Deviatii ale coloanei vertebrale
I Generalitati
Coloana vertebrala se prezinta ca un stalp osos , format din 33-34 vertebre , dintre care : 7 cervicale , 5 lombare , 12 dorsale , 5 sacrale si 4-5 coccigiene.
Curburile normale dau coloanei o mare elasticitate , permitandu-i sa se comporte in cadere ca un resort , amortizandu-le , spre deosebire de spatele plat.
Tot curburile , pastreaza proectia centrului de greutate in interiorul poligonului de sustinere.
Chiar atunci cand una din curburi este accentuata (cifoza sau lordoza) coloana isi recapata echilibrul exagerand curbura din regiunea invecinata.
II Definitie
Deviatiile coloanei vertebrale sau deviatiile axului vertebral sunt afectiuni provocate de diferiti factori etiopatogeni.
Deviatia laterala poate fi de un tip oarecare , datorita unei atitudini vicioase , impusa de anumite conditii profesionale.
Aceasta deviatie laterala temporala , dar prelungita a coloanei nu reprezinta scolioza , ci o atitudine anormala care creaza posibilitati pentru constituirea ei.
Cand in mod voluntar un copil , care sta mult in banca stramb , capata o deformare , pozitia nu poate fi numita scolioza , ci deviatie prin tinuta.
In aceasta nu se observa nici o deformatie a toracelui si nici o sarcina a coloanei vertebrale.
III Clasificare
Deviatiile recunoscute ale coloanei vertebrale sunt :
A Scolioza
B. Cifoza
C. Lordza
A. Scolioza : Este deviatia colioanei vertebrale in plan frontal , cu rotiri ale corpurilor vertebrale de partea convexa , rotiri care antreneaza si coastele , determinand o gibozitate de partea covexa.
Aceasta noua pozitie a coloanei vertebrale produce asimetrii ale umerilor si omoplatilor. Este vorba de o atitudine scoliotica , cand curburile se pot redresa usor , sau scolioza adevarata cand sau produs modificari osoase.
Scolioza se constata la examinarea copilului , folosind aplecarea trunchiului inainte , pozitie in care apare gibozitatea de partea scoliozei.
Scoliozele pot fi :
-Cu o singura curbura , scolioza in forma literei C
-Cu doua sau trei curburi, scolioza in forma literei S , in care curburile alterneaza de o parte si de alta a coloanei pentru a-si gasi echilibrul.
In cadrul scoliozelor adevarate , cele mai grave sunt asa-zisele idiopatice sau esentiale , cu o cauza necunoscuta si aparute inainte de varsta pubertatii.
O alta grupa a scoliozelor o formeaza cele statice prin deformari ale bazinului sau inegalitati ale membrelor inferioare.
Scoliozele patologice sunt determinate de afectiuni ca: rahitism, traumatisme ale corpului vertebral (vertebral cuneiforma) , poliomielita si reumatism.
Scolioza se consta prin examinarea clinica a subiectului , din pozitie stand , complet gol. Se marcheaza apofizele spinoase ale vertebrelor , cu creionul dermatografic , ceea ce ne edifica asupra existentei sau nu a scoliozei si a felului acesteia.
Urmarim in continuare echilibrul bazinului si aspectul picioarelor. Examenarea cu firul cu plumb , ne arata directia in care sa produs curbura , stanga , dreapta sau alternativa. Radiografia completeaza si precizeaza rezultatul examenarii.
B. Cifoza
Sunt deviatii ale coloanei vertebrale in plan sagital , prin exagerarea curburilor normale ale coloanei vertebrale.
Exista insa cazuri rare , atipice , cand coloana se curbeaza invers : cifoza cervicala si lordoza dorsala.
Deformatia se compenseaza printr-o hiperlordoza cervicala si lombara pentru echilibrarea coloanei.
Cifozele pot fi suple , asa-zisele atitudini cifotice care pot corecta si hipercorecta voluntar prin contractia musculaturii sau fixe (rigide) care nu se mai pot corecta prin redresarea voluntara sau mobilizare pasiva.
Debilitatea generala sau pozitiile gresite (in banca , la locul de munca) si miopia pot favoriza atitudinii cifotice.
Cifozele adevarate , functionale au la baza un traumatism cu turtirea unei vertebre in unghi ascutit spre inainte (in pana) ceea ce determina asezarea coloanei in unghi deasupra si sub vertebra lezata.
O alta cauza a cifozei se aplica prin legea lui Delpeon : Cand corpul este mentinut mult timp aplecat inainte , se produce o turtire a corpurilor vertebrale in partea anterioara , din cauza greutatii corporale care afecteaza si actioneaza asupra acestei parti a vertebrei. Morbul Pott (I.B.C. la coloana) produce o cifoza prin distrugerea unei vertebre si inclinarea trunchiului inainte.
Cifoza juvenila sau epifizata Schaurmann apare la varsta pubertatii , cu localizare mai mult la vertebrele dorsale.
Cifroza senila sau a batranilor are localizarea cervico-dorsala la barbati si dorsala medie sau dorsolombara la femei.
C . Lordoza
Lordozele sunt deviatii ale coloanei vertebrale cu convexitate anterioara , prin exagerarea curburilor normale ale coloanei vertebrale.
Datorita mai ales tonusului crescut si psoasului si slabirii tonusului abdominalilor , bazinul cade mai mult inainte decat normal , exagerand curbura lombara.
O cauza favorizanta la femei este purtarea incaltamintii cu tocuri inalte , care duc la inclinarea bazinului inainte si a trunchiului inapoi , determinand lordozarea.
Lordoza este prezenta si in locurile cu luxatie congenitala de sold bilaterala , in spondilolistezis si in enopatii.
La randul ei lordoza poate fi cauza deviatiilor algii lombare si sacrale , albuminuriei , prin jenarea functiei rinichilor , precum si a oboselii in mers si stationare.
In cazul lordozei sunt hipertrofiati muschii :
-dorsali, in special spinali;
-psoasul iliac;
-rotatorii interni ai membrelor;
-diafragmul;
Antagonistii acestora sunt hipotonici:
-abdominalii, in special dreptii abdominali
-rotatorii externi ai membrelor
-cvadricepsul
-precervicalii Dupa Mezieres, la originea tuturor deformatiilor este lordoza.
Atat pozitia verticala cat si miscarea membrelor inferioare si superioare determina curburi lordotice.
De asemenea , incercarea de a corecta o cifoza este necesar sa reducem mai inainte lordoza (cervicala lombara) ceea ce duce la concluzia ca lordoza este la originea cifozei. Cifoza nu apare fara accentuarea lordozei iar daca fixam lordozele , flexia trunchiului nu se mai poate face , ceea ce denota ca cifoza compenseaza lordoza.
Asa se explica de ce nu se poate corecta o cifoza dorsala prin exercitiile obisnuite de extensie , pana cand nu se corecteaza mai intai lordozele(cervicala, lombara).
Tot Mezieres arata legatura ce exista intre trunchi si membre care se pune in evidenta si mai mult in cazul tratamentului cifozelor : Esecul sau reusita tratamentului depinde de felul cum tinem seama de aceasta.
Pentru elucidarea problemei , autoarea da exemplul urmator : Spatiul popliteu al membrelor inferioare este o a treia concavitate posterioara alaturi de cele doua lordoze , cervicala si lombara.
Intinderea picioarelor in timpul miscarilor de trunchi determina o stergere a lordozei , iar refacerea curburii lordotice determina flexarea membrelor din genunchi.
Lordoza este insotita de rotarea interna a membrelor superioare si inferioare , mai mult lordoza si rotarea interna a picioarelor constituie cauzele genunchiului recurbet si stabilirea ligamentara.
O alta problema legata de lordoza se refera la muschiul diafragm care este blocat in inspiratie in timpul efortului , ceea ce determina o ridicare si fixare in pozitie ridicata a umerilor.
Muschiul diafragm este un muschi lordozan , daca tinem seama de insedrtiile sale pe vertebrele 2,3 sau 4 lombare , asemanatoare cu cele ale psoasului.
Fixand insertiile diafragmului , blocam respiratia , fixam lordoza si permitem un punct fix altor muschi lordozanti-spinalii , in felul acesta miscarile respiratorii ramanand reduse.
De aici necesitatea de a elibera respiratia in toate exercitiile in care participa muschiul diafragm.
IV Etiopatogenia
Teoria tinutei varioase : Deoarece copii stau ore intregi aplecati peste o masa prea joasa cu spatele sprijinit de speteaza scaunului , asa in cat mentin timp indelungat coloana vertebrala incovoiata si deviata lateral s-a dedus ca aceasta inprejurare sta la originea scoliozei.
Atitudinea amintita ar putea explica producerea scoliozei totale , dar aceasta se observa destul de rar , tinuta scolara gresita ar putea fi mai curand cauza atitudinilor scoliotice care perminentizeaza.
Tinand seama de numarul restrans al scolioticilor fata de numarul total al elevilor care au aceleasi atitudini , care se repeta in inprejurari identice , normal este sa ne gandim ca alt element etiopatogenetic trebuie sa intervina si sa determine constituirea scoliozei.
Teoria osteoparalitica : S-a sustinut ca tulburarile de osificare sub influenta diferitelor cauze mecanice , ar putea produce schimbari in forma vertebrelor si deviatiilor laterale ale rahitismului care sunt schitate in mod normal.
Elementele care ar influinta cartilagiile de crestere ale vertebrelor ar fi de origine infectioasa sau toracica , traumatica, endocrina , statica , conventionala , imprimandu-se in special in unele avitaminoze.
Aceasta cauza ar fi destul de frecventa fiindca unii autori au observat scoliozele in randul copiilor malnutriti.
Din punct de vedere al stadiilor in care se gaseste scolioza obisnuita a adolescentilor , se cunosc trei grade :
-gradul 1 :
-care este denumit scolioza benigna , poate sa se confunde , in forma cea mai usoara cu deviatiile de atitudine
-diferenta estetica : bolnavul poate in mod normal sa-si devieze coloana in sens contrar. La aplecarea inainte a bolnavului , apofizele spinoase sunt pe aceeasi linie , fara nici o abatere.
-gradul 2 :
-in aceasta faza a scoliozei faptul esential este acela ca prin miscarile de indoire sau rasucire cu fara sau apasare laterala , se mai poate obtine o oarecare indreptare a curburii coloanei vertebrale spre linia mediana.
-gradul 3 :
-se deosebeste de precedentul prin aceea ca deviatiile coloanei si deformatiile toracice nu se mai pot indrepta prin simple miscari de indoire si rasucire.
In acesste cazuri scolioza este grava si evoluiaza spre mari deformatii toracice si prabusiri ale coloanei vertebrale.
Cu toate neajunsurile estetice , dar mai ales functionale in aceste cazuri , miscarile toracice si chiar cele abdominale sufera deplasari uneori destul de importante care pot sa influenteze asupra functiilor unor organe cum sunt : inima sau plamanii.
Diformitatea este mai grava in formele de scolioza dezechilibrate in care firul cu plumb din fata suboccipitalului nu cade in dreptul interfesier.
La unii bolnavi evolutia scoliozei nu se opreste odata cu inceperea perioadei de crestere si deviatiile coloanei vertebrale si deformatiile toracice continua chiar la varsta adulta.
Dupa mobilitatea coloanei , Detebit si Mescox recunosc trei forme de scolioze :
I-formele nefixate
II-formele intermediare
III-formele fixate
V Tratament
A. Tratamentul scoliozei : Schematic , tratamentul scoliozei se prezinta astfel : -mobilizarea coloanei vertebrale si reducerea gibozitatii prin:
-inclinari laterale
-intinderi in lungime
-tractiuni cu membrul omolog concavitatii
-presiuni directe de gabozitate
-tonifierea musculaturi paravertebrale , prin contractii simetrice si asimetrice
-reechilibrarea bazinului , in special in scoliozele statice , printr-o taloneta in portat -tratamentul ortopedic pasiv , cu aparate care mentin coloana
-tratamentul chirurgical , prin artrodeza vertebrala.
Se obisnueste in gimnastica corectoare sa se mobilizeze mai intai coloana prin miscari pasive , sa se redreseze , apoi sa se tonifice prin miscari active.
Tinand seama ca numai gimnastica singura nu poate opri evolutia unei scolioze , iar dupa mobilizare cu exercitii vasive , aceasta oprire nu se mai poate face nici atat , este greu sa admitem ca o coloana cu mai multe curburi o mai putem fixa prin exercitii de tonifiere. Acelasi lucru se poate spune si despre exercitiile asimetrice , greu sde localizat.
Din aceste motive , pe baza indelungatei noastre experiente practice avem o rezerva in folosirea lor.
Exceptie ar face scoliozele cu o singura curbura , in C , unde folosim miscari asimetrice cu localizare stricta la acest segment.
Se admite mobilizarea pasiva a coloanei numai in vederea fixarii ei in corset sau pentru tratament chirurgical.
Tratamentul prin miscare se refera la exercitiile active care sa franeze evolutia scoliozei , exercitii precis localizate deoarece exista riscul de a favoriza formarea curburii adiacente. Muschii ei sunt scurtati prin lucru in contractie si intindere incompleta.
Exista diferite metode de corectare a scoliozei , una dintre ele , cea a dr.Klapp , care a descris patru pozitii , pornind din pozitia pe genunchi cu sprijin pe palme.
Metoda translatiei , a lui Roederer si Ledent , consta in deplasarea spre partea corectoare , un segment de corp.
Aceasta translatie se face tinand bratele lateral pentru a putea corecta pozita trunchiului iar specialistul , asezat in spatele pacientului , controleaza executia miscarilor.
Este usor de realizat aceasta translatie in cazul unei scolioze in C , dar pentru o scolioza in S este nevoie de o corectie a curburii lombare asezand o perna sub fese de partea concavitatii , dupa care se executa translatia entru curbura superioara.
Metoda Niederhoffer se bazeaza pe folosirea tensiunilor izometrice in tratarea atat a scoliozei cat si a diverselor discopatii si spondilozii.
In aceasta metoda se cauta redresarea coloanei vertebrale in raport cu linia mediana , prin contractii izometrice contra rezistentei , egaland in felul acesta ediferite tensiuni ale musculaturii spatelui (partea concava este slaba , partea convexa prezinta tensiuni mari). Folosim pozitii de plecare foarte precise si contractiile izometrice ale unor muschi (dorsalul mare , trapezul , transversii din partea cavitatii , transversul abdominal , psoasul iliac si patratul lombar) , se urmareste apropierea coloanei cat mai mult de linia mediana si nu toniferea musculara.
In timpul tensiunii izometrice exista o perioada de contractie progresiva urmata de o contractie statica si terminarea cu relaxare progresiva a musculaturii , fiecare perioada avand durata egal.
Tratament ortopedic In scolioza esentiala cu o curbura de 30-50 grade , se recurge la tratamentul ortopedic.
Dupa o pregatire generala prin exercitii de mobilizare si intindere , se trece la redresarea scoliozei prin elungatii la cadrul Abott si se fixeaza in corsetul de gips.
Epifizite Scheurmann In scoliozele idiopatice se mai foloseste corsetul Milwaukee , care face extensia si derotarea coloanei activ si nu pasiv ca aparatul gipsat.
Contentiei in corset i se adauga o gimnastica zilnica pentru coloana , abdomen si miscari de respiratie.
Scoaterea corsetului se face progresiv.
Tratament chirurgical In cazul scoliozei cu un unghi mai mare de 50 grade , sau in cazul nereusitei tratamentului ortopedic , se impune tratamentul chirurgical prin artrodeza vertebrala cu tija metalica Marrington.
Adultii inainte de a fi operati , executa exercitii de mobilizare a coloanei.
Dupa operatie gimnastica respiratorie si diverse exercitii de brate si picioare fara a antrena coloana.
Ridicarea la verticala se face treptat atat ca unghi de inclinare cat si ca durata de timp. Sunt evitate torsiunile de trunchi.
Se poate trece la pozitia sezand dupa doua saptamani de la interventie.
Imobilizarea in aparat gipsat dureaza patru saptamani , ca si in tratamentul ortopedic al scoliozei , timp in care accentul cade pe miscari de respiratii.
Se aplica corsetul de plexidur , pentru 18-24 luni.
In aceasta perioada , bolnavul face o gimnastica de tonifiere a coloanei , identica cu cea din epifizita Scheurmann.
Renuntarea la corset se face treptat , mai intai in timpul noptii apoi ziua.
Tratamentul cifozelor Tratamentul incepe cu exercitii de mobilizare pasiva a coloanei , pana la corectare si hipercorectarea cifozei suple.
Cifoza rigida nu va fi tonificata decat dupa aceasta mobilizare de corectie.
Tot in scopul obtinerii mobilitatii coloanei se indica suspensiile la scara fixa sau elungatiila la capastru.
Pozitia in anteversie a bazinului este o cauza a lordozelor si cifozelor.
Reechilibrarea lui la pozitie normala se obtine prin exercitii care antreneaza cele doua cupluri de muschi :
-abdominalii si fesierii pe de o parte
-psoasul iliac si muschii lombari pe de alta Primul cuplu se opune actiunii de lordozare (anteversiei bazinului)ce o au muschii psoas iliac si lombarii.
Muschiul psoas , prin insertiile sale pe micul trohanter al femurului si pe vertebrele lombare flexeaza coapsa pe bazin sau trunchiul pe coapsa.
Muschii abdominali nu au iinsertie pe femur , totusi se contracta in miscarea de flexie a coapselor pe bazin pentru a limita bascularea bazinului tras la contractia psoasului.
In felul acesta se asigura psoasului o insertie fixa pe bazin.
Cand muschii abdominali iau punct fix pe torace pentru a se contracta , determina o retorversie compensatorie a bazinului si deci stergerea curburii lombare.
Fesierii sunt mobilizati din pozitia culcat cu fata in jos , pieptul sprijinit pe bancheta cu ridicarea picioarelor fara a depasi orizontala.
Un exercitiu care intereseaza cuplul de muschi corectori este rasturnarea bazinului prin contractia simultana a abdominalilor si fesierilor executat din pozitia pe spate culcat sau din stand cu spatele la perete , pentru a se putea controla.
Un alt obiectiv al tratamentului este tonifierea muschilor spatelui , in special cei paravertebrali cu care se fixeaza omoplatii.
Tonifierea se obtine prin contractii izometrice , cu spatele in pozitie corectata sau hipercorectata.
Vom folosi exercitii de respiratie care contribuie la corectarea cutiei toracice.
Copii vor fi invatati sa-si controleze tinuta in tot timpul zilei pentru a se forma deprinderea de atitudine corecta , odata cu tonifierea musculaturii.
In concluzie :
a ; pentru corectarea si hipercorectarea cifozei se aplica mobilizarea pasiva a coloanei si posturii de corectie.
b ; atarnarea la scara fixa si elongatii cervicale la capastru.
c ; reechilibrarea bazinului se realizeaza prin tonifierea abdominalilor si fesierilor.
d ; tonifierea muschilor vertebrali si a fixatiilor omoplatilor se obtine prin miscari active si izometrice.
e ; se impune controlul permanent a tinutei in timpul zilei.
C Tratamentul lordozei
Tratamentul va urmari inlaturarea cauzelor care au produs lordoza, dupa care se va trece la redresarea bazinului si echilibrarea trunchiului la noua pozitie.
Dupa Palard , fixarea bazinului se realizeaza prin antagonismul psoasului si fesierilor abdominalii neavand rol in statica bazinului.
Dupa Delmas si Vanderual , fesierii nu au rol in echilibrarea statica , motivand acest lucru prin faptul ca individul nu poate sta la verticala cu muschii fesieri relaxati sau chiar paralizati (in cazul miopatiei).
In tratarea lordozei acestia se pot insa mobiliza pentru corectie.
Reechilibrarea bazinului rezulta din actiunea a doua cupluri antagoniste :
-abdominalii si fesieri
-cuplul corector
-lombarii si psoasul iliac
-cuplul deformant
Tratamentul se incepe cu exercitii de retroversie a bazinului , din culcat pe spate sau stand cu controlul corectiei.
Se repeta de mai multe ori si apoi se continua cu controlul bazinului in timpul mersului si in timpul exercitiilor din programul de reeducare.
Muschii abdominali au rol in mentinerea bazinului la inclinare normala.
Ei sunt cei care fixeaza viscerele in cavitatea abdominala si prin hipotonie permit viscerelor sa traga de coloana lombara de care sunt fixate accentuand lordoza.
Exercitiile de abdomen se vor executa din pozitia cu bazinul corectat.
Cand se va actiona cu membrele inferioare , miscarile vor porni dintr-un unghi de 30-50 grade , care permite corectia bazinului si a lordozei.
Tonificarea musculaturii dorso-lombare se face diferit pentru fiecare regiune in parte astfel: -pentru regiunea dorsala muschii vertebrali vor fi mobilizati in contractie completa si intindere incompleta, pentru a fi scurtati.
-muschii lombari vor fi intinsi si in aceasta pozitie vor fi tonifiati. Astfel se executa miscari cu trunchiul flexat cu corectia lordozei si din aceasta pozitie se executa contractii izometrice pentru muschii regiunii interesate.
In concluzie recomandam :
1 -postura in cifoza lombara cu controlul mainii
2 -tonifierea abdomenului din pozitie corecta cu bazinul in retroversie si coordonarea respiratiei diafragmatice cu exercitiile de abdomen
3 -tonifierea musculaturii dorso-lombare prin contractii izometrice diferite pe regiuni (dorsala, lombara).
4 -tonifierea musculaturii rotative externe a membrelor si a cvadricepsului.
Tratamentul medicamentos (scolioza, lordoza, cifoza) Tratamentul medicamentos este variat si difera de la afectiune la alta.
In primul rand se cauta tratarea factorilor determinanti a cifozelor si scoliozelor.
Se administreaza antiinflamatoare : fenilbutazona, aminofemazona, aspirina, antialgice si decontracturante, acestea din urma servind la relaxarea muschilor care contractati fiind pot genera deformatii ale coloanei.
Administrarea de cortizon joaca un rol foarte important, dar trebuie avut in vedere dozajul si epoca de evolutie a bolii.
Vitaminele din grupul B servesc la tonifierea sistemului nervos si a organismuli in general. Infiltratiile locale cu boicil si Clorhidrat de procaina in fazele cele mai dureroase ale bolii, constituie tratamentul simptomatic antialgic.
Administrarea de calciu sub formele Sandoz efervescent , clorocalcini si vitaminele din grupul D (1,2,3), joaca un rol important in evidtarea producerii cifozelor si scoliozelor rahitice.
