Caria dentara este un proces patologic localizat, multifactorial, care apare dupa eruptia dintelui, caracterizandu-se prin demineralizarea si ramolismentul tesuturilor dure cu formarea ulterioara a defectului cavitar.
Fiind unul din cele mai frecvente procese patologice ale organismului uman, caria afecteaza atat dintii permanenti, cat si cei temporari, in unele cazuri in termene scurte dupa eruptia lor.
Frecventa si indicii cariei dentare
Raspandirea cariei dentare a crescut vertiginos in ultimul secol. Sunt multiple date ca in unele tari afectarea prin carie a populatiei atinge 95-98%. Morbiditatea prin carie are o tendinta de crestere in special la copii. Deja la varsta de 6-7 ani 80-90% din copii pot avea dinti cariati.
Pentru aprecierea gradului de afectare al dintilor prin carie Organizatia Mondiala a Sanatatii (OMS) recomanda urmatorii indici: indicele de frecventa; indicele de intensitate si indicele de sporire a intensitatii (rata cariei). Acesti indici necesita apreciere pentru fiecare grupa de varsta separat, iar in unele cazuri in functie de sex, nationalitate, conditiile geografice si de viata, starea generala a sanatatii, caracterul alimentatiei etc. OMS recomanda ca aprecierea in functie de varsta a acestor indici sa fie realizata la copiii de 6, 12 si 15 ani. Mai informative sunt datele examinarilor epidemiologice ale copiilor la varsta de 12 si 15 ani. Afectarea dintilor prin carie la copiii de 12 ani si starea tesuturilor parodontiului marginal la varsta de 15 ani permit de a aprecia eficacitatea realizarii programelor de profilaxie.
Indicele de frecventa (LF.) reprezinta procentul persoanelor afectate prin carie din cadrul unui grup de populatie.
OMS recomanda urmatoarele niveluri ale frecventei cariei dentare la copiii de 11 ani:
1. joasa (0-30%).
2. medie (31-80%).
3. inalta (81-100%).
Indicele de intensitate (LL) este alcatuit din numarul mediu de dinti cariati ©, obturati (O) si extrasi (E) ce revin la o persoana. Valoarea indicelui COE exprima gravitatea (activitatea) procesului. Exista diferite adnotari ale acestui indice: CER (C - carie, E - extractie, R - reconstituire prin obturatii); DMF (D - decay (carie); M - missing (extractie); F - filling (obturatie)).
In notarea indicelui de intensitate pentru dintii permanenti se folosesc litere man, iar pentru dintii temporari litere mici (co, cr, dmf). Dintii temporari extrasi din cauza resorbtiei radiculare inaintea substitutiei lor cu cei permanenti nu se noteaza.
Indicele de sporire a intensitatii (rata cariei, morbiditatea) reprezinta cresterea indicelui COE intr-o anumita perioada de timp (6 luni, 12 luni, 18 luni etc.).
OMS (1980) a propus urmatoarele niveluri de intensitate a cariei dentare la copiii de 12 ani:
1. foarte joasa (0-1,1);
2. joasa (1,2-2,6);
3. moderata (2,7-4,4);
4. inalta (4,5-6,5);
5. foarte inalta (6,6 si mai mult).
Caria dentara are un nivel de intensitate foarte jos in Etiopia, China, Nigeria de Nord, Tuva, in unele localitati ale Georgiei si Armeniei.
Un nivel jos s-a depistat in Mozambic, Uganda, Sri-Lanca, Birma, Indonezia, Elvetia, Danemarca, Belgia, Uzbekistan, Tadjikistan, Rusia: regiunea Altai si Amur, Bureatia, Kolomna, Tambov, Cita.
Intensitate moderata a cariei dentare s-a stabilit in Republica Moldova, Romania, Marea Britanie, Suedia, Austria, Cehia, Finlanda, Iordania, Argentina, Azerbaidjan.
Un nivel inalt al cariei se observa in Germania, Franta, Norvegia, Iran, Mexic, Cuba, Chili, in Rusia: regiunea Kamceatka, Murmansk, Mahacikala, Krasnoiarsk, Novosibirsk, Ekaterienburg, Smolensk, Tveri, Krasnodar, Voronej, Moscova.
Intensitate foarte inalta s-a stabilit in Japonia, Canada, SUA, Italia, Lituania, Letonia, Estonia, in Rusia: Arhanghelsk, Omsk, Soci, Nikolaevsk-pe-Amur.
Romania este situata intre tarile cu indicele COA moderat (2,7-4,4), valoarea medie COA fiind 3,14 in anul 1986 si 3,13 in anul 1996 pentru varsta de 12 ani -dupa datele Centrului de Colaborare OMS pentru Sanatate Orala a Copilului Iasi (Rusu M. si colab. 1986, 1996). Copiii si adolescentii din Romania au relevat urmatorii indici ai cariei dentare la toate grupele de varsta in anii 1986 si 1996:
6 ani (dinti temporari):
. indice prevalenta 85% - 83%;
. indice COA: 4,45 - 4,76. 12 ani:
. indice prevalenta 79% - 76%;
. indice COA: 3,14-3,13. 18 ani:
. indice prevalenta 91%;
. indice COA: 6,4.
Afectarea prin carie a populatiei, si in particular a copiilor, prezinta variatii mari atat in limitele unei tari, cat si in diferite regiuni si localitati ale tarii.
In ultimii douazeci de ani se manifesta tendinta de reducere a intensitatii cariei I dentare in tarile economic dezvoltate (Elvetia, Marea Britanie, Danemarca, Japonia,
SUA s.a.). Un studiu efectuat in Danemarca (Bille si colab.) referitor la intensitateacariei la copii de 7, 11 si 13 ani in anii 1963, 1972, 1981 a evidentiat o reducere 1 considerabila in acest interval de 18 ani. in SUA la copii s-a stabilit reducerea cu i 36% a indicelui de intensitate a cariei dentare in 1981, fata de anul 1970. I Exista diferite opinii in legatura cu aceste reduceri, care in general se refera la I conditiile de viata, alimentatie, rezistenta tesuturilor dentare, microflora etc. Evident caele pot fi explicate prin aplicarea programelor de profilaxie a cariei dentare (fluorareaapei, igiena cavitatii bucale, utilizarea larga a remediilor profilactice etc.). I Potrivit previziunilor Organizatiei Mondiale a Sanatatii, pana in anul 2010 se vaajunge in situatia in care 50% dintre copiii de 5-6 ani sa nu aiba nici o carie, iar m cand implinesc 12 ani - mai putin de trei dinti cariati, obturati sau lipsa.
OMS considera ca in fiecare tara este necesara formularea sarcinilor proprii, in ; functie de necesitatile, particularitatile si posibilitatile sale, conducandu-se derecomandarile si indicii unici in aprecierea sanatatii orale si de sarcinile globale in acest domeniu. In conformitate cu conceptiile actuale, caria dentara este un proces patologic provocat in anumite conditii de un complex de factori patogeni, adica in cazul stabilirii unei situatii cariogene, care in primul rand este determinata de factorul I microbian. Caria dentara apare atunci cand intensitatea situatiei cariogene in cavitatea orala depaseste rezistenta tesuturilor dure dentare. Interactiunea factorilor cariogeni duce la formarea cariei, iar intensitatea actiunilor determina activitatea acestui proces. Totodata chiar si in situatii clinice prospere in cavitatea orala pot fi prezenti un sir de factori de risc pentru caria dentara.
La copii activitatea functionala a imunitatii locale privind caria dentara este supusa unor fluctuatii individuate, care sunt in raport de varsta, sex, anotimp etc. La copiii de 4-5 ani nu s-au stabilit corelatii intre titrul anticorpilor catre streptococi si numarul de dinti cariati, in timp ce la varsta de 9-10 ani s-a stabilit corelatie inalta inversa, iar la copii de 11-12 si 14-16 ani corelatia se modifica in sens opus.
Rezistenta tesuturilor dure dentare fata de actiunea acizilor determina de asemenea aparitia si evolutia cariei dentare la copii. Mineralizarea tesuturilor dure a dintilor temporari si a unor dinti permanenti are loc din a doua jumatate a graviditatii, de aceea asupra structurii lor o influenta mare are sanatatea mamei, caracterul alimentatiei, conditiile de trai si de munca etc. in caz de maladii cronice avansate, dereglari grave ale metabolismului mamei, de exemplu toxicozele graviditatii, boli endocrine etc., la copii curand dupa eruptia dintilor temporari foarte frecvent apare caria multipla cu o evolutie rapida si progresiva. Toxicozele in prima jumatate a graviditatii sunt cauza aparitiei unor tesuturi cu structura incomplet formata, cu dereglari structurale. Dintii formati in asemenea conditii au o rezistenta inferioara fata de carie. Toxicozele in jumatatea a doua a graviditatii favorizeaza intens aparitia hipoplaziilor si a cariei dentare. Rata cariei dentare dupa indicele co la acesti copii este veritabil mai joasa, comparativ cu copiii nascuti de mame cu toxicoze in prima jumatate a graviditatii, iar nivelul hipoplaziilor are un raport invers. La copiii nascuti de mame cu toxicoze tardive ale graviditatii, cu maladii in perioada neonatala s-a constatat marirea numarului de hipoplazii si carie dentara. La copiii alimentati artificial in primul an de viata, la cei bolnaviciosi intensitatea cariei dentare o depasea pe cea la copiii alimentati natural si care rar au fost bolnavi.
Afectarea precoce a dintilor si distructia lor progresiva s-a determinat frecvent la copiii nascuti prematur, la copiii care au suferit traume in timpul nasterii, diferite maladii infectioase etc. (dispepsii, rahitism s.a.).
Organismul copilului este foarte sensibil fata de nerespectarea regimului, caracterului alimentatiei, conditiilor de viata. Dereglarea regimului poate sa duca la reducerea reactivitatii organismului, la dizarmonii ale dezvoltarii fizice, care au un rol important in aparitia si evolutia cariei dentare.
Caria dentara deosebit de frecvent se depisteaza la copii cu diferite maladii cronice, in particular de geneza infectioasa-alergica.
La copiii care frecvent racesc si au suportat boli infectioase, reumatism, nefrite, vicii cardiace congenitale s-au determinat progresarea rapida a procesului carios, demineralizarea tesuturilor dure, care se extinde, ducand la aparitia complicatiilor la nivelul pulpei dentare. Afectarea multipla a dintilor, 3-4 cavitati intr-un dinte, carie recidivanta s-au relevat la copii cu colagenoze, cu pneumonii cronice; afectiuni neuro-psihice (encefalopatii, oligofrenii, epilepsie) si endocrine (Rusu M. si colab., 1980); cu boli ORL etc.
La copiii bolnavi de tuberculoza s-a depistat localizare atipica a defectelor carioase, afectarea unor grupe de dinti, evolutie activa, intensitate si rata sporite ale cariei dentare, care frecvent era complicata prin pulpite si gangrene pulpare.
Studiile au evidentiat distructia completa a partii coronare la majoritatea dintilor la copii cu paralezie cerebrala.
S-a stabilit o legatura evidenta intre procesele de demineralizare si remineralizare ale smaltului si starea rezistentei nespecifice a organismului copiilor, in cazul unei rezistente nespecifice joase la copii cu diferite grade de rezistenta fata de caria dentara este inferioara solubilitatea smaltului, la copiii carioreceptivi in saliva mixta se determina insuficienta nu numai a ionilor de calciu, dar si a celor de fosfati organici, reducerea proteinei totale, albuminelor si Y-globulinelor in serul sanguin si in saliva. Reducerea nivelului lizozimului si a Ig A in saliva a fost stabilita la copiii cu carie multipla si evolutie activa.
La bolnavii care au urmat tratamente cu preparate corticosteroide, care inhiba rezistenta nespecifica a organismului, au fost descrise fragilitatea tesuturilor dure dentare, aparitia a noi cavitati carioase si a cariei recidivante.
Alimentatia si influienta ei asupra
evolutiei cariei la copii
Caracterul alimentatiei are o importanta deosebita asupra dintilor, influentand direct formarea si dezvoltarea dintilor si determinand ulterior cariereceptivitatea sau carierezistenta lor.
Echilibrul alimentar presupune aportul optim si calitativ al substantelor nutri¬tive si biologic active - proteinelor, glucidelor, lipidelor, vitaminelor, substantelor minerale.
Interrelatia dintre metabolismul in tesuturile dentare si procesele metabolice din organism a fost demonstrata prin multiple cercetari. Deja din a doua zi dieta cariogena provoaca dereglari ale metabolismului proteic in dintii si oasele animalelor. Continuarea administrarii dietei cariogene amplifica si implica diverse dereglari metabolice (in primul rand ale metabolismului mineral). Dieta cariogena provoaca dereglari structural in formarea tesuturilor dure dentare. Deficitul de proteine in perioada de dezvoltare duce la micsorarea dimensiunilor si masei corpului, la dereglari structural dentare.
Cantitatea proteinelor in alimente influenteaza componenta minerala a dintilor si maxilarelor: in cazul unor cantitati joase de proteine in alimente sunt deficitare acumularea calciului si formarea apatitelor. Proteinele din carne, lapte si oua se deosebesc prin eel mai favorabil raport de aminoacizi, care asigura un nivel inalt de retentie si de resinteza a proteinelor tisulare in organism.
Rolul glucidelor ca factor de importanta majora in evolutia cariei dentare a fost elucidat in multiple cercetari. Conform datelor mai multor autori, consumul de glucide este inalt in prezent si continua sa creasca. Mai mult de jumatate din persoanele examinate consuma frecvent glucide (3 ori pe zi) si in cantitati mari (zahar cate 3 lingurite de 3 ori pe zi, produse de patiserie si fainoase la fiecare masa). Consumul de glucide este mare mai ales la adolescenti. Studiile realizate au relevat ca glucidele: se pot retine mult timp dupa ingestie in cavitatea orala; adera pe suprafata dintelui si patrund usor in placa microbiana; sunt utilizati de flora microbiana, ducand la scaderea pH-lui; polizaharidele sunt mai putin nocive comparativ cu dizaharidele; zaharurile lipicioase sunt cele mai periculoase, datorita aderarii indelungate pe suprafata dentara: produsele de patiserie, bomboanele etc. se pot mentine pe suprafetele dentare mai mult de o ora.
Consumul de glucide si marirea frecventei lor favorizeaza dezvoltarea si cresterea germenilor patogeni pe suprafetele dentare. Drept consecinta se majoreaza cantitatea de acizi ce provoaca demineralizarea smaltului. Cel mai mare grad de demineralizare a smaltului are loc la actiunea solutiei 3% zaharoza (microduritatea micsorandu-se cu 28,8%), apoi solutia 6% glucoza - cu 22,2%, si solutia 10% sirop - cu 8%. Majorarea ulterioara a concentratiei solutiei de zaharoza nu duce la sporirea demineralizarii smaltului (Herper B. P., Arends J., 1986).
in primii ani de viata o importanta deosebita are continutul microelementelor in alimentatia copiilor. Deficitul de microelemente in perioada de sugar este compensat din rezervele organismului copilului, care acumuleaza o anumita cantitate de microelemente in perioada intrauterina. Din aceste considerente este foarte importanta alimentatia rationala a femeilor gravide.
Macroelementele calciul si fosforul sunt componente ale apatitelor din care sunt constituite tesuturile dure dentare si oasele. De asemenea, ele micsoreaza pH-ul placii bacteriene si contribuie la formarea unor sisteme tampon.
Procesele de formare a smaltului, dentinei si osteogeneza sunt determinate de prezenta fluorului (Hunter P. B., 1988; MarthalerT. M., 1990;TrillerM. 1992; Mathewson,R. I, Primosch R. E., 1995). S-a stabilit ca aportul fluorului in perioada de formare a tesuturilor dure dentare asigura o anumita rezistenta fata de carie pe o perioada de mai multi ani, deoarece aceasta duce la formarea fluorapatitelor, care sunt mai rezistente fata de actiunea acizilor. Cantitatea optima a fluorului pentru preventia cariei dentare este 1 mg/1 F pe zi.
Factorii predispozanti
A. Perioada antenutala.
Influenta negativa asupra gravidei si a fatului a factorilor nocivi:
. patologia organelor si sistemelor organismului gravidei: boli endocrine, gastro-intestinale, cardio-vasculare, nefropatii etc.;
. patologia graviditatii: toxicozele gravidelor etc.;
. alimentatia insuficienta si irationala;
. deficitul de F in apa potabila;
. conditiile de trai si de munca necorespunzatoare;
. intoxicatiile;
. numarul sarcinii etc.
B. Perioada postnatala.
In primul an de viata:
. tipul si caracterul alimentatiei (naturala, artificiala, mixta);
. maladiile generale (ale tractului gastrointestinal; hipovitaminozele; rahitismul s.a.);
. eruperea dintilor (precoce, tardiva);
. hipoplaziile smaltului;
. lgiena bucala insuficienta etc.
. deficitul de F in apa potabila;
La copii si adolescenti:
. igiena bucala nesatisfacatoare;
. deficitul de F in apa potabila;
. anomaliile de pozitie a dintilor, a ocluziei, aparate ortodontice etc.;
. hipoplaziile dentare;
. eruperea dintilor (precoce sau tardiva);
. hiposalivatia, mediul acid al lichidului bucal; carenta ionilor de Ca, P, F s.a., a fermentilor, a imunoglobulinelor etc.;
. maladii generale: ale tractului gastrointestinal, sistemului endocrin, cardio¬vascular etc.;
. alimentatia irationala: surplus de glucide, insuficienta proteinelor, vitaminelor , gr. B, D, C s.a., a compusilor Ca, P, F s.a.
CLASIFICAREA CARIEI DENTARE
Exista o varietate mare de clasificari ale cariei dintilor temporari si celor permanenti care au la baza urmatoarele criterii: morfologic, gradul de avansare, viteza de avansare etc.
Clasificarea dupa OMS
K.02. Carie dentara:
K.02.0. Caria adamantinei (carie incipienta).
K.02.1. Caria dentinei.
K.02.2. Caria cementului.
K.02.3. Carie dentara stabilizata (stationata).
K.02.4. Odontoclazie. Melanodontie infantila. Melanodontoclazie.
K.02.8. Alte carii dentare precizate.
K.02.9. Cam dentare neprecizate.
Clasificarea morfologica dupa Black:
I. Clasa I - lezarea fisurilor si gropitelor suprafetelor ocluzale ale molarilor si premolarilor, de pe suprafetele vestibulare ale molarilor si cele palatinale ale incisivilor.
II. Clasa II - lezarea suprafetelor aproximale ale molarilor si premolarilor.
III. Clasa III - lezarea suprafetelor aproximale ale incisivilor si caninilor, cu mentinerea unghiului incizal.
IV. Clasa IV - lezarea suprafetelor aproximale ale incisivilor si caninilor, cu pierderea unghiului incizal.
V. Clasa V - lezarea suprafetei vestibulare la nivelul coletului tuturor dintilor. Clasa VI - lezarea marginii incizale, varfului de cuspid, ca urmare a defectelor de structura sau leziunilor traumatice.
Clasificarea cariei dintilor temporari dupa L. Zarnea
1. caria simpla superficiala: cu interesarea smaltului si limitata a dentinei cu pastrarea unui strat gros de dentina integra;
2. caria simpla profunda: cu interesarea extinsa a stratului dentinar si mentinerea unui strat redus de dentina integra.
Clasificarea cariei dintilor definitivi dupa L. Zarnea
1. Gradul I - leziunile limitate in smalt;
2. Gradul II - leziunile care au atins jonctiunea amelo-dentinara; Gradul III - cu interesarea limitata a stratului de dentina;
3. Gradul IV - cu interesarea extinsa a stratului de dentinar.
Clasificarea cariei dentare la copii dupa T. Виноградова:
I. Gradul activitatii procesului carios:
activitate de gradul I (carioactivitate redusa);
activitate de gradul II (carioactivitate medie);
activitate de gradul III (carioactivitate sporita).
II. Localizarea procesului carios:
fisurala; aproximala;
cervicala;
circulara.
III. Profunzimea afectarii tesuturilor dure:
incipienta;
superficiala;
medic
profunda.
IV. Succesiunea aparitiei procesului carios:
carie primara;
carie secundara.
V. Patomorfologic:
carie maculoasa;
caria smaltului (incipienta); _ caria medie*
caria medie aprofundata (corespunde manifestarilor clinice ale cariei profunde);
Particularitatile generale ale evolutiei
cariei dintilor temporari
Desi caria dintilor temporari evolueaza in conformitate cu aceleasi legitati de evolutie ca si la dintii permanenti, clinic se evidentiaza un sir de particularitati, determinate de urmatorii factori:
1. particularitatile strucrurale la diferite etape de dezvoltare a dintilor temporari;
2. factorii de rise care favorizeaza aparitia cariei dentare;
3. intensitatea procesului carios, gradul de afectare al tesuturilor dure;
4. reactia pulpei etc.
Trebuie tinut cont de faptul ca la nou-nascut fisurile si suprafetele aproximale ale molarilor, regiunea coletului coronitelor incisivilor si caninilor temporari nu sunt complet mineralizate. Mineral izarea primara si secundara a acestor sectoare are loc dupa nasterea copilului timp de 2,5 ani. De aceea pana la varsta de 3 ani caria are o localizare preponderent in sectoarele de mineralizare postnatala, adica pe suprafetele netede, regiunea coletului incisivilor, dupa 3 ani - gropitele si fisurile molarilor, iar dupa 4 ani suprafetele aproximale.
Deoarece smaltul si dentina dintilor temporari, comparativ cu dintii permanenti, sunt mai reduse in volum, structural contin mai multe substante organice, intensitatea procesului carios in dintii temporari este mai inalta.
Primii dinti cariati sunt incisivii frontali superiori, mai ales incisivii centrali, datorita eruperii precoce a acestui grup dentar etc. Apoi sunt afectati prin carie primii molari, molarii doi, caninii. Cei mai rezistenti sunt incisivii inferiori.
Frecvent, dintii temporari sunt afectati simetric prin carie, adica leziunile aparute pe dintii de pe o semiarcada sunt urmate de aparitia unor leziuni similare pe cealalta semiarcada. La copii nu s-au constatat diferente evidente intre afectarea dintilor superiori si celor inferiori.
Evolutia cariei fisurale este facilitata de existenta fisurilor si gropitelor, unde se retin resturi alimentare s.a. Mai frecvent se depisteaza la copiii de 2-5 ani. Dupa depasirea acestei varste, paralel cu abraziunea tesuturilor dure, sansele aparitiei cariilor fisurilor si gropitelor scad, insa cresc cele ale cariilor aproximale. Localizarea aproximala pentru molari este frecventa de la 4-5 ani, ulterior fiind facilitata de deplasarea intraosoasa a primilor molari permanenti. Modiflcarea relatiilor de la nivelul punctelor de contact ale molarilor temporari favorizeaza conditiile de retentie si faciliteaza aparitia cariei aproximale, chiar si la copiii cu o buna rezistenta la carie. Debutul cariilor aproximale se face la nivelul sau sub punctul de contact, lacalizare ce corespunde liniei neonatale a lui Schoor, considerata ca sector de minima rezistenta.
Cariile cervicale se atesta frecvent dupa eruperea dintilor temporari, mai ales a incisivilor superiori. Apar in zonele de mineralizare insuficienta, pe suprafete cu dereglari structurale ale smaltului (hipoplazii). Pot aparea in perioada de trecere la dentatia mixta, cand prin migrari dentare si retractii gingivale se descopera zona coletului. Ele au tendinta de extindere rapida in suprafata La copii in primii ani de viata mai frecvent se depisteaza caria circulara. in debut procesul carios apare ca o macula alba, demineralizata, care expansioneaza de la limita smalt-cement pe suprafata vestibulara a dintilor frontali. Ea se extinde rapid in regiunea coletului pe toate suprafetele dintelui si poate sa duca in cele din urma la fracturarea coroanei dentare. Procesul se caracterizeaza prin simetria si multiplicitatea afectarii dintilor. in stadiul final se atesta bonturi dentare brune, rareori pulpa ramanand vitala. Caria circulara in primul rand se depisteaza la incisivii superiori, apoi la canini, incisivii inferiori, si in ultima instanta - la molari, astfel incat la varsta de 4-5 ani toti dintii pot fi complet distrusi.
Caria cu evolutie acuta se intalneste in special la varsta de 2-3 ani. Caria acuta a dintilor temporari este multipla si simetrica, progresand rapid in profunzime.
Evolutia florida (superacuta) se caracterizeaza printr-o decalcifiere extinsa in profunzime si la suprafata. Afectarea pulpei frecvent are loc imediat dupa depasirea srarurilor superficiale ale dentinei de procesul carios, deoarece stratul de dentuna este subtire, are canalicule dentinare scurte si largi etc. Lipsa reactiei de aparare a pulpei dintilor temporari (prin formarea dentinei tertiale etc.) poate fl interpretata de asemenea si ca o consecinta a lipsei de timp pentru mobilizarea mecanismelor de aparare.
In ultimul timp se determina diversificarea formelor clinice, si anume se evidentiaza doua tendinte noi in manifestarile cariei:
1. Forma grava
Se caracterizeaza prin localizare anarhica, cu debut si pe suprafetele imune, cu afectarea simultana a tuturor grupurilor dentare, fara respectarea unei succesiuni caracteristice, cu evolutie rapida in suprafata si profunzime, care duce la distrugerea rapida si precoce a tuturor dintilor. Acest tip de leziune este descris prin denumiri foarte variate: caria copiilor de varsta mica, carie cu debut precoce, carie de biberon, carie de cutie, carie violenta, carie galopanta, nursing caries, nursing bottle caries, night bottle sindrome, melanodontie infantile, rampant caries, le sindrom de biberon etc.
Caria de biberon este o forma specifica, o forma acuta de carie caracteristica pentru dintii temporari, cu debut la varste foarte mici, cu evolutie rapida in suprafata si profunzime, cu interesarea precoce a pulpei si distructia coronara in lipsa tratamentului oportun. Caria de biberon este rezultatul interactiunii a trei factori: microorganismele patogene din cavitatea bucala, hidrocarbonatele fermentabile si substrarul dentar. Una din principalele cauze ale afectiunii este inlocuirea alimentatiei naturale cu cea artificiala, caracterizata prin suplimentarea cu hidrocarbonate fermentabile din alimentatia copilului, care se asociaza cu folosirea tardiva a biberonului. Interactiunea acestor trei factori patogeni si existenta unor obiceiuri incorecte de hranire a copilului mic, neurmate de masuri de igiena orala, contribuie la declansarea si evolutia rapida a cariei. Obiceiurile incorecte de hranire a copilului mic ce contribuie la aparitia cariei de biberon sunt: hranirea cu biberonul inainte de culcare, in special in timpul noptii, cu lichide (lapte si ceai indulcit, formule de lapte artificial, sucuri) ce au concentratie crescuta de glucide fermentabile; aportul glucidelor fermentabile cu ajutorul suzetelor (miere, zahar pudra, sirop etc.), prelungirea suptului la san peste varsta recomandata (Hallonsen si col., 1995). Frecventa cariei de biberon variaza intre 1 si 12% (Meon, Milnes). intr-un studiu efectuat in clinica de Pedodontie a Facultatii de Stomatologie din Bucuresti 10,85% dintre copii cu varste intre 1 si 6 ani prezentau carii de biberon, baietii fund mai afectati decat fetele (Luca R., 1998). Tratamentul acestei forme grave de carie prezinta dificultati.
Forma a doua
Se caracterizeaza prin debut foarte extins in suprafata, care duce la pierderea precoce a zonelor de retentie, urmata de o evolutie foarte lenta, insotita de impregnarea pigmentului in suprafetele dentinare si formarea unei cantitati mari de dentina secundara. Are loc abraziunea smaltului suprafetelor ocluzale ale molarilor, dentina variind in culori de la galben-deschisa pana la bruna-inchisa, este dura, stralucitoare si indolora la sondare. in final pe arcada se observa resturi radiculare cu dentina pigmentata, dura, cu vitalitatea pastrata. Cauza - tulburari ale metabolismului
In primul an de viata, care conditioneaza defecte structurale ale tesuturilor dure, favorizand afectarea unor suprafete dentare extinse.
Caria dintilor temporari poate fi localizata pe sectoarele de hipoplazie, adica poate sa complice sau sa fie asociata cu hipoplazia de sistem. In asemenea caz cavitatile carioase au o forma iregulara, fara de tendinta de delimitare, sunt plate, cu dentina ramolita si pigmentata.
Particularitatile evolutiei cariei dintilor temporari
Procesul carios are urmatoarele semne distinctive:
Predomina evolutia acuta a cariei, in special la varsta de 2-3 ani.
Concomitent cu varsta se micsoreaza numarul de carii cu evolutie acuta si comparativ creste numarul de carii cu evolutie cronica.
Mai frecvent se depisteaza caria multipla.
Localizarea defectelor carioase este simetrica pentru fiecare arcada:
Primii dinti afectati prin carie sunt incisivii superiori (in special cei centrali), datorita eruperii precoce a acestui grup de dinti si altor factori cariogeni. In ordine descrescanda urmeaza: primii molari, molarii secunzi si caninii. Incisivii inferiori prezinta o rezistenta mai mare pentru carie.
Pana la varsta de 2 ani mai frecvent se depisteaza caria suprafetelor netede, iar de la 3 ani - caria fisurala, de la 4 ani - cea aproximala. Debutul cariilor aproximale se face in mod caracteristic la nivelul sau imediat sub punctul de contact, care corespunde liniei neonatale, considerata drept un sector de minima rezistenta.
Frecvent se depisteaza caria in regiunea coletului, caria circulara, avand o raspandire pe suprafata, si nu in profunzime. Debuteaza sub forma de macula, ulterior afecteaza limita smalt-cement in circumferinta dintelui, progreseaza in profunzime, uneori ducand la pierderea coroanei dentare.
Caria cu evolutie acuta se raspandeste preponderent in profunzime, iar cea cronica pe suprafata.
Evolutia clinica este slab pronuntata, in special in perioada de resorbtie radiculara.
Caria profunda de obicei este complicata cu un proces patologic in pulpa dentara.
Mai frecvent se intalneste caria secundara.
Pana la varsta de 3 ani caria rar se complica, iar o data cu varsta frecventa complicatiilor creste.
Diagnosticul cariei dintilor temporari
Caria simpla a dintilor temporari este saraca de semne subiective. Semnele subiective sunt sterse, chiar si in cazul leziunilor profunde. Aceasta se poate explica prin faptul ca de la copiii mici nu este posibila obtinerea informatiei clare, iar la copiii mai mari - procesele involutive din pulpa micsoreaza sensibilitatea. Uneori copiii pot acuza sensibilitate in timpul alimentatiei de la excitanti chimici si termici, in special de la dulciuri. La copiii cu carie multipla acumularea sensibilitatii mai multor dinti duce la refuzul alimentelor, care provoaca suferinte sau neliniste in timpul meselor, inapetenta, nervozitate in timpul somnului etc.
Inspectia. Diagnosticul cariei dintilor temporari este simplu, deoarece petele si defectele carioase usor se depisteaza la examinare. Pentru diagnosticarea cariei maculoase poate fi folosita cu succes metoda colorimetrica, bazata pe permeabilitatea sporita a smaltului si dentinei demineralizate. Prezinta in unele cazuri dificultati diagnosticul cariilor proximale, insa ele se tradeaza prin modificarea culorii sub creasta marginala, prin prezenta papilitei sau subminarea crestei marginale a coroanei dentare. Unele din cariile aproximale pot ramane nediagnosticate clinic si numai examenul radiologic permite de a le depista.
Sondarea. Trebuie efectuata cu multa grija si atentie pentru a exclude la copil senzatii inutile. Sonda se retine in cariile fisurale, patrunzand usor in dentina ramolita. De aceea se recomanda la inceput indepartarea detritusului si dentinei ramolite cu excavatorul, pentru aprecierea profunzimii cavitatii etc.
Percutia. Percutia in sens vertical si orizontal sunt negative. Numai in cazul cariilor aproximale complicate cu un proces inflamator al parodontiului marginal, poate fi sensibila percutia in sens orizontal.
Probele termice. La copiii mici nu sunt concludente si se evita.
Examenul radiologic. Permite de a depista si aprecia profunzimea defectului carios, relatia sa cu camera pulpara, starea radacinii dintelui. Caria apare ca o zona de transparenta cu contururi iregulare in regiunea coroanei dentare. Da posibilitatea de a depista defectele carioase de pe suprafetele aproximale.
Metoda de uscare a suprafetei dentare permite vizualizarea petei carioase, care are o suprafata fara luciu, mata.
Semnulfirului de matase se utilizeaza pentru diagnosticarea cariei suprafetelor aproximale. Flosa din matase trecuta printre dinti se dilacereaza sau se rupe.
Electroodontodiagnosticul practic nu se foloseste pentru dintii temporari din cauza interpretarii incorecte a rezuitatelor.
Colorometria vitala este bazata pe marirea permeabilitatii tesuturilor dure dentare fata de coloranti. La contactul cu solutiile de coloranti (sol. 2% metilen albastru, iod etc.) timp de 1 min sectorul demineralizat absoarbe colorantul, iar smaltul neafectat nu se coloreaza. Sectoarele demineralizate se coloreaza cu diferita intensitate in functie de gradul demineralizarii. Aprecierea coloratiei se realizeaza cu scara standarda tipografica de 10 nuante ale culorii albastre.
In prezent, exista diferiti detectori ai cariei dentare: Caries Marker (Voco); Caries Detector (Cavex); Caries Finders (Ultradent); Cari-d-Tect (Gresco Product Inc.) etc.
Transiluminarea (diafanoscopia) se bazeaza pe aprecierea intensitatii umbrei luminii reci vizibile (albastra, verde), care trece prin tesuturile dentare. Maculele carioase se caracterizeaza prin contururi iregulare cu diferit grad de intensitate, variind de la nuante deschise pana la inchise si care se evidentiaza pe fondul general luminos al coroanei dentare.
Iluminarea cu raze ultraviolete este bazata pe proprietatea de luminescenta a tesuturilor dure dentare de culoare verde-deschisa. Metoda in cauza se realizeaza in incapere intunecata cu ajutorul aparatului OH-18. Procesul carios micsoreaza luminescenta naturala a tesuturilor dentare, evidentiindu-se printr-o pata inchisa.
