-reprezinta inflamatiile parenchimului pulmonar
-sunt o cauza de spitalizare
-sunt o cauza de deces:
-in tarile in curs de dezvoltare->10-l5 ori mai mult decat in tarile dezvoltate
-l/3 din totalitatea deceselor la copii de 0-5 ani
-clasificare:
1. etiologica
-infectioasa
-neinfectioasa
2. dupa varsta de aparitie
3. dupa distributia anatomica
-necomplicata->lobara,segmentara,bronhopneumonie,interstitiala
-complicata cu pleurezie,abces pulmonar
4. dupa statusul organismului gazda
-pneumonie primitiva
-pneumonie secundara->deficite imune/disfunctia mecanismelor locale de aparare
-poate fi produsa de agenti infectiosi nosocomiali (oportunisti)
-nou-nascuti,malnutritie sera,SIDA
-fibroza chistica,cardiopatii congenitale,malformatii pulmonare
-aspiratie->tulburari de deglutitie,fistula eso-traheala
-etiologie:
1. factori determinanti
. neinfectiosi
-aspiratia alimentelor,HCl
-alergia
. infectiosi
-generalitati:
-etiologia virusala este cea mai frecnta->VRS,v.paragripale,v.gripale,adenov.
-etiologie bacteriana->tari dezvoltate 10-30%;tari in curs de dezvoltare 50-60%
-agentii patogeni cei mai frecnti sunt virusurile cu tropism respirator,Mycoplasma, Streptococul pneumoniae,H.influenzae tip B,Chlamydia trachomatis
-etiologia depinde de varsta,gazda,sezon,epidemiologia in comunitate
-etiologie in functie de varsta:
bacterii virusuri
nou-nascut streptococ grup B
bacili G (-)->E-coli,Klebsiella
ocazional Listeria monocitogenes v.respiratorii
enterovirusuri
ocazional CMV,v.herpes simplex
1-3 luni Chlamydia trachomatis
ocazional Ureaplasma,
Mycoplasma hominis v.respiratorii
enterovirusuri
ocazional CMV,
Pneumocystis carinii
3 luni-5 ani H.influenzae
streptococ pneumoniae
ocazional stafilococ aureu v.respiratorii
5-l0 ani streptococ pneumoniae
Mycoplasma pneumoniae v.respiratorii
> 10 ani streptococ pneumoniae
Mycoplasma pneumoniae v.respiratorii
-etiologia pneumoniilor complicate:
-cu pleurezie->stafilococ aureu,H.influenzae,streptococ pneumoniae,anaerobi
-cu abces pulmonar->bacterii enterale G (-),stafilococ aureu,anaerobi
-etiologie in conditii speciale:
-aspiratie->anaerobi
-in spital->bacili G(-),Klebsiella,E-coli,proteus,pseudomonas,stafilococ
-deficit imun->pseudomonas,bacili G (-),M.tuberculosis,Pn.carinii,Legionella,fungi
2. factori favorizanti
. ↑ riscului infectios->frecntarea precoce a colectivitatilor,supraaglomeratia
. perturbarea mecanismelor de aparare
-infectia virusala
-scurt-circuitarea cailor respiratorii superioare->intubatie traheala,traheostomie
-tulburari de deglutitie,reflux gastro-esofagian,aspiratie de corpi straini
-tuse ineficienta
-poluanti,fumat pasiv->metaplazia epiteliului respirator->pierderea cililor vibratili
-deficit imunologic->nou-nascut,SIDA,malnutritie protein-calorica
-malformatii pulmonare->stenoza bronsica,sechestratie
-alterarea fluxului sanguin pulmonar (cardiopatie pulmonara cu sunt stanga-dreapta), edem pulmonar
-clinic:
. tuse->nespecifica,persistenta zi si noapte
. geamat expirator->prezent si in bronsiolita;produs de presiunea (+) din expiratie
. durere->produsa esp.de coafectarea pleurala
-toracica
-abdominala
-retrosternala
-meningism
. tahipnee
-conditii de masurare->copil linistit,dupa ↓ febrei,inspectie/palpare/auscultatie,pe minut
-definitie:
< 2 luni >60/minut
2-l2 luni >50/minut
1-5 ani >40/minut
. retractie la nilul partilor moi ale toracelui (tiraj)
-sensibilitate ↑
-mecanisme de producere->amplificarea presiunii (-) intratoracice prin ↓ compliantei, obstructia cailor respiratorii,hiperinflatie sera
-tiraj intercostal,retractia rebordului costal inferior,tiraj suprasternal,miscare de piston a capului,asincronism toraco-abdominal
. cianoza->Hb redusa > 4-6 g/dl
-este centrala->prezenta si la nilul mucoaselor
-valori normale: SaO2 > 95%
-corelatii:
SaO2 PaO2
70% 40 mmHg
80% 50 mmHg
90% 60 mmHg
. percutie/auscultatie
-sensibilitate ↓,specificitate ↑
-↓ sonoritatii,bronhofonie
-raluri umede
. diferentiere in functie de varsta
-sugar:
-lou clinic dominat de detresa respiratorie
-modificari stetacustice/percutorice rare/dificil de evidentiat
-copil mare,adolescent:
-prevalenta semnelor generale->febra,cefalee,prostratie
-durere toracica
-paraclinic:
. Rx toracica
-obligatorie pt.diagnosticul la varsta mica
-opacitate lobara/segmentara,pleurezie,abces,pneumatocel->pneumonie bacteriana
-bronhopneumonie->pneumonie bacteriana,Mycoplasma,virusala
-infiltrat interstitial difuz->pneumonie non-bacteriana (frecnt virusala)
-infiltrat perihilar->pneumonie virusala,astm
-infiltrat perihilar + hiperinflatie->pneumonie virusala
-vindecarea Rx se produce dupa 6-8 saptamani
. leucocite,lou sanguin,VSH,proteina C reactiva
. IDR la PPD
. aglutinine la rece->pneumonia cu Mycoplasma
. culturi
-sange (poziti in 10-20% din cazuri),lichid pleural
-din secretia nazala sau faringiana->fara valoare
. atg.bacteriene in urina sau secretia nazo-faringiana
-evaluare:
1. etiologie
pneumonie bacteriana pneumonie virusala
ancheta
epidemiologica negativa deseori pozitiva
debut brusc progresiv
stare generala alterata moderat modificata
febra hipertermie moderata/medie
tuse productiva uscata
semne fizice raluri fine in focar
matitate/submatitate
respiratie suflanta lipsesc
uneori wheezing
alte semne ileus
colaps rash
diaree
radiografie -opacitati bine delimitate,
lobare sau segmentare
-opacitati multiple bine
delimitate cu localizare esp.
centrala sau la periferie
-pleurezie
-abces,pneumatocel -accentuare desen peribronhovascular
-opacitati multiple,greu delimitate de
tesutul pulmonar din jur,cu localizare
perilobara
-atelectazie subsegmentara sau de
lob mediu/superior drept
2. diagnosticul complicatiilor
-insuficienta respiratorie->diagnostic functional (cianoza de tip central,SaO2 < 90%)
-empiem pulmonar->stafilococ aureu,pneumococ,H.influenzae
-abces pulmonar->stafilococ aureu,flora orala
-pneumatocel->stafilococ aureu
3. diagnosticul terenului pe care evolueaza boala
-imunocompetent/deficit imun (+ pneumocystis)
-factori de risc sociali/medicali
4. diagnostic diferential
-aspect Rx "simulat"->expiratie,subexpunere,timus,sani
-astm bronsic
-TBC->contact,IDR la PPD (+)->pneumonii > 10-l4 zile
-atelectazie/consolidare pneumococica
-aspiratie recurenta->reflux gastro-esofagian,fistula eso-traheala
-cardiopatii congenitale cu sunt stanga-dreapta
-aspiratie de corp strain
-fibroza chistica (mucoviscidoza)
-malformatii pulmonare->chist
Pneumoniile virusale
-etiologie:
-virusuri cu tropism respirator->VRS,v.paragripale,v.gripale,adenov.
-virusuri care produc rar pneumonii->rinov.,enterov.,coronav.,v.rujeolei,v.varicelei
-virusuri care produc pneumonii la nou-nascuti si imunodeprimati->CMV,v.herpetic,v.rubeolei
-clinic:
-debut precedat de infectii ale cailor respiratorii superioare
-sdr.infectios->febra
-sdr.functional respirator->tuse +/- detresa respiratorie (tiraj,polipnee)
-examen fizic sarac
-posibila asocierea altor localizari->laringita,bronsiolita
-examen radiologic->benzi opace hiliofuge;imagini reticulo-nodulare
-complicatii:
-suprainfectare bacteriana (rara)->dupa o perioada de ameliorare apare agravarea simptomelor,↑ febra,tuse productiva,se pozitiaza reactantii de faza acuta (↑ VSH,↑ proteina C reactiva),modificari Rx sugesti
-paraclinic:atg.virusale;reactia de fixare a complementului
Pneumoniile bacteriene
-etiologie:
-nou-nascut->streptococ grup B,enterobacterii
-l-3 luni>chlamydia
-4 luni-5 ani->H.influenzae,streptococ pneumoniae
->5 ani->streptococ pneumoniae,Mycoplasma
-forme clinico-radiologice:
1. bronhopneumonie:
-sdr.toxinfectios,sdr.functional,sdr.fizic
-sdr.cardiovascular->cord pulmonar acut de origine hipoxica->tahicardie,hepatomegalie de staza,jugulare turgescente
2. pneumonie franca lobara
3. pneumonie complicata->cu pleurezie,cu abces pulmonar
-diagnosticul etiologic:
-orientarea dupa criteriul clinico-radiologic de probabilitate statistica
-semne sau simptome evocatoare:
-piodermita->stafilococ aureu
-otita medie->streptococ pneumoniae,H.influenzae
-pneumonie lob superior drept la sugar->Klebsiella
-picheteu hemoragic palat->streptococ grup A
Pneumonia pneumococica
-25% din pneumoniile bacteriene
-debut brusc
-sugar->detresa respiratorie,convulsii febrile
-copil->debut brusc,febra mare,toxicitate,pneumonie lobara sau segmentara
-pleurezie->20%
-sdr.de secretie inadecvata de ADH
-rezolutie rapida cu atb.->penicilina
Pneumonia cu H.influenzae
-70% din pneumoniile bacteriene sub 2 ani
-copil->lou asemanator cu streptococul pneumoniae
-simptome de infectie a cailor respiratorii superioare la debut
-complicatii->pleurezie (50%),meningita (10%),pneumotorace,epiglotita
-tratament->ampicilina + cloramfenicol,augmentin,cefaclor
-vaccin
Pneumonia cu Chlamydia trachomatis
-cea mai frecnta pneumonie in primele 3 luni de viata
-transmitere de la mama prin trarsarea filierei pelvigenitale
-debut intre S3 si S12 de viata
-33% din cazuri prezinta conjunctivita
-rinita->tuse chintoasa;polipnee,tiraj
-fara febra
-evolutie prelungita fara tratament
-Rx->pneumonie interstitiala + hiperinflatie
-hipereozinofilie,↑ IgM,↑ IgG
-tratament->eritromicina 14 zile
Pneumonia stafilococica
-debut->rinofaringita,pneumonie interstitiala
-perioada de stare->stare toxica,paloare
-stadii evoluti radiologice:
. pneumonie interstitiala
. abcedare->opacitati micro/macronodulare,bronhopneumonie
. pleurezie +/- pneumotorace
. bule +/- pneumotorace
-diagnostic->izolarea stafilococului din lichidul pleural,sange
-tratament->oxacilina,cefazolin,nafcilina 3 saptamani
-vancomicina->atb.de rezerva
Pneumonia cu Mycoplasma pneumoniae
-bacterie fara perete celular->rezistenta la penicilina,ampicilina,cefalosporine
-debut pseudogripal (1 saptamana)
-tuse chinuitoare,raluri bronsice,wheezing
-Rx->accentuarea desenului interstitial,opacitate
-localizare esp.inferioara si unilateral
-aglutinina la rece (+) in 50-70% cazuri
-manifestari respiratorii:
-faringita
-otita flictenulara
-traheobronsita
-manifestari extrarespiratorii:
-cutanate
-musculo-scheletice->artralgii,mialgii
-nervoase->convulsii,encefalita
-hematologice->anemie hemolitica,trombocitopenie
-evolutie naturala->3-4 saptamani
-tratament->eritromicina (copii < 7 ani),tetraciclina 10 zile
Pneumonia cu Pneumocystis carinii
-categorii de risc->prematuri,malnutriti,imunodeficienti
-incubatie->20-60 zile
-clinic:
-afebrilitate
-tuse chinuitoare,moniliforma
-detresa respiratorie->polipnee extrema,oxigeno-dependenta
-secretii aerate
-Rx:
-voalare neomogena,aspect de geam mat,cu respectarea regiunii costo-diafragmatice (emfizem)
-accidente mecanice->pneumotorace,pneumomediastin
-histologic->exudat spumos in alole,infiltrat interstitial cu celule limfoide + plasmocite
-tratament->pentamidina;cotrimoxazol (trimetoprim->20 mg/kgc/zi 14 zile)
Tratamentul pneumoniilor
-necesita spitalizare:
-sugarii < 6 luni
-detresa respiratorie
-dificultati in alimentatie
-cianoza,apnee
-suspect stafilococic
-empiem
-tratament igieno-dietetic:
-temperatura = 18-22°C;umidificarea aerului
-modificarea pozitiei toracelui
-aport suplimentar de lichide
-hidratare si alimentare prin gavaj sau parenteral la cei cu disfagie
-tratament etiologic->pe baza criteriului de probabilitate statistica
1. terapie de prima intentie
-nou-nascut < 5 zile->ampicilina + gentamicina
-prematur spitalizat->nafcilina sau gentamicina + vancomicina sau ceftriaxon
-sugar ≤ 3 luni->eritromicina
- 4 luni-5 ani:
-forma usoara->amoxicilina sau augmentin sau claritromicina
-forma medie sau sera->cefuroxim sau nafcilina + ceftriaxon
- ≥ 6 ani:
-forma usoara->eritromicina sau claritromicina
-forma medie au sera->eritromicina sau cefuroxim
-etiologie stafilococica->oxacilina sau vancomicina
-pneumonie nosocomiala->aminoglicozide + cefalosporine generatia III
2. terapie de continuare
-evolutie favorabila->continuare
-evolutie nefavorabila->schimbare
-durata tratamentului:
-majoritatea pneumoniilor->10 zile
-Chlamydia trachomatis,Mycoplasma->14 zile
-complicatii (pleurezie,abces)->3-6 saptamani
-tratamentul insuficientei respiratorii:
-oxigenoterapie
-ameliorarea ntilatiei->fluidificarea secretiilor, drenaj, aspiratia secretiilor, bronhodilatatoare, ntilatie artificiala
-corectarea acidozei
-antitermice
-antitusi->doar in caz de tuse epuizanta
