Prin hepatita cronica se intelege o leziune sistematizata a ficatului, caracterizata printr-o infiltrare predominant portala, cu celule mononucleare, limfocite si plasmocide si prin dezvoltarea anormala a tesutului conjuctiv. 75% din cazuri prezinta in antecedente hepatita virala, hepatita cronica manifestandu-se dupa cel putin 6 luni de la debutul acesteia. 10% din hepatitele virale evolueaza catre cronicizare si aproape 20%din ciroze succeda unei hepatite cronice. Meritul de a fi descris si individualizat hepatita cronica, revine hepatologului german Heinz Kalk.
Timp indelungat hepatita cronica ca entitate clinica nu a fost admisa, fiind inclusa fie in hepatita virala prelungita, fie in cirozele hepatice incipiente. Dealtfel , delimitarea de ciroze este esential biopsica.
II.1. CLASIFICAREA HEPATITELOR CRONICE
Dupa criterii etiologice hepatitele cronice se impart in:
. Hepatita cronica cu virus B
. Hepatita cronica cu virus C
. Hepatita cronica cu virus D
. Hepatita cronica medicamentoasa
. Hepatita autoimuna
. Ciroza biliara primitiva
. Colangita sclerozanta primitiva
. Hepatita criptogenica
. Deficitul de α1-antitripsina
. Boala Wilson
Conceptul etiologic virusal hepatic al hepatitei cronice nu este nou, insa multa vreme a fost subestimat. Episoadele acute icterice de hepatita virotica au fost legate de hepatita cronica, creindu-se chiar denumirea de hepatita cronica posthepatica, postvirotica sau postnecrotica. Cu toate acestea , pana in ultima vreme , lipsind metodele de detectare a virusurilor hepatice, demonstrarea relatiei dintre infectia virusal hepatica si boala cronica de ficat a fost limitata, fiind in principal bazata pe cateva exemple de demonstrare biopsica a evolutiei din faza acuta in faza cronica a bolii ca si pe unele date epidemiologice pertinente .
Simptomatologie:
Hepatitele cronice debuteaza cu astenie crescanda, tulburari digestive si, inconstant, subicter. In cazuri exceptionale hepatitele cronice se instaleaza fara semne clinice. Examenul clinic insa deceleaza hepatomegalia.
Alte forme de debut sunt: icter recidivant, semne de ciroza constituita.
In perioada de stare sunt prezente in diferite grade sindromul excretobiliar, de hepatocitoliza, hepatopriv, de activare mezenchimala si uneori chiar de hipertensiune portala.
Cele mai importante simptome sunt:
. icterul: simptom esential desi exista si forme anicterice; rar este intens, evolueaza in puseuri si poate lua o aliura colestatica (majoritatea cazurilor evolueaza fara icter);
. hepatomegalia: uneori dureroasa la efort, este obisnuita (80%), fermitatea sa fiind conditionata de accentuarea fibrozei;
. splenomegalia: este mai putin frecventa;
. angioamele stelare: adesea precoce, apar in puseuri care coincid cu exacerbarea icterului;
. febra: inconstanta si moderata;
. astenia: care contrasteaza cu starea generala, de obicei bine pastrata;
. anorexia: pierderea in greutate sau invers;
. tulburari dispeptice biliare, pancreatice, duodenale completeaza tabloul;
. amenoreea: apare de regula la femeia tanara, ameliorarea sa urmand evolutia leziunilor hepatice, alteori apar semne de ciroza constituita, ascita, encefalopatie, hemoragii digestive.
In alte cazuri exista manifestari sistemice extrahepatice: atingeri articulare (artralgii sau aspect de poliartrita reumatoida), semne cutanate (urticarie, eriteme, acnee). Semnele prezentate nu sunt obligatorii, multe putand lipsi.
Hepatita cronica cu virus B - este cea mai mai raspandita infectie cronica virala existand peste 350 milioane de purtatori ai VHB. Se considera ca mai mult de jumatate din populatia globului a fost infectata cu VHB la un moment dat ; potrivit statisticilor OMS infectia cu VHB reprezentand a noua cauza a mortalitatii pe glob.
Rezervorul natural al infectiei cu VHB este individul infectat si mai putin important epidemiologic, unele primate si insecte hematofage. Transmiterea VHB este foarte asemanatoare cu a virusului SIDA, dar riscul de infectie VHBeste mult mai crescut ,astfel ca, la o expunere unica, pericolul de contaminare este mult mai mare pentru VHB decat pentru HIV. Infectia poate fi transmisa de la individul infectat prin intermediul sangelui sau al altor secretii biologice ale acestuia (saliva, sperma, sange menstrual).
Calea principala de infectare este cea parenterala, dar infectia se poate transmite si pe cale sexuala ,prin sarut, prin traiul in colectivitati (sange sau secretii contaminate pot veni in contact cu mici leziuni cutanate sau mucoase) iar calea orala de transmitere a infectiei este posibila daca materialul infectat cu VHB ajunge in contact cu posibile solutii de continuitate prezente la acest nivel.
Infectarea copiilor se face in doua moduri: de la mama la fat in primele luni de viata (transmitere verticala) si intre copii din colectivitati in primii ani de viata (transmitere orizontala).
Testele de diagnostic pentru hepatita B includ evaluarea markerilor serologici ai VHB:
. Antigenul HBs -produs in exces in cursul procesului de replicare virala
. Antigenul HBe- parte a miezului viral, prezent in infectia acuta si cronica
. Anticorpul HBe- corespunde AgHBe Si apare dupa faza de seroconversie a carei semnificatie este de incetare a replicarii virale
. Anticorpul HBc- este un anticorp indreptat impotriva proteinei de miez a VHB; el poate fi IgM sau IgG.
. Anticorpul HBs- este anticorpul fata de antigenul de suprafata
. Anticorpii antiHBx- ilustreaza replicarea virala, fiind un marker de apreciere a severitatii bolii hepatice
. ADN VHB- reprezinta markerul cel mai fidel al prezentei virusului.
Tratamentul hepatitei cronice B se face profilactic si curativ.
Pentru imunoprofilaxia hepatitei B se utilizeaza imunoglobuline specifice anti VHB deoarece imunoglobulinele standard nu contin o cantitate suficienta de anti HBs. Perinatal se administreaza 0,5 ml in primele 12 ore de la nastere, concomitent cu inceperea vaccinarii. In cazul contactului sexual infectant se recomanda administrarea a 0,6 ml/kg corp in primele 14 zile de la contact.
Tratamentul curativ se face cu :
Interferon care este o proteina celulara cu proprietati biologice importante care il fac util in tratamentul hepatitei cronice:
. Efect antiviral : induce proteine ce inhiba ARN-ul mesager viral si limiteaza replicarea virusului
. Creste exprimarea HLA pe membrana hepatocitara, favorizand recunoasterea si eliminarea celulor infectate.
. Inhiba diferentierea limfocitului B in celula secretoare de imunoglobuline.
Indicatia de administrare a interferonului se face la pacientii cu boala hepatica compensata , ce au prezenti markerii replicarii virale si nivelurile crescute ale aminotransferazelor.
Contraindicatiile tratamentului sunt prezenta unei boli hepatice severe sau a altor boli generale (diabet de compensat, insuficienta renala, boli cardiace avansate, boli psihice).
Dozele si ritmul de administare : 5mU/zi sau 10 mU de trei ori pe saptamana, durata tratamentului fiind de 4-6 luni cu control clinic si de laborator.
Eficienta tratamentului se manifesta in 30-40 % din cazurile tratate si apare la 2-4 luni de la inceperea terapiei. Recaderile apar in circa 10 % din cazuri situatie in care se poate relua tratamentul.
Efectele secundare sunt efecte precoce, tardive si aparitia unor modificari imunologice.
. Efectele precoce apar dupa 4-8 ore de la injectie si sunt: febra, frison, mialgii, cefalee, anorexie. Pot fi evitate prin administare de paracetamol.
. Efectele tardive sunt mialgiile, astenia, greata, diareea, dermita de contact,caderea parului,scaderea ponderala, tulburari psihice.
. Efecte imunologice constau in aparitia unor tulburari cu caracter autoimun: tiroidita, boli intestinale, pemfigus, poliartrita reumatoida.
Analogi de nucleotide sunt indicati datorita efectului l
or de inhibitie directa a replicarii virale si sunt : aciclovir, ganciclovir, ribavirin, adenosin-arabinosida (din prima generatie), lamivudin, famciclovir, fialuridin (din a doua generatie).
Glucocorticoizii sunt recomandati in situatii particulare.
Hepatita cronica cu virus C. Importanta epidemiologica a infectiei cu VHC este enorma:
. Peste 90% din hepatitele post-transfuzionale NANB sunt produse de VHC
. Mai mult de 500 milioane de indivizi au fost infectati cu VHC pana in prezent
Peste trei sferturi din cei infectati dezvolta hepatita cronica, ciroza hepatica, carcinom hepatocelular
Rezervorul natural al infectiei este individul infectat cu VHC. Principalul mod de transmitere este contactul cu sangele infectat.Transmiterea non-transfuzionala a infectiei cu VHC mai este posibila pe cale sexuala,prin saliva nefiind certa iar prin muscatura a fost demonstrata.Infectarea in copilarie,pe cale verticala de la mama este destul de rara, cu exceptia copiilor nascuti din mame infectate concomitent cu HIV.
Markerii infectiei cu virusul hepatitei C
In mod obisnuit infectia cu VHC se demonstreaza prin testarea prezentei anticorpilor antiVHC. Intr-o prima etapa anticorpii se deceleaza prin teste ELISA.Anticorpii detectati nu sunt anticorpi neutrlizanti, deci nu confera imunitate contra infectiei cu VHC. Daca testul este pozitiv real, el demonstreaza prezenta infectiei virale active.
Examenele de control. Sunt reprezentate de testele de tip RIBA, care se bazeaza pe punerea in contact a serului de testat cu un supotr de nitroceluloza impregnat cu benzi de antigene ale VHC.
Testele pentru detectarea ARN-VHC sunt, in coditiile lipsei de teste serologice pentru antigenele virale, cea mai buna metoda pentru demonstrarea viremiei si infectivitatii unui ser si implicit a posibilitatii unei boli active. Totodata demonstrarea prezentei ARN-VHC in ser sau in ficat reprezinta cea mai buna metoda de diagnostic a infectiei hepatitice C.
Antigenul VHC insoteste atat infectia acuta, cat si pe cea cronica.
Diagnosticul hepatitei cronice C.
Diagnosticul clinic se va face avand in vedere particularitatile bolii:
- evolutie de obicei asimptomatica
- evolutie foarte lenta si indelungata comparativ cu VHB
- asociere mai frecventa decat VHB cu complicatii extrahepatice.
Diagnosticul de laborator urmareste mai ales trei aspecte:
- semnele infectiei cronice cu VHC
- evolutia titrului ALAT
- asocierea cu prezenta de autoanticorpi
Tratamentul hepatitei cronice C :
Interferon se indica din aceleasi ratiuni ca si pentru terapia hepatitelor
cronice B.
Administarea lui este indicata la persoanele care au :
- hepatita cronica demonstrata prin titru crescut al ALAT si aspect de inflamatie cronica la biopsia hepatica
- antiVHC prezent eventual ARN-VHC prezent.
Contraindicatiile sunt identice cu cele de la hepatita cronica B.
Dozele si ritmul de administrare: doze de 3 mU de trei ori pe saptamana timp de trei luni.Rezultate favorabile ale tratamentului standard apar la 25% din pacienti dupa primele 3 luni si la 60 % dupa tratament de lunga durata.
Efectele secundare sunt identice cu cele prezentate la hepatita cronica B.
Analogi ai nucleotidelor. In prezent, este recomandata terapia combinata a nucleotidului ribavirin cu interferonul (interferon= 3 mU de trei ori pe saptamana + ribavirina= 1000-1200 mg/zi timp de cel putin un an)
Glucocorticoizi sunt indicati in formele cu manifestari autoimune.
Hepatita cronica cu virus D. Virusul hepatitic delta (VHD) este singurul virus patogen pentru om care nu poate infecta o celula si nu poate avea efect patogen, fara ajutorul unui alt virus.Pentru a se putea transmite si a fi receptat, VHD are nevoie de un virus ADN "ajutator", acesta fiind virusul hepatitic B, asfel ca VHD devine infectan numai in prezzenta AgHBs.
Rezervorul natural al infectiei cu VHD este individul infectat apreciindu-se ca 5 % din populatia infectata cu VHD este concomitent infectata cu VHD.Transmiterea infectiei pe cale parenterala nu reprezinta un mod esential de infectare, in schimb transmiterea sexuala este importanta.
Markerii infectiei cronice cu VHD
Anticorpul anti-HD este cel mai utilizat pentru diagnostic.Initial acesta este IgM iar ulterior,pe masura cronicizarii bolii ,este reprezentat de IgG.
Antigenul HD este prezent in nucleii hepatocitelor si se evidentiaza pe sectiuni din fragmentul recoltat prin biopsie hepatica si inclus in parafina.
ARN-VHD este prezent in ser la bolnavii cu hepatita cronica D.
Tratamentul hepatitei cronice D se face cu interferon recomandat in doze de 5-10 mU de trei ori pe saptamana timp de 12-24 luni. Din pacate rezultatele favorabile apar numai la 15-10 % din cei tratati
EXPLORARI DE LABORATOR
Explorari biochimice sunt indicate in hepatita cronica in urmatoarele scopuri:
. Sustinerea diagnosticului pozitiv
. Diagnosticul complicatiilor
. Urmarirea evolutiei bolii
. Stabilirea diagnosticului etiologic
Explorari imagistice
. echografia
Biopsia hepatica este un examen indispensabil pentru diagnosticul si
Tratamentul hepatitelor cronice.
