Dezvoltarea acetabulara dupa reducerea inchisa
a luxatiei congenitale de sold
Diagnosticul si tratamentul precoce al luxatiei congenitale de sold (LCS) este foarte important pentru dezvoltarea normala a soldului. Utilizarea screeningului ultrasonografic s-a dovedit utila in detectarea precoce a LCS la nou-nascuti. Cu toate acestea, incidenta displaziei de sold dupa tratamentul LCS ramane un subiect controversat. Displazia acetabulara dupa tratamentul LCS se considera a fi o tulburare proto-tipica a copilariei, care conduce la osteoartrita secundara la adultul tanar, cu o prevalenta a osteoartritei in cadrul acestei populatii intre 43% si 50%, pana la varsta de 50 de ani.
Mai multe rapoarte confirma faptul ca acetabulul poate fi remodelat dupa reducerea inchisa a capului femural dislocat, desi exista diferente de opinie in ceea ce priveste limita superioara de varsta pana la care intervine remodelarea spontana. De aceea, este important de distins si de tratat anatomic soldul anormal dupa reducerea inchisa, inainte sa intervina displazia acetabulara reziduala permanenta.
Scopul acestui studiu a fost acela de a identifica factorii previzibili care ar putea indica cel mai bine o posibila viitoare displazie acetabulara, dupa reducerea inchisa a LCS. Seriile de radiografii au fost revazute, iar factorii au fost asociati cu dezvoltarea acetabulara normala, prin masuratori anuale, pentru a determina criteriile radiografice in vederea unor rezultate semnificative.
Materiale si metode
Am studiat 32 de pacienti diagnosticati cu LCS si tratati prin reducere inchisa, la varste cuprinse intre 6 luni si 22 de luni. Varsta medie la care s-a efectuat reducerea inchisa a fost de 15,4 luni.
Am exclus cazurile bilaterale (cu exceptia acelor pacienti cu o foarte usoara displazie la soldul contralateral), cazurile cu urmarire radiologica inadecvata, pacientii care au necesitat acetabuloplastie ca parte a pocedurii primare de obtinere a reducerii si a stabilitatii, pacientii tratati prin reducere deschisa si pacientii tratati cu ham Pavlik.
In grupul nostru de studiu, am avut 27 de pacienti de sex feminin si 5 pacienti de sex masculin. In timpul copilariei timpurii, toti pacientii au suferit de forme usoare sau medii de displazie de sold. Soldul stang a fost afectat in 17 cazuri, iar cel drept, in 15 cazuri.
Perioada de tractiune a variat intre 1 si 3 saptamani, cu o medie de 2,1 saptamani. Cand capul femural a fost deplasat inferior, la nivelul cartilajului triradiat, s-a incercat reducerea inchisa, sub anestezie generala. S-a apelat la tenotomia adductorului, in cazul in care muschiul adductor se afla in unghiul dorit de abductie (zona sigura a lui Ramsey). Dupa reducere, pacientilor li s-a aplicat un aparat gipsat, schimbat o data sau de doua ori. Perioada de imobilizare in aparat gipsat a variat intre 3 si 4,5 luni, cu o medie de 3,9 luni. Apoi, ei au purtat o centura abductoare, timp de 6-12 luni, cu o medie de 9 luni, pana la detectarea reducerii concentrice pe radiografia antero-posterioara, in ortostatism.
Pacientii au fost urmariti timp de peste 10 ani (in medie, 13,5 ani), timp in care radiografiile au fost efectuate si analizate anual. Au fost masurati urmatorii factori previzibili pentru displazie acetabulara: orientarea sprancenei (fig.1); indexul acetabular (IA); unghiul centru-margine (CM), discrepanta de distanta centru-cap (DDCC) (fig.2); procentajul de acoperire a capului femural si ratele Smith c/b si h/b.
Rezultatele radiografice au fost evaluate, folosind clasificarea Severin modificata (Tabel 1), bazata in special pe unghiul CM al lui Wiberg, in ultima radiografie simpla. Pentru analize ulterioare, rezultatele radiografice au fost clasificate in doua grupuri: un grup satisfacator (Severin I si II) si un grup nesatisfacator (Severin III si IV). Datele au fost analizate, utilizand testul t pentru studenti.
Tabel 1. Clasificarea Severin modificata, in LCS
Grup
I. Normal
a. unghi CM > 19°, varsta 6-13 ani
unghi CM > 25°, varsta 14 ani
b. unghi CM 15°-19°, varsta 6-13 ani
unghi CM 20°-25°, varsta 14 ani
II. Deformare moderata a capului, a colului femural sau a acetabulului,
dar cu valori inscrise in grupul I-a sau I-b.
III. Displazie fara subluxatie
unghi CM < 15°, varsta 6-13 ani
unghi CM < 20°, varsta 14 ani
IV. Subluxatie
a. Moderata, unghi CM
b. Severa, unghi CM < 0°.
V. Capul femural se articuleaza cu un acetabul secundar,
in partea superioara a acetabulului original
VI. Redislocare
Rezultate
Rezultate radiografice finale, bazate pe clasificarea Severin modificata
Pe baza analizelor radiografice finale, 12 cazuri au fost incluse in clasa I, 10 cazuri in clasa II, 6 cazuri in clasa III si 4 cazuri in clasa IV. Grupul satisfacator (clasele Severin I si II) includea 22 de cazuri (69%), in timp ce grupul nesatisfacator (clasele severin III si IV) includea 10 cazuri (31%).
Analiza factorilor de predictie a displaziei acetabulare, intre grupurile satisfacator si nesatisfacator
O comparatie intre factorii predictivi intre grupurile satisfacator si cel nesatisfacator o gasiti in Tabelul 3. Cei mai importanti factori au fost imbunatatirea IA la un an dupa reducerea inchisa si gradul de descrestere a DDCC la un an dupa reducere.
Imbunatatirea valorii IA a fost de 8° (valoare medie) in grupul satisfacator, in comparatie cu numai 5° in grupul nesatisfacator (p = 0,001). Valoarea medie a DDCC la un an dupa reducere a fost de 7,1% in grupul satisfacator si de 11% in grupul nesatisfacator (p = 0,023).
Dupa reducerea inchisa, DDCC a scazut in ambele grupuri, in timpul urmaririi evolutiei (Tabel 4).
Toate cele 9 cazuri cu un DDCC < 6% la 1 an dupa reducere s-au inscris in grupul satisfacator (Tabel 5). Cu toate acestea, 13 din cele 23 de cazuri (57%) cu DDCC 6% la 1 an dupa reducere au avut rezultate bune (clasele Severin I sau II), la o medie de urmarire de 13,5 ani.
Analiza rezultatelor, folosind DDCC si orientarea sprancenei,
la varsta de 4‑5 ani
Tabelul 6 imparte grupurile satisfacator si nesatisfacator pe baza unei combinatii intre DDCC si orientarea sprancenei, la varste ale pacientilor cuprinse intre 4 si 5 ani. Analiza radiografica a aratat ca, in 19 cazuri din 20, remodelarea acetabulului a fost posibila cand DDCC a fost < 6%, iar orientarea sprancenei a fost orizontala sau descendenta. Cu toate acestea, patru din cinci cazuri in care DDCC a fost 6%, dar cu spranceana ascendenta, s-au inscris in grupul nesatisfacator. In plus, unul din trei cazuri cu DDCC 6%, dar cu spranceana orizontala, s-a inscris tot in grupul nesatisfacator. Toate cazurile cu DDCC 6% si cu spranceana ascendenta au prezentat displazie reziduala si s-au inscris in grupul nesatisfacator.
Discutii
Dezvoltarea acetabulara dupa reducerea inchisa a LCS a fost cercetata de numerosi autori. Rezultatele acestor studii indica faptul ca reducerea concentrica a capului femural in acetabul este factorul cel mai important pentru dezvoltarea acetabulara; cu toate acestea, o displazie acetabulara reziduala poate surveni, ca o sechela a tratamentului LCS. Gandirea ortopedica curenta recomanda corectarea chirurgicala precoce a displaziei acetabulare reziduale, aceasta fiind un factor pentru aparitia prematura a osteoartritei degenerative.
In decursul ultimului deceniu, au fost introdusi unii factori predispozanti pentru displazia acetabulara, printre care: varsta pacientului la reducere, prereducerea IA, scaderea IA dupa reducere, concentricitatea reducerii, DDCC si rata de medializare. Capacitatea de a prezice cu acuratete dezvoltarea acetabulara va asigura sincronizarea optima pentru acetabuloplastie si eliminarea interventiilor chirurgicale inutile la pacientii cu sanse mari de dezvoltare normala (in timp).
Varsta pacientului la data reducerii este considerata a fi factorul important in prezicerea evolutiei dezvoltarii acetabulare, dupa LCS. Pacientii cu varste mici obtin, de obicei, rezultate mai bune, cu o congruenta articulara stabila inainte de varsta de 3 sau 4 ani. Acest studiu include pacienti tratati prin reducere inchisa si aparat gipsat, dupa varsta de 6 luni. Pacientii tratati cu ham Pavlik inainte de varsta de 6 luni au avut, in general, rezultate bune pe termen lung si a fost dificil de stabilit o comparatie pertinenta intre acesti pacienti si pacientii tratati cu reducere inchisa si aparat gipsat, dupa varsta de 6 luni, folosind factorii de predictie din studiul nostru. O comparatie intre aceste doua atitudini terapeutice constituie o tema interesanta pentru un studiu ulterior.
Imbunatatirea IA post‑reducere pana la o anumita varsta este un factor de predictie valoros pentru stabilirea necesitatii ulterioare de acetabuloplastie, chiar in prezenta altor contraindicatii pentru interventia chirurgicala. Cu toate acestea, pot surveni erori la masurarea IA, fie prin pozitionarea incorecta a copilului pe masa radiografica (flexie/extensie pelvica si rotatie), fie prin erori de masurare. De aceea, valorile IA pot varia la aceeasi radiografie, in functie de medicul care a facut masuratoarea. Pe baza experientei noastre, aceste diferente s-ar putea datora dificultatii de a stabili cu precizie marginea acetabulului, din cauza umbrei radiografice neclare a unui sold displazic. Mai exista si diferente de opinie in ce priveste valorile IA care indica o displazie acetabulara. Thomas si colab. considera ca displazia exista daca IA > 30°, in timp ce Harris considera un IA 24° drept un rezultat bun.
Cu toate ca s-a acordat atata importanta masurarilor directe ale articulatiei soldului (cum ar fi IA si unghiul CM), diverse studii au relevat importanta luxatiilor laterale ale capului femural, adeseori intalnite la pacientii cu LCS si la adultii cu displazie de sold. Luxatia laterala creeaza un mecanism abductor nefavorabil, avand drept rezultat aparitia unei forte de reactie crescute in articulatie si o concentrare a stresului fizic. Astfel, in cazul existentei acestei situatii anormale, acetabulul nu se va dezvolta in mod optim.
Ratele Smith h/b si c/b, ca indicatori ai luxatiei capului femural in plan vertical si orizontal, au o buna corelatie cu rezultatele pe termen lung, desi alte studii au raportat ca numai rata c/b (plan orizontal) are valoare de predictie.
DDCC, un indicator similar cu ratele Smith, a fost introdus de Chen si colab. Factorul de prognostic, in care valoarea este raportata la soldul sanatos, nu este afectat de deformarile acetabulului. Calculul luxatiei laterale a capului femural prin DDCC pare a fi mai exact si mai eficient decat rata Smith c/b. Un DDCC < 6% la un an dupa reducerea inchisa a LCS este considerat a fi un factor de prognostic bun. In studiul nostru, diferenta dintre valorile DDCC in grupurile satisfacator si nesatisfacator la 1 an dupa reducere a fost de 7,1%, respectiv 11% (p = 0,023). Cu toate acestea, 13 din 23 de cazuri din grupul satisfacator (clasa Severin I si II) au avut un DDCC 6% la 1 an dupa reducere, la fel ca si cele 10 cazuri din grupul nesatisfacator.
Forma sprancenei este, de asemenea, un potential factor de prognostic al displaziei de sold. Spranceana este o zona curba de tesut osos dens, pe zona de rezistenta a acetabulului. Spranceana normala are un aspect radiografic neted si este orientata orizontal, si nu oblic. Forma sprancenei reflecta distributia fortelor in articulatia soldului. O spranceana prost delimitata sau orientata oblic indica o distributie anormala a fortei in articulatia soldului. La copil, o mare parte a acetabulului este constituita din cartilaj, iar forma sprancenei variaza. Este adeseori dificil de apreciat orientarea exacta a sprancenei; cu toate acestea, analizand seria de radiografii simple si folosind linia alba, densa, din zona superioara a acetabulului, determinarea orientarii este facila la majoritatea pacientilor.
Tabel 2. Rezultate finale, bazate pe clasificarea Severin modificata
Clasa Cazuri Rezultate
I 12 Satisfacator
II 10 Satisfacator
III 6 Nesatisfacator
IV 4 Nesatisfacator
Tabel 3. Comparatie a factorilor de previziune
in grupurile satisfacator si nesatisfacator
Valoare medie
-------- ----- ------ -------- ----- ------
Parametru Grup satisfacator Grup nesatisfacator Semnificatie
(n = 22) (n = 10) (valoare p)
Varsta reducerii (l) 15° (6°-21°) 17° (7°-22°) 0,214
Prereducere IA 36° (30°-45°) 42° (25°-45°) 0,143
Imbunatatire IA 8° (4°-15°) 5° (0°-10°) 0,001
la 1 an
DDCC la 1 an 7,1% (3,8-11%) 11% (4,1-19,6%) 0,023
DDCC post-reducere 4,3% (1,9-9,4%) 6,3% (3,3-14,0%) 0,111
(varsta 5 ani)
h/b post-reducere 0,13 (0,05-0,19) 0,18 (0,12-0,23) 0,033
c/b post-reducere 0,80 (0,74-0,89) 0,81 (0,75-0,89) 0,327
In ciuda controverselor in ceea ce priveste remodelarea acetabulara spontana dupa reducerea inchisa a LCS, majoritatea autorilor sustin ca cresterea acetabulara maxima intervine intr-un interval cuprins intre 1 si 2 ani de la reducerea concentrica, iar cresterea persista timp de cativa ani, dupa aceea. Cu toate acestea, limita exacta de varsta dincolo de care soldul displazic nu se mai poate reface ramane controversata. Dupa parerea noastra, varsta de 4‑5 ani este critica, dincolo de care potentialul de regenerare a acetabulului in soldul displazic este putin probabil sa corecteze displazia reziduala, in conditiile in care persista anumite conditii patologice.
Datorita limitarilor impuse de factorii singulari de prognostic, noi am incercat sa stabilim o metoda de predictie mai eficienta, care sa vina in ajutorul chirurgului ortoped, in tratarea luxatiei de sold. In studiul nostru, noi am concluzionat ca orientarea sprancenei acetabulului si masurarea DDCC la pacientii in varsta de 4-5 ani reprezinta un ghid bun pentru prezicerea displaziei acetabulare viitoare. Forma sprancenei in aceasta perioada tardiva maxima a potentialului de remodelare reflecta mecanismul biomecanic al acetabulului dupa reducere, in timp ce DDCC reprezinta gradul de subluxatie laterala a capului femural, in care valori ridicate indica un efect negativ in dezvoltarea acetabulara.
Tabel 4. Modificari ale DDCC dupa reducere
Modificari ale DDCC: valoare medie
-------- ----- ------ ------------
Varsta (ani) Grup Grup
(post-reducere) satisfacator nesatisfacator
7,1% (3,8-11,0%) 11,0% (41-19,6)
5,2% (3,3-10,1%) 7,5% (6,7-14,0%)
4,3% (1,9-9,4%) 6,8% (3,3-14,0%)
4,1% (1,8-10,4%) 6,0% (3,1-12,2%)
3,3% (1,4-8,9%) 5,8% (2,8-8,5%)
>10 2,1% (0,5-6,1%) 4,4% (2,1-6,3%)
Tabel 5. Rezultatele tratamentului, pe baza DDCC,
la 1 an post-reducere (nr. de pacienti)
Grup Grup
DDCC satisfacator nesatisfacator
< 6% 9 0
13 10
Tabel 6. Rezultatele tratamentului, pe baza DDCC
si a orientarii sprancenei, la varsta de 4-5 ani
Orientarea Grup Grup
DDCC sprancenei satisfacator nesatisfacator
< 6% Ascendent 1 4
< 6% Orizontal descendent 19 1
Ascendent 0 4
Orizontal 2 1
Cand am analizat cazurile noastre, folosind combinatia dintre orientarea sprancenei acetabulului si DDCC la pacientii in varsta de 4-5 ani, am concluzionat ca remodelarea acetabulara a fost posibila in aproape toate cazurile in care DDCC a fost < 6%, iar orientarea sprancenei a fost orizontala. Cand DDCC a fost < 6%, dar orientarea sprancenei a fost ascendenta, 4 din 5 cazuri au fost declarate nesatisfacatoare. Cand DDCC a fost 6%, iar orientarea sprancenei a fost ascendenta, in toate cazurile a existat o displazie acetabulara reziduala.
Cu toate ca studiul nostru a cuprins doar 32 de pacienti, noi consideram concluziile noastre drept dovezi suficiente, din urmarirea pe termen lung, pentru a putea trage concluzii rezonabile in ceea ce priveste atat utilizarea orientarii sprancenei cat si a DDCC, la copii intre 4 si 5 ani, ca mijloace de a prezice gradul de displazie acetabulara reziduala.
Noi concluzionam ca utilizarea formei sprancenei (ca reflectare a status-ului biomecanic al soldului) si a DDCC (care reprezinta luxatia laterala a capului femural) furnizeaza medicului un indicator de incredere pentru displazia de sold, la copil. Este necesara o urmarire riguroasa dupa reducerea inchisa a LCS, cand DDCC este 6%, chiar daca spranceana are o orientare orizontala. Cand orientarea sprancenei este ascendenta, pacientul trebuie urmarit indeaproape, chiar daca DDCC este < 6%. In aceste conditii, potentialul de remodelare a acetabulului nu mai este la fel de eficient. Daca orientarea sprancenei este ascendenta, iar DDCC este 6%, la o varsta a copilului intre 4 si 5 ani, recomandam insistent osteotomia de corectie, pentru a preveni displazia acetabulara reziduala permanenta.
