INFECTIEI HBV SI HCV LA BOLNAVII HEMODIALIZATI SI SEMNIFICATIA CLINICO-EPIDEMIOLOGICA Consideratii generale Pentru elucidarea ponderii infectiei cu virusurile hepatitelor B si C la bolnavii hemodializati cronic am cercetat un numar de 191 bolnavi din evidentele si sub tratamentul cronic al Clinicii de Nefrologie Cluj - Napoca. Pentru evaluarea prevalentei infectiei precum si modificarile acestor prevalente in dinamica, am comparat situatia clinico-epidemiologica a unui numar de 72 bolnavi luati in evidenta din anul 1993, cu un numar de 119 pacienti din anul 1996. Studiul a fost efectuat prin investigarea serologica a cazurilor prin metoda ELISA cu imunoreactivi standardizati. Corelarea datelor serologice cu aspectele clinice ale “starii de sanatate hepatice” ne-a permis aprecierea gradului de cronicizare a infectiilor din antecedente, urmarind transformarea acestora in hepatopatii cronice. Conform datelor rezultate, ca urmare a studiului intreprins, in cei doi ani cercetati (1993,1996) ponderea hepatopatiilor cronice la bolnavii dializati nu prezinta diferente semnificative. Sub aspectul bolnavilor vechi si noi admisi la tratamentul prin hemodializa, atat in anul 1993 cat si in anul 1996, se observa o crestere a numarului de cazuri noi, dar o scadere procentuala, ceea ce semnifica o crestere a gradului de risc pentru hepatopatii cronice in paralel cu numarul sedintelor de dializa, respectiv expunerea la risc prin lipsa unei preventii. Infectia cu VHB ( evidentiata imunologic ) este foarte crescuta la toate categoriile de hemodializati studiati, fata de ponderea obisnuita populationala ( 54,2 si 52,1% fata de 32 din datele de literatura pentru Romania ). In mod identic si infectia cu VHC este net crescuta la dializati ( 27,8 si 25,2% ) fata de ponderea populationala a infectiei ( 4,9% ). In ambele cazuri dializa cronica poate reprezenta un factor de risc suplimentar semnificativ, mai ales in absenta respectarii unor masuri de profilaxie nespecifica sau specifica. Ambele infectii, la bolnavii dializati care prezinta semnele clinic evidentiabile ale unei hepatopatii cronice este de 4 ori superioara fata de evolutia naturala a infectiei ( rata de cronicizare la dializati pana la 42-45% fata de maximum 20% pe un teren biologic imun competent ). Acest fapt scoate in evidenta riscul suplimentar semnificativ pentru cronicizarea infectiei cu VHB si VHC la bolnavii dializati, cronic imunodeprimati prin boala de fond si terapeutica si subliniaza necesitatea unor masuri suplimentare de preventie la aceasta categorie de bolnavi. Rata de cronicizare a infectiilor cu VHB si VHC este foarte crescuta. In cazul infectiei cu VHB se observa in timp, comparand bolnavii din 1993 cu cei din 1996, o semnificativa scadere a infectiilor si o crestere semnificativa a starii de imunitate ( ac-HBs ) de la 20,8% din 1993 ( comparabila cu starea de imunitate populationala de 18,3% ) la 45,4% din 1996, net superioara celei populationale. Acest ultim aspect favorabil pentru “protectia” bolnavului hemodializat cronic, este datorat masurilor de preventie aplicate, in primul rand prin vaccinare, o data cu admiterea lor in terapia prin dializa. Co - sau suprainfectia cu VHD este usor crescuta fata de nivelurile serologice populationale ( 2,6-4,8% fata de 2,7% ), ceea ce demonstreaza riscul mare de infectie la dializati, prin VHB si VHC si mai rar prin VHD. In toate tipurile de infectie, ponderea este mai crescuta la bolnavii vechi cu tratamente prin dializa mai indelungata, fata de bolnavii noi. Profilaxia 2.1. Profilaxia specifica – Vaccinoprofilaxia si imunitatea postvaccinala contra HBV
In cadrul programului general de imunoprofilaxie, dupa succesul eradicarii variolei, OMS a mentinut sase boli infectioase in recomandarile sale privind Programul Global Largit de Vaccinare ( EPI / PEV ). Datorita situatiei endemo – pandemice privind infectia cu VHB si consecintele sale, prevenirea HBV prin imunoprofilaxie specifica este recomandata spre aplicare in intreaga lume. In cazul VHB, metodologiile clasice de preparare a unui produs imunogen corpuscular inactivat sau viu atenuat au esuat pe rand datorita imposibilitatii cultivarii industriale in vitro a virusului. Din acest motiv, prepararea produselor imunogene la inceput a fost indreptata spre extragerea antigenului viral din plasma donatorilor de sange iar mai tarziu spre sintetizarea componentelor imun specifice, antigenice, pe calea ingineriei genetice. Astfel primele vaccinuri plasmatice apar din 1970, urmate in 1981 – 1982 de mai multe tipuri de vaccin ADN recombinat, preparate prin inginerie genetica pe culturi celulare de drojdie sau tesuturi. La toate tipurile de vaccin produsul final contine o cantitate bine definita de proteine imunogene din structura AgHBs, cu imunogenitate specifica si competitivitate identica cu cea a antigenului viral. Indiferent de tipul vaccinului, fiecare produs contine proteina inalt purificata cu antigenitate specifica de AgHBs in cantitate bine definita ( 95 – 99 % din produs ), solutie adjuvanta ( de obicei hidroxid de aluminiu ) si solutie stabilizatoare ( formaldehida sau thiomersalat ). Ambele tipuri de vaccin sunt stabile si imunogenic nemodificate mai multi ani ( 2 – 5 ani in functie de produs ) in cazul in care sunt pastrate in conditii termice adecvate ( +2º - +8ºC ). Vaccinul contra HBV este indicat pentru prevenirea, la orice persoana, indiferent de varsta, sex, rasa, ocupatie, etc. care nu are in antecedentele personale o infectie cu VHB si / sau nu are o stare de imunitate demonstrabila printr–un titru minim de acHBs in sange de 10 ui / litru. Vaccinul nu are contraindicatie majora nici la persoanele cu infectie persistenta sau cronica cu VHB sau purtatorii de AgHBs, insa eficienta vaccinarii in aceste cazuri este indoielnica. Vaccinul nu este contraindicat nici la imunodepresati ( natural, infectios sau terapeutic ), la persoane tratate cu imunoglobuline dar in aceste situatii vaccinarea trebuie adaptata ca doza si ritmicitate la fiecare caz in parte. Toate produsele vaccinale actual existente in circuitul actualizat sunt recomandate a fi administrate pe cale parenterala, intramusculara. Zona clasica si de electie pentru administrarea vaccinului anti hepatitic B este fata antero-laterala a bratului, in regiunea deltoidiana. La nou–nascut sau la sugarul mic, cu o slaba dezvoltare a masei musculare poate fi abordata calea intragluteala. Administrarea vaccinului in alte zone anatomice cu mase mari musculare sau in tesutul subcutanat, adipos, etc. scade mult eficienta raspunsului imun specific. In general o doza vaccinala standard se administreaza unui subiect imun biologic competent in varsta de peste 10 ani. Sub aceasta varsta se administreaza 1 / 2 din aceasta cantitate, iar pentru persoanele cu imunitate „deprimata”, de 2 ori doza standard. Vaccinurile autorizate in Romania prin Programul National de Imunizare ( PNI ) sunt: Engerix B – SKB (Smith Klein Beatchen) si Euvax B - Pasteur Merieux. Imunizarea completa consta in administrarea a 3 doze succesive, in functie de cele 2 scheme de vaccinare validate international: Schema normala de vaccinare, constand din 3 administrari la intervale de 0–1–6 luni; Schema de urgenta, constand din administrarea a 3 doze la intervale de 0–1–2 luni, consolidate de o doza de rapel la 12 luni de la prima doza. Cele doua scheme de vaccinare sunt diferit utilizate in functie de situatia de preventie adoptata: profilaxie de preexpunere sau profilaxie de postexpunere cu moment infectant posibil cunoscut. Prin experienta acumulata s – a stabilit ca profilaxia de preexpunere poate fi deosebit de flexibil aplicata in perioada celor 6 luni de vaccinare, fara compromiterea raspunsului imun final. Doza de redesteptare imunitara la 12 luni este necesara pentru cei cu imunodepresie in scopul mentinerii unei imunitati eficiente. Vaccinul contra HBV poate fi administrat concomitent cu marea majoritate a vaccinurilor din programul mondial PEV / EPI. Acesta este usor de inserat in schemele de vaccinare din programele nationale si permite dezvoltarea unor serii de vaccinuri „combinate” cu multiple imunogene: vaccinul DTP–HB, DT–HB, HB–HA, etc. Durata imuniatii postvaccinale la trei doze de vaccin corect administrate ( 4 doze la schema de urgenta ), la o persoana sanatoasa, indiferent de tipul vaccinului, asigura o imunitate protectiva in 90 % din cazuri, pe o durata de 5–8 ani ( dupa unii chiar de 10 ani ). In practica curenta actuala, se considera necesara revaccinarea la 5–7 ani de la schema de baza 0–1–6 luni, respectiv la 7–10 ani dupa schema de „urgenta” de 0–1–2–12 luni. Revaccinarile dupa 3–5 ani sunt luate in considerare la persoanele cu un risc cunoscut pentru infectie care se mentine si dupa 3–5 ani de la vaccinare. Conform principiilor de baza ale medicinei preventive privind posibilitatile de control, eliminare si / sau eradicare a unei boli infectioase, HBV este unul dintre candidatii reali pentru succesul unui program global de actiune. Pentru autoritatile nationale care accepta aceste principii este necesara implementarea unui program de imunoprofilaxie specifica sustinuta pentru o perioada indelungata. Sub aspectul unei clasificari simple, pot exista 5 variante strategice de preventie in controlul infectiei cu VHB: Vaccinarea generalizata, cuprinzand intreaga populatie; Vaccinarea pe grupe de risc, epidemiologic identificate; 15996jim28lzz4t Vaccinarea susceptibililor, pe baza de triaj, screening sero–epidemiologic; Vaccinarea in postexpunere identificata ( la cerere sau programatic ); Vaccinarea la solicitarea individuala si masuri nespecifice complementare. Fiecare strategie are avantajele si dezavantajele sale, in functie de situatia epidemiologica a populatiei careia ii este adresata, de situatia socio–economica, organizatorica si de nivel cultural – educational general al comunitatii. Romania a adoptat din 1995 o strategie de vaccinare generalizata a tuturor nou–nascutilor, imunizarea personalului medico–sanitar expus riscului infectiei si favorizarea prin facilitati pentru accesibilitatea neingradita a intregii populatii la vaccinare. Primul aspect este integrat in PNI cu titlul obligatoriu si gratuit, al doilea aspect este in curs de derulare pe baza de liber consimtamant si gratuit iar al treilea aspect este o posibilitate garantata, la solicitare si contra cost. In paralel este necesara implementarea strategiei extinse de vaccinare la nivelul unor grupe de risc, cum ar fi : copii si adulti periclitati prin coabitarea intrafamiliala cu surse de infectie cunoscute si adolescentii inaintea aparitiei riscului transmiterii heterosexuale. Aceste extinderi si modalitati strategice sunt preconizate prin ordine ale Ministerului Sanatatii. 2.2. Profilaxia nespecifica – Prevenirea infectiilor cu VHB si VHC in sectiile de dializa. Izolarea purtatorilor de AgHBs in sali de dializa separate a fost una dintre primele masuri luate impotriva extinderii HBV. De la inaugurarea Clinicii de Nefrologie Cluj – Napoca, pacientii cu AgHBs pozitiv au fost separati in „sali galbene”. Ulterior, numarul purtatorilor cronici de Ag HBs a crescut atat de mult incat a facut imposibila separarea. In prezent se lucreaza in 3 ture a cate 8 ore zilnic, la toate aparatele. Descoperirea VHC a complicat situatia deoarece numarul grupelor de pacienti care necesitau izolare a crescut de la doua ( cu si fara AgHBs ) la patru (1. cu AgHBs, 2. cu acVHC, 3. cu Ag HBs si acVHc si 4. fara infectie). Separarea pacientilor cu acVHC in camere de dializa speciale a redus incidenta infectiei, dar a fost abandonata din mai multe motive: Numar de subgrupe, respectiv de camere necesare este prea mare; iz996j5128lzzz Pacientii infectati cu un anumit subtip de VHC risca sa se suprainfecteze cu un altul ( desi prezinta anticorpi impotriva unui anumit subtip nu sunt imuni fata de alte subtipuri ); „Fereastra imunologica” – perioada dintre momentul infectarii si aparitia acVHC – este lunga, ingreunand identificarea persoanelor capabile sa transmita infectia. Depistarea precoce a purtatorilor de AgHBs si / sau de acVHC a dus la excluderea acestora de la donarea de sange, fapt care a devenit o practica curenta si obligatorie, atat in lumea occidentala cat si in Romania. Preparatele de sange se pregatesc dupa un set bine cuantificat de reguli de securizare antivirala a sangelui, inactivandu – se eventualele virusuri hepatitice. Alte masuri importante de combatere a transmiterii nozocomiale a virusurilor hepatitice in statiile de dializa ar trebui sa includa: Dializarea pacientilor cu VHC cu aparate individuale; Dezinfectia generatoarelor si a suprafetelor externe dupa fiecare hemodializa; Schimbarea membranelor monitorului de presiune venoasa de PTFE permeabil cu PVC impermeabil; Renuntarea la refolosirea materialelor de dializa; la nevoie dializatoarele se pot refolosi dar numai dupa spalare cu Renalina, in camere separate; Evitarea reutilizarii instrumentarului la mai multi pacienti; Utilizarea obligatorie a manusilor, de catre personalul medical si auxiliar; Indepartarea tuturor materialelor penetrante utilizate in containere de material plastic; Sterilizarea corecta a instrumentelor pentru endoscopie, electrocoagulare sau a echipamentului pentru radiologie chirurgicala. Concluzii Pandemia prin infectiile cu virusurile hepatitelor A,B,C, si D reprezinta o insemnata problema pentru sanatatea publica si responsabilitate in activitatea de preventie. Dimensiunile reale ale morbiditatii specifice, urmare a infectiei cu virusurile hepatitelor umane a devenit cunoscuta in ultimele trei decenii. Dezvoltarea cercetarii medicale privind patogenia, clinica si epidemiologia acestor infectii a permis diferentierea si caracterizarea morbiditatii pe criterii etiologice. Morbiditatea prin infectia cu virusurile hepatitelor B, C si D, reprezinta o serioasa si prioritara problema de sanatate publica mondiala. Prin infectia cu VHB, OMS recomanda o serie de masuri fezabile de preventie in cadrul unui program global de profilaxie. Studiul infectiei cu VHB si VHC la populatiile identificate cu risc mai crescut este o prioritate atat in vederea identificarii particularitatilor epidemiologice ale difuziunii infectiei cat si pentru aplicarea unor masuri eficiente de preventie primara, secundara sau tertiara, nespecifica sau specifica. Terapia prin hemodializa cronica aplicata bolnavilor cu insuficienta renala cronica a reprezentat si reprezinta un factor de risc pentru realizarea unor infectii cu transmitere prin sange, si in mod evident pentru infectia cu VHB si VHC. Studiul mecanismelor de transmitere, formele de manifestare clinico-biologica ale infectiei cu VHB si VHC la pacientii dializati permite elaborarea unor concluzii, privind masurile de profilaxie nespecifica, respectiv strategia preventiei specifice in cazul infectiei cu VHB. Prezenta lucrare este bazata pe experienta Clinicii de Nefrologie din Cluj – Napoca. Am analizat factorii de risc, manifestarea clinica si impactul infectiilor cu VHB si VHC, asupra starii de sanatate a pacientilor dializati. In vederea implementarii practice a unor masuri de profilaxie s- au aplicat precautiunile universale ( PU / Ord. MS 984/1994 ), masurile specifice de decontaminare a mediului fizic din sectiile de dializa ( Ord. MS 190 / 1982 ) si nevoile speciale de ingrijiri, respectiv masurile particulare de profilaxie specifica sau nespecifica ( Bul. MS 1 / 1991 ). Pe baza prezentului studiu se poate constata ca infectia cu VHB si VHC reprezinta un risc major pentru starea de sanatate a pacientului supus dializei cronice. Ponderea foarte crescuta a acestor infectii la dializati, reprezinta o amenintare serioasa, care necesita masuri exigente cel putin de diminuare. Numarul crescut al hepatopatiilor cronice in randul bolnavilor dializati, infectiile persistente si cronice la aceasta categorie de pacienti si agravarea clinica a bolii de fond, sunt factori de risc pentru mortalitatea precoce si ani de viata pierduti. Mijloacele si posibilitatile noi de preventie nespecifica sunt: utilizarea rationala si eficienta a sterilizarii si dezinfectiei, masuri de organizare a activitatii prin triajul bazat pe grade diferite de risc, comportamentul profesional de precautie specifica, etc. Masuri specifice constau in principal din: testarea donatorilor si asistatilor, vaccinarea contra hepatitei virale B, terapeutica imunomodulatoare specifica, etc. Utilizarea profesionala a tuturor mijloacelor de preventie poate reduce semnificativ gradul de risc si consecintele negative ale hemodializei, evitarea infectiilor cu risc major pentru starea de sanatate a pacientilor asistati.
