I.1 ANATOMIA FICATULUI
Ficatul este cel mai voluminos viscer. Este un organ glandular cu functii multiple si importante in cadrul economiei generale a organismului; ficatul este un organ metabolic deosebit de important. El intervine in metabolismul
intermediar al glucidelor, proteinelor si lipidelor; detoxifica organismul,transformand unele substante toxice in compusi nenocivi pe care ii elimina. Ficatul nu primeste numai sange arterial, ca oricare organ. La el este dus prin vena porta si sange incarcat cu principii nutritive din teritoriul organelor digestive abdominale. Aceste multiple activitati hepatice solicita aproximativ 12% din consumul general de oxigen al organismului. Aproape o treime din debitul de intoarcere venoasa in atriul drept provine din venele hepatice.La iesire din ficat, sangele din venele hepatice atinge 450C.Ficatul este un organ vital; distrugerea sau extirparea lui totala determina moartea.
GREUTATE SI DIMENSIUNE
Ficatul este un organ foarte vascularizat; este cel mai greu viscer.Cantareste in medie la omul viu 1200-1500g, este cu 500-700g, uneori cu 900g, mai greu din cauza sangelui pe care il contine. Dimensiunile lui medii la omul viu sunt urmatoarele: 28cm in sens transversal (lungimea); 8cm in sens vertical la nivelul lobului drept (grosimea) si 18 cm in sens antero-posterior (largime).Dar volumul ficatului variaza foarte mult:cu varsta,cu sexul, dupa cantitatea de sange continut,cu perioadele digestiei, cu starile patologice.
CULOARE
Ficatul la omul viu e rosu-brun. Intensitatea culorii, variaza in raport cu cantitatea de sange pe care o contine, un ficat congestionat, plin cu o cantitate mai mare de sange, are o culoare mai inchisa.
CONSISTENTA, ELASTICITATE, PLASTICITATE
Ficatul are o consistenta mai mare decat celelalte organe glandulare. El este dur, percutia lui da matitate. Este friabil si putin elastic, motiv pentru care se rupe si se zdrobeste usor.In practica medicala, se intalnesc frecvente rupturi ale organului de origine dramatica. Ficatul are o mare plasticitate ,ceea ce ii permite sa se muleze dupa organele invecinate.
SITUATIE
Ficatul este un organ asimetric .Cea mai mare parte a lui (aproximativ trei patrimi)se gaseste in jumatatea dreapta a abdomenului si numai restul (o patrime) se gaseste in jumatatea stanga. El raspunde deci hipocondrului drept, epigastrului si unei parti din hipocondrul stang.
ASPECT
Ficatul are un aspect lucios si e foarte neted. Numai versantul posterior al fetei diafragmatice,care e lipsit de peritoneu,are un aspect aspru,rugos.
LOJA HEPATICA. Ficatul este situat in etajul supramezocolic.
MIJLOACE DE FIXARE
El este mentinut la locul lui, cu toate organele abdominale in primul rand prin presa abdominala. Deasemenea el este sustinut de suportul elastic al celorlalte organe abdominale.Cu toate mijloacele de fixare, ficatul nu e imobil. El se misca in timpul respiratiei: coboara in respiratie si urca in inspiratie. De aceea cand se palpeaza ficatul se recomanda pacientului sa respire superficial.
CONFORMATIE EXTERIOARA SI RAPORTURI
Ficatului i se descriu doua fete: una inferioara, viscerala si alta superioara, diafragmatica. Fetele sunt separate in partea anterioara printr-o margine inferioara,totdeauna bine exprimata .In partea posterioara, cele doua fete se continua una cu cealalta, asa ca limita separativa dintre ele apare foarte stearsa. La exterior ficatul apare format din doi lobi, unul drept si unul stang. Separatia lor e indicata pe fata diafragmatica a organului prin insertia ligamentului falciform. Acest ligament e situat in planul medio-sagital al corpului, asa ca lobul drept e mult mai voluminos decat lobul stang. Pe fata viscerului linia de separare intre cei doi lobi e data de santul sagital stang.
Fata viscerala. Pe aceasta fata se gaseste o regiune deosebit de importanta-hilul ficatului. Fata este plana si priveste in jos, inapoi si spre stanga. Se continua cu portiunea posterioara a fetei diafragmatice. Fata diafragmatica priveste in sus si inainte , de aceea o numesc fata superioara. Ea este acoperita pe cea mai mare intindere de peritoneu, cu exceptia portiunii sale posterioare care adera strans la diafragma. Aceasta fata diafragmatica este convexa, patrunde in torace si se ascunde in cea mai mare parte sub cupola diafragmei; numai o mica parte se pune in contact cu peretele abdominal anterior. Fata diafragmatica este intinsa si datorita convexitatii sale i se descriu patru portiuni orientate in directii diferite, cu patru fete diferite care se continua intre ele fara limite evidente . Avem astfel trei portiuni: superioara , anterioara si posterioara. Primele trei portiuni sunt acoperite de peritoneu si se intind de la marginea inferioara a ficatului pana la foita superioara a ligamentului coronar;ele formeaza impreuna partea libera a fetei diafragmatice.
STRUCTURA FICATULUI
Ficatul este invelit de doua membrane, peritoneul si tunica fibroasa. Parechimul ficatului este format din lame anastomozate intre ele de celule hepatice, cuprinse intr-o vasta retea de capilare sanguine; intre lamele de celule hepatice se formeaza un sistem de canalicule biliare.
Invelisurile ficatului. Ficatul este invelit in cea mai mare parte de peritoneul visceral care ii formeaza tunica seroasa. Peritoneul acopera fata viscerala si majoritatea fetei diafragmatice. Cele doua fete (cea superioara si cea inferioara) tind sa se apropie pe portiunea posterioara a fetei diafragmatice formand ligamentul coronar. Peritoneul ficatului, trecand de pe fanta pe organele invecinate,da nastere unor formatiuni peritoneale: smentul mic, ligamentul falciform, ligamentul coronar, ligamentele triunghiulare. Intre diafragma si organele din etajul supramezocolic-si dintre ele in primul rand ficatul- se formeaza doua depresiuni adanci ale peritoneului: recesurile subfrenetice,drept si stang, separate intre ele de ligamentul falciform . In aceste recesuri se pot forma abcesele subfrenice.
VASE SI NERVI
Ficatul are o dubla circulatie sanguina: nutritiva si functionala. Circulatia nutritiva asigura aportul de sange hranitor, bogat in oxigen . Sangele este adus de artera hepatica, ramura a trunchiului celiac. Dupa ce a servit nutritia oxigenului, sangele este condus prin venele hepatice in vena cava inferioara.
Circulatia functionala este asigurata de vena porta. Aceasta vena aduce sangele incarcat cu substantele nutritive absorbite la nivelul organelor digestive abdominale si de la splina , substante pe care celulele hepatice le depoziteaza sau le prelucreaza. De la ficat, sangele portal este condus mai departe tot prin venele hepatice. Sistemul vascular al ficatului este format din doi pediculi. Pediculul aferent al circulatiei de aport , este format de artera hepatica si de vena porta; acestora li se adauga ductul hepatic, vasele limfatice si nervii ficatului, alcatuind toate impreuna pediculul hepatic.Pediculul eferent (superior) al circulatiei de intoarcere este format de venele hepatice.
Artera hepatica pleaca din trunchiul celiac si dupa un traiect orizontal de-a lungul marginii superioare a corpului pancreasului se bifurca in artera hepatica proprie si in artera gastroduodenala . Artera hepatica proprie urca in pediculul hepatic , intre foitele omentului mic, si la 1-2cm dedesubtul santului transvers, se divide in cele doua ramuri terminale ale sale-dreapta si stanga.
Vena porta colecteaza si transporta la ficat sangele venos de la organele digestive abdominale (stomac, intestin subtire si gros, pancreas) si de la splina. Ea are particularitatea de a poseda la ambele extremitati cate o retea capilara: una la extremitatea perifica de origine, cealalta la extremitatea periferica centrala, terminata in ficat.
Venele suprahepatice formeazaa pediculul eferent. Ele culeg sangele adus la ficat de vena porta si artera hepatica; nu insotesc ramurile pediculului portal, ci trec intre acestea, avand o directie perpendiculara pe ele. Sangele drenat din lobuli prin venele centrale, trece in venele sublobulare, apoi in vene, din ce in ce mai mari, care in cele din urma dau nastere la trei vene hepatice. Cele trei vene se varsa in partea superioara a portiuni hepatice a venei cave inferioare. Nervii provin din nervii vagi, din plexul celiac si din nervul vag parasimpatic.
1.2 FIZIOLOGIA FICATULUI
Ficatul este o glanda anexa a tubului digestiv care prin activitatea sa metabolica reprezinta unul dintre cele mai complexe organe interne.
1.2.1. FUNCTIILE FICATULUI
1. Elimina pe cale biliara pigmentii biliari, colesterol, unele metale grele si fosfataza alcalina.
2. Intervine in metabolismul proteinelor, glucidelor, lipidelor, vitaminelor si substantelor minerale.
3. Are rol in termoreglare, sangele din venele hepatice avand temperatura cea mai ridicata in organism.
4. Are functie antitoxica, capteaza particulele straine in intestin in circulatia prin celulele Kupffer; in hepatocite se produce conjugarea , oxidarea si reducerea unor substante cu efect nociv:
-formarea ureei din amoniac (functie ureoproteica)
-reducerea, conjugarea si inactivarea unor hormoni
Functia antitoxica consta in faptul ca ficatul dispune de activitati prin care substantele toxice de origine exogena, ca si acelea rezultate din metabolismele endogene sunt transformate in substante mai putin toxice si eliminate ca atare. Neutralizarea substantelor toxice este realizata de ficat cu ajutorul proceselor de conjugare a acestor substante, cu sulful de exemplu (actiunea de sulfoconjugare). Ficatul este un important depozit de vitamine A, B2, B12, D, K. El intervine in convertirea carotenilor in vitamina A, in transformarea vitaminei B1, in cocarboxilaza, in conjugarea vitaminei B2 pentru formarea fermentului galben respirator, in procesul de sintetizare a protrombinei cu ajutorul
vitaminei K.
Sinteza fermentilor necesari proceselor vitale este indeplinita intr-o foarte mare masura de ficat. Fermentii sunt complexe macromoleculare legate de grupari active, iar sinteza lor reprezinta o activitate laborioasa a hepatocitului si necesita integritatea anatomica si functionala a ficatului. Ficatul mai intervine in mentinerea echilibrului acidobazic, ca depozit al apei si posibilitatea de a echilibra perturbarile circulatorii.
5. In perioada embrionara are functie hematopoetica.
6. La adult sintetizeaza factorii coagulatorii si fibrinolizei.
7. Contribuie la transferul sangelui din sistemul port in marea circulatie si la depozitarea sangelui (volumul stagnant).
8. Functia biligenetica, de formare si excretie a bilei
1.2.2. BILA
-este produsul de secretie a excretiei hepatice.
-nu este un suc digestiv propriu-zis,pentru ca nu contine enzime.
Singura enzima biliara care se excreta prin bila este fosfataza alcalina (N=2-4,5 unitati Bodansky sau 21-81 U.I./l la 37`C ) si alte componente ca:
1.Saruri biliare care se formeaza pe seama colesterolului. Functia sarurilor biliare: emulsionarea grasimilor (fractionarea lipidelor in picaturi fine); activeaza lipazele din intestin; favorizeaza absorbtia acizilor grasi.
2.Pigmenti biliari care rezulta din descompunerea hemoglobinei la nivel hepatic. Se formeaza globina si fierul care sunt reutilizate, iar porfirina se descompune in pigmenti biliari. Din globina se formeaza biliverdina (culoarea verde) care este redusa la bilirubina (culoare galben-auriu).Bilirubina circula in sange sub forma neconjugata, instabila =bilirubina indirecta sau neconjugata. La nivelul ficatului aceasta este conjugata cu acidul glucuronic si formeaza bilirubina directa sau conjugata.
Bilirubina-totala =3-10 mg/1
-directa =1-3 mg/1
-indirecta=2-7 mg
Pigmentii biliari sunt reprezentati de bilirubina care ajung prin caile biliare in intestin. La nivelul intestinului gros, bilirubina conjugata este din nou deconjugata si se transforma in urobilinogen si acesta in stercobilinogen , care in contact cu aerul se oxideaza si formeaza stercobilina care da culoarea bruna materiilor fecale. Acumularea pigmentilor biliari in tesuturi da culoarea galbena a tegumentelor si mucoaselor=icter.
Cauzele icterului:-obstructia cailor biliare (icter obstructiv).
-degradarea intensa a hematiilor (icter hemolitic).
-distrugerea celulelor hepatice (hepatite).
-congenital, prin absenta enzimei care intervine in conjugarea bilirubinei indirecte (glucuroil-tranferaza).
3.Colesterolul este o alta substanta organica care se gaseste in bila; el este mentinut in suspensie datorita sarurilor biliare. Cand concentratia sarurilor biliare scade, colesterolul precipita si formeaza calculi biliari. Colesterolul total plasmatic =130-180 mg/1.
Reglarea secretiei biliare. Secretia biliara este stimulata de substantele care maresc secretia biliara=coleretice:
-saruri biliare
-produsi de digestie proteica, grasimile si uleiurile (mai putin glucidele)
-secretina (eliberata de glandele duodenale).
Evacuarea bilei. In afara perioadelor de digestie , musculatura veziculei biliare este relaxata; uneori se observa contractii ritmice slabe. Contractiile puternice ale veziculei sunt provocate in primul rand, de ingerarea alimentelor (iar datorita elaborarii unui reflex conditionat,si de loti excitantii care insotesc acest act); in al doilea rand , aceste contractii sunt determinate de unii agenti care stimuleaza musculatura veziculei biliare actionand din partea intestinului. Bila este secretata continuu, eliminarea ei in intestin este ritmata de perioadele digestive. In perioadele interdigestive, bila se acumuleaza in vezicula biliara. Substantele care produc evacuarea bilei=colagose:
-galbenusul de ou
-grasimea si laptele, frisca, smantana
-produsele de digestie a proteinelor, peptinele.Unele substante care intensifica foarte mult secretia biliara a ficatului , cum ar fi acidul clorhidric, bila, apa, provoaca relaxare peretilor veziculei biliare.
Contractiile ritmice ale veziculei biliare , o data intrate sub influenta excitantior de la nivelul intestinului, dureaza un timp indelungat (3-4 ore si chiar mai multe), scazand treptat. Odata cu contractiile ritmatice se observa o modificare a gradului de tensiune a veiculei, adica modificarea tonusului ei; intensificarea contractiilor este insotita de obicei de cresterea tonusului.
Nervos, evacuarea bilei este stimulata de vag si inhibata de simpatic; se pare ca exista si influente umorale asupra musculaturii veziculei biliare. S-a descris un anumit hormon numit colecistikinina, care se elaboreaza in peretele intestinal in aceleasi conditii in care se formeaza si secretina; acest hormon stimuleaza pe cale sanguina motilitatea veziculei biliare.
Rolul bilei intervine in: absorbtia grasimilor, absorbtia vitaminelor, hiposolubile (A, D, K), eliminarea unor substante (colesterolul), are efecte laxative prin stimularea motilitatii intestinale.
