LUCRARE DE DIPLOMA Ingrijirea bolnavilor cu probleme de mobilitate fizica Motto : “Aparatul locomotor serveste miscarea, iar miscarea este forma primordiala de manifestare a vietii”. CUPRINS CAP I Istoricul bolii…………………………………………………6 CAP II Anatomia aparatului locomotor………………………………7 Oase…………………………………………………………..7 Muschi…………………………..……………………………8 Articulatii……………………………………………………10 CAP III Semiologia aparatului locomotor……………………………12 Simptome……………………………………………………12 Simptome obiective…………………………………………15 Inspectia…………………………………………………….15 Edemul……………………………………………….17 Fistula………………………………………………..18 Hipotrofia…………………………………………….19 Palparea……………………………………………………..22 Temperatura locala…………………………………..23 Hemihidartroza………………………………………23 Fluctuenta……………………………………………24 Durerea provocata…………………………………...24 Crepitatia…………………………………………….24 Auscultatia………………………………………………….25 Reflexele…………………………………………………....25 Masuratori………………………………………………….25 Electrodiagnosticul de stimulare…………………………...26 Electromiografia……………………………………………26 Artroscopia…………………………………………………26 Prevenirea escarelor………………………………………..27 CAP IV Fracturi si luxatii………………………………………….29 Fracturile gatului………………………………………….29 Fracturile rotulei………………………………………….29 Fracturile de menisc………………………………………29 Fracturile gambei…………………………………………29 Fracturile oaselor antebratului……………………………30 Fracturile bazinului……………………………………….31 4.7 Luxatia congenitala de sold………………………………32 CAP V Boala lui Parkinson……………………………………….34 Forme clinice……………………………………………..35 Tratament…………………………………………………36 Ingrijirea pacientilor cu boala Parkinson…………………37 CAP VI Rolul asistentei medicale…………………………………41 CAP VII Tulburari de mers…………………………………………43 Anomalii rotationale……………………………………...43 Diformitatile piciorului…………………………………...43 Torsiunea tibiala………………………………………….43 Torsiunea femurala……………………………………….44 Platfus…………………………………………………….44 Piciorul cavus…………………………………………….45 Diformitati angulare………………………………………45 CAP VIII Caz I……………………………………………………..47 Caz II…………………………………………………….60 Caz III……………………………………………………70 CAP IX ANEXE…………………………………………………..79 CAP X BIBLIOGRAFIE…………………………………………90 CAPITOLUL I ISTORICUL BOLII Aparatul specializat care efectueaza miscarile corpului uman este denumit aparat locomotor”, iar functia complexa a acestui aparat se numeste de “locomotie”. Organismul in miscare trebuie privit ca un tot unitar, ca un intreg, nu ca o manifestare izolata a unor mecanisme ale unor aparate si sisteme care ar actiona complet independent . La baza miscarilor stau factori morfofunctionali rezultati din miscarea insasi si care nu sunt altceva decat organele aparatului locomotor (oase, articulatii, muschi) si organele sistemului nervos (receptori, nervi senzitivi, maduva spinarii, encefal, nervi motori, placi motorii, sisteme gama). Organismul in miscare trebuie privit ca un tot unitar, ca un intreg, miscarea fiind rezultatul intrarii in actiune a tuturor factorilor morfofunctionali amintiti. Intrarea in actiune a acestor factori si mecanismul lor sunt stereotipe si pot fi considerate ca niste principii . Din istoricul anatomiei se desprind cateva nume celebre, cum ar fi grecul Galien (131-201) sau Andre Vesal (1524-1564), cel mai mare anatomist al secolului XVI-lea, care a trait la Bruxelles, fiind unul dintre primii care s-au ocupat de sistematizarea tehnicii disectiei corpului omenesc. Anatomia omului, ca si celelalte ramuri ale stiintelor naturii, a cunoscut in secolele urmatoare dupa infrangerea prejudecatilor religioase, un remarcabil progres si a ajuns sa stea la baza studiului a numeroase activitati stiintifice si artistice. Scoala romaneasca de anatomie a adus o importanta contributie la dezvoltarea acestei ramuri a biologiei. Numele lui Fr.Rainer, Gr. T.Popa, V. Papilian, Z. Iagnov, E. Repciuc, D. Riga, T. Rusu si al multor altora vor ramane strans legate de evolutia anatomiei, in general, si a anatomiei functionale, in special. Definitia lui Fr. Rainer - “Anatomia este stiinta formei vii”-concretizeaza conceptia scolii romanesti de anatomie. CAPITOLUL II ANATOMIA APARATULUI LOCOMOTOR Aparatul locomotor, aparat specializat care indeplineste functia locomotorie a organismului, este alcatuit dintr-un complex de organe cu structuri si functii diferite. La cele 206 segmente osoase, peste 430 muschi striati si peste 310 articulatii trebuie adaugate reteaua nervoasa (cu caile aferente si eferente) si reteaua vasculara care iriga toate aceste organe. OASE
Majoritatea oaselor corpului omenesc au forme si dimensiuni diferite, ceea ce demonstreaza relatia dintre aspectul lor exterior si functiile care le revin. Din punct de vedere al aspectului exterior, oasele se impart in trei tipuri : oase lungi oase scurte oase plate Oasele lungi sunt formate dintr-un tub de substanta osoasa compacta, avand in centru un canal medular si la cele doua extremitati, mai mari ca volum, cate un bloc de substanta spongioasa, inconjurata de un strat de substanta compacta. Ele actioneaza ca parghii si prin intermediul lor se vor realiza miscari rapide si de mare amplitudine, motiv pentru care alcatuiesc scheletul membrelor. Oasele scurte sunt blocuri de substanta spongioasa acoperite de un strat de substanta compacta. Rolul lor este de a suporta elastic greutatea corpului (oasele tarsiene), de a contribui la mentinerea echilibrului intrinsec al coloanei vertebrale (vertebrele), sau de a permite executarea miscarilor complexe si delicate ale mainii (oasele carpiene). Oasele plate sunt late si subtiri si participa la alcatuirea unor cavitati care protejaza organele importante (cutia craniana) sau la realizarea unor suporturi stabile (oasele bazinului), sau ofera muschilor suprafete intinse si mobile de insertie (omoplatul). Indiferent de tipul lor, suprafata oaselor nu este perfect neteda decat in anumite portiuni. In rest, prezinta numeroase neregularitati, linii, suprafete rugoase, apofize, tuberozitati, spine etc., care servesc drept zone pentru insertiile musculare. Forma si dimensiunile acestora sunt dependente de fortele cu care trag grupele musculare si directia acestor forte. Osul-organ are rol atat in sustinerea corpului, cat si in locomotie. Statica si locomotia, sub toate formele lor, determina si in os, prin greutatea corpului si prin jocul fortelor musculare (tonusul si contractia), o stare de tensiune (de eforturi unitare), tranformand osul intr-o mecanostructura de tipul “constructiilor minime absolute”. Organizarea osului, in care intra o cantitate minima de material, s-a dovedit constructia cea mai economica si in acelasi timp cea mai adaptata ca rezistenta si ca elasticitate. Pentru a se obtine sfaramarea unui os normal trebuie sa se apese asupra lui cu o forta foarte mare. Clasicele calcule ale lui Boigey arata ca pentru sfaramarea unei vertebre lombare sunt necesare 1000 kg, pentru un femur 2000 kg si pentru o tibie 4100 kg. MUSCHI Corpul omenesc dispune de un numar de peste 430 muschi striati care reprezinta in totalitatea lor 40-45% din greutatea intregului corp. Un muschi striat este alcatuit din mai multe elemente:corpul muscular, tendonul, jonctiunea tendinomusculara, insertia muschiului, tecile sinoviale, bursele seroase anexate, vasele si nervii muschiului. Marea majoritate a muschilor au forme si dimensiuni diferite, ceea ce reprezinta, de la inceput un indiciu al relatiilor dintre formele organelor contractiiile si functiile lor diverse. In ansamblu, toti muschii se pot grupa dupa forma lor in: muschi scurti muschi lungi muschi lati muschi inelari Muschii scurti realizeaza impreuna ansambluri musculare. Prototipul muschilor scurti este reprezentat de muschii santurilor vertebrale, care contribuie la mentinerea coloanei in extensie . Datorita numarului si independentei elementelor, ei mentin coloana, asigurandu-i in acelasi timp suplete prin jocul contractiilor lor. Muschii lungi sunt, dupa forma lor de trei tipuri: muschi fuziformi, muschi cilindrici si muschi mixt. Muschii lungi fuziformi, de forma unor fuse, au ca prototip muschii gatului si ai membrelor. Produc miscari de forta relativ mare si de amplitudine mare . Muschii lungi cilindrici au aproximativ aceeasi latime pe toata intinderea lor si se intalnesc tot la membre. Produc miscari de amplitudine mare, dar de forta mica si contribuie mai mult la mentinerea directiei de miscare. Muschii lati sunt, dupa grosimea lor, de doua tipuri: muschi lati si subtiri muschi lati si de dimensiuni mai mari. Muschii lati si subtiri alcatuiesc centurile care inchid marile cavitati ale corpului. Prototipul lor este reprezentat de muschii abdominali, care sustin greutatea viscerelor. Sunt dispusi in planuri suprapuse si fasciculele lor sunt orientate in sensuri diferite . Muschii lati si de grosimi mai mari au ca prototip muschii care acopera cavitatea toracica si mobilizeaza membrele superioare. Sunt, in general, de forma triunghiulara, baza inserandu-se larg pe coloana vertebrala torace si bazin, iar varful, reprezentat de un tendon puternic, se insera pe un punct al membrului superior . Muschii inelari au forma circulara si permit prin contractia lor, deschiderea sau inchiderea anumitor orificii. Exemplu: orbicularul ochilor, orbicularul buzelor etc. Tot un muschi inelar, dar cu totul deosebit ca dimensiune si importanta, poate fi considerat si muschiul diafragm, care alcatuieste plafonul cavitatii abdominale si planseul cavitatii toracice. ARTICULATII Catre extremitatile lor segmentele osoase sunt legate intre ele prin parti moi,participand astfel la formarea articulatiilor. Articulatiile in functie de gradul lor de mobilitate se clasifica in: 1. prima grupa o formeaza sinartrozele (articulatiile fixe), in care miscarile sunt minime sau inexistente. Aceste articulatii sunt lipsite de o cavitate articulara, iar functia lor de mobilitate diminua pana la disparitie,nemai ramanand decat niste zone interosoase, cu un tesut intermediar, care poate fi transformat chiar in tesut osos, ceea ce face ca delimitarea dintre oase sa dispara. In functie de stadiul de evolutie al mezenchimului care se interpune intre oase, deosebim: sinfibrozele (extremitatile oaselor sunt unite prin tesut fibros) sincondrozele (legatura se face prin tesut cartilaginos) simfizele (tesut interpus este fibrocartilaginos) sinostozelor (mezenchimul se osifica) 2. a doua grupa de articulatii o formeaza articulatiile semimobile, cu miscari ceva mai ample, denumite amfiartroze (hemiartrozele,schizartrozele) in care zona intermediara prezinta o fanta incompleta, aparuta sub influenta unor miscari de amplitudine redusa. 3. a treia grupa, cea a adevaratelor articulatii, este reprezentata de diatroze (articulatiile mobile), caracterizate prin prezenta unei cavitati articulare, care apare intre extremitatile oaselor. Astfel, intr-o prima categorie ar intra articulatiile cu un singur grad de libertate: articulatiile plane (artrodiile) au suprafetelele articulare congruente; miscarea lor este numai de alunecare, cum se intampla intre apofizele articulare cervicale sau intre oasele carpiene. articulatiile cilindroide sunt asemanatoare balamalelor. Un capat articular are forma unui cilindru plin sau a unui mosor (trohlee), iar celalalt este scobit si configurat corespunzator. Se deosebesc doua variante: articulatia trohleana, ca o balama, cum este articulatia cotului si articulatia trohoida, sub forma de pivot, in jurul careia se face miscarea, cum este articulatia radiocubitala superioara. A doua categorie o formeaza articulatiile cu doua grade de libertate: articulatia elipsoidala are una din extremitatile osoase in forma de condil, cu sectiunea anteroposterioara elipsoidala (genunchi) sau un condil si o cavitate scobita corespunzatoare (articulatia radiocarpiana). articulatia selara (in forma de sa) cu o suprafata convexa si alta concava in sens invers, ca cea trapezometacarpiana a policelui. A treia categorie este reprezentata de articulatiile cu cea mai mare libertate de miscare, adica articulatiile cu trei grade de libertate: Articulatiile sferoidale (enartrozele) sunt alcatuite dintr-un cap articular aproape globulos, mai mic sau sau mai mare decat o jumatate de sfera, si dintr-o cavitate mai intinsa sau mai scobita. CAPITOLUL III
SEMIOLOGIA APARATULUI LOCOMOTOR Sistemul locomotor are trei componente majore: - oase - articulatii - muschi cu nervii lor. Cea mai buna examinare trebuie sa aiba in vedere regiunile anatomice, iar examinarea propriu-zisa sa fie facuta intr-o anumita ordine, potrivit legilor mecanicii articulare si musculare. Scheletul indeplineste in organism mai multe functii: - da forma si suport corpului - reprezinta depozitul de calciu usor mobilizabil (97%) - unele elemente ale scheletului protejeaza corpul fata de forte externe si interne. Oasele ofera suprafete de inspectie pentru muschi si reprezinta parghii de miscare. Agentul dinamic al locomotiei este reprezentat de muschiul scheletic. 3.1 Simptomele
Simptomele majore ale suferintei sistemului locomotor sunt: · durerea · impotenta functionala Bolnavul cu o afectiune a aparatului locomotor poate sa acuze unul sau mai multe simptome ca : durerea, impotenta functionala, atitudinea vicioasa si diformitatea, tulburarile de sensibilitate. Durerea este simptomul subiectiv cel mai frecvent, care imbraca aspectele cele mai felurite ca loc de aparitie, intensitate caractere si evolutie. Mecanismul fiziopatologic al durerii in afectiunile aparatului locomotor este complex si in mare parte necunoscut. Mai frecvent intalnim asa-numitele dureri somatice, conditionate de excitatia extero- si proprioceptorilor, iar durerile asa-numite viscerale, care se refera la segmentul interoceptiv, se intalnesc mult mai rar. Durerea pe care o acuza bolnavul are urmatoarele caracteristici: intepatoare, usturatoare, arzatoare, lancinanta, sfisietoare sau pulsatila. Ea poate fi continua sau intermitenta, progresiva sau alternanta ca evolutie, bine localizata sau difuza, vie sau surda, superficiala sau profunda. Aceiasi agenti provocatori ( ciupirea, inteparea, caldura, curentul electric etc.) aplicati pe o zona limitata si pentru scurt timp provoaca dureri “intepatoare”, dar aplicati pe o zona mai larga si pentru o perioada de timp mai lunga dau dureri ”arzatoare”. Durerile “pulsatile” rezulta din coliziunea undei pulsatile cu organele sensibile la durere. Proiectia senzatiei dureroase si localizarea durerii la tegument se pot realiza cu unele mici erori, deoarece claritatea si intinderea proiectiei pot sa varieze. Durerea profunda este adesea descrisa ca fiind difuza si vag localizata. In cazurile care impulsurile initiale care merg de-a lungul caii pentru durere, in orice punct de la nerv la cortex, dau nastere unei senzatii proiectate in regiunea periferica, inervata de organele terminale ale acestei cai, apare o durere patologica proiectata. In cazurile in care durerea este proiectata intr-o zona indeparatata fata de punctul de excitare al organului terminal si in general superficial fata de acest punct, apare o durere referita. Durerea profunda cu origine in organele aparatului locomotor poate fi inabusita, chinuitoare sau sfredelitoare, iar localizarea ei este greu de realizat, deoarece tinde sa iradieze. Ea este deosebit de neplacuta si chiar provoaca greata. Caracterul durerilor pe care le acuza bolnavul ne poate sugera de la inceput diagnosticul. Astfel, daca bolnavul acuza o durere lombara mai veche, care la un moment dat, in urma unui efort de ridicare, iradiaza intr-unul din membrele inferioare, ne vom gandi la posibilitatea unei hernii de disc. Daca durerea este fugace si cuprinde alternativ diferite articulatii, ne vom gandi la un reumatism poliarticular. Daca apare, cand la un genunchi, cand la celalalt si se insoteste de hidartroza, bolnavul prezinta o hidrartroza intermitenta. Adesea nu trebuie uitat faptul ca durerea, fiind iradiata, poate sa indrepte atentia examinatorului asupra unei alte regiuni decat cea bolnava. Exemple tipice le constituie in centura, la bolnavii cu afectiuni ale coloanei vertebrale. Impotenta functionala reprezinta un al doilea sindrom subiectiv important. Poate sa fie partiala sau totala si poate sa intereseze un segment de membru in totalitate sau mai multe membre. Cauzele impotentei functionale sunt multiple: intreruperea continuitatii osoase sau a formatiilor musculotendinoase care executa miscarea, blocajele, redorile sau anchilozele articulare, reactia antalgica in urma unui traumatism sau a unei afectiuni dureroase, leziunile nervilor rahidieni sau leziunile sistemului nervos central etc. O forma deosebita a impotentei functionale este aceea care poate sa apara in cadrul crizelor pitiatice. Dupa cum se stie, in isterie nu exista leziuni organice, punctul de plecare fiind o idee fixa, obsedanta, care provoaca inhibitia partiala a centrilor de elaborare psihica constienta si dezlantuirea de acte inconstiente. Din punct de vedere al evolutiei, impotenta functionala poate fi trecatoare sau definitiva, regresiva stationara sau progresiva. In urma unui traumatism osteoarticular fara leziuni nervoase, ea este de obicei trecatoare, dar atunci cand sunt interesati si nervii, poate fi definita. In forma paralizanta a poliomielitei, impotenta functionala este progresiva in faza acuta, regresiva in faza de regresiune a paraliziilor si stationara in faza de schelet; in miopatii, paraplegie ERB etc. este progresiva. Atitudinile vicioase si diformitatile pot sa determine pe bolnav sa se prezinte la medic, chiar daca nu sunt insotite de durere sau de impotenta functionala. Ele pot sa imbrace cele mai diverse forme legate de regiunea interesata si de boala care le determina . Tulburarile de sensibilitate. Bolnavul poate sa acuze uneori existenta unor tulburari subiective ale sensibilitatii, sub forma unor diverse senzatii pe piele, in muschi, mucoase, in trunchiurile nervoase etc. (disestezii, senzatii anormale, amorteli, furnicaturi, intepaturi etc.). Aceste tulburari, frecvente in polinevrite, scleroza in placi, tabes etc. pot sa apara si in cervicartroze, hernii de disc sau alte afectiuni ale aparatului locomotor. Membrul fantoma este o forma particulara a tulburarilor de sensibilitate la amputati si consta in falsa perceptie a segmentelor corporale care lipsesc. In aceste impresii complementare ale amputatiilor, fantoma se manifesta ca o prelungire a bontului, fie la membrul amputat, fie ca sufera unele deplasari. Oricum, fantoma urmeaza miscarile bontului, ca si cum segmentul lipsa ar continua sa existe. Uneori, invalizii afirma chiar ca pot sa execute miscari voluntare cu ea. Alteori, la locul segmentelor lipsa acuza dureri importante si rebele la orice tratament. 3.2 Simptome obiective Examenul clinic obiectiv ale aparatului locomotor decurge conform normelor de examinare a oricarui alt aparat sau sistem. Aceasta consta din inspectie, palpare si auscultatie, la care se vor adauga unele manevre specifice semiologiei acestui aparat, precum si determinarea mobilitatii pasive, efectuarea unor masuratori si mulaje, examenul retelei vasculare si examenul neurologic. 3.3 Inspectia Poate releva deformari, deplasari, modificari ale dimensiunilor. La inspectia articulatiilor se pot observa: tumefieri, modificari de culoare (ex: deviatia degetelor, scolioza coloanei vertebrale, flexia genunchilor, retractia degetelor piciorului) trebuie retinute leziunile nodulare, tumefactiile tecilor tendinoase, reducerea musculaturii periarticulare (care poate creea falsa impresie a maririi articulatiei). O atentie deosebita se va acorda distributiei regionale a modificarilor articulare, element important pentru diagnosticul artritelor. Modificarile retelei venoasesubcutanate, intalnite in special la membrul inferior, sub forma cunoscuta a varicelor, constau in reliefarea pregnanta a trunchiurilor venoase, in special pe fata interna a gambei, a genunchiului si la partea inferiointerna a coapsei, deci in domeniul safanei interne. Apar fie ca niste traiecte albastrui, fie ca niste cordoane fluctuoase, boselate si neregulate, sub tegument, care pare mai subtire si uneori mai negricios. Initial, se constata o simpla dilatare, insotita de o ingrosare a peretelui venos, apoi trunchiul devine sinuos si neregulat pentru ca in final sa se constituie ampulele varicoase. Aspectul cel mai caracteristic il constituie degenerscenta unui segment din safena si a colateralelor din acea regiune, cu formarea unui pachet varicos. Cu timpul, varicele se intind pe tot traiectul safenei interne, la inceput pe trunchiul principal, apoi si pe afluenti, de unde se pot propaga si la safena externa. Ambele retele venoase ajung astfel sa fie interesate, dar in mod inegal, leziunile mai grave observandu-se aproape de gamba, pe fata ei anterointerna. Inspectia trebuie completata cu manevre, care pot sa puna mai bine in evidenta insuficienta circulatiei de intoarcere. Manevra Kelly consta in comprimarea venelor de sub genunchi cu o mana si a celor de deasupra genunchiului cu cealalta. Sangele impins in lungul safenei ajunge sa produca o tumefactie imediat sub plica inghinala . Manevra Schwartz consta in lovirea partii superioare a safenelor interne. In cazul in care venele si in special vena safena interna prezinta insuficiente valvulare, socul se transmite prin unda lichidiana si oscilatiile se vad pana la venele gambei, putand fi percepute si cu degetele celeilalte maini. Asemanatoare este si manevra Sicard,in care se cere bolnavului sa tuseasca, observandu-se, de asemenea, aparitia unei unde descendente pe traiectul vaselor. Atat semnul Schwartz, cat si semnul Sicard, apar in insuficienta valvulara a safenei, insotita de insuficienta sau absenta valvulelor, pe femurala comuna si pe iliaca. Cea mai demonstrativa este insa manevra Trendelenburg-Troianov: Bolnavul ramane tot culcat si isi ridica un membru inferior, ramanand astfel pana ce se golesc toate venele dilatate. In acest moment se aplica policele sau un garou pe trunchiul safenei, aproape de varsarea ei, obliterandu-se astfel vena; se cere bolnavului sa se ridice in picioare. Trunchiurile venoase raman si in ortostatism goale si aplatizate, pana ce inceteaza compresiunea, cand varicele incep sa se umple brusc, de sus in jos, ceea ce arata prezenta unei circulatii retrograde superficiale, prin insuficienta valvulara, a jonctiunii safenofemurale (semn Trendelenburg pozitiv). Daca venele nu se umplu cu sange dupa ridicarea garoului se considera ca aparatul valvular functioneaza satisfacator (semn Trendelenburg negativ). Manevra descrisa de Delbert si Mosquot consta in aplicarea unui garou la radacina coapsei, bolnavul fiind in ortostatism. Bolnavului i se cere apoi sa mearga si sa observe cum varicele diminueaza sau dispar, ceea ce dovedeste influenta favorabila pe care o au contractiile musculare asupra circulatiei de intoarcere. Perthes a imbunatatit manevra, punand bolnavul sa mearga repede si sa faca genuflexii. Daca dupa genuflexii varicele raman congestionate sau devin si mai pronuntate, sistemul venos profund este deficitar. Pompa musculara nu a fost eficace si sangele este expulzat din venele profunde, prin venele perforante, in sistemul venos superficial. Manevra Chevrier este utila in explorarea functionala a sistemului comunicantelor. Bolnavul fiind in decubit dorsal, dupa ce ridica membrul inferior si i se aplica garoul, este ridicat in ortostatism. In cazul in care varicele se umplu cu sange in cateva secunde, venele comunicante sunt insuficiente. Daca varicele se umplu cu sange in mai mult de 30 de secunde, se considera ca venele comunicante sunt suficiente si ca nu exista reflux din profunzime. Tilburarile vasomotorii se intalnesc intr-un mare numar de afectiuni ale aparatului locomotor ca: varice, boala Raynaud, tulburarile fiziopatice etc. Dintre tulburarile vasomotorii cel mai des intalnite sunt: hiperhidroza, cianoza sau, din contra, roseata tegumentului. 3.3.1 Edemul, simptom frecvent intalnit in marea majoritate a afectiunilor aparatului locomotor, se prezinta sub cele mai variate forme. Deosebirile se refera la sediu, intindere, mobilitate, duritate si nuanta tegumentului. Sindroamele edematoase ale aparatului locomotor se pot imparti in mai multe categorii, bine distincte din punct de vedere etiopatogenic. Edemul congenital este un limfedem caracterizat prin ingrosarea excesiva a tesutului subcutanat si inlocuirea aproape completa a tesutului adipos cu vase limfatice largite. Este dur, nedureros si insotit de o stare generala buna. Intalnim asemenea edeme in elefantiazisul congenital si in edemul cronic familial Maige (pseudoelefantiazisul neuroartritic sau edemul segmentar Debove). Edemul posttraumatic apare ca urmare a reactiilor circulatorii reflexe datorite traumatismului, cu atat mai evident, cu cat regiunea traumatizata este mai putin invelita in tesuturi moi. In treimea inferioara a gambei si a antebratului, edemul este uneori atat de intens, incat atrage si aparitia flictenelor. Edemul posttraumatic apare ca o consecinta a vasodilatatiei active sau pasive, a cresterii permeabilitatii capilarelor, precum si interventiei a numerosi alti factori, cum ar fi: viteza incetinita a curentului sanguin, aciditatea si temperatura locala, conditiile specifice chimice ale mediului si concentratia ionilor de calciu. Edemul inflamator apare sub actiunea procesului inflamator; se datoreste hiperpermeabilitatii capilare, acidozei tisulare si insuficientei dinamice limfatice si se caracterizeaza prin roseata, caldura si tumefactie. Edemul necrotic apare in tabes, siringomielie etc., in urma paraliziei vasomotorilor; troficitatea tesuturilor sufera prin perturbarile inervatiilor peretilor vasculari. Edemul de staza este un edem limfatic, datorat stazei limfatice si insuficientei valvulare limfatice. Presiunea ridicata si staza limfatica deschid conducte limfatice noi, dotate cu valvule insuficiente si care nu pot sa faca fata nevoilor circulatorii. Edemul de fereastra, care apare la nivelul ferestrelor aparatelor ghipsate, constituie un exemplu tipic de edem de staza. Tulburarile trofice reprezinta o faza mai avansata a tulburarilor vasomotorii, care determina nu numai o aparitie a tulburarilor functionale, ci si unele leziuni caracteristice, cum ar fi: deformatiile ungheale, eczemele si complicatia lor majora, ulcerul trofic. Dintre ulcerele trofice amintim, in primul rand, ulcerul varicos, situat de preferinta pe fata interna a gambei, care se prezinta sub forma unui ulcere liptic, limitat de margini netede sau dantelate, proeminente, cu fundul tapisat cu muguri rosii si sangerosi sau, din contra, cenusii si avasculari si din care se scurge un lichid putrid, mai mult sau mai putin sanguinolent. Tegumentul din jurul ulcerului varicos este ingrosat, glabru si prezinta urme brune, pigmentate sau rosietice. Cu un aspect clinic asemanator se prezinta si ulcerul sifilitic. 3.3.2 Fistula Un alt semn observat prin inspectie poate fi reprezentat de existenta uneia sau mai multor fistule. Fistula se prezinta ca un orificiu cutanat cu marginile ingrosate, violacee, inconjurat de tegument normal, rosu sau eczematizat. Ea este rezultatul unei inflamatii cronice abcedate, de natura diversa si cu sediu uneori diferit si constituie mijlocul de evacuare a colectiilor purulente trenante. In descrierea unei fistule se va nota sediul si aspectul ei, precum si caracterul secretiilor care se scurg prin orificiu. Fistula osteomielitica are marginile nete, taiate drept, este rotunda sau usor ovoida si prin ea se evacueaza puroi si sechestre, de obicei dure, uneori destul de mari, de forma unor ace, cu marginile festonate. Fistula tuberculoasa are margini subtiri, violacee, decolorate si ia uneori un aspect fungos. Prin ea se scurge un puroi cazeos, grunjos si foarte rar se evacueaza sechestre, care sunt parcelare si pulverulente. Fistula din osteita sifilitica este determinata net si adesea policiclica. Prin ea se scurge un lichid vascos, filant si exceptional se evacueaza sechestre. Prin fistula micotica se scurge un lichid care contine frecvent graunte galbene, caracteristice. 3.3.3 Hipotrofia si atrofia musculara. Simptome capitale, hipotrofia si atrofia musculara insotesc de regula afectiunile aparatului locomotor. Musculatura - si mai ales ,grupele musculare, mari, cum sunt cvadricepsul si deltoidul - se atrofiaza rapid in orice afectiune care limiteaza posibilitatile de miscare. Simpla imobilizare spontana sau terapeutica a unui segment, obligand muschii la inactivitate, se manifesta in mod obligatoriu prin aparitia atrofiei musculare. De obicei,atrofia musculara poate fi cu usurinta pusa in legatura cu o afectiune bine precizata a aparatului locomotor. Uneori insa, mai ales in cadrul atrofiilor musculare intinse, diagnosticul diferential se complica. De aceea este necesar sa stim sa ne orientam si in atrofiile musculare de origine neuromusculara. Aceste atrofii pot sa aiba o origine fie mielopatica, fie nevritica, fie distrofica. Dintre atrofiile musculare de origine mielopatica mentionez: atrofia musculara progresiva (boala Aran-Duchennne si poliomielita cronica anterioara), care intereseaza in special membrele superioare, evolueaza de la mana spre umar sau invers, nu reprezinta redori sau dureri musculare spontane sau la palpare si apare de obicei la adulti. siringomielia anterioara acuta, care pot sa prezinte, de asemenea atrofii de tip Aran-Duchenne, dar celelalte simtome caracteristice faciliteaza diagnosticul diferential. poliomielita anterioara acuta, care apare dupa un an de viata, de obicei printr-un debut brutal, nu se insoteste de redori si nu prezinta in faza de sechele dureri musculare. boala Werding-Hoffman, care apare in copilarie si in care atrofiile musculare nu au caracter familial, incep la radacina membrului, evolueaza rapid, pentru a se intinde spre extremitati. Atrofiile musculare de origine nevritica:
polinevrita, radiculia, poliradiculonevrita, care prezinta atrofii musculare localizate la extremitatile distale si tulburari de sensibilitate obiectiva; apar mai rar la copii dupa un episod febril. Cea mai frecventa este polinevrita difterica, ce se insoteste si de paralizia valului palatului amitrofia Charcot-Marie, care prezinta atrofii musculare localizate la membrele inferioare (cu picioarele varus echin consecutive) si superioare si reflexele osteotendinoase abolite. Aceste atrofii au insa un caracter ereditar si familial, incep in extremitatea distala a membrelor si se insotesc de tulburari de sensibilitate. nevrite interstitiare Dejerin-Sottas, care prezinta atrofii musculare ce incep de la extremitatea distala, dureri fulgurante la membrele inferioare, cifoscolioza, ataxie,ingrosarea trunchiurilor nervoase si in special a cubitalului, ceea ce se poate observa si prin palpare. Hipertrofia musculara poate sa fie fiziologica sau patologica; profesiunile manuale si activitatea sportiva duc la hipertrofie musculara fiziologica, insotita de o crestere a randamentului muscular. Exista insa unele afectiuni, manifestate clinic prin hipertrofie musculara, in care randamentul muscular este mult scazut fata de cel normal. Tumoarea si pseudotumoarea. Inspectia ne poate descoperi si existenta unor formatiuni tumorale sau pseudotumorale, de forme si dimensiuni variate, la segmentele aparatului locomotor. De obicei sunt unice. Formatiunile tumorale benigne si cele pseudotumorale, chiar daca destind mult tesuturile moi, nu le modifica aspectul. In categoria acestora intra: tenosinovitele umede chisturile sinoviale bursitele de forma ovoida Tumorile benigne unice au aspecte asemanatoare; mai rar formatiunile benigne multiple. Atitudinile vicioase si diformitatile sunt descoperite tot de inpectie si trebuie etichetate corect. Denumirea diformitatilor se face in raport cu devierea segmentului fata de unul din planurile de sectiune. In plan frontal sau orizontal, devierea unui segment se poate face in afara sau inauntrul axului lung al segmentului supraadiacent. Daca devierea se face spre planul medial, diformitatea ia numele de varus, iar daca devierea se face spre cel lateral diformitatea ia numele de valgus. Fata de planul sagital al membrului sau segmentului, devierea se poate face fie in sensul miscarii de flexie, fie in sensul miscarii de extensie. Devierea in sensul miscarii de flexie ia denumirea de flexus, iar cea in sensul miscarii de extensie fie de extensus, fie de recurvatum. Vom intalni astfel diformitati ca: genu flexum sau genu recurvatum hallux flexus sau hallus extensus Coloana vertebrala are un regim aparte din punct de vedere al denumirii sensurilor si al derivatiilor. Devierea in flexie ventrala ia numele de cifoza, cea in flexie dorsala de lordoza, iar cea laterala de scolioza. Tot in cadrul diformitatilor se include si eventualele mutilatii congenitale sau dobandite. 3.4 Palparea
Trebuie efectuata cu blandete, adesea cu evitarea miscarilor bruste, ample, dureroase. In timpul acesta se va urmari cu atentie fata pacientului care isi va modifica expresia in acest timp. De asemenea se vor urmari si modificarile de
