VEMS SI CV – CORELATII CU AFECTIUNILE PATOLOGICE (ASTM BRONSIC) er287e3518urrm CAPACITATEA VITALA (CV) er287e3518urrm Este volumul maxim de aer ce pote fi ventilat prin plamani in timpul unei respiratii de maxima amplitudine, respectiv dupa un inspir profund urmat de un expir fortat. Valoarea medie a CV normale este de 3500 – 3800 ml, cu variatii importante in functie de varsta, sex, efort, stari patologice, etc. Pentru a obtine valoarea reala a capacitatii vitale este necesara corectia BTPS, in functie de temperatura, presiune si saturatii cu vapori de apa. Cand CV nu poate fi determinata spirografic sau gazometric, se recurge la calculul teoretic al acesteia, in functie de talie, varsta si greutate. er287e3518urrm VOLUMUL EXPIRATOR MAXIM PE SECUNDA (VEMS) er287e3518urrm VEMS se obtine in timpul unui expir fortat maxim, dupa un inspir profund. Volumul de aer expirat in prima secunda reprezinta aproximativ 2800 – 3000 ml. Depinzand de capacitatea vitala, forta musculara si permebilitatea cailor repiratorii, VEMS ofera indicatii utile asupra functiei ventilatorii pulmonare. Raportul dintre VEMS si CV poarta numele de indice Tiffeneau, sau indice de permeabilitate bronsica, cu valoare subunitara de 0,7 – 0,8. Determinarea acestor volume si debite ventilatorii ofera indicatii valoroase asupra randamentului respirator si a eventualelor tulburari de ventilatie. Referitor la randamentul respirator, primenirea intregii cantitati de aer alveolar se realizeaza in conditii normale in aproximativ 1 min. In tulburarile ventilatorii de tip obstructiv (astm bronsic), scad CV si indicele Tiffeneau, in timp ce VR creste peste 35%. In tulburarile ventilatorii de tip restrictiv (fibroze pulmonare) scad atat CV, cat si VR. In afara disfunctiilor ventilatorii de tip obstructiv, restrictiv sau mixt, variatii ale volumelor si debitelor ventilatorii apar in functie de varsta, de starea de veghe – somn, repaus – activitate, temperatura, etc. er287e3518urrm
er287e3518urrm ASTMUL BRONSIC
er287e3518urrm Caracterizat prin reactivitatea crescuta a cailor aeriene inferioare la diferiti stimuli; episodic, cu obstructie reversibila; poate varia ca severitate de la usor, fara a limita activitatea pacientului, la sever si potential letal. Obstructia care persista timp de citeva zile sau saptamani este cunoscuta sub denumirea de status astmaticus. er287e3518urrm PATOGENIE Cauza subiacenta a hiperreactivitatii din astm este necunoscuta, dar se considera ca inflamatia cailor aeriene joaca un rol patogenic fundamental. Reactivitatea cailor aeriene poate varia in intesitate, iar fluctuatiile se coreleaza cu simptomatologia clinica. Factorii care amplifica reactivitatea arborelui bronsic sunt numerosi: alergeni, medicamente, factori de mediu, stimuli profesionali, infectiosi, legati de efort, emotionali. Printre cei mai frecvent incriminati se numara alergenii din aer, aspirina, agentii beta-blocanti adrenergici (de ex. propranolol, timolol), sulfitii din alimente, poluarea aerului (ozon, bioxid de azot) si infectiile respiratorii. er287e3518urrm Abordarea pacientului
er287e3518urrm Anamneza. Simptome: wheezing, dispnee, tuse, febra, expectoratie, alte afectiuni alergice. Posibili factori precipitanti (alergeni, infectii etc.); crizele de astm apar adeseori noaptea. Raspunsul la tratament. Evolutia crizelor precedente (de ex. necesitatea spitalizarii, tratament cu corticosteroizi). Examen fizic General: tahipnee, tahicardie, contractia musculaturii respiratorii accesorii, cianoza, puls paradoxal (folosirea musculaturii accesorii si pulsul paradoxal sunt corelate cu severitatea obstructiei). Pulmonar: daca se ventileaza suficient, simetria murmurului vezicular, wheezing, prelungirea expirului, hiperinflatic. Cardiac: semne de ICC. ORL/tegu-mente: semne de afectiuni alergice nazale, sinusale sau cutanate. Investigatii paraclinice. Desi testele functionale pulmonare (TFP) nu pot stabili diagnosticul, ele sunt foarte utile in estimarea severitatii obstructiei cailor aeriene si in urmarirea raspunsului la tratament, atat in astmul cronic, cat si in crizele acute. Capacitatea vitala fortata (CVF), VEMS (FEV,), debitul expirator maxim la jumatatea expirului (MMEFR - „maximum midexpiratory flow rate") si debitul expirator de varf (PEFR - „peak expiratory flow rate"), VEMS/CVF sunt scazute; VR si CPT sunt crescute in cursul episoadelor de obstructie; DLCO de obicei normal sau usor crescut. Reducerea VEMS la < 25% din valoarea prognozata sau la < 0,75 l dupa administrarea unui bronhodilatator indica o forma severa de boala. Uneori exista eozinofilie. IgE pot fi usor crescute; cresterea importanta a IgE este sugestiva pentru aspergiloza alergica bronhopulmonara (AABP). Examenul sputei: eozinofilie, spirale Curschmann (mulaje ale cailor aeriene mici), cristale Charcot-Leyden; prezenta unui numar mare de neutrofile sugereaza infectia bronsica. Gazele sanguine arteriale: indica constant hipoxemie in cursul crizelor; de obicei sunt prezente hipercapnia si alcaloza respiratorie; Pco2 normala sau crescuta este ingrijoratoare, deoarece sugereaza oboseala marcata a musculaturii respiratorii si obstructie severa a cailor respiratorii. Radiografia toracica nu este intotdeauna necesara: poate evidentia hiperinflatie, opacitati neomogene datorate atelectaziilor corespunzatoare cailor aeriene obstruate; este importanta atunci cand exista suspiciunea unei complicatii infectioase. er287e3518urrm TRATAMENT
er287e3518urrm Exista cinci categorii majore de tratament medicamentos, dupa indepartarea, atunci cand este posibil, a agentului declansator: 1. Agonistii beta-adrenergici: Calea inhalatorie induce raspunsul cel mai rapid si are cel mai bun indice terapeutic; rezorcinolii (metoproterenol, terbutalina, fenoterol), saligeninele (albuterol) si catecolaminele (isoproterenol, isoetarina) pot fi administrate cu ajutorul nebulizatorului sau sprayului. Epinefrina, 0,3 ml solutie 1:1000, se administreaza s.c. (in crizele acute, in absenta antecedentelor cardiace), in general, rezorcinolii si saligeninele sunt preferati ca agenti de prima linie, datorita actiunii inalt selective pe tractul respirator si absentei efectelor cardiace semnificative. Salmeterolul, un medicament inrudit cu albuterolul, dar cu durata de actiune lunga (9-12 ml), nu este recomandat in crizele acute. Administrarea intravenoasa a agentilor beta-adrenergici in astmul sever nu este justificata, datorita potentialului mare de reactii adverse. 2. Metilxantinele: Teofilina si diferite saruri; doza se ajusteaza pentru a mentine o concentratie serica intre 5 si 15 μg/ml; poate fi administrata p.o. sau i.v. (ca aminofilina). Clearance-ul teofilinei variaza foarte mult, fiind redus Ia batrani si in caz de disfunctie hepatica, decompensare cardiaca, cord pulmonar, boli febrile. Multe medicamente modifica si ele clearance-ul teofilinei (scad timpul de injumatatire: tigarile, fenobarbitalul, fenitoina; cresc timpul de injumatatire: eritromicina, alopurinolul, cimetidina, propranololul). La copii si adulti tineri fumatori se administreaza o doza de atac de 6 mg/kg, urmata de perfuzie cu 1,0 (mg/kg)/h timp de 12 h, dupa care debitul perfuziei este redus la 0,8 (mg/kg)/h. La ceilalti pacienti, care nu se afla sub tratament cu teofilina, doza de atac este aceeasi, dar debitul perfuziei se reduce la 0,1 - 0,5 (mg/kg)/h. La pacientii care se afla sub tratament cu teofilina, doza de atac va fi mai mica sau nu se administreaza deloc. Compusii teofilinici au pierdut teren in tratamentul astmului, datorita intervalului mic dintre dozele toxice si cele terapeutice. 3. Glucocorticoizii: Prednison 40 - 60 mg p.o. zilnic, urmat de o schema de reducere a dozelor cu 50% la fiecare 3 - 5 zile; hidrocortizon 4 mg/kg i.v. doza de atac, urmata de 3 mg/kg q6h; metilprednisolon 50-100 mg i.v. q6h. Dovezile acumulate pana in prezent arata ca dozele foarte mari de glucocorticoizi nu au avantaje suplimentare fata de dozele conventionale, in astmul acut, GCR au nevoie de 6 h sau mai mult pentru obtinerea unui efect. Preparatele inhalatorii cu glucocorticoizi sunt adjuvante importante ale tratamentului cronic; nu sunt utile in crize. Efectele aerosolilor sunt dependente de doza. In multe indrumare terapeutice, GCR pe cale inhalatorie sunt considerati elementul principal al tratamentului ambulator, la orice pacient al carui astm nu poate fi controlat cu usurinta sub tratament cu betamimetice inhalatorii. 4. Cromoglicatul si nedocromilul de sodiu: Nu sunt bronhodilatatoare; utile in tratamentul cronic pentru prevenirea crizelor, nu au efect in crize; se administreaza sub forma de puff-uri (cu spray-ul) sau sub forma de pudra nebulizata, 2 pufuri pe zi. Pentru determinarea eficacitatii este adeseori necesara o perioada experimentala de 4-6 saptamani. 5. Anticolinergice: Atropina aerosolizata si compusii inruditi, cum sunt ipratropium, o sare cuatenara de amoniu care nu se absoarbe intestinal. Poate amplifica efectul bronhodilatator al simpatomimeticelor, dar actioneaza lent (60 - 90 min pana la bronhodilatatia maxima). Ipratropium poate fi administrat cu spray-ul, 2 pufuri la 6h. Agentii expectoranti si mucolitici aduc putine beneficii in tratamentul astmului bronsic acut sau cronic. er287e3518urrm er287e3518urrm Conduita terapeutica generala
er287e3518urrm Urgente Beta2 - agonistii in aerosoli reprezinta medicatia de prima linie a episoadelor acute de astm. Se administreaza 3 doze la interval de 20 min, apoi la fiecare 2 h, pana la incetarea crizei. Aminofilina poate grabi ameliorarea crizei dupa prima ora. Pulsul paradoxal, contractia musculaturii accesorii si hiperinflatia marcata indica un grad mare de severitate si impun masurarea gazelor sanguine arteriale si monitorizarea debitului expirator de varf (PEFR) sau VEMS. Un PEFR care la prezentare este < 20% din valoarea asteptata si care nu se dubleaza dupa 60 min de tratament sugereaza necesitatea adaugarii GCR. Daca PEFR nu creste la > 70% din valoarea initiala, dupa tratamentul de urgenta, se impune internarea pacientului, decizia finala fiind luata pe baza factorilor individuali (simptome, antecedente, etc.). PEFR< 40% dupa tratamentul de urgenta impune spitalizarea imediata. Tratamentul cronic. Tratamentul de electie este, si in aceasta situatie, cu beta2-agonisti. Persistenta simptomelor recomanda asocierea unui agent antiinflamator (glucocorticoid sau un medicament stabilizator al mastocitelor). Ajustarile dozei se bazeaza pe masurarea obiectiva a functiei pulmonare (PEFR, VEMS). er287e3518urrm
er287e3518urrm
er287e3518urrm
er287e3518urrm BIBLIOGRAFIE: I. HAULICA – „Fiziologie umana”, Editura Medicala, Bucuresti, 1997; HARRISON – „Principii de medicina interna”, Editura Lider.
