Subsemnatul ___________________________________ , domiciliat in ____________________________, identificat cu __________________ seria ____ nr.__________________, eliberat de __________________ , imputernicesc prin prezenta pe __________________________, domiciliat in __________________ , __________________, pentru ca in numele meu si pentru mine sa ma reprezinte cu depline puteri in fata _________________________in vederea ______________________________________.
MANDAT
Procura speciala
In baza prezentului mandat, imputernicitul meu se va prezenta la __________________, __________________, in vederea indeplinirii tuturor formalitatilor de ______________________, va putea face cereri si va putea da declaratii, semnand in numele meu si pentru mine oriunde va fi necesar, in limitele prezentului mandat, semnatura sa fiidu-mi opozabila.
Redactat si procesat de __________________in __________________ exemplare
MANDANT__________________
