Proprietati fizice
Compozitie. In pofida faptului ca este alcatuit in cea mai mare parte din saliva, lichidul bucal are o compozitie complexa, in care intalnim transudat al mucoasei bucale si santurilor gingivale, exudat din pungile parodontale, mucus nazofaringian, lichide de pasaj si uneori chiar secretie gastrica regurgitata.
De retinut ca exudatul pungilor parodontale creste proportional cu intensitatea inflamatiei. In hiposialii se poate ajunge ca acest exudat sa depaseasca chiar 50% din volumul salivei de repaos. Pentm comparatie, la indivizii cu secretie normala proportia exudatului atinge doar 1-2%.
Functiile salivei:
- reglarea pH-ului bucal (sistem tampon);
- defensiva (mentinerea echilibrului ecologic bucal);
- clearance (diluarea substantelor introduse in cavitatea bucala);
- lubrefianta (prin mucina), contribuind la formarea bolului alimentar, deglutitie si fonatie;
- digestiva (prin amilaza salivara);
- excretorie (diverse substante organice sau anorganice, cum ar fi si fluorul);
- favorizarea perceptiei gustative (prin dizolvarea excitantilor specifici).
Volumul zilnic al secretiei salivare globale este de 0,5-1,5 litri, din care 10% provine din glandele salivare accesorii. In cavitatea bucala, saliva se raspandeste sub forma unui film foarte subtire, de 0,01-0,1 mm, in permanenta miscare, care acopera suprafata tuturor formatiunilor anatomice.
Viteza de deplasare a acestui film poate fi extrem de variata (0,8-8 mm/minut). Ea depinde pe de o parte de cantitatea si calitatea salivei iar pe de alta parte de miscarile imprimate de musculatura partilor moi invecinate. Exista, chiar regiuni in care de regula saliva stagneaza (suprafata vestibulara a frontalilor superiori sau a molarilor inferiori).
Secretia salivara se intensifica in timpul masticatiei, in special pe seama contributiei glandei parotide si se reduce marcat intre mese sau in timpul somnului, cand aportul glandei submandibulare la saliva de repaos ajunge de trei ori mai mare ca al parotidei.
Se stie ca salivatia abundenta contribuie la actul de autocuratire spaland de pe suprafata dentara resturile alimentare aderente, impiedicand concentrarea florei microbiene numai pe anumite zone si dispersand activitatea enzimatica in intreaga cavitate bucala. Faptul ca dintii frontali inferiori sunt eel mai putin afectati de carie se explica prin aceea ca sunt eel mai mult scaldati de saliva.
O alta dovada este ca, in caz de diminuare a cantitatii de saliva (boala Mikulicz, iradierea glandelor salivare etc.) sau de respiratie orala, se observa carii multiple in special la dintii frontali, iar uneori si pe fetele vestibulare.
Este cunoscut faptul ca la gravide ptialismul nu reuseste sa impiedice intensificarea activitatii cariogene, ceea ce subliniaza, o data in plus, complexitatea factorilor care concura in producerea cariei dentare.
Sialometria consta in masurarea ritmului secretiei salivare si se exprima in ml/minut. Valorile normale sunt de 1-3 ml/minut pentru secretia salivara stimulata, respectiv 0,25-0,35 ml/minut pentru secretia salivara de repaos.
Sialometria este indicata in:
- hiposialie, unde valorile secretiei salivare stimulate scad sub 0,7 ml/minut, iar cele ale secretiei de repaos sub 0,1 ml/minut;
- inregistrarea pacientilor noi, care prezinta leziuni carioase;
- aprecierea eficientei tratamentelor profilactice sau curative asupra starii de sanatate orala.
Vascozitatea salivei variaza dupa provenienta sa. Astfel, vascozitatea relativa a salivei parotidiene este de 1,5 a celei submandibulare de 3,4 si a celei sublinguale de 13,4. Vascozitatea depinde si de cantitatea de mucina care, la randul ei, este invers proportionate cu cantitatea de saliva secretata.
Este important de a mentiona rolul vascozitatii salivare deoarece o saliva foarte vascoasa favorizeaza retinerea si aderarea resturilor alimentare pe suprafata dintelui si in spatiile retentive ale arcadelor dentare, generand astfel conditii optime debutului proceselor carioase.
Proprietati chimice
Lichidul bucal poate interveni in prevenirea sau favorizarea cariei dentare si printr-o serie de mecanisme chimice care constau in activitatea sa enzimatica, capacitatea de tamponare a acizilor organici produsi de microorganismele bucale precum si de posibilitatea de remineralizare a leziunilor carioase incipiente.
Compozitia chimica a lichidului bucal este complexa, fiind alcatuit atat din principii anorganice cat si organice. Material anorganic:
Calciul salivar, in concentrate de 1-3 mM, se gaseste sub forma libera (ionizata) sau combinata chimic, in functie de valoarea pH-ului.
Calciul ionizat are rolul functional eel mai important, intrucat intervine in stabilirea echilibrului dintre fosfatii de calciu din structura tesuturilor dure dentare si cei din lichidul bucal si placa bacteriana.
Concentratia sa creste o data cu scaderea pH-ului bucal. La un pH neutral calciul ionizat reprezinta 50% din calciul total salivar, dar la valori sub pH 4 intreg calciul salivar se gaseste sub forma ionizata. In felul acesta intervine direct in declansarea sau oprirea evolutiei cariei dentare.
Calciul neionizat se gaseste in proportie de 10-20% in fosfati si bicarbonati, sub 10% legat de compusi organici cu masa moleculara mica (citrat), 10-30% legat de compusi organici macromoleculari (staterina, proteinele bogate in prolina si histidina). O mica parte din calciul neionizat este legat de amilaza salivara in calitate de cofactor enzimatic.
Concentratia calciului salivar, independenta de regimul alimentar, este insa influentata de:
- ponderea secretiei glandelor salivare (saliva submandibulara si sublinguala este de doua ori mai bogata in calciu decat cea parotidiana);
- ritmul circadian (valori duble dupa amiaza);
- antagonistii calciului si pilocarpina (cresc calciul salivar); prin blocarea canalelor specifice din membrana celulelor secretorii, antagonistii calciului produc o crestere de pana la 50% a calciului salivar;
- fibroza chistica (suprasaturare in fosfati de calciu care favorizeaza tartrul).
in mod normal lichidul bucal este usor suprasaturat in fosfati de calciu, ceea ce favorizeaza remineralizarea smaltului. Cat priveste placa bacteriana, uneori poate fi mult mai bogata in calciu decat lichidul bucal. Repartitia calciului intre placa bacteriana si lichidul bucal este reglata de gradientul de difuziune al calciului ionizat.
Astfel, coborarea pH-ului placii prin consumul de glucide duce la cresterea calciului ionic, scos de catre acizii organici din combinatiile chimice. Refacerea echilibrului ionic intre lichidul bucal si placa are loc ulterior, pe masura revenirii pH-ului placii la valoarea initiala.
in cazul consumului de sucuri de fructe acidulate, care blocheaza prin acidul citric calciul ionic din lichidul bucal, scaderea valorii produsului ionic favorizeaza scoaterea calciului din tesuturile dure dentare. Demineralizarea inceteaza in momentul care in clearance-ul acidului citric ajunge sa restabileasca normalitatea.
Fosfatii salivari pot fi combinati cu calciul si proteinele (10-25%) sau se pot gasi sub forma de pirofosfati (10%), substante care previn formarea tartrului prin inhibarea precipitarii fosfatilor de calciu.
Semnificatia lor biolgica se materializeaza prin:
- participarea in componenta sistemelor tampon salivare;
- pastrarea stabilitatii continutului mineral al dintilor in procesele permanente de demineralizare si remineralizare din cavitatea bucala, gratie echilibrului dinamic dintre hidroxiapatita si produsii sai de solubilizare in saliva;
- asigurarea mediului nutritiv pentru desfasurarea glicolizei bacteriene. Concentratia fosfatilor salivari, caracterizata prin man variatii, depinde de:
- sursa salivara, stiut fiind ca in saliva parotidiana exista o concentratie de trei ori mai mare decat in saliva submandibulara si de 18 ori mai mare decat in cea provenita din glandele salivare accesorii;
- ritmul secretiei salivare, concentratia fiind mai mica in saliva stimulata (2-3 mM) decat in cea de repaos (5 mM);
- pH-ul salivar; radicalul fosfat scade o data cu acidifierea mediului bucal, faciltand astfel demineralizarea tesuturilor dure dentare;
-ritmul circadian, variatiile zilnice fiind insa mai mici decat ale calciului (nu depasesc 50%);
- influente hormonale, atingand valori maxime la femei la ovulatie.
Fluorul din secretia salivara reprezinta 60-70% din concentratia sanguina, cu exceptia santului gingival unde nivelul tinde sa se egalizeze. Acolo unde apa potabila contine sub 0,2 ppm fluor (10 JJM ), concentratia salivara nu depaseste 1 |iM.
Eficienta masurilor profilactice se poate ilustra si prin faptul ca prin administrarea unei tablete de 0,25 mg se ajunge la o concentratie a fluorului de cea. 200 ppm in volumul redus al filmului salivar (1 ml), adica de 1.000 de ori mai mare decat concentratia initiala.
Sistemele tampon salivare. pH-ul salivar prezinta variatii destul de mari in cursul zilei in functie de perioada de activitate sau repaus salivar, tipul de alimentatie, intensificarea secretiei salivare.
In general, se apreciaza ca pH-ul scade in timpul somnului si creste in timpul masticatiei, o data cu intensificarea secretiei salivare.
In cadrul sistemelor tampon salivare, bicarbonatii manifesta de departe actiunea cea mai puternica, fosfatii au un rol oarecare, in schimb aportul proteinelor si glicoproteinelor este nesemnificativ.
Sistemul acid carbonic/bicarbonat, eel mai puternic sistem tampon salivar, este caracterizat printr-o extrem de mare fluctuate a concentratiei ionilor bicarbonat intre saliva de repaos (1 mM) si saliva secretata in ritm maxim (60 mM).
Sistemul fosfat anorganic, de concentrate scazuta, are maxima eficienta la un pH cuprins intre 6,8-7,2. In saliva stimulata actioneaza slab. Devine insa principalul sistem tampon salivar in saliva de repaos (10 mM), detinand un oarecare rol si in cea secretata in ritm lent, unde bicarbonatii sunt redusi cantitativ.
Sistemul macromolecular proteinic actioneaza in jurul pH-ului 4 prin situsurile de legare a protonilor de hidrogen din macromoleculele sale. De retinut ca in anumite zone, cum ar fi suprafata mucoasei bucale si a dintilor, din eel mai slab sistem tampon salivar devine eel mai important, gratie concentratiei locale de departe superioare bicarbonatilor si fosfatilor.
Capacitatea de tamponare a lichidului bucal depinde de:
- variatiile pH-ului atins, deoarece sistemele sale tampon actioneaza numai pe o anumita plaja de valori, specifica pentru fiecare sistem in parte;
- reologia bucala, care dirijeaza sistemele tampon prin filmul salivar in zonele vizate;
- ritmul secretiei salivare, stiut fund ca o secretie puternica diminueaza efficient aciditatea prin reinoirea rapida cu tampon proaspat care compenseaza depletitia de CO2 prin turnover-ul accelerat al filmului salivar;
- valoarea initiala a pH-ului bucal, dat fund ca sistemele bicarbonat si fosfat au eficienta maxima la un pH de peste 6; este de asemenea stabilit ca sub pH 6 capacitatea de tamponare se reduce drastic, dar revine sub pH 5 cand se activeaza sistemul tampon macromolecular proteic;
- graviditate, scazand puternic din cauza bicarbonatilor spre sfarsitul sarcinii, dar crescand imediat dupa nastere; capacitatea de tamponare a salivei nu este afectata de alaptare;
- contraceptivele orale, care cresc capacitatea de tamponare prin modificarea denatura hormonala a ritmului secretiei salivare.
Remineralizarea smaltului cariat. Saliva umana are un potential deosebit de remineralizare a smaltului cariat, potential destul de constant la acelasi individ, dar diferit de la unul la altul.
Mecanismul consta in precipitarea ionilor de calciu si fosfat din Hchidul bucal sub forma unor fosfati de calciu insolubili care se incorporeaza in smalt, desfiintand defectele incipiente aparute prin demineralizari superficiale.
Un impediment, deloc neglijabil, in realizarea unei remineralizari optime il constituie anumite substante organice din Hchidul bucal cum ar fi mucina, care prin afinitatea sa pentru hidroxiapatita da nastere unei pelicule aderente la suprafata smaltului cu rol de bariera de difuziune in calea transportului ionic remineralizant.
In schimb, prezenta ionilor de fluor constituie un factor important in facilitarea patrunderii ionilor remineralizanti cat mai profund in defectele de demineralizare.
Proprietati antimicrobiene
Saliva contine o serie de factori antimicrobieni capabili sa modeleze colonizarea cavitatii bucale de catre microorganisme prin inhibarea metabolismului si aderentei, sau chiar suprimarea lor, desi opiniile asupra importantei acestora sunt divergente.
Lizozimul este o carbohidraza (muramidaza) care scindeaza peptidoglicanii din constitutia peretelui celular al microorganismelor intre acidul N-acetilmuramic si N-acetilglucozamina.
Lizozimul inhiba aderenta bacteriilor la hidroxilapatita si provoaca liza lor.
Fiind o proteina puternic cationica activeaza de asemenea autolizinele bacteriene ducand in final tot la distrugerea peretelui celular. Este mai putin activ pe microorganismele gram-negative. Activitatea anticarioasa nu este insa concludenta, desi actioneaza in vitro asupra S.mutant
Se gaseste in concentratie constanta de-a lungul vietii atat in saliva, leucocite cat si in transudatul santului gingival. Concentratia lizozimului in lichidul bucal scade pe masura cresterii fluxului salivar, iar mucina se pare ca are un efect inhibitor.
Lactoferina este o glicoproteina (apolactoferina) a carei activitate antibacteriana se bazeaza pe afinitatea pentru fier si consecintele metabolice care decurg. Se gaseste atat in saliva cat si in transudatul santului gingival, unde ajunge din leucocite. Efectul bacteriostatic inceteaza o data cu saturarea sa in fier.
In stadiul de apolactoferina actioneaza bactericid (prin cuplarea la peretele celular) si aglutinant asupra S.mutans.
Peroxidazele salivare constituie un sistem enzimatic complex alcatuit din elemente de provenienta diferita: peroxidaza salivara (numai in parotida si submandibulara), mieloperoxidaza (leucocite), tiocianat (filtrat seric) si peroxid de hidrogen (microflora bucala).
Rolul functional al sistemului de peroxidaze salivare este dublu, de protectie a celulelor cavitatii bucale si proteinelor mediului bucal fata de actiunea extrem de toxica a peroxidului de hidrogen, respectiv activitatea antibacteriana, dependenta de scaderea pH-ului si concentratia hipotiocianitului (rezulta din oxidarea tiocianatului).
Sistemul peroxidazic desfasoara in vitro o certa actiune antibacteriana fata de o serie intreaga de odontopatogeni (S.mutans, lactobacili), parodontopatogeni, levuri si chiar virusuri {Herpes simplex tipul I, HIV). De asemenea si in vivo s-a constatat ca o cantitate sporita de hipotiocianit micsoreaza productia de acid a placii bacteriene.
Ca urmare, se produc pentru profilaxia cariei paste de dinti si ape de gura pe baza de componente ale sistemului peroxidazic, indicate cu precadere la pacientii cu hiposialie unde apararea salivara naturala antimicrobiana este deficitara.
Aglutininele salivare sunt glicoproteine care faciliteaza indepartarea bacteriilor din lichidul bucal prin deglutitie dupa unirea lor prealabila in conglomerate celulare.
- glicoproteinele din saliva parotidiana sunt cele mai active aglutinine, o cantitate de 0,1 jag aglutinand 108-109 microorganisme, inclusiv odontopatogeni (cariogeni).
- mucinele sunt glicoproteine heterogene cu masa moleculara mare care impiedica adeziunea microorganismelor la suprafata dintilor (prin catenele laterale din
oligozaharide) si le aglutineaza (prin resturile glucidice si de acid sialic). La indivizii cu mai putine carii prezinta antigene de identificare de grup sanguin, atasate in portiunea terminala a catenelor glucidice laterale, ceea ce sugereaza ca aceste antigene le-ar amplifica puterea aglutinanta asupra microorganismelor odontopatogene (cariogene).
- IgA secreiorie actioneaza aglutinant mai putin pe cont propriu cat mai ales conjugat cu mucinele.
- IgG si IgM ating o proportie de 1-3% din valoarea plasmatica. Concentratia salivara este invers proportionala cu cantitatea de saliva secretata.
- P2" microglobulina este o imunoglobulina salivara cu masa moleculara mica care aglutineaza numeroase specii de streptococi bucali, inclusiv cariogeni (S.mutans).
- fibronectina este o glicoproteina salivara care se regaseste si in plasma, membrane bazale si substanta fundamentala a tesutului conjunctiv. Are efect aglutinant limitat in mediul bucal asupra S.mutans din cauza degradarii enzimatice rapide.
Leucotaxina salivara este un polipeptid care creste permeabilitatea capilara si stimuleaza diapedeza polimorfonuclearelor neutrofile. In placa dentara bacteriana se intalneste intr-o proportie mult mai mare decat in saliva.
Opsoninele sunt alcatuite din IgG, IgM si anumiti constituent ai complementului. Activitatea lor este mult mai puternica la persoanele carioimune, decat la cele carioactive. Mecanismul de actiune se manifesta prin sensibilizarea microorganismelor pentru a fi mai usor fagocitate de catre leucocite.
Prezenta factorilor mai sus amintiti in lichidul bucal dovedeste ca acesta poseda mecanisme antibacteriene de importanta considerabila, iar concentratia lor, de obicei invers proportionate cu marimea fluxului salivar, ofera posibilitatea compensarii actiunii de spalare redusa a salivei, in perioadele de secretie scazuta, printr-o intensa participare a mecanismelor biologice antibacteriene.
Rolul cariopreventiv al lichidului bucal
- scurtarea timpului de clearance salivar al alimentelor fermentabile;
- scurtarea timpului de clearance salivar al microorganismelor odontopatogene (cariogene) prin aglutinarea si spalarea lor mecanica;
- diluarea acizilor organici produsi in placa bacteriana;
- tamponarea aciditatii bucale prin sistemele tampon salivare si substante alcaline (sialina, uree);
- inhibarea metabolismului bacterian uneori chiar prin efect bactericid;
- prevenirea colonizarii smaltului de catre microorganismele cariogene prin modificarea selectiva a compozitiei peliculei dobandite, in care sa predomine IgA secretorie, mucinele, antigenele de grup sanguin si enzimele bacteriene;
- inhibarea adeziunii microbiene;
- saturarea placii bacteriene in substante remineralizante care protejeaza smaltul contra demineralizarii;
- remineralizarea cariilor incipiente, necavitare, prin fosfatii de calciu, proces potentat de fluor.
