ENDOCARDITELE BACTERIENE Endocardita bacteriana este o boala determinata de infectia cu diferiti germeni a endocardului. Grefa microbiana se localizeaza cu predilectie pe valvule patologice, producand la nivelul acestora inflamatia endocardului, cu leziuni ulcerovegetante. Endocarditele bacteriene se clasifica in acute si subacute. Endocarditele acute sunt determinate cel mai adesea de stafilococi, boala avand caracteristicile unei septicemii. Datorita virulentei germenilor, grefa microbiana se localizeaza nu numai pe valvule lezate, ci si pe un endocard indemn. 36357otq23qhu6f Endocardita bacteriana subacuta este determinata de germeni cu virulenta redusa, cel mai adesea de Str.viridans. Factorul care favorizeaza grefa microbiana este constituit din diferite valvulopatii preexistente – dobandite sau congenitale. Terapia antibiotica, indeosebi cand este aplicata precoce, duce la eradicarea infectiei in majoritatea cazurilor (80%). Etiopatogenie Factori etilologici. Majoritatea endocarditelor bacteriene sunt determinate de streptococi si stafilococi (70%) indeosebi de Str.viridans si stafilococul auriu. Dintre ceilalti agenti etiologici ai endocarditei, mentionam pneumococul si gonococul (in descrestere ca frecventa), bacilii gram-negativi si micozele (in crestere). th357o6323qhhu In aproximativ 20% din cazuri hemoculturile raman negative si etiologia nu poate fi stabilita. Str.viridans este cel mai frecvent agent cauzal al acestora; determina marea majoritate a endocarditelor subacute. Streptococul fecal (enterococul) este agentul etiologic in 1+% din cazurile de endocardita bacteriana. Stafilococii determina in prezent 20% din totalul cazurilor de endocardita bacteriana si majoritatea formelor acute. Pneumococul si gonococul se intalnesc tot mai rar in etiologia endocarditelor bacteriene (5% in prezent, fata de 15% in trecut). Bacilii gram-negativi – Esch.coli, Proteus, Enterobacteriaceae, Klebsiella etc. – determina aproximativ 5% din endocarditele bacteriene. Unele micoze – Candida, Aspergillus – au fost evidentiate din ce in ce mai frecvent. Endocardita cu hemoculturi negative evolueaza de obicei subacut, cu multiple coafectari viscerale. Hemoculturile raman sterile mai frecvent la cei carora le-au fost administrate diferite antibiotice.
Factorii predispozanti constau in prezenta diferitelor leziuni valvulare dobandite sau a unor defecte congenitale cardiovasculare. Grefa microbiana se fixeaza mai frecvent pe valvulele mitrale si ceva mai rar pe cele aortice. Aproximativ 10% din endocarditele bacteriene sunt localizate la nivelul malformatiilor congenitale cardiovasculare. Infectia bacteriana se poate grefa si pe endocardul parietal, indeosebi daca germenii sunt virulenti si exista leziuni preexistente ateromatoase sau sechelare dupa un infarct miocardic. In patogeneza endocarditei bacteriene la valvulari, stress-ul hemodinamic poate avea un rol important. Turbulenta fluxului duce la depozitarea trombilor de plachete-fibrina pe suprafata valvulei anormale si creeaza astfel conditii favorabile localizarii infectiei. Factorii favorizanti sunt reprezentati de diverse focare de infectie (dentare, amigdaliene, genito-urinare etc.), precum si interventiile chirurgicale sau manoperele care fac posibila diseminarea infectiei si patrunderea bacteriilor in sange. Simptomatologie Debutul endocarditelor bacteriene poate fi brusc sau insidios. In formele acute simptomatologia initiala este data de infectia care a generat endocardita (infectia post-partum, post-abortum, infectii urinare, cutanate etc.), fiind urmata in scurt timp de instalarea tabloului clinic al unei septicopioemii. Semnele de atingere valvulara – respectiv suflurile – sunt uneori greu de diferentiat de suflurile functionale indeosebi cand grefa microbiana se fixeaza pe valvulele cavitatilor drepte ale inimii. In formele subacute, simptomatologia initiala consta in astenie, anorexie, scadere ponderala. Cand sunt persistente si indeosebi cand se accentueaza progresiv, iar bolnavul respectiv are o valvulopatie dobandita sau o anomalie congenitala cardiovaculara, sugereaza diagnosticul de endocardita bacteriana subacuta. Exista situatii, mai rare, cand endocardita bacteriana subacuta apare brusc, printr-un accident embolic. Semnele clinice constau in manifestari generale, semne cardiace si extracardiace. Manifestarile generale reflecta starea infectioasa. Bolnavul este astenic, inapetent si scade in greutate. Starea generala se altereaza lent, dar progresiv – in formele subacute – si rapid, in cele acute. Febra este prezenta la marea majoritate a bolnavilor, fiind cel mai comun semn. In formele acute, temperatura este ridicata (39-40o) si insotita de frisoane. In formele subacute temperatura este moderata si neregulata. Semnele cardiace sunt date, in principal, de valvulopatia cronica preexistenta sau de defectul congenital cardiovascular pe care s-a grefat infectia si de valvulita ulcero-vegetanta caracteristica endocarditei bacteriene. Insuficienta cardiaca se dezvolta frecvent atat in cursul evolutiei bolii, cat si dupa eradicarea infectiei. Este conditionata, in principal, de deteriorarile mari valvulare si, secundar, de miocardita asociata. Insuficienta cardiaca constituie principala cauza de deces la bolnavii la care s-a obtinut vindecarea endocarditei bacteriene. Semne extracardiace. Emboliile arteriale sunt semnalate in prezent la 15-30% din bolnavi. Se localizeaza mai frecvent in splina, rinichi, arterele coronare si cerebrale. Infectiile bacteriene grefate pe endocardul cavitatilor drepte ale inimii si in interiorul canalului arterial, in caz de persistenta a acestuia, determina embolii pulmonare. Anevrismele micotice se dezvolta cel mai adesea in creier, aorta abdominala, mezenteria superioara, precum si in arterele splenice, coronare si pulmonare. Petesiile sunt semnalate in prezent la 20-40% din bolnavi. Nodulii Osler sunt prezenti la 10-20% din bolnavi. Sunt noduli durerosi, de culoare rosie-violacee. Apar in puseuri ca o consecinta a procesului de endovascularita, si sunt localizati de obicei la nivelul pulpei degetelor. Hipocratismul digital se dezvolta in stadiile mai inaintate de evolutie a bolii. Este conditionat de endotelita difuza a patului subunghial. Splenomegalia este determinata de starea infectioasa si de proliferarea reticuloendoteliala, consecinta a interventiei mecanismelor imunologice. Cresterea brusca de volum a splinei cu dureri intense in hipocondrul stang, este datorita infarctului splenic. Semnele de coafectare renala pot fi prezente de la inceputul bolii in endocardita acuta (insuficienta renala) si in cursul evolutiei sale in endocardita subacuta (glomerulonefrita difuza, neinsotita de hipertensiunea arteriala). Patogenia imunologica a glomerulonefritei este demonstrata de complexele imune depozitate in membrana bazala si de scaderea valorilor complementului. Se dezvolta mai frecvent in endocarditele cu hemoculturi negative. Manifestarile neuropsihice (somnolenta, delir, confuzie mitrala, pareze, paralizii) sunt prezente la 20-30% din bolnavi. Examene de laborator Viteza de sedimentare a hematiilor este intotdeauna crescuta. Anemia este prezenta la 60-70% din bolnavi. Indeosebi acesti bolnavi au o paloare accentuata, tegumentele avand nuanta de “cafea cu lapte” din descrierea clasica. Leucocitoza nu lipseste aproape niciodata in formele acute. Trombocitele pot fi normale sau scazute. In stadiile mai inaintate de evolutie, cu splenomegalie si hipersplenism, numarul trombocitelor se reduce. Scad uneori relativ brusc, prin consum crescut, cand apar accidentele acute tromboembolice. Testele de disproteinemie sunt cel mai adesea alterate, ca o consecinta a cresterii g-globulinelor. Hemoculturile sunt pozitive in proportie de 80% sa fie recoltate minimum 6 probe de sange, in momentul optimal, adica la inceputul cresterii febrei. Hemoculturile trebuie urmarite minimum 14 zile. Daca bolnavului i s-a administrat Penicilina, se va adauga in mediul de cultura penicilinaza. In sedimentul urinar se pun in evidenta, frecvent, un numar crescut de hematii – expresie a prezentei nefritei embolice. Uneori, pe langa hematii se evidentiaza albuminurie, cilindri hialini si granulosi – consecinta a dezvoltarii glomerulonefritei difuze. Complicatii In ceea ce priveste endocardita bacteriana subacuta, complicatiile constau in principal in dezvoltarea insuficientei cardiace si, eventual, a insuficientei renale. Printre celelalte complicatii mentionam emboliile, hemoragiile prin ruperea anevrismelor micotice si manifestarile de hipersplenism. Complicatiile endocarditei acute sunt cele obisnuite in septicemii (metastaze septice in diferite organe, socul endotoxinic, insuficienta renala etc.), precum si cele conditionate de afectarea endocardului si miocardului, respectiv insuficienta cardiaca si tromboemboliile. Tratament Scopul este eradicarea cat mai rapida si completa a infectiei. Acest deziderat se obtine prin antibiotice, cu conditia ca acestea sa fie administrate cat mai precoce, in doze eficiente si pe o perioada suficienta de timp. Celelalte masuri terapeutice au doar un rol adjuvant. Terapia antibiotica. Principii. In alegerea antibioticului se va tine seama de agentul etiologic si de sensibilitatea acestuia la antibiotice. Vor fi administrate prioritar antibiotice cu efect bactericid. Bacteriostaticele pot steriliza temporar sangele, dar coloniile de bacterii dezvoltate pe vegetatiile valvulare fiind mai putin influentate, incep de obicei sa se multiplice la scurt timp dupa sistarea acestei terapii. Doza zilnica de antibiotice este necesara sa fie suficient de mare, iar concentratia acestuia in sange trebuie sa fie cel putin de 4 ori mai mare decat cea minima bactericida. Perioada de administrare este mai lunga pentru stafilococi si bacili gram-negativi (minimum 5-6 saptamani) si mai scurta pentru streptococi (3-4 saptamani). Antibioticul cu care se obtine cel mai mare numar de vindecari este Penicilina. Are actiune bactericida, patrunde in reteaua de fibrina din vegetatii, poate fi administrata in doze mari si pe o perioada foarte lunga, fara efecte toxice. Este eficienta in endocarditele cu Str. Viridans, enterococ si in endocarditele cu stafilococi neproducatori de penicilinaza (penicilinosensibili). Se asociaza cu Streptomicina, pentru efectul lor aditiv. In alegerea antibioticului identificarea germenului prin hemoculturi are un rol fundamental. Odata stabilit agentul etiologic, se va testa sensibilitatea acestuia la antibiotice. Conduita practica. In endocardita acuta tratamentul se incepe imediat dupa ce s-a prelevat sange pentru hemoculturi, fara sa se astepte rezultatul acestora. In alegerea antibioticului se va tine seama de contextul aparitiei endocarditei. In raport cu acestea se va administra Penicilina in doze mari (20-40 milioane u./zi) sau peniciline semisintetice (Meticilina, Oxacilina 6-12 g/zi) si antibiotice de asociere (Streptomicina sau Kanamicina 1-2 g/zi). In endocarditele subacute se poate astepta cateva zile, pana se obtine rezultatul hemoculturilor si antibiogramei. Tratamentul endocarditei cu Str.viridans consta in administrarea de Penicilina 6-10 milioane u./zi, i.v., in perfuzie, in solutie glucozata 5%. Se asociaza Streptomicina 0,5g la 12 ore i.m. In caz de ineficienta se dubleaza doza de Penicilina. Durata tratamentului este de 3-4 saptamani. Tratamentul endocarditei cu enterococ (Str.fecalis). Se administreaza Penicilina i.v., in perfuzie, 20-40 milioane u./zi + 1 g. Streptomicina i.m. Tratamentul endocarditei stafilococice se administreaza Penicilina G, i.v. in perfuzie, 40 milioane u./zi si Streptomicina 1 g/zi i.m. In caz ca stafilococul este rezistent la Penicilina (produce penicilinaza), se va administra Meticilina 6-12 g/zi, i.m. la 4 ore sau i.v. in perfuzie ori Oxacilina 4-8 g/zi, per os, la 4-6 ore. Tratamentul endocarditelor cu bacili gram-negativi (Esch.coli, Proteus, Haemophilus influenzae) se face preferential cu unul din antibioticele: Gentamycin 200-250 mg/zi, Kanamicina 2 g/zi, Ampicilina 6-12 g/zi. Tratamentul endocarditelor fungice. Endocarditele fungice (Candida, Histoplasma etc.) se dezvolta indeosebi dupa interventii chirurgicale pe cord, la cei carora li s-au administrat imunodepresive si la toxicomani (heroina). Se trateaza cu un procent mic de vindecari, cu Amphotericin B 0,25-0,75 mg/kilocorp/zi, in doze progresive. Tratamentul endocarditelor cu hemoculturi negative. Se administreaza Penicilina 20 de milioane u./zi i.v. in perfuzie, si 1 g Streptomicina i.m. Aprecierea eficientei tratamentului cu antibiotice se face clinic si prin probe de laborator. In cazul eficientei sale, temperatura scade treptat, normalizandu-se dupa 4-7 zile, bolnavul isi recapata pofta de mancare, castiga in greutate, iar emboliile nu mai apar. Desi scaderea temperaturii constituie unul dintre indicatorii principali privind evolutia bolii, uneori aceasta nu se normalizeaza, cu toata evolutia favorabila sau antibiotice. In aceste cazuri trebuie banuita prezenta unei flebite produsa de perfuzarea cu repetitie si prelungita a antibioticelor, sau existenta unei alergii la antibiotice. Tratamentul chirurgical – de inlocuire a aparatului valvular infectat si deteriorat sau de corectare a anomaliilor congenitale cardiovasculare pe care s-a grefat infectia – este indicat in urmatoarele situatii: in cazul ineficientei absolute a tratamentului medical; in cazul infectiei aparatului valvular protezat; in cazul dezvoltarii unei insuficiente cardiace acute; Profilaxia consta in depistarea si eradicarea focarelor de infectie (dentare, nazofaringiene, genitale, urinare etc.), care, la valvulari si la cei cu boli congenitale cardiace, se va face numai sub protectia de antibiotice.
