HIPERTENSIUNEA - Diureticele,Beta-blocantii,Blocantii canalului de calciu,Inhibitorii

HIPERTENSIUNEA

Denumirea de hipertensiune este folosita pentru a desemna hipertensiunea arteriala, adica hipertensiunea la care nu este depistata o cauza identificabila. Peste 95 % din pacientii hipertensivi prezinta hipertensiune esentiala. Ceilalti sufera de asa-numita "hipertensiune secundara", care este cauzata de o afectiune renala sau adrenala de baza.

Ce este hipertensiunea?

La adulti, hipertensiunea este definita drept o presiune sistolica mai mare sau egala cu 140 mm Hg, ori o presiune diastolica mai mare sau egala cu 90 mm Hg. Presiunea sanguina are o distributie continua in randul populatiei, fara o linie clara de demarcatie intre normotensivi si hipertensivi. Hipertensiunea este principala cauza a afectiunilor cardiace, care reprezinta factorul major de deces in lumea occidentala.

In general, doctorii sunt de acord ca valorile sub 140/90 mmHg sunt normale si ca o presiune peste 160/100 mmHg este prea ridicata. Intre  aceste valori este o zona cenusie. Presiunea sanguina a unei persoane poate varia considerabil. De aceea este recomandabil sa se efectueze mai multe citiri ale presiunii sanguine in diferite momente inainte de demararea terapiei antihipertensive.

Presiunea sanguina este o "boala tacuta" si de obicei nu prezinta simptome clare. Multe persoane sunt hipertensive de ani de zile, fara sa stie. Acest lucru poate fi periculos, deoarece presiunea sanguina este un factor major de risc pentru afectiunile cardiace si alte boli.

Ce semnificatie au valorile?

Valoarea mai mare (sistolica) reprezinta presiunea cand muschiul cardiac este contractat.

Valoarea mai mica (diastolica) reprezinta presiunea in momentele de relaxare a cordului intre contractii.

Valoarea sistolica este indicata intotdeauna prima data iar cea diastolica a doua. La o valoare a presiunii sanguine de 120/80, presiunea sistolica este de 120 iar cea diastolica de 80.

Care sunt cauzele hipertensiunii?

Una din relatiile fundamentale ale fiziologiei circulatorii este reprezentata de faptul ca "presiunea sanguina arteriala = fluxul cardiac x rezistenta periferica". Daca fluxul cardiac sau rezistenta periferica se ridica, indiferent de cauza, si presiunea sanguina creste.

Exista mai multi factori siguri care contribuie la hipertensiune, dar nu exista o cauza singulara. Varsta, modul de viata, predispozitia genetica, toate joaca un rol important.

Hipertensiunea depinde de doi factori. Primul este volumul de sange pompat de inima (fluxul cardiac). Al doilea este rezistenta opusa de vasele de sange, numita rezistenta periferica (in cazul in care calea de trecere este mica, pentru a se impinge un volum egal de sange se depune un efort mai mare decat este normal).

Ce persoane fac hipertensiune?

Hipertensiunea apare de obicei la persoanele de culoare, persoanele de varsta mijlocie, varstnici, persoanele obeze, consumatorii de alcool si femeile care iau contraceptive orale. La persoanele suferind de diabet zaharat si afectiuni renale s-a constatat o incidenta mai mare a bolii.

Hipertensiunea tinde sa coincida cu alti factori de risc:

(Kaplan NL. Controlarea hipertensiunii. Dis Mon. 1992; 38: 769-838)

Cat de raspandita este hipertensiunea?

In majoritatea statelor occidentalizate, hipertensiunea este descoperita la 20-25% din populatiei [1]. Sub 50% din cazuri sunt diagnosticate si tratate.

Care sunt riscurile hipertensiunii?

Hipertensiunea necontrolata poate provoca afectarea progresiva a inimii si sistemului cardiovascular. Acest lucru poate duce la accident vascular cerebral, infarct miocardic si insuficienta renala (boala renala).

Afectiunile cardiace coronariene sunt, in Europa, principala cauza de deces la barbatii de peste 45 de ani si la femeile de peste 65 de ani.

Care este tratamentul standard pentru hipertensiune?

Hipertensiunea trebuie tratata cand se depisteaza ca are valori ridicate de 2-3 ori intr-o perioada de 3-6 luni [2]. Cand un pacient are o afectiune de organ final (hipertrofie ventriculara stanga, insuficienta renala sau afectiuni cardiovasculare), tratamentul trebuie instituit mai repede. De asemenea, in cazul unei hipertensiuni maligne (valoarea diastolica > 130 mmHg), tratamentul trebuie inceput imediat. Antihipertensivele vor fi date intotdeauna impreuna cu alte recomandari, pentru a se reduce posibilitatea producerii altor incidente vasculare. Printre acestea se numara: renuntarea la fumat, scaderea in greutate, reducerea consumului de alcool, intensificarea activitatii fizice, reducerea aportului de sare in dieta.

Ce fel de medicamente sunt disponibile pentru hipertensiune?

Exista mai multe clase de medicamente disponibile. Acestea includ: diureticele, beta-blocantii, inhibitorii enzimei de conversie a angiotensinei-(IEC), blocantii canalului de calciu, antagonistii angiotensinei II, medicamentele cu actiune la nivel central.

Clasele de antihipertensive sunt:

Diureticele. Acesti agenti maresc excretia de sodiu si apa, reducand volumul sanguin si reducand presiunea sanguina. Efectele secundare sunt hipokaliemia, hiperuricemia si o posibila inrautatire a diabetului si gutei. Ele pot creste si nivelurile de colesterol.

Diureticele elimina din corp excesul de lichide si sare si, in consecinta, se reduce volumul sangelui din vase iar inima nu mai trebuie sa pompeze atat de tare.

Beta-blocantii. Acesti agenti blocheaza noradrenalina la receptorii beta-adrenergici. Ei reduc atat rata cat si forta contractiilor cardiace, scazand astfel fluxul cardiac. Beta-blocantii pot reduce capacitatea de efort, pot cauza bradicardie, extremitati reci, dureri musculare, oboseala si slabiciune, pot modifica profilul lipidelor, pot afecta metabolismul hidrocarbonatilor si pot determina bronhospasm.

Beta-blocantii blocheaza asa-numitii beta-receptori. Ei inhiba astfel reactiile de tip simpatic ale organismului. Reactiile de tip simpatic sunt: frecventa cardiaca marita, bronhodilatatie, vasodilatatie la nivelul creierului si al muschilor membrelor. Ei afecteaza beta-receptorii din intregul organism, nu doar pe cei care se interfereaza cu presiunea sanguina. De aceea ei au efecte secundare, unele dorite, altele nedorite. De exemplu, deoarece reduc rata cardiaca, ei se pot interfera cu o activitate solicitanta, de genul sportului.

Blocantii canalului de calciu. Reduc presiunea sanguina prin oprirea contractiei musculare netede (prin blocarea canalelor de calciu si oprirea trecerii ionilor de calciu), realizand astfel dilatarea arteriala si, deci, scazand rezistenta periferica. Unii reduc si forta contractiei cardiace. Aceste medicamente s-au dovedit utile la pacientii care sufera simultan de angina si rezistenta vasculara periferica. Efectele secundare sunt: ameteala, bradicardia, durerile de cap, constipatia si retentia de lichide.

Blocantii canalelor de calciu determina relaxarea muschilor peretilor vaselor sanguine (in special ai arterelor), permitand dilatarea arterelor si facilitand trecerea fluxului sanguin.

Inhibitorii ACE. ACE este abrevierea pentru enzima de conversie a angiotensinei. Inhibatorii ei blocheaza conversia angiotensinei I in angiotensina II. Angiotensina II este un vasoconstrictor puternic. Ei blocheaza si degradarea bradichininei, care este un vasodilatator. Ei provoaca regresia si prevenirea hipertrofiei ventriculare stangi.

Inhibitorii ACE largesc vasele sanguine prin oprirea actiunii unei enzime care este responsabila de eliberarea unei substante (angiotensina II) care ingusteaza vasele de sange.

Antagonistii angiotensinei II. Controleaza hipertensiunea prin actiune antagonista angiotensinei II la nivelul vaselor de sange. Aceste medicamente determina mai putin uscarea gurii si prezinta un profil general mai bun de efecte secundare.

Antagonistii angiotensinei II largesc vasele de sange si prin blocarea substantei (angiotensina II) care ingusteaza vasele sanguine (actioneaza in acelasi mod ca si inhibatorii ACE, dar intr-o faza diferita a procesului).

Medicamentele anterioare cu actiune la nivel central, de tipul clonidinei si metildopei. Clonidina actioneaza asupra receptorului imidazolinei I1, ca si Physiotens^®, dar are efect si asupra receptorilor de alfa-2, cauzand asadar serioase incidente adverse. Metildopa actioneaza numai asupra acestor receptori de alfa-2. Efectele adverse cauzate de efectul alfa-2 sunt reprezentate de o incidenta ridicata de somnolenta, sedare, gura uscata, interactiune cu alcoolul.

Exista antihipertensive anterioare care actioneaza la nivelul creierului in mod similar cu Physiotens^®. Din pacate, ele afecteaza si alte sisteme, provocand efecte secundare de genul somnolentei.

Toate aceste medicamente scad presiunea sanguina in majoritatea cazurilor, insa adesea pacientii raspund diferit la aceasta medicatie. De aceea majoritatea pacientilor traverseaza o perioada de proba pentru a depista care medicamente sunt mai eficiente si nu au, sau au foarte putine, efecte secundare.

SINDROMUL METABOLIC

Ce reprezinta sindromul metabolic?

Sindromul metabolic este cunoscut si sub numele de sindromul rezistentei la insulina, sindromul X, sindromul catecolaminei excesive sau sindromul hipertensiunii.

Sindromul metabolic acopera o serie de simptome care sunt legate de o hiperactivitate a sistemului simpatic. Hipertensiunea este cea mai importanta din aceste tulburari, dar se intalnesc si obezitatea, rezistenta la insulina, intoleranta la glucoza si anomaliile la nivelul lipidelor din sange. Conceptul de "sindrom metabolic" reprezinta o tentativa de integrare a acestor observatii experimentale intr-un cadru fiziologic coerent. Sindromul metabolic nu reflecta un singur proces de boala, deoarece suferinzii nu prezinta intotdeauna toate simptomele.

Intrepatrunderea dintre NIDDM, obezitate si hipertensiune. Patratele sunt aproximativ proportionale cu incidenta estimata a celor trei stari, la o populatie de varsta mijlocie dintr-o societate occidentalizata. Datele provin de la Poulter N. a., Bolile cardiovasculare: Aspecte practice de prevenire, Pub, Whitfield, 1996.

Implicatia consta in faptul ca prin constientizarea si tratarea hiperactivitatii simpatice de baza la acesti pacienti se pot aduce beneficii suplimentare comparativ cu un alt tratament care numai reduce presiunea sanguina ridicata (spre deosebire de Physiotens^®, majoritatea antihipertensivelor nu pot reduce sursa hiperactivitatii simpatice).

Sindromul metabolic este numele dat unei serii de simptome care sunt adesea depistate ca apar impreuna. Acestea sunt: obezitatea, niveluri anormale de zahar si insulina, anomalii de grasime sn sange. Actuala teorie stiintifica este ca poate exista o cauza comuna a acestor simptome, cauza care poate fi gasita in sistemul simpatic (responsabil de reactiile de "lupta si avant"). De aceea, poate ca are mai mult sens sa se trateze cauza de baza, nu fiecare din aceste simptome in mod individual.

Care este cauza sindromului metabolic?

Cauza de baza nu este pe deplin inteleasa.

Care sunt riscurile sindromului metabolic?

S-a stabilit ca hiperactivitatea simpatica mareste riscul complicatiilor ischemice la pacientii hipertensivi [3]. Exista in special date ca un sistem nervos simpatic hiperactiv poate cauza rezistenta la insulina si aparitia unui profil lipoproteic aterogen [4, 5] si, invers, ridicarea nivelurilor de insulina periferica poate creste activitatea nervoasa simpatica si produce hipertensiune. Toti acesti factori contribuie la afectiunile cardiace (crize cardiace congestive, afectiuni cardiace coronariene), atac cerebral si criza renala.

Sindromul metabolic poate duce la afectiuni cardiace, atac cerebral si crize renale.

Activarea receptorului imidazolinei duce la reducerea fluxului simpatic. Sindromul metabolic este o denumire inventata pentru un grup de simptome legate de o crestere a activitatii simpatice. Cum anume sunt ele inrudite intre ele si care este rolul receptorului imidazolinei constituie obiect de cercetare si noi descoperiri se fac de la o zi la alta.

Receptorul imidazolinei, care se gaseste in creier, este responsabil de activitatea sistemului simpatic (reactiile de "lupta si avant"). S-a stabilit ca toate simptomele care fac parte din sindromul metabolic sunt legate de sistemul simpatic. Nu este inca suficient de clar care este rolul receptorului imidazolinei.

Trebuie tratat sindromul metabolic?

Este important sa se recunoasca faptul ca riscurile asociate cu hipertensiunea (afectiunile cardiace, atacul cerebral, criza renala) se pot datora alterarilor fluxului simpatic, nu numai hipertensiunii. S-a stabilit ca terapia hipertensiunii nu a reusit sa reduca mortalitatea cauzata de afectiunile cardiace coronariene [6, 7]. Acest lucru se poate datora faptului ca medicamentele utilizate la testele respective au redus presiunea sanguina in mod satisfacator, dar nu au avut efecte avantajoase asupra celorlalti factori afectati de hiperactivitatea sistemului nervos simpatic [6]. De aceea, reducerea activitatii nervoase simpatice reprezinta o abordare polivalenta a tinerii sub control a "sindromului metabolic".

Centrii de control cardiovascular amplasati in maduva ventrolaterala rostrala reprezinta punctele optime de actionare pentru o astfel de interventie, deoarece modularea activitatii simpatice in acest loc exploateaza caile fiziologice de realizare a obiectivului sau [8].

Este posibil ca simptomele sindromului metabolic sa fie atat de bine interconectate incat sa nu fie suficient daca se trateaza numai unul dintre ele, de exemplu hipertensiunea. Testele au demonstrat ca doar tratarea hipertensiunii nu reduce uneori decesele cauzate de afectiuni cardiace.

Acest lucru poate indica faptul ca exista alti factori puternici de risc implicati, care ar trebui si ei tratati. Sistemul simpatic pare a se afla la baza simptomelor sindromului metabolic. Ceea ce inseamna ca medicamentele care actioneaza in special asupra acestui sistem pot constitui o cale de a trata si alte afectiuni in afara hipertensiunii.

Cum este diagnosticat sindromul metabolic?

Este important de retinut ca sindromul metabolic nu este un fenomen foarte clar de diagnosticat. El consta dintr-o serie de simptome care s-a descoperit ca apar adesea impreuna. Obezitatea, rezistenta la insulina sau NIDDM si anomaliile la nivelul lipidelor din sange pot fi semne ca o persoana sufera de sindromul metabolic.

Pentru a se stabili daca o persoana sufera de sindromul metabolic, medicul va masura greutatea corporala si va face teste de sange si de urina.

Bibliografie:

Aceasta cifra se bazeaza pe datele internationale de incidenta, prezentate la cea de-a 4-a Conferinta Internaoionala a Cardiologiei Preventive (ICPC), care a avut loc la Montreal, in iulie 1997.

Recomandarea Societatii Britanice de Hipertensiune.

Julius S. Hiperactivitatea simpatica si patofiziologia riscului coronarian la hipertensiune. Cardiovascular Risk Factors 1995, 5 (supl. 1): 1-9

Jamerson K A, Julius S, Gudbrandsson T s.a. Activarea simpatica a reflexelor induce la om rezistenta acuta la insulina in antebrat. Hypertension 1993; 21: 618-23.

Jamerson K A. Vasoconstrictia prin nor-epinefrina provoaca mai putina rezistenta la insulina in antebrat decat vasoconstrictia simpatica reflexa. Hypertension 1994; 23: 813-17.

MacMahon S, Peto R, Cutler J s.a. Tensiunea, atacul cerebral si afectiunea cardiaca coronariana. Partea I: Diferente prelungite in tensiune: studii observationale prospective corectate pentru tendinta de diluare a regresiei. Lancet 1990; 335: 765-74.

Collins R, Peto R, Mac Mahon S †.a. Tensiunea, atacul cerebral si afectiunea cardiaca coronariana. Partea a II-a: Reducerea pe termen scurt a tensiunii: prezentare a testelor de medicamente aleatorii in contextul lor epidemiologic. Lancet 1990; 335: 827-38.

Van Zwieten P A, Hamilton C A, Julius S, editiile Prichard BNC. Moxonidina agonista a receptorului imidazolinei I1: un nou antihipertensiv, Editia a II-a. The Royal Society of Medicine Press Limited 1996.