GLOMERULONEFRITA ACUTA POSTSTREPTOCOCICA

GLOMERULONEFRITA  ACUTA POSTSTREPTOCOCICA

DEFINITIE: Afectarea imunologica difuza glomerulara care apare in urma unei complicatii infectioase strptococice faringiene sau cutanate.

ETIOLOGIE: -streptococ β hemolitic cu localizare:

faringiana si otica 63% (tip 12)

cutanata 5-10% (tip 49)

-frecventa: 6-12 ani (m:f=2:1)

-alti agenti infectiosi: stafilococ, meningococ,

pneumococ, salmonela, HVB, CMV, Coxakie,

rickettsii, fungi

PATOGENIE: Ag Ac (in 6-10 zile) ASLO ↑

AH ↑ si  ADN-azei B ↑

↓

CIC

↓

activare complement → depunere pe MB glom.

↓

activarea sistemului coagularii cu depunere de fibrina → PDF in urina

activarea sistemului kinina-bradikinina →efecte proinflamatorii

activarea fractiei C5 →creste permeabilitatea vasculara si leucochemotaxie →sinteza de enzyme proteolitice →leziuni histologice

FIZIOPATOLOGIE:

FG ↓ oligurie cu hipervolemie si retentie azotata

Hvolemie HTA±encefalopatie hipertensiva ∕HTP

Reabsorbtia tubulara e pastrata

ANATOMIE PATOLOGICA:

Macroscopic: rinichi mariti si palizi cu corticala ingrosata

Microscopic: proliferare cel. epit. si mezangiala difuz in capilarele glom. si prezenta infiltratului cu PN. si Mo.

ME: prezenta de "humpus-uri" pe mg. epiteliala a MB

IF: depozite granulare Ig G si C3- "cer instelat"

CLINIC

-perioada de latenta=8-21 zile

-2 forme: - tipic=sdr. nefritic pur

- atipic=prezenta unei complicatii

-sdr. nefritic acut:

- sdr. urinar:

oligurie cu urina hipercroma,ρ>1020 si osm>500 mOsml

hematurie M/μ si cilindri hematici

proteinurie neselectiva < 3g/zi

- sdr edematous:

edem periorbitar alb, moale

uneori sunt subclinice ( G ↓ )

exceptional anasarca ( particularitatea cazului)

- sdr hipertensiv:

HTA apare la o Fe a Na<0,5%

moderata cu bradicardie ( FE normala)

encefalopatie:cefalee,varsaturi,confuzii,

diplopie,afazie,convulsii,coma

rel de i.p. intre HTA si marimea edemelor

IC:dispnee,ortopnee,raluri pulm.

- sdr. de retentie azotata

-per de stare=4-7-10 zile, in gen. are o evolutie autolimitata

PARACLINIC:

-ex. urinii:

vol. redus si conc., ρ>1020 si osm>500mOsml

pH ↓ si cul. brun inchis

proteinurie<3g/zi

hematurie si cilindri hematici

-ex. bacteriologic si serologic:

culturi din nazofaringe si din lez. cut.

ASLO si Ac ADN-aza B si Ac antiH

C₃ ↓ (<80 mg/dl)

-explorarea functiei renale:

Ur>100mg/dl si Cr>2mg/dl

Acidoza metabolica si HK⁺

-hemoleucograma:

Anemia(dat.↑ vol. plasmatic)

PN,VSH.Fg ↑↑ si PCR prezenta

-Rx. toracica:

Cardiomegalie

Fenomene de EPA sau lichid pleural

-ECG:HK³ T inalt simetric, QRS largi, PR lung

-echo abd: rinichi mariti de volum

DIAGNOSTIC POZITIV:

argumente anamnestice

sdr nefritic

complement scazut

dovada infectiei streptococice

DIAGNOSTIC DIFERENTIAL:

acutizarea unei GNC: - istoric de boala renala

-dezv. fizica intarziata(varsta osoasa)

-anemie, azotemie,sdr nefrotic

hematurie din -purpura Henoch Schonlein, LES

nefropatia mezangiala IgA/IgG

glomerulopatia mb/mb-proliferativa

nefrita rapid progresiva

sdr Alport

litiaza renala

diag diferential al edemelor, HTA, retentiei azotate

asocierea RAA cu GNAPS este practica inexistenta

FORME ATIPICE:

IC reflectind retentia de apa si Na la bolnav cu flux urinar ↓

IVS - EPA:dispnee, ortopnee, raluri pulm

tahicardie, ritm de galop, suflu systolic

IVD - momentul coincide  cu ameliorarea dispneei

± HTA

HTA brutala = encefalopatie HTA se datoreaza ischemiei cerebrale

cefalee,varsaturi, convulsii, diplopie, confuzie

FO: aspect normal sau edem papilar + hemoragie retiniana

IRA  de cauza renala( dat FG ↓)

Sdr urinar min.

Tablou clinic zgomotos: edeme, HTA severa

Hematurie si proteinurie minima

↓ complementului confirma diag

TRATAMENT:

-repaus la pat ( influenteaza rata complicatiilor)

-regim dietetic:

oligurie + Hvolemie: aport de lichide= cant de urina excretata + pierderi insensibile(30 ml/kg/zi)

edeme + HTA : Na = 1-2 g/m²/zi

retentie azotata: restrictie de proteine

-tratament antiinfectios correct al infectiei streptococice

nu are effect asupra nefropatiei

sterilizarea focarului: 1.600.000 UI/zi Penicilina i.m. in 4 prize(alergici:Eritromicina=30mg/kg/zi)

dupa 10 zile profilactic dat mediului spitalicesc

-corticoterapie indicate doar in GNRP

EDEME:

-restrictie de apa si sodium(0,6-1g/zi)

-diuretic: Furosemid 1mg/kg/zi

IVS: Digoxin - doza de atac 0,03-0,04 mg/kg

doza de intretinere 25-35% din doza de atac

IRA:

-HK⁺ :

excluderea din aport

glucide 100-150 g/zi sau sol de glucoza 33% i.v.

rasini schimbatoare de ioni

8mEq/l :

monitorizarea cordului

sol gluconat de Ca 10% 20 ml/m² i.v. 10 min

infuzie rapida de Na 3 mEq/kg

gluc 20%  0,5 ml/kg/h + 0,3 U insulina/g gluc

-oligurie: fortarea diurezei cu sol de manitol 20% 0,2g/kg in 10-20 sec

HTA CU ENCEFALOPATIE:

Diazoxid i.v. in bolus 5 mg/kg/doza -monitorizarea gluc

Nitroprusiat de Na 1-8μg/kg/min i.v.

Furosemid 2mg/kg i.v. lent

Diazepam 0,25-0,50 mg/kg i.v.

HTA FARA ENCEFALOPATIE:

Hidralazina 0,15-0,30 mg/kg parenteral

Rezerpina 0,03-0,10 mg/kg i.m./i.v.

Metildopa 5mg/kg/adm- 1f de 250 mg in 100 ml sol gluc 5%

Blocant can de Ca: Nifedipin sublingual

Β blocant: Propranolol 1 mg/kg/zi

EXTERNARE:

Clinic normal(fara edeme, HTA, hematurie, diureza normala)

Complement in crestere

Reactanti de faza acuta normali

Proteinurie si hematurie absente

DISPENSARIZARE:

ex de urina la 4-6 sapt timp de 1 h - la fiecare an

TA

dupa un an daca hematuria si proteinuria persista-PBR