TUBERCULOZA 1. DEFINITIE Tuberculoza este o infectie cronica, recurenta, care afecteaza mai frecvent plamanul. Stadiile evolutive sunt: infectie primara, infectie latenta, infectie recrudescenta. Dupa infectia primara, la varful plamanului raman cicatrici nodulare sau calcificari si/sau adenopatie hilara reziduala calcificata. Din aceste sedii TBC se poate activa la orice varsta producand localizari pulmonare sau in alte organe (rinichi, ganglioni limfatici, oase lungi, vertebre). Frecvent activarea survine la1-2 ani de la infectia initiala sau este favorizata de boli si tratamente imunodepresoare, silicoza, etilism, stress. 2. ETIOLOGIE Mycobacterium tuberculosis si mai rar Mycobacterium bovis, bacili din genul Mycobacterium; Rezista o perioada lunga de timp in aer si in praful din incaperi, mai ales in conditii de uscaciune; Actiunea directa a soarelui ii omoara in 24-30 h; prin fierberea laptelui sunt distrusi in 5 minute, la 100<sup>0</sup>C; fenolul 2% omoara bacilii din sputa in 24h. 3. MANIFESTARILE PROCESULUI EPIDEMIOLOGIC Boala are raspandire universala, cu evolutie endemica, morbiditatea fiind in crestere,in ultimii ani; incidenta la 100.000 locuitori a ajuns de la valori de 50-60, in anii 80, la valori de peste 100 de cazuri, in 1995-1998. Morbiditatea predomina in mediul urban si la sexul masculin. 4. DIAGNOSTIC POZITIV 4.1. DIAGNOSTIC CLINIC Tuberculoza pulmonara Tuberculoza pulmonara apare mai ales prin reactivarea focarelor nodulare din apexul pulmonar, de unde se raspandeste pe cale bronsica si mai rar prin receptarea unei noi infectii. Simptomatologia este stearsa, chiar absenta. Tusea este prezenta, dar intermitenta, usor de atribuit unei viroze sau fumatului. La inceput expectoratia este redusa, mucoasa, de culoare galbena sau verzuie, mai ales matinala. Pe masura ce boala progreseaza tusea devine mai persistenta si expectoratia mai abundenta. In fazele initiale, dispneea apare in cazul unui pneumotorax sau a unei pleurezii, iar in fazele tardive este dependenta de extinderea leziunilor. Hemoptizia caracterizeaza tuberculoza pulmonara dupa o evolutie prelungita. La copii, adenopatia hilara, poate sugera diagnosticul in prezenta tusei iritative. Fara tratament infectia evolueaza spre tuberculoza miliara, meningita sau menigo-encefalita. Boala este mult mai severa la pacientii imunosupresati. La varstnici infectia se poate reactiva atat la nivel pulmonar, cat si renal, osos, meningean, cu simptomatologie clinica redusa, ceea ce face ca diagnosticul sa fie stabilit cu intarziere. Pleurezia tuberculoasa apare prin rupturi ale leziunilor pulmonare situate in vecinatatea pleurei. Lichidul pleural este serocitrin si contine putini germeni, dar frecvente limfocite. Tuberculoza extrapulmonara meningita TBC; tuberculoza renala; peritonita TBC; pericardita TBC; TBC ganglionara; TBC osoasa si articulara; TBC gastrointestinala; TBC hepatica; TBC miliara. Meningita TBC Simptomatologia neurologica se instaleaza insidios, pe fondul impregnatiei bacilare. Debutul este prelungit, cu febra sau subfebrilitati, cefalee, ameteli. In perioada de stare, la sindromul de iritatie meningeana, care poate fi incomplet sau slab exprimat se adauga semne de afectare a nervilor oculomotori (ptoza palpebrala, strabism etc.). Tabloul clinic este completat de modificarile LCR sugestive meningitei tuberculoase (LCR clar hipertensiv, cu proteinorahie mult crescuta, glicorahie si clorurorahie scazuta si care scad in dinamica in absenta tratamentului specific; elementele celulare sunt reprezentate de limfocite mici, in numar de zeci, sute). Lasat in eprubeta la temperatura camerei, LCR face val din care se poate evidentia bacilul Koch in bacterioscopia directa. Cultura pe mediul Lowenstein se pozitiveaza la 6-8 saptamani. 4.2. DIAGNOSTIC DE LABORATOR A. Diagnostic bacteriologic Produsele patologice recoltate sunt: sputa, lichidul pleural, urina, LCR, aspiratele de maduva osoasa, lichidul de ascita, fragmentele de ganglioni. Recoltarea produselor patologice: sputa se recolteaza spontan, dupa o prealabila asepsie a cavitatii bucale cu ser fiziologic, sau prin aspirarea secretiilor din arborele bronsic; lichidul pleural se recolteaza numai de catre medic prin punctie pleurala; urina se recolteaza in caz de suspiciune de tuberculoza renala, dimineata, din prima mictiune, dupa o toaleta externa riguroasa. Eliminarea bacililor fiind intermitenta, se recomanda ca recoltarea sa se repete in decurs de cateva zile. Nu se face examinarea urinei de 24 ore si nu se administreaza bolnavului cu o zi inainte antibiotice si vitamina C; LCR se recolteaza prin punctie subdurala, in scopul precizarii diagnosticului de meningita tuberculoasa; aspiratele de maduva osoasa, precum si fragmentele de chiuretaj bioptic din leziunile osoase sunt examinate in cazul stabilirii diagnosticului de tuberculoza osoasa; lichidul de ascita, fragmente de peritoneu, ganglioni mezenterici, se recolteaza prin interventie chirurgicala, in cazul tuberculozei abdominale, peritoneale, intestinale; fragmentele de ganglioni sau chiar ganglioni intregi (axilari, cervicali, inghinali, etc.) in tuberculoza ganglionara. In cazul in care nu este posibila prelucrarea imediata a produselor patologice, ele vor fi conservate, in bune conditii, timp de 24-48 ore, cu exceptia urinei care se conserva la + 4<sup>0</sup>C. 1. Examenul direct consta fie, in examinarea frotiurilor, colorate Ziehl-Neelsen, fie direct din produsul ca atare, fie dupa o prealabila omogenizare si concentrare a acestuia cu NaOH. Bacilii apar sub forma de bastonase subtiri, curbati, de culoare rosie, dispusi sub forma de gramezi sau imperechiati caracteristic in unghi, rar izolati. Intrucat, prin evidentierea unor bacili nu se poate identifica specia M. tuberculosis, rezultatul va fi exprimat in bacili acido-alcoolo rezistenti. Un rezultat negativ se poate da numai dupa examinarea a minim 100 campuri microscopice. Bacilii pot fi vizualizati si prin examenul microscopic in lumina UV, utilizand tehnica de colorare la rece cu un amestec de auramina-rhodamina. Bacilii vor aparea fluorescenti pe fondul negru al preparatului. 2.Izolarea. Insamantarea produselor patologice pe medii de cultura solide (Lowenstein-Jensen), dupa o prealabila decontaminare (tratare cu NaOH care distruge flora asociata) permite efectuarea unor teste biochimice de identificare, precum si determinarea sensibilitatii germenilor la tuberculostatice. Multiplicarea mycobacteriilor in vitro fiind lenta, aparitia coloniilor pe mediul de cultura survine dupa un timp de incubare de minim 14 zile (maxim 4 saptamani). 3. Identificarea coloniilor de mycobacterium tuberculosis se face pe baza caracterelor culturale, si prin teste enzimatice (testul catalazei, testul niacinei, testul peroxidazei, testul la tuberculostatice). B. Inoculare la soarece pentru probele care contin un numar mic de bacili (LCR). C. Testul la tuberculina in absenta cicatricei vaccinale, reactia pozitiva traduce infectia bacilara; in prezenta cicatricei vaccinale: a.copiii prescolari (0-5 ani) cu reactie tuberculinica de 10-14 mm (induratie dura sau foarte consistenta, necroza, flictene sau reactie generala) sau cu reactie mai mare de 15 mm se controleaza prin radiografii, b.copiii si tinerii cu reactii tuberculinice de 10-19 mm (induratie dura sau foarte consistenta, necroza, flictene sau reactie generala) sau reactie mai mare de 20 mm se controleaza prin radiofotografii. D. Noi metode rapide de diagnostic PCR detecteaza ADN de M.tuberculosis in LCR; amplificarea ARN ribozomal; ELISA detecteaza antigenele specifice in LCR, detectarea acidului tuberculostearic si mycolic. 4.3. DATE EPIDEMIOLOGICE Factorii epidemiologici principali 1. Sursa de infectie bolnavii cu tuberculoza pulmonara deschisa, activa; cei cu tbc extrapulmonar sunt contagiosi numai daca prezinta cale de eliminare; infectatii inaparent. 2. Transmiterea: contact direct, prelungit cu bolnavul (intrafamilial); aeriana, prin picaturi sau nuclei de picatura; prin consum de lapte sau preparate din lapte contaminate, insuficient prelucrate termic; prin obiecte contaminate cu secretii (sputa), provenite de de la bolnavi cu leziuni deschise (rar). 3. Receptivitate generala; perioada de 6-12 luni de la infectie, este cea mai cu risc de dezvoltare a bolii clinic manifeste. Riscul de dezvoltare a bolii este mai mare la copiii pana la 3 ani, scade la copilul mare si creste din nou la adolescent si adultul tanar. Reactivarea infectiei latente apare deobicei la varstnici. Susceptibilitatea la boala este crescuta in caz de: silicoza, diabet, gastrectomii, alcoolism, imunodepresie (bolnavi cu AIDS). Profilaxie si combatere 1. Masuri fata de izvorul de infectie depistare: ancheta epidemiologica, clinic, examene de laborator; izolarea cazurilor, obligatoriu in spital pana la negativarea produselor patologice (cel putin microscopic, 2 luni consecutiv); declarare nominala, lunara; contactii, vor fi investigati prin IDR la PPD, 2 unitati, la copii si tineri pana la 20 ani; cei cu reactie pozitiva vor fi investigati radiologic, iar cei cu reactie negativa vor fi revaccinati; contactii adulti, vor fi investigati radiologic, iar la cei suspecti se va face si examen bacteriologic al sputei. 2. Masuri fata de caile de transmitere se vor lua masuri de dezinfectie periodica in focarele in care exista bolnavi care nu pot fi izolati in spitale si terminala la domiciliu in caz internare sau deces. 3. Masuri fata de receptivi vaccinare cu BCG, la nou-nascuti, fara testare la tuberculina si revaccinare la clasa VIII si la 18 ani, dupa testare (vezi capitolul imunizari). chimioprofilaxie cu HIN (Izoniazida), timp de 6-9 luni, in doza de 300mg/zi la adult si 10mg/kg la copii, doza unica dimineata. Este indicata la : copiii contacti (0-5 ani) ai bolnavilor eliminatori de bK, cu reactii la tuberculina de peste 10mm; la cei intre 6-20 ani, cu reactie peste 20mm, dar fara cicatrice vaccinala; la cei cu test la tuberculina cu conversie de la negativ la pozitiv; la cei cu cicatrice vaccinala prezenta, dar la care reactia la tuberculina este flictenulara sau necrotica, insotata de febra, cu dimensiuni de peste 20mm la copilul de 1-5 ani si de peste 30 mm, la cel de 6-20 ani; la pacienti infectati cu HIV, cu test ³ 10mm; la bolnavii cu insuficienta renala cronica, la gastroctemizati, la pacienti cu tratament imunosupresor, contacti. Se vor respecta examenele radioscopice periodice efectuate cu diverse ocazii (casatorie, angajare, etc) si se va insista si pe masuri de educatie sanitara a populatiei.
