Hemoragia - clasificarea si fiziopatologia hemoragiilor
Hemoragia, scurgerea „ umorii rosii” din corpul omenesc si urmarile nefaste ale acesteia, au fost observate din cele mai vechi timpuri, mai ales cu ocazia razboaielor. Lipsa cunostintelor asupra rolului sangelui in organism au indus imposibilitatea aprecierii urmarilor pierderii acestuia. Totusi, observatiile privind evolutia nefavorabila a ranitilor cu piederi sanguine mari, a atras atentia asupra rolului important al sangelui si a necesitatii hemostazei in caz de sangerari.
DEFINITIA:
Prin hemoragie se intelege revarsarea sangelui in afara vaselor sanguine in urma unor leziuni traumatice sau patologice ale acestora, realizand reducerea cantitativa si calitativa a volumului sanguin circulant, cu toate consecintele acesteia.
ISTORIC:
Observatiile privind evolutia nefasta a ranitilor cu hemoragii mari au determinat inventarea unor metode de oprire a hemoragiei ( hemostaza) si ulterior suplinirea volumului circulant pierdut.
Preocupari in acest sens existau in scoala din Alexandria ( HEROFILOS), efectuand primele ligaturi vasculare de hemostaza. Ele se practicau sporadic in continuare pana cand in secolul XVI, Ambroise Parre reia si accentueaza rolul hemostazei prin ligatura in cazul hemoragiilor.
Doar dupa descrierea circulatiei sanguine de catre HARVEY ( 1628) apar primele cunostinte stiintifice despre hemoragie si necesitatea hemostazei.
Descoperirea grupelor sanguine de LANDSTEINER ( 1901) si a factorului Rh, cu contributia esentiala a lui JANSKI, MOSS si WIENER, suplinirea masei sanguine pierdute devine posibila pe baze stiintifice.
CLASIFICAREA HEMORAGIILOR se poate efectua dupa multiple criterii:
1. dupa NATURA VASULUI lezat se deosebesc:
a. HEMORAGII ARTERIALE – caracterizate de:
- culoarea rosie a sangelui revarsat,
- scurgerea in jet pulsatil, sincron cu pulsul accidentatului,
- sangerarea mai abudenta din segmentul proximal,
- cantitate abundenta,
- reducerea sau sistarea hemoragiei la compresie proximala
b. HEMORAGII VENOASE sunt cele cu:
- sange inchis la culoare,
- cantitativ abundenta sau nu, in functie de dimensiunile venei afectate,
- sangele se „ revarsa”,
- diminua sau se opreste la compresiunea distala,
- exista pericolul emboliei gazoase sau grasoase,
c. HEMORAGII CAPILARE, cu:
- sange rosu,
- „ musteste” in suprafata si se prelinge,
- se opreste la compresia locala,
d. HEMORAGII MIXTE, cu caracteristici intricate, in functie de predominenta vasului afectat.
2. dupa LOCUL revarsarii sangelui deosebim:
a. HEMORAGII EXTERNE, atunci cand sangele revarsat se elimina spre exteriorul organisumului. Cantitatea sangelui pierdut poate fi apreciata usor, dar din motive subiective, este de obicei supraapreciat.
b. HEMORAGII INTERNE, cand sangele extravazat se acumuleaza intr-o cavitate naturala a organisumului ( cavitate peritoneala, pleurala, pericardica, articulara, subarahnoidiana, etc.), realizand tablouri clinice caracteristice, ca: hemiperitoneu, hemotorace, hemopericard ( tamponada cardiaca), hemartroza, etc.
Tot in aceasta grupa trebuie incluse hemoragiile INTERSTITIALE (intratisulare) localizate in spatiile dintre tesuturi si aparente clinic sub forma de: echimoze, sufuziuni, hematoame.
De remarcat la aceste hemoragii este dificultatea in aprecierea volumului pierdut, care de obicei se subaprecieaza.
c. HEMORAGII EXTERIORIZATE, cand sangerarea se produce intr-un organ cavitar ( digestiv, respirator, genital, excretor, etc.), fiind eliminat ulterior printr-o comunicare naturala. Aprecierea cantitatii sangelui pierdut este dificila, posibila intarziat si doar pe argumente indirecte ( aspect clinic, tensiune arteriala, explorari paraclinice).
d. HEMORAGII MIXTE, cand se asocieaza doua sau mai multe dintre formele descrise anterior.
3. dupa GRAVITATEA hemoragiei ( cantitatea sangelui pierdut) deosebim:
a. HEMORAGII MICI ( usoare) considerate pierderile sanguine de pana la 500 ml. sange integral, cu scaderea hematocritului la 35 %, reprezentand 8 – 10 % din volemie si 0,5 – 1% din greutatea corporala.
b. HEMORAGII MEDII ( mijlocii) – pierderile sanguine sunt de 500 – 1500 ml., cu scaderea hematocritului intre 25 – 35 %, cu reducerea volemiei de 20 %, reprezentand 1,5 – 2,5 % din greutatea corporala.
c. HEMORAGII MARI ( grave) sunt sangerarile in cantitate de peste 1500 ml, reprezentand 30 % din volumul circulant si peste 2,5 % din greutatea corporala.
d. HEMORAGII FOARTE GRAVE ( cataclismice), reprezinta adevarate ex- sanguinari fudroiante, la care se piede in timp scurt peste 30-50 % din volumul circulant, fiind de obicei deasupra resurselor terapeutice actuale.
Gravitatea hemoragiei ( cantitatea sangelui pierdut) trebuie corelata si cu varsta pacientului, volemia nereprezentand acelasi procent la toate varstele iar reactiile compensatorii de adaptare sunt diferite, mai deficitare la copii si varstnici, chiar si intre sexe (mai eficiente la sexul feminin).
ESTIMAREA pierderilor sanguine este subiectiva, supraestimata la hemoragiile externe ( impresionante) si subaprecitate la cele interne.
Determinarea VOLEMIEI este o metoda complexa fara utilitate clinica curenta.
Aprecierea pierderilor sanguine in functie de tensiunea arteriala sistolica ( exemplu: la tensiunea arteriala 100 mm/ Hg este echivalenta cu 70 % din volemie, TA 80 mm/Hg inseamna o pierdere de 1.500 ml, respectiv TA 60 mm/Hg corespunde unei pierderi de 50 % din volemie) este hazardata fiindca nu tine cont de o serie de factori esentiali care determina valoarea tensiunii arteriale.
Pierderile sanguine intraoperatorii pot fi apreciate mai exact prin:
- cantarirea sau masurarea aspiratiilor si compreselor;
- determinarea volemiei ( pre- si postoperator) sau alte metode mai complicate, fiecare prezentand un coeficient de eroare.
4. dupa MOMENTUL aparitiei hemoragiei ( succesiunea in timp) se disting ( la traumatizati):
a. HEMORAGII PRIMARE, aparute imediat dupa traumatism
b. HEMORAGII SECUNDARE, care se produc la interval de timp de la producerea accidentului, fie prin necroza parietala ischemica sau proces infectios local.
5. dupa RITM si DURATA, hemoragiile pot fi:
a. acute
b. cronice
6. dupa CAUZA hemoragiei, se deosebesc:
a. HEMORAGII TRAUMATICE ( accidente, inclusiv accidente intraoperatorii si voite), deci prin efractie vasculara,
b. HEMORAGII NETRAUMATICE ( hemoragii „ medicale”, aparute pe un vas alterat, exemplu: anevrisme, printr-o boala ca varice, hemoroizi, infectii sau tulburari in procesul de coagulare. Mecanismul de producere al hemoragiei este fie efractia vasculara, fie diapedeza, chiar induse medicamentos ( aspirina, anticoagulante).
7. CLINIC, hemoragiile pot fi:
a. EVIDENTE, observate macroscopic, putand estima cantitativ sangele pierdut
b. OCULTE ( microscopice) a caror evaluare cantitativa este dificila.
8. dupa PRINCIPIUL TERAPEUTIC hemoragiile pot fi:
a. CHIRURGICALE, care nu pot fi stapanite decat prin interventia chirurgicala
b. MEDICALE, care se produc in cadrul unei patologii de sistem, care necesita terapie generala, nefiind absolut necesara interventia chirurgicala.
FIZIOPATOLOGIA HEMORAGIILOR
Orice pierdere sanguina, atingand un volum apreciabil, determina o tulburare a HOMEOSTAZIEI organismului prin:
a. scaderea volumului sanguin circulant ( hipovolemie),
b. scaderea capacitatii de transport al oxigenului ( prin anemie).
O hemodinamica „ fiziologica” presupune:
- volum sanguin circulant,
- contractivitate miocardica,
- circulatie periferica si
- intoarcere venoasa normala.
Consecintele hipovolemiei si ale scaderii capacitatii de transport al oxigenului sunt:
- hemodinamice
- hipoxia tisulara, cu toate consecintele, fiind in corelatie cu tipul si gravitatea hemoragiei.
Ele sunt mai severe la hemoragiile externe, survenite la copii sau varstnici. Pierderile sanguine vor declansa din partea organismului o serie de reactii complexe de adaptare, eficiente sau depasite, in functie de gravitatea sangerarii.
Daca sangele circulant reprezinta 1/13 parte, respectiv 7,7% din greutatea corpului:
- pierderea a 1/10 ( la adult), deci 100- 600 ml, nu produce semne clinice grave si este suportabila. Mecanismele compensatorii reasigura volemia si oxigenarea tesuturilor.
- piederea a 30% din masa circulanta determina aparitia simptomatologiei caracteristice, dar reversibila prin interventia mecanismelor proprii de compensare,
- piederea a 50% din volumul circulant reprezinta limita supravietuirii ( MOORE), dar depinde in mare masura de tipul hemoragiei si terenul biologic pe care evolueaza ( varsta, sex, starea de sanatate, ritmul sangerarii, afectiunea hepatica, renala, etc.).
Intrarea in functiune a mecanismelor de adaptare compensatorie este declansata atat pe cale nervoasa cat si umorala, determinand:
- modificari hemodinamice,
- modificari hematologice,
- modificari respiratorii,
- modificari metabolice.
Evolutia modificarilor este progresiva si stadiala:
- stadiul I – de compensare,
- stadiul II – de decompensare ( soc hemoragic),
- stadiul III – de recuperare sau deces.
A. MODIFICARILE HEMODINAMICE sunt primordiale si proportionale cu gravitatea hemoragiei, reprezentate prin:
- vasoconstrictie selectiva,
- hipotensiune arteriala,
- tahicardie,
- scaderea presiunii venoase.
VASOCONSTRICTIA SELECTIVA, cauzata de diminuarea volumului sanguin circulant este determinata prin mecanism nervos si umoral, predomina in teritoriile cu inervatie simpatica bogata ( tub digestiv, splina, piele, rinichi, ficat, etc.), protejand si mentinand circulatia cerebrala, miocardica, diafragm ( a organelor vitale). Declansarea mecanismelor nervoase ( mai prompte) si umorale se realizeaza prin:
- baroreceptorii periferici ( crosa aortei si sinusul carotidian),
- receptorii de volum ai atriului stang,
- centrii vasomotori diencefalici si bulbari, respectiv umorali prin:
- chemoreceptori ( hipoxia, hipercapnia, produsi de anaerobioza) cu calea centripeda nervul Heering X.
Calea centrifuga ( efectorie) sunt nervii simpatici si calea endocrina ( hipotalamo – hipofizo-suprarenala).
HIPOTENSIUNEA ARTERIALA, tranzitorie sau persistenta ( la hemoragii mari) este determinata de pierderea volemica, atunci cand mecanismele compensatorii n-au intrat inca in actiune sau sunt depasite.
TAHICARDIA, declansata de hipotensiune, prin reflex sino-carotidian si cardio-aortic, respectiv de catecolamine, tinde sa asigure un debit cardiac normal, sau cel putin in teritoriul organelor vitale.
SCADEREA PRESIUNII VENOASE centrale este constanta si cea mai precoce manifestare in socul hemoragic.
Redistributia debitului sanguin spre teritoriile „vitale” ( creier, miocard, diafragm – „ centralizarea circulatiei”) si „ autoperfuzia” lichidului interstitial spre spatiul vascular, constituie deseori reactii eficiente.
B. MODIFICARI HEMATOLOGICE posthemoragice sunt constante, proportionale cu gravitatea hemoragiei, reflectandu-se in:
- scaderea hematocritului, hemoglobinei,
- scaderea masei eritrocitare,
- scaderea volumui plasmatic,
- scaderea factorilor de coagulare,
- scaderea capacitatii imunitare.
C. MODIFICARI RESPIRATORII. Aparatul respirator participa la reactiile de adaptare – posthemoragice prin hiperventilatie ( polipnee), indusa de hipercapnie si excitarea centrului respirator bulbar.
D. MODIFICARILE METABOLICE sunt induse in principal de hipoxia posthemoragica si afecteaza functia normala a majoritatii organelor si tesuturilor:
- la nivelul cordului spolierea de ATP si glicogen reduce contractivitatea miocardului,
- la nivelul ficatului spolierea de glicogen produce modificari functionale pana la insuficienta hepatica,
- la nivelul rinichiului tulburarile hemodinamice pot induce insuficienta renala acuta, functionala sau chiar organica,
- la toate nivelele se constata o extractie crescuta de oxigen si exces de lactat cu toate consecintele aferente.
Rezumand rolul SIPMATICOTONIEI si FACTORULUI UMORAL in reactia de adaptare posthemoragica se poate afirma ca simpaticotomia induce:
- vasoconstrictia selectiva ( centralizarea circulatiei),
- tahicardia ( mentinerea debitului cardiac),
- mobilizarea sangelui de rezerva din organe ( splina),
- deschiderea shunturilor periferice,
- hiperventilatia cu cresterea hematozei.
Factorii umorali:
- din hipofiza anterioara ( ACTH), actioneaza asupra corticosuprarenalei, care prin secretia de glucocorticoizi scade permeabilitatea capilara si sensibilizeaza vasele la efectul catecolaminic,
- retrohipofiza, secretand ADH, contribuie la retentia de sodiu,
- medulosuprarenala creste secretia de catecolamine,
- hipotalamusul induce cresterea secretiei de aldosteron, cu actiune asupra metabolismului hidromineral si in mentinerea tonusului vascular,
- mobilizarea lichidului interstitial pentru refacerea volemica.
Prin aceste reactii de adaptare posthemoragica, respectiv interventie medicala, se poate ajunge la refacerea cantitativa si calitativa a masei sangune pierdute, moment cand mecanismele adaptative vor diminua, pana la incetare. La acele hemoragii ( fudroiante), unde mecanismele de adaptare sunt depasite, si nici interventia medicala nu poate compensa pierderile, evolutia socului hemoragic, spre exit, este inevitabila.
SIMPTOMATOLOGIA HEMORAGIILOR.
Hemoragia, in functie de tipul si gravitatea ei, se va remarca printr-o serie de simptome caracteristice ( locale, generale si de laborator), chiar si atunci cand sangele nu se scurge spre exterior, constituind SINDROMUL HEMORAGIC.
SEMNELE LOCALE ale hemoragiilor depind de sediul, tipul si gravitatea hemoragiei:
- la hemoragiile EXTERNE, aparitia scurgerii sanguine in plaga, permite stabilirea tipului hemoragiei si aprecierea cantitatii sangelui pierdut,
- la hemoragiile INTERNE, semnele locale depind de locul si cantitatea sangelui revarsat, fiind insotite de obicei de semne generale ( hemotorace, hemoperitoneu, hemopericard, tamponada cardiaca, hemartroza, hemoragie subarhnoidiana),
- la hemoragiile INTERSTITIALE pot apare sufuziuni, echimoze sau hematoame.
- la hemoragii EXTERIORIZATE, primordial apar semnele sindromului hemoragic ( semne generale) si dupa un interval de timp in functie de locul exteriorizarii, cele locale, sub forma de: epistaxis, hematemeza, hemoptizie, melena, metroragie, hematurie.
SEMNE GENERALE ale hemoragiilor, dependente atat de tipul hemoragiei, cat si de gravitatea ei, se pot manifesta pe multiple planuri, fiind polimorfe:
- semne CUTANATE: paloare tegumentara, colabarea venelor periferice superficiale, transpiratii reci, racirea extremitatilor,
- semne CARDIOVASCULARE: tahicardie, puls depresibil filiform, hipotensiune arteriala, sufluri cardiace functionale,
- semne NEUROPSIHICE: anxietate, agitatie, tulburari de vedere, tulburari auditive ( vajaituri in urechi), ameteli, tulburari de echilibru, lipotimie, somnolenta, obnubilare, piederea constientei,
- semne RESPIRATORII: dispnee, tahipnee, hiperventilatie.
- semne DIGESTIVE: sete intensa, greturi, varsaturi ( la schimbarea pozitiei),
- semne RENALE: oligo-anurie, ca semn fidel al hipoperfuziei renale,
- la hemoragii INTERNE sau EXTERIORIZATE, pot apare: subicter, febra sau subfebrilitati, datorita resorbtiei hemoglobinei si a produselor de degradare. Acestea denota incapacitatea hepatica de prelucrare a substantelor resorbite.
SEMNELE DE LABORATOR au o importanta in aprecierea gravitatii si evolutiei unei hemoragii. Testele hematologice curente:
- hematocrit,
- hemoglobina,
- numar de ritrocite, trombocice, sunt neconcludente in faza initiala a hemoragiei, dar deseori operante si determinante in evolutie, pentru deciziile terapeutice. Initial, semnele clinice si modificarile hemodinamice ( TA, PVC, DC, IC, etc) impun masurile de tratament,
- testele de coagulare, determinarile ASTRUP sunt benefice in terapie,
- determinarile volemiei, ale debitului cardiac sau rezistentelor vasculare ar fi benefice dar inaccesibile pentru practica curenta.
DIAGNOSTICUL HEMORAGIILOR
Diagnosticul hemoragiilor presupune stabilirea:
- existentei hemoragiei,
- localizarea ei,
- tipul hemoragiei,
- gravitatea ei si
- evolutia acesteia ( daca este activa sau oprita).
Diagnosticul se bazeaza pe anamneza, datele clinice generale, locale si de explorari paraclinice, fara sa intampine in general dificultati.
TRATAMENTUL HEMORAGIILOR
Tratamentul hemoragiilor reprezinta o urgenta medico-chirurgicala, necesitand decizii rapide si actiuni eficiente pentru reusita terapiei.
OBIECTIVE TERAPIEI sunt:
- oprirea hemoragiei ( hemostaza),
- compensarea pierderilor,
- tratamente specifice,
- stimularea organismului in procesul de refacere.
OPRIREA HEMORAGIEI ( hemostaza), reprezentand totalitatea masurilor luate pentru oprirea unei hemoragii va fi detaliata in capitolul urmator. Trebuie efectuata cat mai rapid si eficient in vederea limitarii piederilor volemice si a urmarilor acestor pierderi.
COMPENSAREA PIERDERILOR reprezinta gestul terapeutic obligatoriu, simultan cu si dupa hemostaza, in vederea prevenirii consecintelor hemoragiei.
- hemoragiile mici si chiar cele medii ( 10-l5% pierderi din volumul sanguin) sunt compensate de obicei prin mecanismele proprii de adaptare ale organismului ( mobilizarea „rezervelor” proprii - splina, teritoriu splanhnic), nefiind necesara interventia medicala terapeutica,
- la acele cazuri unde mecanismele compensatorii proprii organismului sunt depasite de gravitatea hemoragiei, fiind necesara interventia terapeutica de substitutie, putandu-se realiza cu: sange integral, conservat ( la hipovolemii severe), plasma nativa, plasma proaspata congelata sau substituienti volemici – solutii macromoleculare, solutii cristaloide „ sange artificial”.
Preparatul aplicat va fi in functie de tipul si gravitatea hemoragiei, tinand cont de riscurile fiecarui preparat.
TRATAMENTELE SPECIFICE implica luarea unor masuri medico-chirurgicale speciale in situatii hemoragice particulare, ca:
- ulcer hemoragic cu fistula vasculara (rezectie gastrica),
- varice esofagiene sangerande (hemostaza cu sonda Sengstaken-Blackmoore)
- epistaxis (tamponament nazal)
- trombocitopenii (concentrat trombocitar)
- coagulopatii (factori de coagulare „ specifici”).
STIMULAREA ORGANISMULUI in procesul de refacere, preconizat la tineri, femei, chiar si la hemoragii mai insemnate, evita complicatiile si riscurile transfuziei sanguine. Prin stimularea fortelor proprii de recuperare a pierderilor sanguine se realizeaza reveniri la homeostazie. Masurile terapeutice impun:
- alimentatie bogata in proteine,
- utilizarea de extracte hepatice,
- vitaminoterapie ( B12),
- preparate de fier.
Terapia prompta, calificata si eficienta a hemoragiilor de orice natura, reprezinta garantia succesului.
