47677mni75xpm5l 47677mni75xpm5l INSUFICIENTA AORTICA 47677mni75xpm5l Prin insuficienta aortica (I.A.) se intelege refluarea sangelui din aorta in ventriculul stang in timpul diastolei, ca urmare a inchiderii incomplete a orificiului aortic. Frecventa. Fiind in majoritatea cazurilor de natura reumatismala. Reumatismul poliarticular acut este cauza frecventa a I.A. Leziunea valvulara apare timpuriu in cursul acestei boli. Sifilisul este intalnit din ce in ce mai rar in etiologia I.A. cand sifilisul este in cauza, I.A. coexista cu leziuni ale aortei si ale orificiilor coronariene. I.A. congenitala se intalneste: in bicuspidia aortica asociata cu coarctatia de istm aortic sau in cazul supraadaugarii la aceasta anomalie a unei endocardite bacteriene. I.A. poate aparea in sindromul Marfan (distrofie a tesutului conjunctiv), ca urmare a unui anevrism al sinusului Valsalva sau a unui anevrism disecant al aortei. De asemenea, I.A. este gasita si in sindromul Hurler (depunerea de substante polimucozaharide la nivelul sigmoidelor). In cazul aortei disecante, I.A. este frecventa. In ateromatoza I.A. este datorita atat dilatatiei aortei initiale, cat si leziunilor ateromatoase valvulare. In I.A. prezenta si in unele cazuri de spondilartrita anchilopoietica, leziunea valvulara este determinata de placile fibroase depuse la acest nivel si pe o mica distanta a aortei initiale. I.A. traumatica poate fi provocata de traumatisme ale toracelui. Endocardita bacteriana instalata pe fondul unui aparat valvular aortic indemn poate produce o I.A. Dilatarile importante ale ventriculului stang, intalnite mai ales in cadrul unor hipertensiuni arteriale severe sau al unor paroxisme de hipertensiune, conduc la aparitia I.A. functionale. 47677mni75xpm5l 47677mni75xpm5l 47677mni75xpm5l Fiziopatologie In I.A. refluarea diastolica este urmarea alterarilor valvulei aortice, sau a dilatarii aortei sau a inelului orificial. Gradul refluarii depinde de importanta deteriorarii valvulare, de starea miocardului si a infundibulului aortic, acesta din urma avand rol in inchiderea orificiului aortic. In I.A., volumul sistolic total al ventriculului stang este alcatuit din volumul sistolic efectiv si volumul refluat. Marimea volumului refluat depinde de suprafata orificiului de refluare, de durata diastolei si diferenta de presiune dintre aorta si ventriculul stang. Tahicardia scazand durata diastolei, reduce volumul de sange refluat, constituind astfel un mecanism de compensare. In cursul diastolei ventriculul stang primeste volumul de sange normal care vine din atriul stang, la care se adauga volumul de sange refluat. Daca ventriculul stang se gaseste in faza de compensare, el reuseste sa ejecteze un volum de sange sistolic total crescut fata de cel normal (volumul de sange primit din atriul stang plus volumul regurgitat). Cresterea volumului de sange telediastolic (sfarsitul diastolei) duce la alungirea fibrelor miocardice, care, conform, legii lui Starling, sporeste energia contractiei ventriculului stang. In felul acesta, cresterea suprafetei peretelui ventricular permite acestuia sa ejecteze acelasi volum de sange, cu o scurtare mica a fibrelor. Fibrele alungite insa trebuie sa dezvolte o tensiune mai mare pentru a mentine aceeasi presiune intracavitara. Aceste fenomene se exprima prin dilatarea ventriculului stang, la care se adauga in mai mica masura si o hipertrofie. La aceste fenomene se adauga dilatatia inelului aortic, care permite ventriculului stang sa ejecteze volumul sistolic cu un consum de energie mai mic. In momentul in care mecanismele de compensare sunt depasite, ventriculul stang nu mai este capabil sa mentina un volum sistolic eficient, aparand semnele insuficientei ventriculare stangi, care corespund unui grad important de dilatatie si hipertrofie ventriculara. In ceea ce priveste circulatia coronariana, datorita cresterii tensiunii intraparietale si a hipertrofierii ventriculului stang, se mareste consumul de O2 si – datorita scurgeri retrograde a sangelui prin coronare in timpul diastolei produse de scaderea presiunii intraaortice si, poate, de fenomenul de aspiratie – se realizeaza un dezechilibru intre nevoile de O2 ale miocardului si aportul coronarian, aparand astfel o insuficienta coronariana functionala. Uneori, la bolnavii mai in varsta, se adauga si o ateromatoza coronariana, care explica existenta angorului. In I.A. luetica insuficienta coronariana este determinata de procesul de aortita luetica, care intereseaza si ostiile coronariene. Simptomatologie Manifestari functionale. In unele cazuri I.A. este bine tolerata. Alteori apar tulburari subiective. Printre acestea mai frecvente sunt senzatiile de pulsatii puternice, de batai violente ale vaselor gatului (mai accentuate in pozitia de decubit dorsal), senzatii de “pulsatii in gat” ca urmare a pulsatiilor luetei. Datorita variatiilor de presiune din vasele cerebrale mai pot aparea ameteli la schimbarea de pozitie, cefalee pulsatila, zgomote in urechi. Aparitia dispneei de efort exprima instalarea decompensarii ventriculului stang. Angina de piept se poate asocia cu I.A. Semne clinice. Semne cardiace. La inspectie, socul varfului apare uneori amplu, intins pe o suprafata mai mare. La palpare, socul apexian poate fi gasit mai jos (spatiul al VI-lea sau chiar al VII-lea spatiu intercostal stang). Senzatia perceputa de mana care palpeaza socul varfului, asemanatoare unei mingi de consistenta crescuta care loveste in fiecare sistola suprafata palmara a mainii, poarta denumirea de soc “en dôme” (descris de Bard). Prezenta unui soc globulos exprima o marire de volum a ventriculului stang. Auscultatia pune in evidenta elementul esential pentru recunoasterea I.A., si anume suflul diastolic. Sediul in care acesta se percepe cu maximum de intensitate este situat in treimea superioara a sternului sau marginea stanga a acestuia in dreptul cartilajului III intercostal. Suflul diastolic este mai intens la inceputul diastolei. Suflul de I.A. are un timbru dulce aspirativ: iradiaza pe marginea stanga a sternului, in jos; uneori coboara pe marginea dreapta a acestuia. In cazurile in care suflul diastolic se percepe cu dificultate, este recomandabil ca bolnavul sa fie ridicat in pozitia sezanda sau in ortostatism, cu trunchiul aplecat inainte. Uneori, suflul diastolic poate fi piolant sau muzical, aspect intalnit in I.A. ateromatoasa, in I.A. cu endocardita bacteriana sau in cea traumatica. Existenta unui suflu sistolic de intensitate moderata, aspru, cu iradiere catre clavicula, poate fi urmarea cresterii vitezei de ejectie ventriculara, realizand o stenoza aortica functionala. Mai frecventa este uruitura (suflul) presistolica de la varf, descrisa de Flint, care traduce o stenoza mitrala functionala determinata de impingerea valvulei mitrale de catre unda sanguina de refluare. Prezenta unui clacment mezosistolic (zgomot sec, scurt) produs de distensia aortica intrerupta brusc semnifica de asemenea o I.A. importanta. Semne periferice. In I.A. se poate constat o paloare a fetei prin vasoconstrictie reflexa (daca se elimina o anemie din cadrul unei endocardite bacteriene). Hiperpulsatilitatea arteriala - se constata batai ample, zvacnitoare, ale carotidelor, constituind “dansul arterial”. Miscarea capului in ritmul batailor arteriale poarta denumirea de “semnul Musset”. Pulsul carotidian exagerat poate fi transmis amigdalelor, aparand astfel “pulsul amigdalian”. Se mai pot intalni “pulsul luetei”, hipusul pupilar (mioza in sistola si midiraza in diastola), pulsul exagerat al arterelor retiniene la examenul oftalmoscopic. Orice artera vizibila poate fi hiperpulsatila. La palpare, pulsul arterial este amplu, zvacnitor si depresibil (pulsul Corrigan). Daca se cuprinde cu podul palmei fata anterioara a antebratului, se percep bataile puternice arteriale (“semnul mansetei” sau “semnul ciocanului de apa”). Pulsul capilar se poate evidentia la nivelul dermului subunghial fie prin comprimarea usoara a marginii unghiei, fie prin frecarea pielii fruntii pana la aparitia unei zone eritematoase. Semnul consta in alternanta dintre culoarea rosie si paloarea pielii, ritmata de pulsul arterial. Puls “celer et altus”. Cel mai important semn periferic este cresterea presiuni diferentiale, realizata prin scaderea presiunii diastolice si, intr-o oarecare masura, prin cresterea presiunii sistolice. La auscultatia arterei femurale, exercitand o usoara presiune cu pavilionul stetoscopului se aude un dublu suflu – sistolic si diastolic (descris de Duroziez) – datorit velocitatii crescute a undei sanguine, cu schimbarea directiei in sistola si diastola. Dublul ton (descris de Traube) consta in perceperea a doua zgomote – unul sistolic si altul diastolic, mai slab – daca se ausculta artera femurala, fara sa se exercite presiune. In I.A. se mai pot constata semnele caracteristice ale insuficientei cardiace stangi sau globale. 47677mni75xpm5l Examene de laborator Examenul radiologic. Marirea ventriculului stang este exprimata in pozitia este exprimata in pozitia frontala de alungirea arcului inferior stang al inimii. Arcul superior stang poate fi proeminent si aorta ascendenta dilatata. In insuficienta cardiaca cordul este global marit de volum, cu predominanta cavitatii stangi, si insotit de semne de staza pulmonara. Electrocardiograma. Se constata semne de hipertrofie ventriculara stanga, deviatia axului QRS la stanga, cu modificari secundare ST, unde R inalte in precordialele stangi si unde S adanci in precordialele drepte. La acestea se pot adauga semne de ischemie – leziune (subdenivelari ST, cu unde T negative adanci), cu localizare anterioara sau antero-laterala. 47677mni75xpm5l Forme clinice Asocierea I.A. cu stenoza mitrala. Asocierea cu insuficienta mitrala. Asocierea I.A. cu leziuni mitrale si tricuspidiene. Asocierea I.A. cu stenoza aortica. Insuficienta aortica reumatismala este cea mai frecventa, de obicei coexistand cu alte leziuni valvulare. Este descoperita la o varsta tanara. Insuficienta aortica luetica este mult mai rar intalnita actualmente. Apare dupa varsta de 40 de ani si se insoteste de angina pectorala. Se pot gasi si alte stigmate clinice ale luesului – ca sindromul Babinski-Vaquez -, la care leziunea aortica este asociata cu tabesul. Insuficienta aortica ateromatoasa apare la bolnavi in varsta la care se constata si hipertensiune arteriala si este insotit de un suflu sistolic “in esarfa” mitro-aortic. De asemenea, la examenul clinic se gasesc semne de ateroscleroza vasculara in diferite sectoare (periferic, cerebral, renal etc.). Insuficienta aortica si endocardita bacteriana. Insuficienta aortica din anevrismul disecant al aortei este produsa prin extinderea procesului disecant al mediei pana la insertia sigmoidelor. Insuficienta aortica functionala este intalnita la bolnavi cu hipertensiune arteriala severa, in paroxismele de hipertensiune, la care ventriculul stang este marit de volum. 47677mni75xpm5l Tratament In I.A. bine tolerate trebuie luate masurile obisnuite de igiena a vietii cardiacilor. O deosebita atentie trebuie acordata profilaxiei reaprinderii procesului reumatic. De asemenea, pericolul aparitiei unei endocardite bacteriene trebuie preintampinat. Pentru aceasta se vor face tratamente profilactice cu antibiotice in toate imprejurarile care pot favoriza grefa septica (extractii dentare, amigdalectomii, cateterisme ureterale etc.). In formele de I.A. la care sunt prezente semnele de insuficienta ventriculara stanga, vor fi reduse activitatile fizice in functie de gradul insuficientei si se va micsora cantitatea de sare din alimentatie. Se vor administra cardiotonice si saluretice. I.A. cu manifestari functionale accentuate (dispnee de efort importanta, angor in accese frecvente si prelungite) si marire importanta a ventriculului stang au un prognostic rezervat. Aceste forme de I.A. s-ar preta la tratamentul chirurgical. In I.A. cu endocardita lenta (bacteriana) si in cazurile de endocardita bacteriana care nu pot fi stapanite prin tratament medical. Actul chirurgical trebuie facut in plina perioada infectioasa. In cazul I.A. luetice severe, interventia trebuie sa ia in considerare, in afara de problema valvulara, si dezobstructia ostiilor coronariene. Chirurgia I.A. utilizeaza in principal doua tehnici: inlocuirea valvulei aortice prin proteze valvulare sau grefa valvulara (homo- sau heterogrefa). Printre complicatii trebuie citate: tromboemboliile (in cazul utilizarii protezei de bila), tulburarile de ritm si conducere, endocardita lenta, anemiile hemolitice, alterarea protezei si a grefei, reaparitia unei refluari aortice. 47677mni75xpm5l
