Ulcerul gastric

Def .

Este expresia digestiva cu localizare gastrica a unei afectiuni cronice ce evolueaza in pusee acute, periodice, produse prin actiunea clorhidropeptica a secretiei gastrice.

Epidemiologie

E mai putin frecvent decat ulcerul duodenal, este intalnit cu frecventa maxima dincolo de decada a V-a a vietii si are o incidenta egala la ambele sexe.

v    Unele ulcere gastrice (UG) se comporta ca si ulcere duodenale (UD), in special cele care sunt  situate mai jos.

v    Sunt mai frecvente la barbati. Raportul femei-barbati este de 2:1 in UG si 7:1 in UD

v    Exista o predispozitie genetica familiala pt. UG la cei cu grupa sangvina AII, apare la cei saraci.

v    UD prezinta o rata mai ridicata a aciditatii gastrice fata de normal, iar in UG are valori normale s-au crescute.

v    UD raspunde bine la tratament medical, iar UG numai dupa operatie, recidivand mai frecvent, malignizare.

Anatomie patologica

Ulcerul tipic Cruveilhrer se distinge de celelalte pierderi de substanta gastrice, eroziunea sau exulceratia  simplex (Dieulafoy), prin substratul anatomic, morfologic si chiar prin evolutia sa cronica.

reprezinta un defect al peretelui gastric profund, interesand toate straturile pana la musculatura, pe care o poate uneori depasi perforand sau penetrand.

v    Eroziunea gastrica se def. ca o pierdere de substanta de intindere variata de regula mica, superficiala, interesand mucoasa fara sa depaseasca niciodata "muscularis mucosae".

v    Exulceratia simplex apare ca o ulceratie a mucoasei dar care cuprinde in profunzime si musculara mucoasei, ajungand pana in submucoasa.       

Dpdv evolutiv, distingem 2 forme de UG:

Ulcer acut, de dimensiuni mici (cca 1 cm) inconjurat de o zona puternic edematoasa, hiperemica. Sunt ulcere care perforeaza cel mai fregvent.

Ulcerul cronic,calos, cu diametrul de cca 2-5 cm are o evolutie cronica, iar edemul periulceros este inlocuit cu o zona de fibroza, care constituie in timp un bloc aderential-fibros ce sudeaza stomacul de organele vecine(ficat, pancreas, etc.) Tconfera chirurgului senzatia unui bloc pseudoumoral, marind riscul confuziei de diagnostic cu o leziune maligna.         

Ca numar:

80% unice

20% multiple

Localizarea ulcerului:

mica curbura: cel mai fregvent

fata anterioara 5 %

fata posterioara 1%

reg. pilorica     

marea curbura foarte rar

repartitia dupa principalele segmente:

corp gastric 56%

antru 44%

Dupa localizare si nivele secretor, Johson a clasificat UG in 3 tipuri:

v    Tipul I cuprinde ulcerele micii curburi cu antru si pilor normale si in care nivelul aciditatii gastrice este sub normal. Totalizeaza cca 57% din UG si se intalnesc la gr. AI.

v    Tipul II cuprinde ulcerele micii curburi, asociate cu jena in evacuarea transpilorica sau cu un ulcer duodenal evolutiv, in care nivel evolutiv=normal sau scazut.

v    Tipul III care grupeaza ulcerele prepilorice al caror comportament simptomatic si secretor este asemanator cu cel al UD.

Patogenie

Alterarea barierei celulare gastrice

v    Modificari cantitative si calitative ale mucusului gastric ca rezultat al tulburarilor de sinteza glico-proteica.

v    Alterari directe (de contact) date de un agent nociv care creeaza posibilitatea retrodifuziunii ionilor de H in mucoasa, agravand leziunile initiale "de contact".

v    Tulburari de irigatie a peretelui gastric fie pe fond ateromatos fie prin tulburari functionale la nivel precapilar datorita unor substante vasomotoare.

Refluxul alcalin la nivelul stomacului-- favorizeaza retrodifuziunea ionilor de H Tleziuni chiar la valori ale secretiei gastrice normale.

Helicobacter pilori T gastrita T UG, dar importanta lui e mai mica decat in UD.

Teoria gastritei atrofice a lui DUPLESSIS, gastrita cronica TUG datorita refluxului, e asociata cu atrofia aparatului secretor(gastrita cr. medicamentoasa-aspirina, corticosteroizi-)

Factori ereditari gr. sangvina de tip secretor

Aciditate gastrica

Semne clinice

Durerea :

v    Localizata: epigastru, retroxifoidian, retrosternal

v    Forma : crampa, torsiune

v    Aparitie : postprandial precoce(30min- 2ore)

v    Iradiere : obisnuit nu

Durerea ulceroasa = "sdr. dispeptic-dureros de tip ulceros"   

Varsatura este inconstanta

Pirozisul postprandial (inconstant)pot sa preceada durerea sau pot sa coexiste cu ea.

Hemoragia = complicatie acuta si majora, evolutiva a ulcerului gastric. Poate fi microscopica , (testul Weber, Meyer, Adler, ), sau macroscopica

Examenul fizic nu ofera date esentiale.

Explorari paraclinice

Examen radiologic este esential in diagnosticul UG, nisa fiind semnul direct. Localizat cel mai ades pe mica curbura este vazut din profil "in afara conturului gastric", ceea ce o diferenteaza de nisa maligna, (incastrata, dispusa in conturul gastric)

Morfologic nisa de profil poate sa apara sub mai multe forme:

i. Nisa mica triunghiulara sub forma unui spicul (fig.1)

ii. Nisa de talie medie cu sau fara halou clar in jur;

iii. Nisa pediculata,care apare ca un diverticul la nivelul mici curburi, legat de stomac printr-un pedicul subtire. Are intotdeauna semnificatia unui ulcer penetrant. (fig.2)

iv. Nisa Hudek tipica cu cele 3 nivele (bariu, lichid si aer, propriu numai UG); (fig.3)

v.

Nisa gigantica al carui diametru depaseste 5 cm care este de obicei expresia unei penetratii vechi cu distructia peretelui gastric astfel incat fundul ulcerului este constituit din parenchimul organului penetrat (ficat, pancreas, reg. colica.). e intalnita la oamenii in varsta pe fondul unor defecte de irigatie(pe fond ateromatos) Tdg. dif. Cu cancer. (fig. 4)

Fig. 4 Nisa giganta

Fig.3 Nisa tipica Haudek

Fig. 2 Nisa pediculata (pseudodiverticulara)

Fig. 1 Nisa triunghiulara sub forma de spicul

Nisa de fata apare ca o pata de retentie baritata, inconjurata de halou semitransparent, dat de edemeul periulceros (inelulu Hampton), justificand comparatia cu o cocarda= nisa in cocarda

Semne indirecte :

v   

Fig.5 Apropierea pilorului de cardie

Retractia micii curburi cu modif. unghi gastric prin apropierea pilorului de cardie, in forme vechi, caloase, localizate la nivelul unghiului gastric (fig.5)

v    Incizura spastica a marii curburi in dreptul leziunii ca expresie a spasmului persistent al fibrelor circulare ale musculaturii.

v    Convergenta pliurilor mucoasei gastrice catre ulcer , = semn de benignitate.

Examenul radiologic = dg. dif T benign -nisa iesita din conturul gastric cu pliuri     

din vecinatate suple

Tmalign-nisa incastrata cu rigiditate parietala si  anarhia pliurilor mucoasei din vecinatate

Examenul secretiei gastrice interes mic dg. UG nu puternic secretant, totusi pot face dg. dif benign-malign ( hipoanaciditatea histamino rezistenta = malign)

Endoscopia indispensabila :

v    Examinare directa

v    Prelevarea biopsiilor multiple

v    Explorarea intreaga a stomac

Evolutie si forme clinice

Evolutiv,

v    UG acute , recent instalate , simptomatologie clasica, dureaza 1-4 saptamani apoi suferinta dispare urmata de acalmie totala. Nisa este mai usor evidentiabila radiologic si perforeaza cel mai frecvent.

v    UG cronice vechi ulcere caloase, scleroase terebrante, T penetrante T modificarea caracterului durerii: mai intensa uneori transficsianta , cu iradiere in bara, continua fara sa cedeze la ingestie de alimente sau alcaline; radiologic permanentizarea nisei.

Dupa localizare 

v    UG inalte (subcardiale) simptomatologie marcata de un sindrom "pseudoesofagian" cu dureri retoxifoidiene si regurgitatii precoce si disfagie intermitenta pentru solide.

v    UG prepilorice

morfologic UG mici sau medii fara tendinta la vindecare, reactie inflamatorie antrala accentuata cu aspect de gastrita  hipertrofica, adenomatoza brunneriana si proliferare de tip schwanomatos in submucoasa = aspect pseudoneoplazic

clinic durerea este mai tardiva, mai intensa si respecta ritmicitatea clasica, varsatura apare mai frecvent, este tardiva (noaptea sau a doua zi dimineata). Denutritia consecinta a durerilor si varsaturilor amplifica si mai mult suspiciunea unei leziuni maligne.

Fig. 6 si 7 Imagini pseudoneoplazice in ulcerul prepiloric

radiologic imagine pseudoneoplazica: pliuri anarhice, rigiditatea peretelui sau a amputatiei  antrale = "imagine pseudolacunara" (fig. 6 si 7 ). Obligatoriu endoscopia.

Complicatii

Evolutiv - acute : hemoragia si perforatia

-cronice: penetratia, stenoza mediogastrica, malignizarea          

v   

Stenoza mediogastrica secundara unui ulcer al micii curburi. Se realizeaza astfel 2 camere gastrice legate printr-un canal mai mult sau mai putin larg cu perete suplu si pliuri mucoase paralele.Clinic varsatura precoce, durere sub forma de crampa epigastrica care dispare dupa varsatura. Radiologic stomac biloculat (fig. 8si 9). Dg dif cu volvus gastric si stenoa mediogastrica neoplazica.

v    Malignizarea UG 8% sunt maligne desi nu o parere unanima

Tratament

Teoretic instituirea unui tratament medicamentos in cazul UG necomplicat si verificat endoscopic si bioptic este logic si lipsita de risc. Cea mai corecta atitudine terapeutica este:

Toti bolnavii cu UG sa fie spitalizati si supusi tuturor explorarilor capabile sa precizeze dg. (ex. Radiologic, chimisme , citologie, endoscopie si biopsie);

In acest timp se incepe un tratament antiulceros (antisecretorii si protectoare ale mucoasei gastrice -pansamente )

Daca rezultatele explorarilor converg catre o leziune dubioasa transformata sau chiar maligna se stabileste imediat indicatia operatorie ;

Daca aceste rezultate atesta existenta unui ulcer benign se poate continua tratamentul 3-6 saptamani, dar sub urmarire radiologica si endoscopica la fiecare 3 saptamani.

Atentie la malignitatea UG !

Asadar UG trebuie operat (scoasa leziunea ti cercetata histologic) in timp ce UD trebuie tratat medical cu exceptia formelor complicate sau rezistente sa tratamentul in care gestul chirurgical este logic si necesar.

Obiectivele operatiei:

(a)   Ablatia leziunii in vederea cercetarii histologice

(b)  intreruperea lantului patogenetic pentru a prevenii recidiva

(c)   refacerea circuitului digestiv

Rezectia gastrica clasica presupune ablatia a 2/3 din stomac impreuna cu primii 3 cm din bulbul duodenal, cu restabilirea tranzit digestiv fie cu duodenul (GDA fig.10)fie cu prima ansa jejunala, folosind pentru gastrojejunoanastomoza (GJA) intreaga transe a bontului gastric dupa manierea"Reichel-Polya" (fig.11) sau numai o

parte din ea dupa maniera "Hoffmeister-Finsterer" (fig.12)

Vagotomia tronculara asociatp cu gastrectomii limitate, numai in formele prepilorice

Vagotomii asociate cu operatii de drenaj (piloroplastice sau nepiloroplastice) sunt inutile ca gest terapeutic patogenetic in asemenea ulcere, iar pe de alta parte nici nu raspund obiectivului principal de a scoate leziunea.

Gastrectomia Schoemaker sau rezectia "in sa" se practica in unele forme inalte, subcardiale ale ulcerului, fiind de fapt o rezectie clasica care ocoleste pe deasupra ulcerul. (fig. 13)

Rezectii gastrice atipice din care fac parte:

i. Rezectia cuneiforma -conservatoare sau conditii precare(varsta, tare biologice, boli cronice concomitente) consta in ablatia ulcerului "in pana" in plin tesut sanatos urmata de piloroplastie (fig.14)

ii.

Rezectia mediogastrica cu anastomoza gastro- gastrica pt indepartarea zonei de stenoza mediogastrica benigna (fei.15)

Ulcere rare

A. Sindromul Zollinger-Ellison

B.  Ulcerele de stres

A.    Sindromul Zollinger-Ellison

Se caracterizeaza prin:

Tumora gastro-secretoare

Ulcere atipice multiple sau multiplu recidivante cu evolutie grava si rapida.

Hipersecretie gastrica cantitativa si calitativa.

Diaree cu steatoree

Diagnosticul paraclinic:

Dozarea gastrinemiei (nivele foarte mari in picograme)

Hipersecretia abundenta (prin masurarea secretiei bazale si hiperaciditatea peste 100 mEq /l)

Arteriografia selectiva si mai ales prin ecografie si tomografia computerizata capabila sa evidentieze existenta tumorii.

Tratamentul numai chirurgical - gastrectomia totala

B.    Ulcerele de stres

Apar pe fondul unor agresiuni grave: leziuni cerebrale, arsuri intinse, etc.este o leziune acuta pe o mucoasa anterior sanatoasa.Tratament - majoritatea medical. Chirurgical :sutura hemostatica sau asociata cu vagotomie si piloroplastie.