PNEUMONII BACTERIENE
Pneumonia Pneumococică
Este prototipul şi principala cauză de pneumonie bacteriană din ţara noastră. Deşi incidenţa pneumoniei produsă de Streptococcus pneumoniae a scăzut foarte mult în ultimele decenii, datorită ameliorării condiţiilor generale de igienă şi administrării precoce de medicamente antimicrobiene în infecţiile respiratorii, totuşi ea rămăne o boală severă, mai ales la grupe selecţionate de bolnavi.
Epidemologie
Incidenţa anuală a pneumoniei pneumococice este numai parţial cunoscută, din cauza dificultăţilor practice a diagnosticului bacteriologic şi prin neobligativitatea declarării bolii. Pneumonia apare sporadic, la persoane anterior sănătoase, dar posibil şi în mici epidemii în colectivităţi sau familie. Este mai frecventă la bărbaţi, decât la femei, precum şi anotimpurile reci şi umede (iarna, primăvara), atunci când numărul purtătorilor de pneumococ este maxim. Pneumococul este un germen habitual al căilor respiratorii superioare, dar starea de purtător variază între 6% la adulţi şi 38% la copii. Rata purtătorilor scade cu avansarea în vărstă.
Pneumonia pneumococică afectează, tipic, regiunile inferioare sau posterioare ale plămânului. Localizarea la un singur lob sau la câteva segmente este tipică dar afectarea multilobară se poate întâlni până la 30% din cazuri. Evoluţia procesului inflamator se desfăşoară tipic în 4 stadii:
a) Stadiu de congestie se caracterizează prin constituirea unei alveolite catarale, cu spaţiu alveolar ocupat de exudat bogat în celule descuamate, rare neutrofile şi numeroşi germeni. Capilarele sunt hiperemiate, destinse, iar pereţii alveolari îngroşaţi.
b) Stadiu de hepatizaţie roşie se produce după 24-48 de ore. Plămânul în zona afectată se aseamănă în mare cu ficatul, are consistenţă crescută şi culoare roşie-brună. În spaţiul alveolar se găsesc fibrină, numeroase neutrofile, eritrocite şi germeni. Septurile alveolare prezintă edem, infiltrat leucocitar, eritrocite şi germeni. De regulă, leziunea de hepatizaţie se asociază cu pleurită fibrinoasă sau fibrinopurulentă.
c) Stadiu de hepatizaţie cenuşie marchează începerea procesului de rezoluţie a leziuni. Se produce un proces de liză şi dezintegrare a eritrocitelor şi leucocitelor, concomitent cu o intensă fagocitoză a germenilor de câtre macrofagele alveolare şi polimorfonucleare şi liza reţelei de fibrină sub acţiunea enzimelor leucocitare.
d) Stadiu final, de rezoluţie, urmează cazurilor necomplicate. Exudatul alveolar este digerat enzimatic şi este fie resorbit, pe cale limfatică, fie eliminat prin tuse. Vindecarea în mod normal se face cu restitutio ad integrum.
Evoluţia clasică a procesului pneumonic poate fi complicată sub diverse aspecte:
1) Procesul inflamator evoluează spre supuraţie - faza de hepatizaţie galbenă. În această situaţie întâlnită mai ales în infecţia cu pneumococ tip 3, alveolele sunt pline de piocite, vasele nutritive sunt trombozate şi pereţi alveolari distruşi. Se constituie astfel o arie de supuraţie, distrugere tisulară şi formarea de abces, însoţite sau nu de empiem pleural.
2) Rareori resorbţia exudatului alveolar întârzie şi se produce organizarea sa, prin intervenţia fibroblaştilor. Locul leziuni inflamatorii acute se constituie o zonă de "carnificare" şi amputare funcţională (pneumonie cronică).
3) Diseminarea bacteriană, prezentă inconstant în prima fază a pneumoniei, poate fi mai mare în cazul evoluţiei spre supuraţie. Astfel pot apare artrita, meningita, endocardita infecţioasă sau alte determinări septice.
Modificările morfologice din pneumonia pneumococică sunt însoţite de tulburări fiziopatologice respiratorii, cardiovasculare şi sistemice.
La nivelul zonei de alveolită exudativă, ventilaţia pulmonară este suprimată, dar perfuzia este păstrată, ceeace determină un efect de şunt şi hipoxemie. Există şi hipocapnie, prin hiperventilaţia zonelor sănătoase, ca răspuns la hipoxie. În pneumoniile masive sau bilaterale, sau în cele survenind pe o afectare pulmonară cronică cu disfuncţie ventilatorie, poate apare un tablou de insuficienţă respiratorie acută, cu hipoxemie şi hipercapnie.
La persoanele anterior sănătoase, pneumonia se însoţeşte de o reacţie cardiovasculară medie: tahicardie, normo- sau uşoară hipotensiune, circulaţie periferică adecvată cu extremităţi calde. În formele severe de boală sau la persoanele vârstnice pot apare: tahicardie excesivă sau tahiaritmii supraventriculare, hipotensiune arterială, eventual semne de insuficienţă cardiocirculatorie. Se mai pot adăuga: oligurie, retenţie azotată, hipovolemie sau hemoconcentraţie, tulburări electrolitice etc.
COMPETENTA 1. ELEMENTE DE ANATOMIE SI FIZIOLEOGIE A APARATULUI RESPIRATOR
Aparatul respirator este format din totalitatea organelor care contribuie la realizarea schimburilor de gaze dintre organism şi mediul extern. În plus, prin partea superioară a cavităţii nazale la nivelul mucoasei olfactive se percepe mirosul, iar laringele, un alt segment al aparatului respirator, datorită corzilor vocale inferioare, realizează fonaţia.
Aparatul respirator este alcătuit din :
căile respiratorii organe care au rol în vehicularea aerului : cavitatea nazală şi faringele formează căile respiratorii superioare, iar laringele, trahea şi bronhiile - căile respiratorii inferioare.
plămânii,organe la nivelul cărora au loc schimbul de gaze(oxigen şi dioxid de carbon).
CĂILE RESPIRATORII
Cavitatea nazală - primul segment al căilor respiratorii. Ea este divizată de septul nazal în două cavităţi simetrice numite fose nazale. Fosele nazale se află parţial în piramida nazală care are rol estetic şi de protecţie.
Faringele , al doilea organ al căilor respiratorii, este un organ cu dublă funcţie, respiratorie şi digestivă.
Laringele, este situat în partea anterioară a gâtului, sub osul hioid, deasupra traheei, proeminând sub piele. Are un schelet cartilaginos, format din trei cartilaje neperechi (cartilajul tiroid, cricoid, epiglotic) şi trei perechi (cartilajele aritonoide, corniculate şi cuneiforme) unite între ele prin ligamente sau articulaţii. La interior este căptuşit de o mucoasă care determină în cavitatea laringelui, patru plici numite corzi vocale, două superioare şi două inferioare.
Traheea este un conduct fibro cartilaginos, întins de la marginea anterioară a laringelui până la bifurcarea ei în cele două bronhii principale. Este situată anterior de esofag. Are doua segmente :cervical şi toracal. Inelele bifrocartilaginoase sunt incomplete posterior, unde se află o membrană muscularbifroelastică care permite dilatarea esofagului şi înaintarea bolului alimentar în timpul deglutiţiei. La exterior se află ţesut conjunctiv, iar la interior mucoasa traheală, formată dintr-un epiteliu pseudostratificat cilindric ciliat, având şi celule care secretă mucus.
Arborele bronşic cuprinde: bronhiile principale, bronhiile lobare, bronhiile segmentare, bronhiile intralobulare, bronhiole acinoase, bronhiole terminale, bronhiole respiratorii, canale alveolare, saci alveolari, alveole pulmonare.
Bronhiile principale. Sunt două conducte fibrocartilaginoase, rezulta-te din bifurcarea traheei la locul de bifurcare, în interiorul traheei se află pintenele traheeal. Bronhiile principale ajung la lobul pulmonar prin care pătrund în plămân, ramificându-se şi formând astfel arborele bronşic. Structura bronhiilor este aceiaşi cu a traheei.
PLĂMÂNII
Plămânii reprezintă principalele organe ale aparatului respirator şi sunt situaţi în cavitatea toracică, deasupra diafragmului. Au forma unor jumătăţi de con secţionat de la vârf spre bază, masa medie a celor doi plămâni este de 1300g.
Plămânii prezintă:
baza uşor concavă aşezată pe diafragmă şi care, prin intermediul difragmului, la dreapta este în raport cu lobul drept al ficatului, iar la stânga cu lobul stâng al ficatului,cu fundul stomacului şi cu splina;
vârful depăşeşte prima coastă şi ajunge la baza gâtului
faţa externă (coastele),vine în raport cu coastele şi spaţiile intercostale şi prezintă la plămânul drept doua fisuri:una oblică şi alta orizontală, iar plămânul stâng numai fisura oblică;
faţa internă mediastinală este plană şi prezintă hilul plămânului care este locul de intrare şi ieşire al elementelor pediculului pulmonar (adică bronhia principală, artera şi venele pulmonare, arterele şi venele bronşice, nervii vegetativi şi vase limfatice).
Structura plămânului - este cea a unei glande tubuloacinoase, fiind formate dintr-un sistem de canale aeriene şi dintr-o multitudine de saci.
Lobii plămânului drept (superior, mijlociu, inferior) sunt delimitaţi de două fisuri, în timp ce lobii plămânului stâng (superior şi inferior), sunt delimitaţi de o fisură. Fiecare lob este alcătuit din segmente, care reprezintă unităţile anatomice, funcţionale şi clinice ale plămânului. Fiecare segment este format din lobul, unităţile morfofuncţionale ale plămânilor care au forma piramidei, cu baza spre suprafaţa plămânilor, iar vârful suspendat de o bronhie supralobulară, îndreptat spre hil. În jurul lobului se află ţesut conjunctiv bogat în fibre elastice, celule conjunctive şi celule macrofage.
Arborele bronşic. După pătrunderea bronhiilor principale prin hil în plămân ele se ramifică în bronhii lobare, care la rândul lor se ramifică în bronhii segmentare. Bronhiile segmentare se divid de mai multe ori şi dau naştere la bronhiile supralobulare care pătrund prin vârful lobului pulmonar în interiorul lobului, devenind bronhiile intralobulare. Bronhiile intralobulare se ramifică, la rândul lor dând naştere bronhiilor terminale, numite astfel deoarece sunt ultimele ramificaţii ale arborelui bronşic, cu rol de a conduce aerul. Bronhiile terminale dau naştere bronhiilor respiratorii (acinoase) care se continuă cu canalele alveolare, ai căror pereţi reprezintă dilataţii în formă de saci alveolari, în care se deschid alveolele. Totalitatea elementelor care continuă o bronhiolă terminală formează acinul pulmonar.
Epiteliul alveolar, membrana bazală a alveolei, ţesuturile conjunctive de sub ea , membrana bazală a capilarului şi endoteliului capilar formează bariera hematoaeriană care este străbătută de oxigen şi dioxid de carbon.
Vascularizaţia plămânului - plămânul are o dublă vascularizaţie : funcţională şi nutritivă.
Vascularizaţia funcţională - realizează schimburile gazoase şi este reprezentată de trunchiul pulmonar şi venele pulmonare care alcătuiesc mica circulaţie.
Trunchiul pulmonar începe cu ventriculul drept, se împarte în artera pulmonară stănga şi dreapta care pătrund în plămâni prin hilul pulmonar. Ajunsă în plămân artera urmăreşte ramificaţiile arborelui bronsic, pătrunzând în lobul pulmonar şi se capilarizează în jurul alveolelor pulmonare.La nivelul acestei reţele capilare dioxidul de carbon este cedat alveolelor şi din alveole pătrunde oxigenul care este preluat de venele pulmonare. Aceste vene părăsesc plămânul prin hilul pulmonar şi duc sângele cu oxigen în atriul stâng, de unde va trece în ventriculul stâng care îl va împinge prin aortă în tot organismul.
Vascularizaţia nutritivă face parte din marea circulaţie şi este reprezentată de arterele şi venele bronşice. Arterele bronşice provin prin aorta toracală , iar venele bronşice se deschid în sistemul azyges.
Pleura este o membrană seroasă formată din două foiţe dintre care una înveleşte plămânii la exterior, pătrunde în fisuri, iar cealaltă căptuşeşte pereţii cutiei toracice. Cele doua foiţe se continuă una cu cealaltă la nivelul pediculului pulmonar. Între cele două foiţe se află cavitatea pleurală spaţiu virtual, în care există presiune negativă cu rol important în mecanica respiraţiei .Între cele doua foiţe se găseşte foarte puţin lichid seros, care menţine umedă suprafaţa lor , uşurând alunecarea plămânului în timpul mişcărilor respiratorii. Cavitatea pleurală poate deveni reală când în cazuri de boală conţine aer (pneumotorax), sânge (hemotorax) sau puroi (piotorax).
Mediastinul este o regiune topografică limitată lateral de feţele interne ale celor doi plămâni, inferior şi diafragm, anterior de stern iar posterior de coloana vertebrală toracală şi de către extremităţile posterioare ale coastelor. În mediastine se găsesc: inima învelită de pericard , vasele mari: venele cave superioare şi inferioare, cele patru vene pulmonare, artera aortă, trunchiul pulmonar cu ramurile lui, traheea şi cele două bronhii principale.
RESPIRATIA
Respiraţia reprezintă una din funcţiile esenţiale ale organismelor vii în general, funcţie prin care se realizează raportul de oxigen din aerul ambiant până la nivelul celular, în paralel cu eliminarea în atmosferă a dioxidului de carbon, realizat din metabolismul celular. Aceasta funcţie complexă se realizează cu participarea unor sisteme morfofuncţionale în mai multe etape strâns corelate, într-o strictă succesiune, acestea sunt: ventilaţie pulmonară, difuziunea şi schimbul de gaze la nivelul membranei alveolo-capilare, transportul gazelor în sânge şi respiraţie celulară.
Ventilaţia pulmonară este procesul prin care se realizează circulaşia alternativă a aerului între mediu ambiant şi alveolele pulmonare, antrenând astfel pătrunderea aerului bogat în oxigen către alveole şi eliminarea dioxidului de carbon către exterior.
Mişcările ventilatorii
Circulaţia altrenativă a aerului se realizează ca urmare a variaţiilor ciclice ale volumului cutiei toracice urmate fidel de mişcarea în acelaşi sens a plămânului care este solidarizat de aceasta prin intermediul foiţelor pleurale. Variaţiile ciclice ale volumului aparatului toraco-pulmonar se realizează în cursul a doua mişcări de sens opus, definite ca mişcarea inspiratorie şi mişcarea expiratorie.
În timpul mişcării inspiratorii are loc creşterea volumului cutiei toracice şi o creştere a volumului pulmonar. Creşterea volumului cutiei toracice se realizează ca o consecinţă a creşterii celor trei diametre ale sale anteroposterior, longitudinal şi transversal.
O dată cu creşterea volumului cutiei toracice are loc o expansiune a plămânilor, favorizată de bogaţia fibrelor elastice din structura parenchimului pulmonar şi determinată de existenţa unei aderenţe funcţionale între cutia toracică şi plămân.
Expansiunea plămânilor şi creşterea volumului lor în cursul inspiraţiei au drept consecinţe o scădere a presiunii aerului din interiorul plămânului sub presiune atmosferică (aproximativ cu 2-3 mm Hg) realizându-se astfel un gradient de presiune datorită căruia aerul atmosferic pătrunde în interiorul plămânilor. Punerea în mişcare a aparatului toracopulmonar ca forţele ce iau naştere prin contracţia muşchilor respiratorii să depăşească o serie de forţe opozante de sens contrar, generator de însăşi particularităţile structurale ale aparatului toracopulmonar. Dintre forţele opozante o deosebită semnificaţie funcţională o prezintă forţele elastice, vâscoase, inerţiale.
Mişcarea expiratorie (expiraţia) reprezintă mişcarea de sens contrar inspiraţiei, în cursul căreia are loc revenirea la volumul iniţial al cutiei toracice şi al plămânului. În condiţii de repaus, expiraţia este un act pasiv ce nu necesită contracţia musculaturii respiratorii. Revenirea cutiei toracice şi a plămânului la volumul initţal este consecinţa refracţiei ţesuturilor elastice ale aparatului toracopulmonar care au fost desprinse în cursul inspiraţiei şi care eliberează sub formă de energie cinetică, energia potenţială acumulată. Ca urmare a scăderii volumului pulmonar în cursul respiraţiei, presiunea aerului va creşte peste presiunea atmosferică (cu 2-3 mm Hg), ceea ce are drept consecinţă crearea unui gradient de presiune de-a lungul căreia aerul din plămâni iese cătreexterior.
Volumele şi capacităţile pulmonare
În cursul mişcărilor ventilatorii, pătrund şi ies din plămâni cantităţi de aer a căror mărime este în funcţie de talia persoanei, de vărsta, de sex, de postură etc. şi a căror cuantificare poate aduce informaţii asupra integrităţii aparatului toracopulmonar. Evaluarea volumelor se face prin spirometrie şi mai ales prin spirografie. Spirometria se efectuează cu ajutorul spirometrelor. Spirometrele sunt de mai multe feluri : spirometre cu apă şi spirometre uscate.
Metoda spirografică utilizează spirograful, un aparat care permite înregistrarea grafică a volumelor expirate şi efectuarea unor succesiuni de mişcări inspiratorii şi expiratorii. În alcătuirea spirografului exista o serie de sisteme:
sistemul inscriptor este reprezentat de o perniţă care conectată cu clopotul, permite înregistrarea variaţiilor de poziţie ale acestuia în funcţie de variaţia volumului de aer introdus
sistemul de pompe ce dirijează aerul în sens unic prin spirograf, permiţând efectuarea succesivă a mai multor mişcări respiratorii, fără ca subiectul să inspire sau să expire atmosfera ambiantă.
sistemul de absorţie a dioxidului de carbon expirat reprezentat de o substanţă absorbantă a dioxidului de carbon. În consecinta aerul pe care îl respiră subiectul va avea o compoziţie relativ constantă evitându-se acumularea dioxidului de carbon în exces.
sistemul de introducere sub clopot al oxigenului cu un debit constant înlocuind astfel oxigenul consumat. Se poate observa că drept urmare a ventilaţiei volumului de aer curent, peniţa sistemului inscripţional va trasa un grafic în linii ascendente (inspir) şi descendente (expir). Prin inspirarea unui volum de aer maximal, la sfârşitul unei inspiraţii de repaus va înregistra volumul de rezervă inspiratorie, iar prin efectuarea unei expiraţii maximale la sfârşitul unei expiraţii de repaus vom înregistra volumul de rezervă expiratorie.
Volumul curent (VT) reprezintă volumul de aer care pătrunde în plămâni, în cursul unei inspiratii şi unei expiraţii de repaus, valoarea lui medie la persoanele adulte este de 500 ml.
Volumul inspirator de rezervă (VIR), reprezintă volumul maxim de aer ce poate fi inspirat la sfârşitul unei inspiraţii de repaus.Valoarea lui medie la adulţi este de 3000 ml. ceea ce reprezintă 60% din capacitatea vitală.
Volumul expirator de rezervă (VER) reprezintă volumul maxim de aer care poate fi expirat la sfârşitul unei expiraţii de repaus. Valoarea lui medie la adulţi este de 1200ml., adică aproximativ 25% din capacitatea vitală.
Volumul rezidual (VR) reprezintă volumul de aer care rămâne în plămân la sfărşitul unei expiraţii maximale. Valoarea lui medie la adulţi este de 1300ml. ceea ce reprezintă aproximativ 25% din capacitatea vitală.
Capacităţiile pulmonare reprezintă valoarea sumei a doua ori mai multe volume pulmonare astfel :
capacitatea pulmonară totală (CPT), reprezintă volumul de aer cuprins în plămân la sfârşitul unei inspiraţii maxime, insumând toate volumele pulmonare mentionate. Valoarea ei variază în funcţie de talie sex, vârstă, în medie luându-se în consideratie o valoare de 6000ml.
capacitatea vitală (CV) reprezintă volumul de aer ce poate fi scos din plămân printr-o expiraţie forţată efectuată după o inspiraţie maximă. Ea este egală cu suma a trei volume pulmonare (VRI) + (VER) +(VT) şi are în medie o valoare de aproximativ 4700ml. reprezentând în jur de 75% din CPT;
capacitatea reziduală funcţională (CRF) reprezintă volumul de aer care rămâne în plămân la sfârşitul unei expiraţii de repaus. Valoarea ei, se poate obţine prin însumarea VER + VR , ea reprezentând aproximativ 50% din CPT;
capacitatea inspiratorie (CI) reprezintă volumul de aer ce poate fi introdus în plămân printr-o inspiraţie maximă care începe la sfârşitul unei expiraţii de repaus. Valoarea ei este echivalentă cu suma dintre VT şi VER şi reprezintă 50% din CPT.
Debitele ventilatorii. Dacă măsurarea volumelor pulmonare conferă o serie de parametriistatici ce caracterizează aparatul toracopulmonar, pentru obţinerea unei informaţii legate de funcţia ventilatorie se utilizează masura debitelor ventilatorii.
Debitul ventilator de repaus (V) reprezintă cantitatea de aer ventilat în timp de un minut în condiţii de repaus şi poate fi obţinut prin produsul dintre volumul curent şi frecvenţa oscilaţiei.
Debitul ventilator maxim (Vmax) reprezintă cantitatea de aer maximă ce poate fi ventilată ca urmare a creşterii maximale a frecvenţei şi amplitudinii respiratorii, el poate atinge valori de până la 1501 /min. la persoanele antrenate.
Ventilaţia alveolară. La sfârşitul unei respiraţii de repaus, în interiorul plămânilor se află aproximativ 2500 ml. aer din aceştia doar în jur de 2350 ml. participă la schimbul de gaze, aflându-se în interiorul alveolelor (aer alveolar) restul de aproximativ 150 ml. este condus în căile respiratorii la nivelul cărora nu au loc schimburi de gaze, fapt pentru care acest spaţiu a fost numit spaţiu mort anatomic. Din cei 500 ml. ce pătrund în plămâni în cursul unei inspiraţii de repaus, 150ml. vor primi aerul din spaţiul mort anatomic, iar restul de 350 ml.se adaugă aerului alveolar. Cu alte cuvinte ventilaţia alveolară (Va) va exprima cantitatea de aer care pătrunde în plămâni după scăderea volumului spaţiului mort anatomic (Vsma) în timp de un minut.
