Hemostaza - definitie, clasificare
Hemostaza constituie un prim obiectiv si esential in tratamentul oricarei hemoragii.
DEFINITIE
Hemostaza poate fi definita ca ansamblul de masuri medico-farmaceutice si chirurgicale intreprinse, ca pe langa mecanismele proprii ale organismului, sa realizeze oprirea unei hemoragii.
In orice hemoragie, organismul tinde sa limiteze respectiv sa opreasca extravazarea sanguina prin mecanisme complexe si diverse, proprii, uneori reusind hemostaza, chiar fara interventia noastra. Hemoragiile care depasesc capacitatile hemostatice ale organismului necesita interventia medico-chirurgicala pentru oprirea sangerarii si vindecarea bolnavului.
CLASIFICARE. Practic, deosebim:
a. hemostaza SPONTANA
b. hemostaza TERAPEUTICA cuprinzand:
- hemostaza medico-farmaceutica (medicala)
- hemostaza chirurgicala: provizorie sau definitiva.
a. Hemostaza SPONTANA se realizeaza printr-o succesiune de reactii proprii organismului, cu scopul opririi sangerarii. Ele sunt reprezentate de:
- vasoconstructie si retractia vasculara,
- leziunea ( „ zdrobirea”) peretelui vascular ( mai ales a endoteliului),
- compresia externa,
- hipotensiunea,
- agregarea trombocitelor si formarea trombului trombocitar si
- ca element esential, activarea procesului de coagulare.
Succesiunea fazelor hemostazei spontane este bine stabilita. Initial, apare VASOCONSTRICTIA SI RETRACTIA VASCULARA ( la sectiune totala) indusa in special de tromboxan A.2. trombocitar. Se realizeaza astfel o „ sincopa vasculara” diminuand sangerarea. LEZIUNILE PERETELUI vascular („ zdrobirea – contuzia parietara”) in cadrul plagilor contuze diminua sangerarea fata de plagi prin sectiune, unde bontul vascular sau plaga vasculara ramane beanta. COMPRESIA EXTERNA prin formarea hematomului local si HIPOTENSIUNEA se instaleaza progresiv datorita pierderilor volemice. AGREGAREA TROMOBICITARA, cu formarea trombului trombocitar determina activarea PROCESULUI DE COAGULARE, veriga principala in hemostaza spontana. Leziunea parietala, predominent endoteliala, expune colagenul din matricea subendoteliala la torentul sanguin. Aceasta expunere induce adeziunea trombocitara (prin lipsa secretiei de prostaglandina PGI2 de catre endoteliul lezat). Agregarea trombocitara este sustinuta autocatalitic printr-o „release reaction” trombocitara, de eliberare de adenozin difosfat (ADP), tromboxan (TXA2), serotonina si factor activator plachetari (FAP). Astfel, se formeaza TROMBUL ALB, realizand HEMOSTAZA PRIMARA.
Leziunea endoteliala, expunerea colagenului, pe langa inducerea agregarii plachetare, activeaza cascada procesului coagularii prin factorul XII spre XIIa iar dezintegrarea plachetara, eliberand tromboplastina (factor III) determina transformarea protombinei (factorul II) in trombina „ scheletul” viitorului TROMP ROSU, care va cuprinde ulterior elementele celulare sanguine, realizand HEMOSTAZA SECUNDARA. Procesul coagularii reprezinta un fenomen biologic complex, cu participarea tuturo factorilor ( 13) ai coagularii.
In cazul traumatismelor nu poate fi neglijat rolul tromboplastinelor tisulare resorbite din zonele traumatizate, care prin intermediul factorului VII declanseaza cascada coagularii. Retractia trombului consolideaza structura acestuia.
Daca vasul lezat ramane perfuzat dupa toate etapele hemostazei spontane, proliferarea celulelor endoteliare vor acoperi defectul parietal, pe suprafata trombului organizat.
Inhibitorii, respectiv antagonistii procesului de coagulare sunt:
- antitrombina III ( AT III),
- proteina C,
- sistemul fibrinolitic.
Capacitatea hemostazei spontane poate fi estimata de multiple examinari clinice si de laborator:
- testul Rumpel- Leede ( estimarea fragilitatii capilare),
- timpul de sangerare ( reflecta timpul necesar aglomerarii plachetare),
- timpul de coagulare ( test „ global” al coagularii),
- numarul trombocitelor si a capacitatii lor functionale,
- retractia cheagului ( tromb elastograma),
- timp de protrombina ( TQ),
- timp partial de tromboplastina (PTT) sau activat (APTT),
- coagulograma completa, reflectand mai precis capacitatea procesului de coagulare si a hemostazei spontane.
Hemostaza spontana poate fi afectata atat prin procese patologice (boli), cat si interventii terapeutice.
PROCESELE PATOLOGICE spre exemplu:
- vasculopatii ( purpura Henoch-Schonlei, purpura senila, purpura infectioasa, etc).,
- trombocitopatii ( trombocitopenie, trombocitoza, trombastenie),
- hemofilie (A si B),
- carente de vitamina K,
- afectiuni hepatice,
- coagulare intravasculara diseminata (CID)
INTERVENTII TERAPEUTICE ca:
- heparinoterapie,
- anticoagulare cu dicumarinice,
- tratament antiplachetar,
- terapie fibrinolitica.
b. HEMOSTAZA TERAPEUTICA
Reprezinta oprirea hemoragiei prin interventia activa medicala
- HEMOSTAZA MEDICO-FARMACEUTICA (MEDICALA) presupune actiuni terapeutice neinvazive in vederea opririi unei hemoragii. Se bazeaza pe administrarea unor medicamente care stimuleaza procesul de coagulare – hemostaza ( hemostatice sau hemostiptice) sau suplinirea factorilor naturali, deficitari ai coagularii ca:
- sange proaspat integral,
- plasa proaspat congelata,
- plasma antihemofilica ( la hemiofilie),
- concentrate trombociotare (la trombocitopenie, trombocitopatii),
- fibrinogen ( la hipofibrinogenemii),
- preparate de calciu ( pentru anihilarea citratului din sange conservat),
- antifibrinolitice ( Trasylol) in caz de fibrinoliza,
- factori de coagulare ( Novo-seven).
Administrarea preparatelor cu efect asupra microcirculatiei ( Adrenostazin, Venostat, Dicynone) sau anihilarea efectului tratamentului anticoagulant prin „ antidot” ( protamina pentru heparina, vitamina K, Fitomenadion, pentru dicumarinice) poate fi benefica in cazul unor hemoragii iatrogene.
Terapia medicamentoasa hemostatica este specifica fiecarei hemoragii netraumatice constituind parte integranta a tratamentului „ complex” al afectiunii care a determinat hemoragia.
In anumite conditii, hemostaza spontana poate fi potentata prin masuri locale ca:
- aplicare de trombina, pulbere
- aplicare de pelicula de fibrina,
- aplicare de materiale sintetice ( Surgicel, Gelaston),
- folosirea de bioadezivi ( Tissocol, Glubran).
HEMOSTAZA CHIRURGICALA presupune o interventie medico-chirurgicala in vederea opririi hemoragiei.
HEMOSTAZA PROVIZORIE este o interventie de urgenta care urmareste oprirea hemoragiei pentru un timp limitat, chiar cu riscul ischemiei zonei irigate de vasul lezat sau a stazei venoase, care trebuie urmata de un procedeu de hemostaza definitiva. Ea se poate realiza prin multiple METODE, important este eficienta procedeului:
- POZITIONAREA segmentului lezat ( flectarea antebratului pe brat, flectarea gambei pe coapsa, cu aplicarea locala a compreselor sterile) poate realiza hemostaza provizorie la hemoragii venoase sau chiar arteriale.
- COMPRESIUNEA LOCALA realizata:
- digital,
- prin pansament compresiv,
- sutura chirurgicala a plagii,
- tamponament cu mesa,
- forcipresura ( pensarea vasului) este eficienta daca se aplica selectiv in functie de tipul hemoragiei si regiunea topografica in care apare. Alegerea metodei de hemostaza trebuie sa fie in functie de eficienta ei si persistenta, mai ales in timpul transportului.
- COMPRESIUNEA LA DISTANTA permite hemostaza provizorie chiar la leziuni ale arterelor mari ( aorta, artere iliace, artere carotide), realizandu-se prin:
- compresie digitala ( compresia arterei carotide pe tuberculul lui Chassaignac),
- compresie circulara, cea mai utilizata metoda de hemostaza provizorie, mai ales la nivelul membrelor, realizata fie cu mijloace „ tipizate” ( garou Esmarh, manson gonflabil al tensiometrului) sau improvizate ( garouri de cauciuc sau textile).
Compresia circulara, prin oprirea circulatiei arteriale si venoase, realizeaza o hemostaza perfecta, dar cu toate consecintele unei ischemii totale in teritoriul afectat. Tocmai din acest motiv, se tinde la o „ garotare” cat mai scurta, la nevoie „ reperfuzii” intermitente, cu hemostaza locala, la intervale de timp si „ degarotare” progresiva pentru a preveni „ socul de degarotare”.
Accidentatul care a beneficiat de o metoda de hemostaza provizorie necesita a fi transportat in cel mai scurt timp spre un serviciu care poate realiza hemostaza definitiva, obligatoriu insotit de cadru medico-sanitar calificat si documentatie completa ( bilet de trimitere cu datele precise privind momentul hemostazei si a masurilor terapeutice aplicate).
Sistemele moderne gonflabile, adaptate diferitelor regiuni corporeale ( inspirate de ideea compresiunii MOMBRUC – trei ture de garou in jurul abdomenului ) sunt eficiente chiar in cazul hemoragiilor arteriale mari ( exemplu: aorta – „ saltea”, „ pantalon” , gonflabile). Oricare din metodele de hemostaza provizorie necesita in cel mai scurt timp realizarea hemostazei definitive.
HEMOSTAZA DEFINITIVA reprezinta metoda ideala in caz de hemoragie indicata cat mai aproape ca timp de la producerea sangerarii si pe cat posibil pastrand vascularizatia arteriala si venoasa a zonei afectate. Unele metode de hemostaza provizorie (pansamentul compresiv, tamponamentul, sutura chirurgicala a plagii) pot solutiona definitiv unele hemoragii venoase sau chiar arteriale. Hemoragiile persistente, controlate prin masurile de hemostaza provizoriue, necesita interventii terapeutice invazive, cu tendinta pastrarii segmentului irigat de vasul afectat.
METODELE folosite in vederea realizarii hemostazei definitive sunt:
- mecanice,
- termice,
- chimice.
Metodele MECANICE sunt reprezentate de:
- ligaturi vasculare,
- aplicare de clipuri vasculare ( unde vasul afectat nu determina ischemizarea zonei),
- oblitetarea vaselor prin corpi straini ( hemostaza in cazul plagilor osoase realizata cu ceara, mesajul),
- sutura breselor vasculare,
- grefe vasculare ( autologe, homologe, heterologe sau sintetice).
Hemostaza definitiva poate fi realizizata si cu metode TERMICE, efectuate deja de Galenus prin cauterizarea plagilor, reactualizata de Cushing si Bovier, realizandu-se astazi prin ELECTROCAUTERIZARE, metoda foarte eficienta de hemostaza, chiar daca determina o necroza tisulara limitata in jurul punctului cauterizat. Folosirea laserului cu argon in hemostaza este rezervata unor specialitati chirurgicale aparte.
Procedeele CHIMICE presupun aplicarea locala de diferite substante vasoconstrictoare sau substante favorizante ale procesului de coagulare, ca:
- vasoconstrictoare locale ( Efedrina),
- produse „ fibrinoide” ( Gelaspon, Surgicel),
- adezivi biologici ( Histoacryl)
Se poate concluziona: cu cat hemostaza este mai rapida si mai eficianta, cu cat pierderile sanguine sunt mai limitate, cu cat suplinirea pierderilor volemice este mai precoce si mai exacta, cu atat repercursiunile unei hemoragii vor fi mai limitate si prognosticul cazului este mai favorabil.
