Examenul obiectiv, în peroada de stare a bolii, este caracteristic. La examenul general, în special în formele medii-severe de boală, se pot găsi: modificări variate ale stării de conştienţă, febră, tegumente calde şi umede, faţă congestivă cu roşeaţa pometului de partea pneumoniei, subicter, herpes nasolabial, limba uscată şi cu depozite, distensie abdominală, meningism.
Examenul aparatului respirator relevă date variate, în raport cu stadiul bolii. De obicei în pneumoniile lobare se regăsesc toate elementele unui sindrom de condensare: reducerea amplicaţiei respiratorii de partea bolnavă, matitate sau submatitate, vibraţii vocale bine transmise sau accentuate în zona cu sonoritate modificată, respiraţie suflantă sau suflu tubar şi raluri crepitante multe, accentuate de tuse. Datele obiective pot fi mai nete sau incomplete, în raport cu întinderea procesului pneumonic şi stadiul leziunii alveolare cu localizarea lobară sau segmentară, cu evoluţia bolii - spontană sau sub antibiotice. Uneori, elementele obiective ale pneumoniei se rezumă la submatitate localizată, respraţie suflantă, bronhofonie şi raluri inspiratorii puţine. În pneumonia vârfului sau a lobului mediu sau în pneumonia care cuprinde segmentele axilare, semnele obiective pulmonare pot fi mai greu de identificat, dacă examneul nu este riguros. Dacă bolnavul pneumonic este exeminat la câteva zile de la debutul bolii suflul tubar sau respiraţia suflantă se atenuează sau sunt înlocuite de o respiraţie aspră, iar ralurile subcrepitante medii (crepitante de întoarcere) iau locul ralurilor crepitante clasice. Deasemenea, dacă afectarea pleurală este semnificativă, pot apare frecâturi pleurale sau semne de revărsat pleural.
Examenul aparatului cardiovascular relevă tahicardie moderată, concordată cu febra, zgomote cardiace rapide şi adesea hipotensiune arterială puţin simptomatică. În formele severe de pneumonie se pot găsi tahiaritmii, în special atriale, semne de miocardită însoţită sau nu de insuficienţă cardiacă, hipotensiune arterială semnificativă sau chiar colaps circulator. În aceste condiţii, pneumonia pneumococică devine "o gravă boală cardiacă".
Explorarea paraclinică
Explorarea paraclinică este necesară atât pentru obiectivarea pneumoniei şi a infecţiei pneumococice, cât şi pentru diferenţierea de pneumoniile cu alte etiologii.
De regulă există o leucocitoză (frecvent între 12.000- 25.000 mmc) cu deviere la stânga a formulei leucocitare şi dispariţia eozinofilelor. Un număr normal de leucocite sau o leucopenie se pot întâlni în pneumoniile pneumococice grave, dar pot sugera şi o altă etiologie. VSH este mare, uneori peste 100mm/oră, iar fibrinemia sau alte reacţii de fază acută, sunt crescute. Ureea sanguină poate fi crescută tranzitor, prin hipercatabolism, hipovolemie, şi mai rar, prin alterare renală.
Examenul bacteriologic al sputei este foarte util, dar nu totdeauna strict necesar. Recoltarea sputei, în recipient strict steril, ar trebui făcută înainte de administrarea medicaţiei. Folosirea metodelor invazive de obţinere a sputei (puncţie-aspiraţie transtraheală, aspiraţie bronhoscopică) trebuie rezervată situaţiilor de excepţie. Pe frotiurile colorate Gram se identifică hematii, parţial lizate, leucocite neutrofile în număr mare şi coci gram pozitivi, izolaţi sau în diplo, în parte fagocitaţi de neutrofile.
Hemoculturile pot fi pozitive pentru pneumococi, în 20-30% din cazuri, în special în primele zile de boală sau în caz de frisoane repetate.
Examenul radiologic toracic confirmă condensarea pneumonică. Aspectul radilogic clasic este al unei opacităţi omogene, de intensitate subcostală, bine delimitată de o schizură, ocupănd un lob, mai multe segmente sau un singur segment. De obicei opacitatea pneumonică are forma triunghiulară cu vârful în hil şi baza la periferie, aspect mai bine precizat pe radiografiile efectuate în poziţie laterală. Regiunea hilară şi mediastinală nu este modificată. Uneori, leziunea infiltrativă segmentară este mai puţin omogenă, aspect întâlnit în perioda de rezoluţie. Rareori opacitatea radilogică este bilaterală, dar tot lobară sau segmentară (pneumonie dublă) sau leziunile au aspect bronhopneumonic - cu macronoduli bilaterali, de intensitate subcostală, neomogeni şi cu limite imprecise. Un revărsat pleural minim sau mediu, întâlnit la aprox. 30% din bolnavi, poate modifica aspectul radilogic al pneumoniei pneumococice.
Diagnostic
Diagnosticul pozitiv al pneumoniei pneumococice este relativ uşor în formele tipice.
El se bazeaza pe:
a) Date de istoric (debut brusc, cu frison, febră, junghi);
b) Identificarea unui sindrom de condensare pulmonară, cu spută ruginie şi herpes;
c) Date radiologice (opacitate triunghiulară, segmentară sau lobară);
d) Examenul bacteriologic al sputei (neobligator);
Diagnosticul diferenţial al pneumoniei pneumococice comportă, din punct de vedere, didactic şi practic, 2 etape:
1) Diferenţierea pneumoniei de alte afecţiuni pulmonare care au aspect clinico-radilogic asemănător;
2) Diferenţierea pneumioniei pneumococice de alte tipuri etiologice de pneumonii.
Întrucât tabloul clinico-radilogic cel mai comun al pneumoniei pneumococice comportă un sindrom de condensare febril şi o imagine radilogică lobară sau segmentară, diagnosticul diferenţial trebuie făcut în primul rând cu:
1. lobita sau pneumonia tuberculoasă (în special la tineri);
2. infarctul pulmonar (în prezenţa unor tromboze venoase sau a factorilor de risc pentru tromboză venoasă);
3. neoplasmul pulmonar cu sau fără atelectazie (în special după 50 de ani);
4. atelectazie pulmonară limitată, cu obstrucţie bronşică nemalignă sau neoplazică;
5. pleurezia tuberculoasă la debut (în special când pneumonia se complică cu revărsat pleural);
6. abcesul pulmonar (înainte de evacuare).
Unele pneumonii bacteriene determină, cel puţin în etapa iniţială, un tablou clinico-radilogic asemănător pneumoniei pneumococice. Dintre acestea, mai comune sunt pneumoniile produse de Klebsiella pneumoniae, Haemophilus influenzae, Streptococcus pyogenes, Staphylococcus aureus. În caz de opacităţi pulmonare nesegmentare, febrile, trebuie luate în discuţie pneumopatiile cu Micoplasme, Rickettsii, Chlamidii, virusuri, fungi sau determinările pulmonare din boli de colagen, vasculite sistemice sau alte cauze mai puţin frecvente (pneumopatii induse de droguri, alveolite alergice, sindrom Goodpasteure etc.). rezolvarea problemelor de diagnostic diferenţial se face prin corectă interpretare a datelor clinice, radilogice, biologice şi bacteriologice, precum şi prin urmărirea evoluţiei pneumopatiei, sub tratament antibiotic.
