TERAPIA SINDROMULUI DISFUNCTIONAL AL SISTEMULUI STOMATO-GNAT
Tratamentul disfunctiilor sistemului stomatognat este complex, in functie de diagnosticul stabilit si simptomatologia cazului respectiv. Tratamentul urmareste mijloace profilactice si curative:
A. Tehnici de echilibrare neuromusculare
1. tratament medicamentos miorelaxant
2. infiltratii de anestezice locale, administrarea medicamentelor local
3. masajul si kinetoterapia
4. electroterapia
5. ultrasunetele
6. fototerapia
7. miomonitorizarea
8. hidrotermoterapia
B. Tehnici de eliberare a ocluziei
Exista mai multe etape si posibilitati terapeutice de echilibrare a ocluziei, a caror ordin se adapteaza necesitatilor si cerintelor cazului, si anume:
1. tratamentul ocluzal de urgenta
2. stabilirea pozitiei de restaurare a ocluziei
3. utilizarea interceptorilor de ocluzie si a gutierelor ocluzale
4. echilibrarea ocluzala definitiva prin slefuirea selectiva
5. tratamentul ortodontic
6. faza de control periodic ocluzal
7. tratament de consolidare protetica
C. Tehnici de repozitionare cranio-mandibulara:
Ca principiu general se realizeaza in etape:
1. relaxarea musculara
2. echilibrarea ocluzo-articulara
3. repozitionarea mandibulo-craniana
4. consolidarea echilibrului neuro-muscular prin kinetoterapie
5. consolidarea protetica
Din multitudinea de tehnici si metode de tratament m-am oprit la tehnica de echilibrare a ocluziei prin tratamentul de consolidare protetica.
Tratamentul protetic realizeaza un relief ocluzal care sa asigure o ocluzie statica si dinamica echilibrata si o relatie mandibulo-craniana stabila, consolidand astfel efectul terapiei de echilibrare ocluzala, de relaxare musculara si repozitionare mandibulara. Acest tratament trebuie sa restaureze o morfologie ocluzala corespunzatoare, apeland la conceptele si metodologia de realizare morfo-functionala ocluzala.
Tratamentul priveste doua aspecte:
- imobilizarea dintilor afectati din parodontopatie marginala cronica sau prin trauma ocluzala
- refacerea morfologiei ariei ocluzale intrerupte sau scurtate prin edentatie sau modificata de diferite procese patologice
Tratamentul face apel la mijloacele si tehnicile bine cunoscute de terapie protetica conjuncta sau adjuncta.
O corecta reconstituire protetica se realizeaza utilizand montarea modelelor in articulator. Piesa bucala, prin identatiile in ceara (sau machete de ocluzie) va permite pozitionarea celor doua modele. Se inregistreaza in ceara miscarea de protuzie, lateralitate stanga-dreapta.
Exista mai multe metode si acestea sunt:
1. metoda aditiei de ceara
2. metoda Darvson
3. metoda F. G. P (Functionally Generated Path)
4. metoda morfostatica
Dintre acestea, prima este cea mai corecta si completa metoda de realizare a relufului ocluzal artificial.
a) Metoda aditiei de ceara (WaxAdded Technique)
Reprezinta cea mai corecta si completa metoda de realizare a reliefului ocluzal artificial. Se bazeaza in special pe principii anatomice, ceea ce a facut ca insusi conceptul sa fie denumit "al ocluziei anatomice' sau organice. Aplicarea metodei gnatologice necesita o aparatura complexa, care cuprinde obligatoriu un arc facial de transfer, un articulator adaptabil, iar in unele cazuri un pantograf (McCollum, Stuart, Peter Thomas etc.). Metoda acorda o importanta primordiala axului sarniera, considerat drept elementul esential de care se tine seama in cadrul transferului datelor pe articulator. Rapoartele de ocluzie sunt transferate pe simulator in functie, de axul bicondilian si planul ax bicondilian-punct suborbitar.
Realizarea reliefului ocluzal protetic artificial prin metoda gnatologica are drept rezultat obtinerea unei corespondente relatie centrica-intercuspidare maxima, contactul dinte - dinte, cuspid - foseta, protectia mutuala etc.
Metoda gnatologica de modelare a suprafetelor ocluzale apartine lui Peter Thomas si se inspira din metoda propusa de Everitt Payne pentru ocluzia balansata (Harvey Stallard). in scopul reconstructiei protetice a ocluziei organice, Thomas foloseste, de cateva decenii, tehnica aditiei cerii, metoda contrara principiilor de modelare prin sculptarea cerii.
Necesitatea modelarii unor rapoarte cuspid-foseta in cadrul unei ocluzii organice este argumentata de autor in maniera urmatoare:
Cuspizii care articuleaza in ambrazura taseaza alimentele la nivelul punctului de contact (food impact), determinand migrarea dintilor si pierderea punctului de contact cu leziuni parodontale consecutive.
Articularea cuspid - foseta asigura mandibulei pozitia cea mai inalta si o stabilitate optima.
Contactul cuspid - foseta, bazat pe principiul tripodal, asigura suprafete de
contact minim, alaturi de o stabilitate ocluzala corespunzatoare.
Raportul cuspid - foseta realizeaza o protectie corespunzatoare a inaltimii
cuspidiene, conservand raporturi mandibulo-craniene optime.
Contactul cuspid - foseta asigura transmiterea fortelor in axul dintelui.
Cuspizii nu reprezinta zone de ghidaj, ci stopuri de stabilizare a ocluziei.
Cuspizii si fosetele trebuie sa retina si sa sectioneze alimentele.
Relieful ocluzal nou creat trebuie sa asigure un echilibru si un confort
optim exercitarii functiilor sistemului stomatognat.
Pentru realizarea ocluziei organice prin aditia succesiva a cerii, autorul foloseste un numar de cinci instrumente de o forma speciala (trusa Thomas), care permit realizarea cu precizie a timpilor respectivi ai modelarii. Fiecare detaliu de morfologie ocluzala se modeleaza din ceara de culori diferite, astfel incat este usor de diferentiat o faza a modelarii de cealalta. Se utilizeaza urmatoarele culori (cu corespondenta lor morfologica):
a). pentru incisivi si canini: verde (con cuspidian), rosu (marginea incizala), albastru (convexitati proximale), violet (convexitati vestibulare), oranj (unghiurile), violet (eingulum), ivoar (finisarea).
b. Pentru premolari si molari: rosu (varfuri cuspidiene primare), albastru (varfuri cuspidiene secundare), violet (creste marginale), verde (versante cuspidiene meziale si distale), oranj (bulbul cuspidian), violet (concavitati vestibulare si orale), oranj (unghiuri de intalnire), ivoar (fosetele), dupa Hure, Romerowski, Lejoyeux.
Modelarea propriu-zisa cuprinde sapte etape, dupa cum urmeaza:
Dispunerea varfurilor cuspidiene pe suprafata ocluzala a bonturilor preparate (la maxilar si la mandibula);
Legarea varfurilor cuspidiene prin creste marginale in ceara,-conturand
astfel suprafata ocluzala a dintelui;
Insertia crestelor triunghiulare si a celor oblice;
Stabilirea santurilor;
Stabilirea santurilor secundare;
Sculptarea crestelor secundare;
Inspectarea foselor.
Dupa pregatirea corespunzatoare a modelelor, se procedeaza la localizarea vestibulo-orala si mezio-distala a cuspizilor maxilari si mandibulari. In scopul localizarii cuspizilor in sens vestibulo-oral, se imparte fata ocluzala a bontului in patru parti egale, cuspizii vestibulari si orali plasandu-se la limita dintre culoarele de mijloc cu cele externe. Metoda necesita o cunoastere exacta a morfologiei ocluzale, in scopul imbinarii unor criterii morfologice cu criterii geometrice si functionale. Astfel, plasarea exacta a cuspizilor nu se va efectua decat coroborand plasarea si dimensiunile cuspizilor in raport cu arcada antagonista care poate prezenta o ocluzie naturala sau care necesita ea insasi o restaurare.
In fiecare din punctele precizate se vor modela conuri de ceara de culoare corespunzatoare, cu o inaltime si un volum variabil in raport cu dimensiunile viitorului cuspid, in functie de factorii morfologici si functionali, in general, inaltimea cuspidiana trebuie sa asigure un spatiu egal modelarii cuspizilor maxilari si mandibulari.
Localizarea mezio-distala a cuspizilor se executa dupa aceleasi criterii morfologice si functionale si se verifica prin rapoarte de ocluzie statica si dinamica pe simulator, astfel incat, in relatie centrica, conurile de ceara sa cada in santurile intercuspidiene opuse, in ocluzia de lateralitate varfurile conurilor se vor gasi in contact pe partea activa si nu vor realiza interferente pe partea de balans, in functie de localizarea cuspizilor antagonisti si morfologia ocluzala, se plaseaza fosetele pe suprafata ocluzala, astfel incat sa se asigure realizarea unui contact cuspid - foseta. Pentru cazurile clinice care prezinta functie de protectie canina, se va urmari modelarea in disocluzie a zonelor laterale in fazele dinamice de lateralitate. De regula, nu se va schimba o functie grup laterala cu o functie canina si invers, decat in cazuri bine justificate. Astfel, renuntarea la protectie prin canin este indicata in edentatia canina sau in parodontopatii care afecteaza stabilitatea caninului. Edentatia terminala, parodontopatia marginala localizata mai ales in zona laterala pot justifica aplicarea unei protectii prin canin in detrimentul functiei grup laterale. Aspectul Clinic al arcadei antagoniste influenteaza de asemenea modelarea unei ocluzii cu protectie canina sau protectie grup (Lubespiere, Rotenberg), mergand pana la transformarea unei ocluzii unilateral echilibrate intr-o ocluzie bilateral echilibrata (in cazul unor edentatii intinse sau al unei edentatii totale pe arcada antagonista).
Intr-o faza ulterioara, se contureaza fata ocluzala prin crearea crestelor marginale, meziale, distale, reunind cuspizii. Conturarea fetei ocluzale trebuie sa aiba in vedere obtinerea unei arii mai restranse, in perimetrul careia sa se poata asigura o dispunere corespunzatoare a cuspizilor si fosetelor de sprijin, astfel incat contactele cu antagonistii sa fie stabilizatoare pentru fiecare dinte in parte si pentru arcada in ansamblul sau.
Etapele urmatoare de modelaj ocluzal realizeaza o modelare definitiva a versantelor cuspidiene meziale si distale, vestibulare si orale, dupa care se modeleaza santurile principale si secundare, crestele secundare si modelarea definitiva a reliefului ocluzal.
Metoda lui Peter Thomas are avantajul de a fi o metoda precisa, in cadrul careia etapele si subetapele sunt precizate pana la detaliu.
Bibliografie
1. Gabriela Ifeteni, Vasile Burlui, "Terapia Protetica Conjuncta Unitara", Editura Gama
2. V. Burlui, Catalina Morarasu, "Gnatologie", Editura Apollonia, Iasi, 2000
3. Maria Ursache, Vasile Burlui, "Semiologie ***", Ed. Apollonia, Iasi, 1997
