Calitatea vietii si managementul psihiatric in schizofrenie

Rezumat

 

Schizofrenia reprezinta o tulburare psihica majora cu evolutie cronica, care necesita o abordare complexa, ce depaseste sfera medicala, extinzandu-se spre sfera sociala si cea existentiala. 23136dgc48dok2e

In acest sens, o strategie terapeutica urmareste readaptarea la viata comunitara prin masuri de reabilitare psiho-sociala, precum si aplicarea unor modele de „calitate a vietii“, care urmaresc atat satisfacerea nevoilor, cat si a dorintelor bolnavului.

Asistenta unui bolnav de schizofrenie se face conform unui plan de management psihiatric, adaptat individual si care tine cont de factorul evolutiv, factorul economic, factorul etic si de indicatorii „calitatii vietii“.

Deciziile de orientare terapeutica si sociala au un caracter interactiv si sunt adaptate nu numai nevoilor, ci si preferintelor pacientului.

Cuvinte cheie: reabilitare psiho-sociala, calitatea vietii, asistenta comunitara, management psihiatric. go136d3248dook

Schizofrenia este o tulburare psihica majora cu evolutie cronica, care influenteaza in mod decisiv viata pacientului sub toate aspectele sale. Caracteristicile psihologice si comportamentale ale schizofreniei sunt asociate cu deficiente si disfunctionalitati sociale si ocupationale, incluzand autoingrijirea si relatiile interpersonale. Aceasta tulburare mintala se remarca de fapt, printr-o heterogenitate de manifestare in randul bolnavilor si printr-o mare variabilitate in cadrul evolutiei individuale, care se reflecta si in modalitatea de sistematizare a simptomatologiei. Astfel, cel mai adesea s-a abordat conceptul de simptome pozitive si negative (de deficit), formulat pentru prima data de neurologul britanic John Hughlings Jackson (1931), intr-un context insa diferit, de explorare neuroanatomica a creierului. Pe langa aceste doua dimensiuni, s-a adaugat recent, ca urmare a unor analize statistice, o a treia dimensiune, cea a dezorganizarii, desi aceasta a fost anterior inclusa in cadrul simptomelor pozitive (American Psychiatric Association, 2000). Acum, in cadrul simptomelor pozitive sunt incluse halucinatiile si delirul, in timp ce simptomele de dezorganizare se refera la fluxul gandirii, la comportamentul dezorganizat si bizar (inclusiv manierisme si stereotipii) si la atentia scazuta. Dimensiunea negativa cuprinde scaderea afectivitatii, reducerea productivitatii gandirii si vorbirii (alogia), anhedonia si scaderea interesului si a vointei pentru orice activitate de perspectiva (Mackinson si Yudofski, 1986).

 

Acest mod de organizare a tabloului clinic din schizofrenie este preluat de toate manualele de psihiatrie pentru aspectul descriptiv si operational, dar interesul pentru evaluarea simptomatologiei bolnavului schizofren nu se opreste aici. Incercarile de explicare ale trairilor si comportamentului acestor bolnavi gliseaza intre neurofiziologie ce se remarca prin studii avansate la nivel de receptori si neurotransmitatori, si fenomenologie, care se axeaza pe dimensiunea existentiala cu toate trasaturile sale subiective. Trebuie sa mentionam si teoriile de inspiratie cognitivista, ce au pornit de la analiza functiilor psihice si care, la ora actuala sustin importanta pe care o are deficitul cognitiv in clinica si evolutia schizofreniei. Conform acestor teorii, expresia tabloului clinic s-ar datora modului de constientizare a actelor si perceptiilor (Frith, 1992), inabilitatii de reglare a comportamentului in functie de reprezentari datorita unei deficiente a memoriei de lucru (Goldman – Rakic, 1994), sau dismetriei cognitive rezultata din conexiunile deficitare intre diverse arii cerebrale, ceea ce conduce la slaba coordonare a activitatilor mintale (Andreasen si colab., 1994).

Un alt aspect al abordarii schizofreniei care ridica o serie intreaga de probleme, este cel al evolutiei si prognosticului. Se cunoaste faptul ca schizofrenia este o afectiune cu un debut cel mai adesea la varste tinere si o evolutie cronica. Ea este marcata de perioade de acutizare a simptomatologiei, de descrestere a intensitatii simptomelor si stabilizare in curs, care poate dura pana la 6 luni dupa un debut acut sau episod acut al bolii si faza stabila propriu-zisa. Aceasta din urma, poate imbraca aspecte foarte variabile si se caracterizeaza in general, fie printr-o simptomatologie psihotica mult atenuata si partial prezenta fata de faza acuta anterioara, fie printr-o simptomatologie non-psihotica, cum ar fi anxietatea, depresia, insomnia. Mentinerea unei perioade stabile cat mai lungi si mai sarace simptomatologic, reprezinta dezideratul oricarei forme de terapie in schizofrenie, precum si un indice de prognostic favorabil. Pe de alta parte, exista o serie de factori care pot intuneca prognosticul si care nu intotdeauna pot fi influentati de o strategie terapeutica adecvata. Acesti factori predictivi se refera la izolarea sociala, statutul civil de persoana singura, antecedente de tratament psihiatric pentru alte tulburari psihice, antecedente ereditare de psihoze endogene si un istoric de probleme comportamentale in copilarie (Jonsson si Hyman, 1984). Modul in care este tratat un episod acut si cum este mentinuta faza stabila a bolii prin mijloace terapeutice si sociale, poate reprezenta subiectul unei strategii de management psihiatric cu coordonate generale, dar si cu considerarea unor variabile individuale.

Terapia in schizofrenie se aplica in mod diferentiat functie de etapa de evolutie, dupa algoritmi diferiti si urmarind anumite obiective. Realizarea unui plan terapeutic individual ia in considerare mai multi factori care depind atat de starea prezenta, cat si de istoricul si antecedentele bolnavului. De asemeni, adaptarea planului se face si in functie de locul, spatiul, in care se initiaza terapia. Acesta poate fi spitalul de psihiatrie, de preferat in fazele acute ale bolii, sau spitalizarea de zi, ambulatorul, mediul familial, precum si modalitatile comunitare de asistenta psihiatrica, cum sunt locuintele protejate, la care bolnavul schizofren poate apela in perioadele de stabilizare ale bolii. Dupa cum am mentionat deja, diferentierea unei terapii se face si in functie de scopul urmarit. Astfel in fazele acute ale bolii, trebuie prevenit raul pe care bolnavul si-l poate cauza lui insusi sau celor din jur. In acelasi timp se urmareste scaderea in intensitate a fenomenelor psihotice si restabilirea cat mai rapid a unui nivel satisfacator al functionalitatii. In aceste situatii este recomandabila instituirea unei medicatii antipsihotice, conventionala sau atipica, a carei alegere sau dezaj se face in urma considerarii modului cum a raspuns bolnavul la tratamentele anterioare, a efectelor secundare probabile si a caii de administrare ce urmeaza a fi abordata. Complianta pacientului schizofren la terapie reprezinta in general o problema de care trebuie sa se tina seama chiar si in conditii de spitalizare. Tratamentul neuroleptic in cursul unui episod acut de schizofrenie necesita a fi individualizat, evitandu-se standardizarea din „cura neuroleptica“ traditionala. Adaptarea tratamentului se realizeaza atat in functie de profilul simptomatologic predominant, cat si functie de unii indicatori biologici sau de personalitate premorbida (Kane, 1990; Udristoiu, Marinescu si Gheorghe, 2000).

In timpul perioadei stabile, scopul alegerii unei anumite strategii terapeutice urmareste asigurarea unui cadru suportiv pacientului, reducerea continua a simptomatologiei, consolidarea remisiei, adaptarea la viata in comunitate, mentinerea sau imbunatatirea unui anumit nivel de functionalitate si imbunatatirea calitatii vietii. Trebuie reamintit faptul ca, in ambele etape se realizeaza o monitorizare continua a efectelor secundare. Datorita faptului ca in parcursul perioadei stabile pacientul schizofren devine relativ asimptomatic si mult mai motivat, se recomanda introducerea unor strategii terapeutice specifice psiho-sociale. Alaturi de o medicatie psihotropa adecvata, preferabil in doza zilnica unica sau depot, se pot adopta diverse metode care apartin reabilitarii psiho-sociale. Acestea vor include reeducarea unor abilitati de baza pentru activitatile cotidiene, a unor abilitati sociale, reabilitarea cognitiva si initierea unei reabilitari vocationale. Se apeleaza la psihoterapie individuala sau de grup, angajarea familiei in suportul terapeutic, interventii suportive comunitare si la o serie de interventii bio-psiho-sociale care urmaresc recapatarea abilitatilor mentionate anterior. In ceea ce priveste diversitatea infrastructurilor implicate in aceste intentii de reabilitare, au aparut o serie de alternative ale spitalizarii care se refera la spitalul de zi, spitalul de noapte, caminul protejat cu supraveghere pe toata durata zilei), locuintele protejate (cu supraveghere zilnica, dar mai redusa), apartamentele „satelit“ (cu supraveghere lunara), presiuni pentru grupuri de pacienti, pensiunile de familie in regim protejat sau „familii surogat“ si locuintele de criza (cu supraveghere timp de cateva zile, in perioada de vulnerabilitate crescuta). La acestea se mai pot adauga recent infiintatele grupuri „self-help“ sub forma unor cluburi psiho-sociale, initiate de pacienti si familiile lor. Scopul acestora din urma insa, se centreaza mai mult pe evidentierea drepturilor pacientilor schizofreni de a-si alege tratamentul, inclusiv eludarea lui si se bazeaza pe un model educational si cognitiv (Marinescu, 1997; Prelipceanu, 2000).

Pentru un management adecvat al fiecarei etape in evolutia schizofreniei, trebuie luat in considerare si factorul economic, cu implicarea calculelor care tin de balanta cost-beneficiu. Cheltuielile directe sunt legate de spitalizare, de tratamentul de lunga durata, sau de institutionalizarea bolnavilor fara suport social si familial. Costurile indirecte se refera la aspecte implicite ca pierderea productivitatii, somajul, grevarea bugetului familial. Daca ne gandim si la faptul ca debutul bolii este in majoritatea cazurilor foarte timpuriu si evolutia este cronica, costurile pot fi substantiale. De partea cealalta a balantei se afla beneficiul scontat in urma abordarii manageriale a acestei categorii de bolnavi psihici. Beneficiul se reflecta in avantajele pe care societatea le castiga in sensul protectiei fata de riscul de periculozitate al bolnavilor schizofreni, intr-o integrare familiala mai armonioasa, in obtinerea unei productivitati in conditii asistate si nu in ultimul rand, in imbunatatirea calitatii vietii (Rupp si Keith, 1993).

Notiunea de „calitate a vietii“ este destul de recent abordata in domeniul sanatatii si implicit in cel al sanatatii mintale. In afara de sensul sau teoretic si principal, considerarea calitatii vietii implica si evaluarea serviciilor medicale si sociale de care poate beneficia bolnavul. De asemeni, calitatea vietii reprezinta subiectul a numeroase cercetari, in incercarea de extindere a preocuparii fata de bolnav, dincolo de sfera serviciilor de ingrijire, sustinere si stimulare a creativitatii. Se poate vorbi de aplicarea unor modele de calitate a vietii. Acestea conduc de fapt, de la o intentie de diversificare si complexitate a asistentei bolnavului psihic, la unele tendinte non-convergente. Aplicarea simultana a unui model sociologic, psihologic, economic si de promovare a sanatatii fizice, in timp ce experienta personala a individului este satisfacatoare in termeni subiectivi, reprezinta un obiectiv greu de realizat. In ultimul deceniu a fost lansata si utilizata destul de mult, notiunea de „QUALITY“ care se refera la masuratori ale interventiilor de specialitate in scopul influentarii calitatii vietii. Utilizarea acestora insa, a fost supusa criticii datorita lipsei de obiectivitate si de presupozitii privind egalitatea si considerarea individului (Hellemans, 1997).

Multitudinea de semnificatii implicate in conceptul de calitate a vietii se reflecta in numeroasele definitii lansate in numai cativa ani, din care ar fi destul de greu sa selectam ceea ce am putea considera noi ca este mai relevant. De asemeni, putem remarca o serie de termeni utilizati preferential, cu intentia de a deveni indicatori de evaluare, cum ar fi: „multumire“, „satisfactie“, „fericire“, „dorinte si necesitati de baza“ sau „comune“, „capacitati“, „aptitudini“ sau „posibilitati“. La acestea putem adauga si o notiune mai controversata, cea de „utilitate“, preferata insa in domeniul socio-economic. Aceasta din urma se refera la modul in care mijloacele de care dispune individul devin folositoare si de capacitatea acestuia de a le utiliza. Putem observa ca termenul de „capacitate“ este adaugat nu numai pentru a defini nivelul de functionalitate a persoanei respective, ci si pentru a indica existenta libertatii de alegere intre diferite modalitati de a trai. O masura a calitatii vietii poate fi corespunzatoare accesului persoanei in cauza, la o situatie dorita de acea persoana (Wallace si Lieberman, 1995).

Pentru a nu se ramane totusi cu ideea ca aceasta calitate a vietii nu reuseste sa fie decat un concept destul de difuz, trebuie sa mentionam faptul ca exista metode acceptate de evaluare a vietii bazate pe criterii de operativitate. Astfel, exista o modalitate de evaluare care ia in considerare factori obiectivi si subiectivi. Primii sunt supusi unor inregistrari exterioare, independent de ceea ce apreciaza bolnavul, rezultate din observatiile celor din jur (personal, familie, colocatari). Ideal ar fi ca rezultatul observatiilor sa se coreleze cu ceea ce indica evaluarea subiectiva bazata pe experientele si expectantele personale. Acestea se traduc in necesitati, dorinte si alegeri, numai ca nu intotdeauna pot fi exprimate direct si comprehensibil, daca ne gandim la perioadele de negativism sau trairi delirant – halucinatorii. Desigur ca in cursul episoadelor acute primeaza nevoia de ingrijire, dar problemele de expresie si comunicare pot persista. Cu toate acestea, nu trebuie sa pornim de la ideea ca majoritatea pacientilor schizofreni nu este capabila sa-si exprime necesitatile si dorintele, cu atat mai mult cu cat scopul aplicarii unui model de calitate a vietii in asistenta bolnavului psihic, este acela de a incuraja la pacient dezvoltarea unui comportament de alegere.

Observatiile externe si auto-evaluarile trebuie sa se intalneasca pe un teritoriu comun, care poate fi sectorizat pentru mai multa operativitate. Putem remarca urmatoarele domenii de observatii si de interventie (Goode, 1994):

1. Bunastarea fizica – include sanatatea, tonusul, mobilitatea.

2. Bunastarea materiala – se refera la venituri, calitatea locuintei, alimentatie, posibilitatile de transport.

3. Bunastarea sociala – include raporturile personale cu familia, prietenii si alte persoane apropiate, precum si implicarea in viata sociala prin activitati, participari la evenimente sau acceptarea unei sustineri din partea societatii.

4. Productivitatea – se refera la competenta si posibilitatile de prestare a unei activitati, la alegere sau sub supraveghere, in vederea obtinerii unui grad de autonomie, astfel incat pacientul sa poata avea un servici, sa fie capabil sa se autogospodareasca, sa desfasoare activitati placute sau hobby-uri, sau sa participe la o forma de invatamant.

5. Starea de bine afectiva – se reflecta in dispozitie si sentimente pozitive, respectul fata de propria persoana, lipsa stress-ului si in sentimentul de realizare si incredere in fortele proprii.

Privind aceste obiective tinta in cadrul carora se regaseste ceea ce se doreste de la calitatea vietii, ne punem intrebarea, care de altfel persista in randul psihiatrilor, daca se poate obtine o cuantificare clara. Partizanii unei abordari cantitative a conceptului de calitate a vietii, continua sa dezvolte scale si scheme de observatii. La ora actuala sunt inregistrate peste 200 de instrumente pentru a cuantifica una sau mai multe fatete ale calitatii vietii. Exista si opozanti ai acestui gen de abordare, care se intreaba ce semnifica de fapt un indice reflectat in cifre. ªi astfel ne putem intoarce la problema primordiala, de incercare a definirii conceptului de calitate a vietii si chiar la intrebarea, in ce masura acesta reprezinta cu adevarat un concept stiintific. Wofensberger spunea in 1994, ca este vorba despre un termen disperat ce nu poate fi definit sau pus in parametrii operationali. Pe de alta parte, Taylor, un sustinator al conceptului, evidentia faptul ca acesta, desi nu poate fi descris in termeni obiectivi, ramane totusi un concept sensibilizator si care indica un curent de gandire si o viziune dinamica (Goode, 1994).

De fapt, acest concept de calitate a vietii, desi nu intruneste rigorile unei cunoasteri stiintifice, asemanandu-se mai degraba cu un cristal cu mai multe fatete, reprezinta un important „marker“ al unei noi etape in dezvoltarea psihiatriei, gasindu-si foarte bine locul alaturi de o alta notiune recenta, cea de psihiatrie comunitara. A considera calitatea vietii in parametri mai mult sau mai putin operativi, inseamna o referire directa la urmatoarele aspecte ce trebuie sa caracterizeze astazi asistenta psihiatrica:

Atentia pentru om in totalitatea sa, biologica, psihologica, sociala dar si existentiala, printr-o abordare holistica.

Considerarea sferei de actiune asupra bolnavului psihic dincolo de parametrii de ingrjire medicala catre toate aspectele vietii – conditii de locuit, de munca, activitati placute, relatii interpersonale. In masura in care este posibil, trebuie incercata satisfacerea atat a nevoilor, dar si a dorintelor bolnavului.

Reglementarea drepturilor bolnavilor cu afectiuni psihice.

Integrarea bolnavului psihic intr-un sistem modern de prestare a serviciilor medicale, renuntandu-se la cele de tip „azilar“, el putand deveni un „client“. De fapt, aceasta noua notiune nu urmareste un interes economic, ci de destigmatizare, de renuntare la „eticheta“ de bolnav psihic.

Obtinerea unei noi competente pentru toata echipa care asigura asistenta bolnavului psihic. Personalul trebuie sa aloce mai mult timp si mai mult interes pentru a cunoaste istoria fiecarui bolnav, sa-l determine sa-si exprime dprintele si in general, trebuie sa depuna un efort de observatie riguroasa si participanta.

Abordarea problemei unui nou concept de organizare a asistentei psihiatrice la nivel decizional, de finantare, pentru obtinerea unei noi strategii de management a bolnavilor psihici cu evolutie prelungita. Se poate demonstra si din punct de vedere economic-financiar faptul ca, o buna organizare in acest sens atat la nivel institutional, dar mai ales comunitar, poate oferi, la un plafon investitional rezonabil, o mai buna siguranta pentru societate, dar si o mai mare satisfactie in viata bolnavului psihic.

Regasirea acestor deziderate are loc in cadrul unor noi forme de asistenta psihiatrica, prin care se urmareste obtinerea unei cresteri a eficientei terapeutice, dar si o imbunatatire a existentei bolnavului, evaluata in parametri subiectivi (Budson, 1994; Wallace si Lieberman, 1995).

Trecerea de la regimul institutionalizat la cel de asistenta comunitara sau in familie, reprezinta de fapt o etapa a unui plan de management psihiatric, rezultat din colaborarea medicului cu pacientul schizofren si familia sa. Aceasta strategie depaseste limitele conceptului de management clinic. Tratamentul unui pacient schizofren implica o atitudine comprehensiva fata de necesitatile si scopurile sale, de conflictele intrapsihice, de atitudinile sale de aparare, si modalitatile de a se descurca. Psihiatrul va lua in considerare toti factorii biologici, interpersonali, sociali si culturali care pot influenta forma de manifestare a simptomatologiei si comportamentului bolnavului. Pe cat posibil, trebuie sa existe discutii intre medic si pacient despre boala sa, despre modul in care tratamentul aplicat este sau nu satisfacator si in general despre diversele probleme de aspect practic cu care se poate confrunta pacientul. Componentele unui plan de management psihiatric adaptat individual, se pot sistematiza in modul urmator in scopul unei abordari complexe (American Psychiatric Association, 2000).

1. Stabilirea si mentinerea unei colaborari terapeutice

Natura suportiva a acestei colaborari contribuie la stabilirea unei relatii de incredere intre terapeut si pacient, primul putand afla pe parcurs cat mai multe informatii care personalizeaza pacientul, fiind favorizata in acelasi timp o urmarire prospectiva a evolutiei bolii.

 

2. Monitorizarea status-ului psihiatric al pacientului

Colaborarea psihiatrului trebuie sa se extinda si in sfera familiei, aceasta fiind in masura sa semnaleze orice eventuala schimbare in comportamentul, dispozitia, sau gandirea pacientului, care nu are intotdeauna constiinta tulburarilor sale. 

3. Efectuarea unei educatii minime privind schizofrenia ca boala si tratamentul sau

Observatiile privind evolutia bolii pot fi facilitate de acumularea unor cunostinte de catre membrii familiei referitoare la semnele prodromale ce anunta instalarea unui episod acut. ªi pacientul poate fi educat in sensul posibilitatii de a semnala orice modificare a starii sale, in termenii experientei pe care o traieste si pe care o poate lega eventual de modificari ale tratamentului sau de aparitia unor efecte secundare. Pentru o mai buna complianta la tratament, pacientul este sfatuit sa nu intrerupa sau sa modifice un tratament, pana nu se sfatuieste cu medicul sau curant.

 

4. Realizarea unui plan terapeutic general

Pacientii schizofreni pot beneficia de mai multe metode terapeutice, incluzand atat terapia medicamentoasa, cat si interventiile speciale psihosociale. Fiind o boala cronica, necesitatile terapeutice pot fi variabile nu numai individual, ci si in timp. Planificarea tratamentului pentru pacientul schizofren reprezinta un proces interactiv, cu implementari si modificari de-a lungul timpului, considerandu-se permanent atat responsivitatea pacientului, cat si preferintele sale.

 

5. Asigurarea compliantei la planul terapeutic

Avand in vedere caracteristicile clinice ale schizofreniei, poate fi previzibil faptul ca un pacient, la un moment dat, sa nu mai urmeze tratamentul, sa nu se mai prezinte la consultatiile periodice, sau sa nu furnizeze informatii relevante referitoare la starea sa. Cele mai frecvente cauze ale noncompliantei sunt legate de negarea bolii, de stigmatizarea asociata cu schizofrenia, de credinte si modele culturale, de obligativitatea zilnica de a lua medicatia chiar si intr-o faza stabila si de efectele secundare neplacute determinate de neuroleptice. Se recomanda incurajarea de catre psihiatru a discutiilor deschise, in care bolnavul sa-si impartaseasca toate experientele, urmand daca este necesar, sa se reevalueze schema terapeutica in functie de necesitatile si preferintele bolnavului. De asemeni, lucratorii sociali pot avea o mare contributie la rezolvarea acestor situatii, prin vizite la domiciliu si apeluri telefonice mai frecvente (Van Putten, 1974).

 

6. Intelegerea efectelor de natura psiho-sociala cauzate de boala

Instalarea acestei boli cu o evolutie trenanta si de cele mai multe ori la varste tinere, ridica o serie intreaga de probleme care depasesc sfera medicala si se refera la efectele pe plan social, familial, academic, ocupational si financiar. Bolnavul are nevoie de o atitudine suportiva din partea medicului, cu care trebuie sa se sfatuiasca in ceea ce priveste planurile pe termen scurt sau mai lung si relatiile interpersonale atat in cadrul familiei, cat si in afara ei. El trebuie ajutat sa nu se instraineze de problemele curente sau generale sociale, mai mult decat il incapaciteaza boala sa. Atitudinea de sprijin si sfatuire este cu atat mai importanta cu cat pacientul schizofren poate fi cap de familie, cu responsabilitati de ingrijire a unor copii.

 

7. Educarea si suportul acordat familiei

Membrii familiei unui bolnav schizofren parcurg adesea experiente neplacute ca urmare a comportamentului bizar, agresiv si a inversiunii afective a acestuia. Ei trebuie sa primeasca toate informatiile referitoare la boala si la modalitatea sa de evolutie, sa inteleaga vulnerabilitatea la orice fel de stres a bolnavului, sa recunoasca semnele prodromale ale unei faze de acutizare si sa stie ce atitudine sa adopte atunci cand apar tulburari mai grave de comportament. Mai mult, familia trebuie sa inteleaga ca ea joaca un rol activ co-terapeutic, alaturi de echipa medicala, sau ca uneori este necesar sa participe la sedinte psihoterapeutice comune.

 

8. Facilitarea accesului la servicii psihiatrice de reabilitare, servicii medicale generale si alte servicii sociale

Bolnavul schizofren are nevoie de un sistem intreg de asistenta medicala si sociala, mai ales in perioadele stabile ale bolii. Medicul psihiatru trebuie sa lucreze adesea in colaborare cu alti specialisti, cu medicul de familie sau cu lucratorii din cadrul serviciilor de asistenta si securitate sociala. Un pacient cu un bun potential de reabilitare poate fi indrumat spre o forma de asistenta comunitara (locuinte protejate) in masura in care aceasta exista si in acest caz, medicul curant va tine legatura permanent cu asistentul medical care efectueaza vizitele periodice si cu psihiatrul care supervizeaza asistenta protejata. Cealalta alternativa a spitalizarii, asistenta ambulatorie, necesita de asemeni o colaborare intre medicul psihiatru care a initiat planul de management terapeutic si de reabilitare al pacientului si echipa formata din psihiatru, asistent medical si lucrator social din reteaua de ambulator (cabinet de policlinica, laboratorul de sanatate mintala) (Budson, 1994).

Trebuie sa mentionam faptul ca implementarea unei strategii psiho-sociale care extinde un plan de management psihiatric din limitele sferei medicale, solicita din partea medicului psihiatru adaptarea la mai multe roluri. El devine un manager care coordoneaza accesul la diferite servicii medicale si sociale care fac parte din sistemul terapeutic, are un rol educational adresat pacientului si familiei sale, este confident al bolnavului pe care il sprijina si il sfatuieste, stapaneste tehnici de terapie interpersonala si este in acelasi timp un bun specialist in domeniul tratamentului farmacologic. Relatia pe care psihiatrul o stabileste cu pacientul sau schizofren, nu este numai o relatie profesionala, ea extinzandu-se ca timp si implicare dincolo de limitele unei consultatii sau a unei durate limitate de spitalizare. Ea devine o relatie interpersonala, cu implicarea a numeroase coordonate individuale ce sunt legate de particularitati ale bolii si ale situatiilor diverse de viata. Existenta pe care urmeaza sa o duca bolnavul schizofren din momentul diagnosticarii, depinde de abilitatea profesionala a medicului curant psihiatru de a adopta si reevalua periodic un tratament psihofarmacologic, dar si de modul acestuia de implicare in asigurarea interventiilor specifice psiho-sociale.

 

Bibliografie

 

1. Andreasen N.C. et al., (1994). Regional brain abnormalities in schizofrenia measured with magnetic resonance imaging. JAMA, 172, 1763-1769.

2. Budson R.D. (1994). Models of supportive living: community residential care, in Handboock of Schizophrenia, vol. 4, Edit. Elsevier, New York, 317-338.

3. Frith C.D. (1992). The Cognitive Neuropsychology of Schizofrenia, Lawrence Erlbaum, East Sussix.

4. Goldman – Rakic P.S. (1994). Working memory dysfunction in schizofrenia. J. Neuropsychiatry Clin. Neurosci, 64, 348-357.

5. Goode D.A. (Ed.), (1994). Quality of life for persons with diasabilities International perspectives and issues, M.A. Brookline, Cambridge.

6. Hellemans Mariette (1997). The concept of Quality of Life, in Quality of Life, Fracaritatis, Gent., 47-56.

7. Jonsson H., Hyman A.K. (1984). Prediction of outcome in schizofrenia. Acta Psychiatr. Scand., 69, 274-291.

8. Kane J.M. (1990). Treatment and long-term outcome in chronic schizofrenia. Acta Psychiatr. Scand (Suppl.), 358, 151-157.

9. Mackimon R.A., Yudofski S.C. (1986). The Psychiatric Evaluation in Clinical Practice. Lippincott Comp., Philadelphia.

10. Marinescu D. (1997). Tratamentul modern al schizofreniei si psihozelor afective, Edit. Aius, Craiova.

11. Prelipceanu D. (2000), Reabilitarea psiho-sociala in: Prelipceanu D., Mihailescu R., Teodorescu R. Tratat de sanatate mintala, vol.I, Edit. Enciclopedica, Bucuresti.

12. Rupp A., Keith S.J. (1993). The costs of schizophrenia: assesing the burden. Psychiatr. Clin. North. Am., 16, 413-423.

13. Udristoiu T. Marinescu D., Gheorghe M.D. (2000). Terapia psihofarmacologica. Actualitati, Ed. Scorilo, Craiova.

14. Van Putten T, (1974). Why do schizophrenic patients refuse to take drugs? Arch Gen. Psychiatry, 31, 67-72.

15. Wallace C.J., Lieberman R.P. (1995). Psychiatric rheabilitation, in Treatment of Psychiatric Disorders, 2nd ed. Edit. Gabbard GO, Washington D.C., 1019-1038.

16. American Psychiatric Association, (2000). Practice Guidelines for the Treatment of Psychiatric Disorders, A.P.A. Press, Washington D.C.

Scriitori romani