UNIVERSITATEA DE MEDICINA SI FARMACIE “GR. T. POPA” – IASI FACULTATEA DE MEDICINA STOMATOLOGICA DISCIPLINA DE GNATOLOGIE
Prof. Dr. VASILE BURLUI - IASI - 2004 TULBURARI ALE OCLUZIEl STATICE Sl DINAMICE A. Modificarea principalelor parametri ai ocluziei echilibrate In frecvente cazuri, suprafetele de ocluzie maxilara si mandibulara sunt discontinui, intrerupte, limitate, datorita edentatiei partiale intercalate sau terminale, sau datorita malpozitiilor dentare primare si secundare, in unele cazuri, leziuni odontale coronare, confectionarea unor suprafete ocluzale protetice sau obturatii plastice in subocluzie, limiteaza practic suprafata de ocluzie. Discontinuitatea sau limitarea suprafetei de ocluzie maxilara si mandibulara se asociaza pierderii stopurilor ocluzale, avand drept consecinta distribuirea inegala a efortului ecluzaj, pierderea raporturilor mandibulo-craniene normale. Datorita dizarmoniilor intraarcadice apar anomalii ale raporturilor interarcadice. Extruziile, migrarile, edentatiile, tratamentele protetice, odontale, parodontale sau ortodontice gresite determina pierderea armoniei reliefurilor ocluzale. Orientarea normala a planului de contact intre cele doua arcade poate fi modificata prin intrepatrunderea arcadelor, inclinarea anormala in zona frontala sau in cea distala. Planul de ocluzie nu mai apare format prin insiruirea armonioasa a cuspizilor, acestia fiind denivelati unul in raport cu celalalt, planul de ocluzie apare crenelat, ocluzia realizandu-se prin intrepatrunderea acestor creneluri, cu blocarea ocluziei dinamice si traumatizarea elementelor sistemului stomatognat. Curbele de ocluzie pot aparea modificate, uneori pana la inversarea curburii sagitale si transversale. Daca inversarea curburii transversale si aparitia helicoidului lui Ackermann este considerata drept un fenomen de adaptare, inversarea curburii de ocluzie sagitale, fie ea iatrogena sali prin malpozitii primare si secundare, este un factor deosebit de dezechilibrant pentru sistemul stomatognat blocat in tentativele sale functionale. Rolul traumatogen al inversarii curbei de ocluzie sagitale depinde de numarul si intensitatea interferentelor ocluzale care le determina, de forta musculara si posibilitatile de adaptare ale tesuturilor. Intalnita foarte frecvent, asimetria curbelor de ocluzie sagitale este insuficient luata in considerare ca factor patogenic in disfunctia sistemului stomatognat. Asimetria curbelor lui Spee poate fi determinata de o eruptie anormala, de pierderi unilaterale ale dintilor urmate de extruzia antagonistilor, de obiceiuri vicioase etc. Masticatia unilaterala datorata blocajului ocluzal si instalarea cortegiului de simptome descrise de Thielemann este o cauza frecventa a asimetriei curbei lui Spee. Ea se poate datora uneori unor reflexe nociceptive cu punct de plecare intr-o hemiarcada cu dureri dento-parodontale, blocajelor articulare unilaterale sau suferintelor musculare manifeste pe o singura parte. Asimetrii ale curbei de ocluzie transversala pot aparea datorita inclinarii linguale in exces a dintilor pe o hemiarcada in raport cu alta. Prin inclinarea lor asimetrica, dintii vor recepta diferit forta de ocluzie, iar prin planurile lor inclinate vor dirija asimetric miscarile mandibulei. Un simptom obiectiv important al sindromului disfunctional il constituie modificarea inclinarii plantelor cuspidiene, care se poate produce fie prin accentuarea unghiului cuspidian absolut, fie prin accentuarea unghiului cuspidian relativ. Modificarea unghiului cuspidian absolut poate fi realizata in urma uzurii prin traumatism ocluzal sau prin reconstituiri defectuoase protetice sau plastice ale relieiului ocluzal. Schimbarea unghiului cuspidian relativ se realizeaza prin tratamente ortodontice inadecvate sau prin dizarmonii primare sau secundare, care pot accentua sau diminua inclinarea pantelor cuspidiene, realizand interferentele ocluzale ce modifica traiectoria mandibulara cu contact dentar. Alteori, pante cuspidiene abrupte pot bloca miscarea de protruzie sau de lateralitate. Panta de ghidaj retroincizala apare modificata prin schimbarea inclinarii dintilor, produsa mai ales prin migrari anterioare ale acestora, deschiderea lor sub forma de evantai, restaurari protetice incorecte. Edentatia frontala, mai mult sau mai putin intinsa, determina disparitia influentei incizale asupra dinamicii si staticii ocluzale. In felul acesta, ocluzia este lipsita de determinantul sau anterior, supraincarcand zonele laterale ale arcadei si articulatia ternporo-mandibulara. Ghidajul incizal poate fi modificat patologic in ocluziile adanci, acoperite sau in acoperis, in ocluziile inverse frontale. Un factor important al ghidajului incizal il reprezinta armonia si congruenta grupului frontal mandibular, care prin inclinarea variabila a axelor dentare, precum si prin nivelul marginilor incizaie mai mult sau mai putin regulat, poate modifica influenta pantei retrpincisive asupra dinamicii mandibulare. Incongruenta frontala si neregularitatea arcului frontal in sens antero-posterior pot avea aceleasi consecinte asupra miscarilor cu contact dentar. Over-jet-ul marcat elibereaza miscarile mandibulare, in timp ce over-jet-ul strans se inregistreaza ca, un factor de stress, ocluzal. Over-bite-ul este un alt factor important, de control al ocluziei, in disfunctiile sistemului stomatognat over-bite-ul apare deseori modificat prin existenta unei ocluzii adanci primare sau dobandite prin pierderea sprijinului lateral. Cu cat over-bite-ul este mai accentuat, cu atat ocluzia este mai traumatizanta. Cu cat over-jet-ul este mai mic, cu atat creste potentialul sau traumatogen. Combinatii variate ale celor doua elemente ce controleaza ocluzia frontala pot avea efecte mai mult sau mai putin traumatogene. Astfel, un over-bite redus, asociat unui over-jet foarte strans, poate fi traumatogen, in timp ce un over-bite mai accentuat, asociat cu un over-jet mare, este mai putin patogen, datorita eliberarii miscarilor mandibulare prin lipsa unui contact antero-posterior strans. B. Contactul ocluzal prematur Contactele ocluzale pot avea loc in pozitii statice si in dinamica mandibulara. Daca in realizarea raporturilor de ocluzie spijinul ocluzal se realizeaza concomitent pe toata arcada, distribuirea fortelor de ocluzie se face pe toti dintii, fiecare din ei participand la stabilirea contactului ocluzal. Eruptia si dezvoltarea normala a sistemului stomatognat asigura un aspect armonios al arcadelor normale naturale, in cadrul carora contactul staic cuspidian este asigurat prin realizarea egala a sprijinului prin intermediul celor trei grupe de cuspizi de sprijin: grupul mandibular lateral, grupul mandibular frontal si grupul maxilar lateral. Orice contact ociuzal care impiedica adaptarea uniforma a zonelor de sprijin si a punctelor de contact ocluzal poarta denumirea de contact ocluzal prematur. Contactul ocluzal prematur apare in ocluzia statica (la sfarsitul traiectoriei terminale de ocluzie), sau in ocluzia dinamica atunci cand interfereaza traiectoria de miscare mandibuiara cu contact dentar. Contactul prematur este totdeauna traumatogen pentru elementele sistemului stomatognat. Capacitatea traumatogena a unui punct de contact depinde de mai multi factori, cum ar fi: localizarea punctului de contact, marimea punctului de contact, starea suprafetelor in contact. Astfel, cu cat un punct de contact este mai intins in suprafata, cu atat forta de frecare creste si, o data cu ea, si potentialul sau patogen. Un punct de contact redus ca suprafata, dar realizat intre doua suprafete rugoase, poate fi tot atat sau chiar mai traumatogen decat un punct de contact intins pe o suprafata bine lustruita, datorita coeficientului de frecare crescut. E bine ca suprafetele de contact sa fie convexe pentru a reduce posibilitatea contactului in suprafata plana care se realizeaza pe suprafete mai intinse. Contactele pot fi multiple si simetrice, pastrand mandibula intr-o pozitie apropiata sau aproape identica cu relatia centrica sau cu pozitia de intercuspidare, fara a o devia anterior, posterior sau lateral. Acest fapt se intampla rareori, deoarece prezenta unor contacte de ocluzie restranse creeaza ceea ce se numeste o instabilitate ocluzala. Instabilitatea ocluziei se soldeaza cu contractia diverselor grupuri musculare, in scopul de a gasi mandibulei o pozitie cu contacte multiple, stabilizand astfel rapoartele celor doua arcade. Contactele care produc o deplasare excentrica a mandibulei sunt denumite contacte deflective (deviante), spre deosebire de celelalte care se numesc nedeflective (nedeviante). Uneori, datorita spasmelor grupelor musculare diverse, mandibula nu pastreaza traiectoria terminala de ocluzie, este deviata excentric. Suprapunerea unor dezechilibre musculare creeaza astfel dificultati in determinarea contactelor ocluzale de intercuspidare sau relatie centrica, necesitand mai intai o terapie de relaxare musculara. C. Modificari ale ocluziei statice Evaluarea clinica a ocluziei statice si dinamice nu se poate efectua fara o inregistrare a relatiilor cranio-mandibulare. In tendinta sa de a stabili contactul de intercuspidare maxima (la pacientii cu Long Centric) sau de ocluzie centrica (la pacientii cu Point Centric), mandibula pleaca de la pozitia de repaus, ridicandu-se spre maxilar sub actiunea muschilor ridicatori. Traiectoria pe care o parcurge mandibula intre pozitia de postura si intercuspidare maxima poarta denumirea de traiectorie terminala posturala, iar traiectoria de includere in ocluzie centrica se numeste traiectorie terminala centrica. In disfunctiile sistemului stomatognat aceasta traiectorie este interferata, in portiunea sa finala, de contacte premature sau contacte de interferenta sau interferente ocluzaie, Uneori relatia centrica coincide cu intercuspidarea maxima, dar in marea majoritate a cazurilor, aceasta corespondenta nu exista, mandibula fiind deplasata usor intr-o directie oarecare. Atunci cand interercuspidarea maxima se efectueaza in afara triunghiului de toleranta ocluzala, este necesara determinarea contactelor deflective. Exista cazuri, asa cum aminteam mai sus, in care contactele nu realizeaza deplasarea mandibulei, dar impiedica coaptarea lor armonioasa. In cadrul investigarii ocluziei statice este posibil ca semnele ocluziei sa nu fie respectate intocmai. Din cauza deplasarilor deflective ale mandibulei liniile mediene ale celor doua arcade nu coincid, devierea fiind uneori foarte insemnata. Asa cum aratam mai sus, over-bite-ul poate fi foarte accentuat, over-jet-ul strans, moderat sau marcat. In unele cazuri se intalneste ocluzia deschisa sau ocluzia inversa. Zonele laterate pot contacta raporturi mezializate sau distalizate, iar in sens transversal ocluzia poate fi normala, cuspid pe cuspid, inversa sau incrucisata. Raporturile osoase si articulare pot aparea schimbate datorita malpozitiilor cranio-mandibulare, la realizarea carora muschii participa inegal. Contactul realizat in zona anterioara trebuie plasat in treimea incizala a fetei orale a frontalilor maxilari, iar pentru dintii mandibulari pe marginea lor incizala. In ocluziile adanci, zona de contact se poate afla foarte aproape de marginea gingivala a fetelor palatinale. Atunci cand ocluzia este adanca sau daca over-jet-ul este redus, contactul este plasat pe fata vestibulara a frontalilor mandibulari. in ocluziile inverse se intalneste contactul vestibular maxilar si oral mandibular. Contactele de sprijin pentru zona laterala sunt realizate dupa principiul cuspid-foseta (conceptia gnatologica) sau principiul cuspid-ambrazura (conceptia Pankey-Mann). Datorita malpozitiilor dentare, in timpul realizarii contactelor de sprijin este posibil ca acestea sa fie plasate pe pantele vcuspidiene, realizand astfel o traumatizare permanenta a parodontiului, accentuand instabilitatea mandibulei in pozitiile de contact ocluzal. D. Modificari ale ocluziei dinamice Analiza ocluziei dinamice se efectueaza in cadrul unor miscari test imprimate mandibulei, precum si in timpul miscarilor de masticatie, fonatie, si deglutitie. Analiza miscarilor test (retruzie, protruzie, lateralitate dreapta si stanga) evidentiaza de multe ori prezenta unor blocaje oeluzale sau a unor pante de alunecare traumatizante. Miscarea de retruzie realizata intre intercuspidarea maxima si relatia centrica poate fi blocata de unele contacte premature, impiedicandu-se astfel excursia mandibulei catre relatia centrica in timpul deglutitiei. In miscarea de retruzie punctele de contact prematur in zona laterala apar pe pantele distale ale lateralilor mandibulari si meziale ale cuspizilor maxilari. Interferenta ocluzala aparuta pe acest traseu al miscarii mandibulare prezinta un accentuat potential patogen, prin faptul ca durata contactelor de ocluzie si intensitatea fortei sunt deosebit de ridicate. Atunci cand disfunctia este grava, pacientul interrpune limba intre arcade pentru a diminua trauma ocluzala in deglutitie. Protruzia poate inregistra contacte premature in zona laterala, care sa impiedice ghidajul anterior al ocluziei pe panta retroincisiva. Cu cat ocluzia este mai adanca, cu atat traiectoria de protruzie este mai mare. Punctele de contact prematur ale zonei anterioare in miscarea de protruzie impiedica contactul echilibrat al intregului grup frontal in ghidajul miscarii, realizand o supraincarcare a dintilor care pastreaza contactul. Miscarile test cu orientare catre lateral dreapta si stanga pot pune in evidenta o inegalitate a traiectoriilor, datorita blocarii miscarii prin obstacole ocluzale, sau datorita orientarii lor diferite in functie de planurile inclinate care le conduc. Existenta unei functii de protectie canina sau a unei functii grup prin dirijarea prin intreg grupul lateral sunt in general acceptate ca normale, in miscarea de lateralitate se inregistreaza activitatea traumatogena cea mai intensa la nivelul interferentelor ce pot aparea pe partea inactiva sau de balans, prin transformarea mandibulei intr-o parghie de grad inferior, deci mai traumatizanta. In multe cazuri, miscarea de lateralitate sau protruzie provoaca si o usoara mobilizare a dintilor aflati in contact prematur.
BIBLIOGRAFIE
BURLUI, V. , MARARASU, C. – „Gnatologie”; BURLUI, V., URSACHE, M., PURDU, A. – „Semiologie Stomatologica”
BIBLIOGRAFIE
BURLUI, V. – „Protetica Dentara” BURLUI, V. , MARARASU, C. – „Gnatologie”; BURLUI, V., URSACHE, M., PURDU, A. – „Semiologie Stomatologica”
