MINISTERUL EDUCATIEI NATIONALE

SCOALA POSTLICEALA SANITARA SFANTUL IOSIF

LUCRARE DE DIPLOMA

Ingrijirea bolnavilor cu probleme de mobilitate fizica

Motto :

"Aparatul locomotor serveste miscarea, iar miscarea este forma primordiala de manifestare a vietii".

CAPITOLUL I

ISTORICUL BOLII

Aparatul specializat care efectueaza miscarile corpului uman este denumit aparat locomotor", iar functia complexa a acestui aparat se numeste de "locomotie".

Organismul in miscare trebuie privit ca un tot unitar, ca un intreg, nu ca o manifestare izolata a unor mecanisme ale unor aparate si sisteme care ar actiona complet independent .

La baza miscarilor stau factori morfofunctionali rezultati din miscarea insasi si care nu sunt altceva decat organele aparatului locomotor (oase, articulatii, muschi) si organele sistemului nervos (receptori, nervi senzitivi, maduva spinarii, encefal, nervi motori, placi motorii, sisteme gama).

Organismul in miscare trebuie privit ca un tot unitar, ca un intreg, miscarea fiind rezultatul intrarii in actiune a tuturor factorilor morfofunctionali amintiti. Intrarea in actiune a acestor factori si mecanismul lor sunt stereotipe si pot fi considerate ca niste principii .

Din istoricul anatomiei se desprind cateva nume celebre, cum ar fi grecul Galien (131-201) sau Andre Vesal (1524-1564), cel mai mare anatomist al secolului XVI-lea, care a trait la Bruxelles, fiind unul dintre primii care s-au ocupat de sistematizarea tehnicii disectiei corpului omenesc.

Anatomia omului, ca si celelalte ramuri ale stiintelor naturii, a cunoscut in secolele urmatoare dupa infrangerea prejudecatilor religioase, un remarcabil progres si a ajuns sa stea la baza studiului a numeroase activitati stiintifice si artistice.

Scoala romaneasca de anatomie a adus o importanta contributie la dezvoltarea acestei ramuri a biologiei. Numele lui Fr.Rainer, Gr. T.Popa, V. Papilian, Z. Iagnov, E. Repciuc, D. Riga, T. Rusu si al multor altora vor ramane strans legate de evolutia anatomiei, in general, si a anatomiei functionale, in special.

Definitia lui Fr. Rainer - "Anatomia este stiinta formei vii"-concretizeaza conceptia scolii romanesti de anatomie.

CAPITOLUL II

ANATOMIA APARATULUI LOCOMOTOR

Aparatul locomotor, aparat specializat care indeplineste functia locomotorie a organismului, este alcatuit dintr-un complex de organe cu structuri si functii diferite. La cele 206 segmente osoase, peste 430 muschi striati si peste 310 articulatii trebuie adaugate reteaua nervoasa (cu caile aferente si eferente) si reteaua vasculara care iriga toate aceste organe.

OASE

Majoritatea oaselor corpului omenesc au forme si dimensiuni diferite, ceea ce demonstreaza relatia dintre aspectul lor exterior si functiile care le revin.

Din punct de vedere al aspectului exterior, oasele se impart in trei tipuri :

oase lungi

oase scurte

oase plate       

Oasele lungi sunt formate dintr-un tub de substanta osoasa compacta, avand in centru un canal medular si la cele doua extremitati, mai mari ca volum, cate un bloc de substanta spongioasa, inconjurata de un strat de substanta compacta.                       

Ele actioneaza ca parghii si prin intermediul lor se vor realiza miscari rapide si de mare amplitudine, motiv pentru care alcatuiesc scheletul membrelor.

Oasele scurte sunt blocuri de substanta spongioasa acoperite de un strat de substanta compacta. Rolul lor este de a suporta elastic greutatea corpului (oasele tarsiene), de a contribui la mentinerea echilibrului intrinsec al coloanei vertebrale (vertebrele), sau de a permite executarea miscarilor complexe si delicate ale mainii (oasele carpiene).

Oasele plate sunt late si subtiri si participa la alcatuirea unor cavitati care protejaza organele importante (cutia craniana) sau la realizarea unor suporturi stabile (oasele bazinului), sau ofera muschilor suprafete intinse si mobile de insertie (omoplatul).

Indiferent de tipul lor, suprafata oaselor nu este perfect neteda decat in anumite portiuni. In rest, prezinta numeroase neregularitati, linii, suprafete rugoase, apofize, tuberozitati, spine etc., care servesc drept zone pentru insertiile musculare. Forma si dimensiunile acestora sunt dependente de fortele cu care trag grupele musculare si directia acestor forte.

Osul-organ are rol atat in sustinerea corpului, cat si in locomotie. Statica si locomotia, sub toate formele lor, determina si in os, prin greutatea corpului si prin jocul fortelor musculare (tonusul si contractia), o stare de tensiune (de eforturi unitare), tranformand osul intr-o mecanostructura de tipul "constructiilor minime absolute".

Organizarea osului, in care intra o cantitate minima de material, s-a dovedit constructia cea mai economica si in acelasi timp cea mai adaptata ca rezistenta si ca elasticitate.

Pentru a se obtine sfaramarea unui os normal trebuie sa se apese asupra lui cu o forta foarte mare. Clasicele calcule ale lui Boigey arata ca pentru sfaramarea unei vertebre lombare sunt necesare 1000 kg, pentru un femur 2000 kg si pentru o tibie 4100 kg.

MUSCHI

Corpul omenesc dispune de un numar de peste 430 muschi striati care reprezinta in totalitatea lor 40-45% din greutatea intregului corp.

Un muschi striat este alcatuit din mai multe elemente:corpul muscular, tendonul, jonctiunea tendinomusculara, insertia muschiului, tecile sinoviale, bursele seroase anexate, vasele si nervii muschiului.

Marea majoritate a muschilor au forme si dimensiuni diferite, ceea ce reprezinta, de la inceput un indiciu al relatiilor dintre formele organelor contractiiile si functiile lor diverse. In ansamblu, toti muschii se pot grupa dupa forma lor in:

muschi scurti

muschi lungi

muschi lati

muschi inelari

Muschii scurti realizeaza impreuna ansambluri musculare. Prototipul muschilor scurti este reprezentat de muschii santurilor vertebrale, care contribuie la mentinerea coloanei in extensie . Datorita numarului si independentei elementelor, ei mentin coloana, asigurandu-i in acelasi timp suplete prin jocul contractiilor lor.

Muschii lungi sunt, dupa forma lor de trei tipuri: muschi fuziformi, muschi cilindrici si muschi mixt.

Muschii lungi fuziformi, de forma unor fuse, au ca prototip muschii gatului si ai membrelor. Produc miscari de forta relativ mare si de amplitudine mare .

Muschii lungi cilindrici au aproximativ aceeasi latime pe toata intinderea lor si se intalnesc tot la membre. Produc miscari de amplitudine mare, dar de forta mica si contribuie mai mult la mentinerea directiei de miscare.

Muschii lati sunt, dupa grosimea lor, de doua tipuri:

muschi lati si subtiri

muschi lati si de dimensiuni mai mari.

Muschii lati si subtiri alcatuiesc centurile care inchid marile cavitati ale corpului. Prototipul lor este reprezentat de muschii abdominali, care sustin greutatea viscerelor. Sunt dispusi in planuri suprapuse si fasciculele lor sunt orientate in sensuri diferite .

Muschii lati si de grosimi mai mari au ca prototip muschii care acopera cavitatea toracica si mobilizeaza membrele superioare. Sunt, in general, de forma triunghiulara, baza inserandu-se larg pe coloana vertebrala torace si bazin, iar varful, reprezentat de un tendon puternic, se insera pe un punct al membrului superior .

Muschii inelari au forma circulara si permit prin contractia lor, deschiderea sau inchiderea anumitor orificii. Exemplu: orbicularul ochilor, orbicularul buzelor etc. Tot un muschi inelar, dar cu totul deosebit ca dimensiune si importanta, poate fi considerat si muschiul diafragm, care alcatuieste plafonul cavitatii abdominale si planseul cavitatii toracice.

ARTICULATII

Catre extremitatile lor segmentele osoase sunt legate intre ele prin parti moi,participand astfel la formarea articulatiilor.

Articulatiile in functie de gradul lor de mobilitate se clasifica in:

1. prima grupa o formeaza sinartrozele (articulatiile fixe), in care miscarile sunt minime sau inexistente. Aceste articulatii sunt lipsite de o cavitate articulara, iar functia lor de mobilitate diminua pana la disparitie,nemai ramanand decat niste zone interosoase, cu un tesut intermediar, care poate fi transformat chiar in tesut osos, ceea ce face ca delimitarea dintre oase sa dispara. In functie de stadiul de evolutie al mezenchimului care se interpune intre oase, deosebim:

sinfibrozele (extremitatile oaselor sunt unite prin tesut fibros)

sincondrozele (legatura se face prin tesut cartilaginos)

simfizele (tesut interpus este fibrocartilaginos)

sinostozelor (mezenchimul se osifica)

2. a doua grupa de articulatii o formeaza articulatiile semimobile, cu miscari ceva mai ample, denumite amfiartroze (hemiartrozele,schizartrozele) in care zona intermediara prezinta o fanta incompleta, aparuta sub influenta unor miscari de amplitudine redusa.

3. a treia grupa, cea a adevaratelor articulatii, este reprezentata de diatroze (articulatiile mobile), caracterizate prin prezenta unei cavitati articulare, care apare intre extremitatile oaselor.

Astfel, intr-o prima categorie ar intra articulatiile cu un singur grad de libertate:

a)    articulatiile plane (artrodiile) au suprafetelele articulare congruente; miscarea lor este numai de alunecare, cum se intampla intre apofizele articulare cervicale sau intre oasele carpiene.

b)    articulatiile cilindroide sunt asemanatoare balamalelor. Un capat articular are forma unui cilindru plin sau a unui mosor (trohlee), iar celalalt este scobit si configurat corespunzator. Se deosebesc doua variante: articulatia trohleana, ca o balama, cum este articulatia cotului si articulatia trohoida, sub forma de pivot, in jurul careia se face miscarea, cum este articulatia radiocubitala superioara.

A doua categorie o formeaza articulatiile cu doua grade de libertate:

a)    articulatia elipsoidala are una din extremitatile osoase in forma de condil, cu sectiunea anteroposterioara elipsoidala (genunchi) sau un condil si o cavitate scobita corespunzatoare (articulatia radiocarpiana).

b)    articulatia selara (in forma de sa) cu o suprafata convexa si alta concava in sens invers, ca cea trapezometacarpiana a policelui.

A treia categorie este reprezentata de articulatiile cu cea mai mare libertate de miscare, adica articulatiile cu trei grade de libertate:

Articulatiile sferoidale (enartrozele) sunt alcatuite dintr-un cap articular aproape globulos, mai mic sau sau mai mare decat o jumatate de sfera, si dintr-o cavitate mai intinsa sau mai scobita.

CAPITOLUL III

SEMIOLOGIA APARATULUI LOCOMOTOR

Sistemul locomotor are trei componente majore:

- oase

- articulatii

- muschi cu nervii lor.

Cea mai buna examinare trebuie sa aiba in vedere regiunile anatomice, iar examinarea propriu-zisa sa fie facuta intr-o anumita ordine, potrivit legilor mecanicii articulare si musculare.

Scheletul indeplineste in organism mai multe functii:

- da forma si suport corpului

- reprezinta depozitul de calciu usor mobilizabil (97%)

- unele elemente ale scheletului protejeaza corpul fata de forte externe si interne.

Oasele ofera suprafete de inspectie pentru muschi si reprezinta parghii de miscare.

Agentul dinamic al locomotiei este reprezentat de muschiul scheletic.

3.1 Simptomele

Simptomele majore ale suferintei sistemului locomotor sunt:

durerea

impotenta functionala

Bolnavul cu o afectiune a aparatului locomotor poate sa acuze unul sau mai multe simptome ca : durerea, impotenta functionala, atitudinea vicioasa si diformitatea, tulburarile de sensibilitate.

Durerea este simptomul subiectiv cel mai frecvent, care imbraca aspectele cele mai felurite ca loc de aparitie, intensitate caractere si evolutie.    Mecanismul fiziopatologic al durerii in afectiunile aparatului locomotor este complex si in mare parte necunoscut. Mai frecvent intalnim asa-numitele dureri somatice, conditionate de excitatia extero- si proprioceptorilor, iar durerile asa-numite viscerale, care se refera la segmentul interoceptiv, se intalnesc mult mai rar.

Durerea pe care o acuza bolnavul are urmatoarele caracteristici: intepatoare, usturatoare, arzatoare, lancinanta, sfisietoare sau pulsatila. Ea poate fi continua sau intermitenta, progresiva sau alternanta ca evolutie, bine localizata sau difuza, vie sau surda, superficiala sau profunda.

Aceiasi agenti provocatori ( ciupirea, inteparea, caldura, curentul electric etc.) aplicati pe o zona limitata si pentru scurt timp provoaca dureri "intepatoare", dar aplicati pe o zona mai larga si pentru o perioada de timp mai lunga dau dureri "arzatoare". Durerile "pulsatile" rezulta din coliziunea undei pulsatile cu organele sensibile la durere.

Proiectia senzatiei dureroase si localizarea durerii la tegument se pot realiza cu unele mici erori, deoarece claritatea si intinderea proiectiei pot sa varieze. Durerea profunda este adesea descrisa ca fiind difuza si vag localizata.

In cazurile care impulsurile initiale care merg de-a lungul caii pentru durere, in orice punct de la nerv la cortex, dau nastere unei senzatii proiectate in regiunea periferica, inervata de organele terminale ale acestei cai, apare o durere patologica proiectata.

In cazurile in care durerea este proiectata intr-o zona indeparatata fata de punctul de excitare al organului terminal si in general superficial fata de acest punct, apare o durere referita.

Durerea profunda cu origine in organele aparatului locomotor poate fi inabusita, chinuitoare sau sfredelitoare, iar localizarea ei este greu de realizat, deoarece tinde sa iradieze. Ea este deosebit de neplacuta si chiar provoaca greata.

Caracterul durerilor pe care le acuza bolnavul ne poate sugera de la inceput diagnosticul. Astfel, daca bolnavul acuza o durere lombara mai veche, care la un moment dat, in urma unui efort de ridicare, iradiaza intr-unul din membrele inferioare, ne vom gandi la posibilitatea unei hernii de disc. Daca durerea este fugace si cuprinde alternativ diferite articulatii, ne vom gandi la un reumatism poliarticular. Daca apare, cand la un genunchi, cand la celalalt si se insoteste de hidartroza, bolnavul prezinta o hidrartroza intermitenta.

Adesea nu trebuie uitat faptul ca durerea, fiind iradiata, poate sa indrepte atentia examinatorului asupra unei alte regiuni decat cea bolnava. Exemple tipice le constituie in centura, la bolnavii cu afectiuni ale coloanei vertebrale.

Impotenta functionala reprezinta un al doilea sindrom subiectiv important. Poate sa fie partiala sau totala si poate sa intereseze un segment de membru in totalitate sau mai multe membre.

Cauzele impotentei functionale sunt multiple: intreruperea continuitatii osoase sau a formatiilor musculotendinoase care executa miscarea, blocajele, redorile sau anchilozele articulare, reactia antalgica in urma unui traumatism sau a unei afectiuni dureroase, leziunile nervilor rahidieni sau leziunile sistemului nervos central etc.

O forma deosebita a impotentei functionale este aceea care poate sa apara in cadrul crizelor pitiatice. Dupa cum se stie, in isterie nu exista leziuni organice, punctul de plecare fiind o idee fixa, obsedanta, care provoaca inhibitia partiala a centrilor de elaborare psihica constienta si dezlantuirea de acte inconstiente.

Din punct de vedere al evolutiei, impotenta functionala poate fi trecatoare sau definitiva, regresiva stationara sau progresiva. In urma unui traumatism osteoarticular fara leziuni nervoase, ea este de obicei trecatoare, dar atunci cand sunt interesati si nervii, poate fi definita. In forma paralizanta a poliomielitei, impotenta functionala este progresiva in faza acuta, regresiva in faza de regresiune a paraliziilor si stationara in faza de schelet; in miopatii, paraplegie ERB etc. este progresiva.

Atitudinile vicioase si diformitatile pot sa determine pe bolnav sa se prezinte la medic, chiar daca nu sunt insotite de durere sau de impotenta functionala. Ele pot sa imbrace cele mai diverse forme legate de regiunea interesata si de boala care le determina .

Tulburarile de sensibilitate. Bolnavul poate sa acuze uneori existenta unor tulburari subiective ale sensibilitatii, sub forma unor diverse senzatii pe piele, in muschi, mucoase, in trunchiurile nervoase etc. (disestezii, senzatii anormale, amorteli, furnicaturi, intepaturi etc.). Aceste tulburari, frecvente in polinevrite, scleroza in placi, tabes etc. pot sa apara si in cervicartroze, hernii de disc sau alte afectiuni ale aparatului locomotor.

Membrul fantoma este o forma particulara a tulburarilor de sensibilitate la amputati si consta in falsa perceptie a segmentelor corporale care lipsesc. In aceste impresii complementare ale amputatiilor, fantoma se manifesta ca o prelungire a bontului, fie la membrul amputat, fie ca sufera unele deplasari. Oricum, fantoma urmeaza miscarile bontului, ca si cum segmentul lipsa ar continua sa existe. Uneori, invalizii afirma chiar ca pot sa execute miscari voluntare cu ea. Alteori, la locul segmentelor lipsa acuza dureri importante si rebele la orice tratament.

3.2 Simptome obiective

Examenul clinic obiectiv ale aparatului locomotor decurge conform normelor de examinare a oricarui alt aparat sau sistem. Aceasta consta din inspectie, palpare si auscultatie, la care se vor adauga unele manevre specifice semiologiei acestui aparat, precum si determinarea mobilitatii pasive, efectuarea unor masuratori si mulaje, examenul retelei vasculare si examenul neurologic.

3.3 Inspectia

Poate releva deformari, deplasari, modificari ale dimensiunilor. La inspectia articulatiilor se pot observa: tumefieri, modificari de culoare (ex: deviatia degetelor, scolioza coloanei vertebrale, flexia genunchilor, retractia degetelor piciorului) trebuie retinute leziunile nodulare, tumefactiile tecilor tendinoase, reducerea musculaturii periarticulare (care poate creea falsa impresie a maririi articulatiei). O atentie deosebita se va acorda distributiei regionale a modificarilor articulare, element important pentru diagnosticul artritelor.

Modificarile retelei venoasesubcutanate, intalnite in special la membrul inferior, sub forma cunoscuta a varicelor, constau in reliefarea pregnanta a trunchiurilor venoase, in special pe fata interna a gambei, a genunchiului si la partea inferiointerna a coapsei, deci in domeniul safanei interne. Apar fie ca niste traiecte albastrui, fie ca niste cordoane fluctuoase, boselate si neregulate, sub tegument, care pare mai subtire si uneori mai negricios. Initial, se constata o simpla dilatare, insotita de o ingrosare a peretelui venos, apoi trunchiul devine sinuos si neregulat pentru ca in final sa se constituie ampulele varicoase. Aspectul cel mai caracteristic il constituie degenerscenta unui segment din safena si a colateralelor din acea regiune, cu formarea unui pachet varicos. Cu timpul, varicele se intind pe tot traiectul safenei interne, la inceput pe trunchiul principal, apoi si pe afluenti, de unde se pot propaga si la safena externa. Ambele retele venoase ajung astfel sa fie interesate, dar in mod inegal, leziunile mai grave observandu-se aproape de gamba, pe fata ei anterointerna.

Inspectia trebuie completata cu manevre, care pot sa puna mai bine in evidenta insuficienta circulatiei de intoarcere.

Manevra Kelly consta in comprimarea venelor de sub genunchi cu o mana si a celor de deasupra genunchiului cu cealalta. Sangele impins in lungul safenei ajunge sa produca o tumefactie imediat sub plica inghinala .

Manevra Schwartz consta in lovirea partii superioare a safenelor interne. In cazul in care venele si in special vena safena interna prezinta insuficiente valvulare, socul se transmite prin unda lichidiana si oscilatiile se vad pana la venele gambei, putand fi percepute si cu degetele celeilalte maini. Asemanatoare este si manevra Sicard,in care se cere bolnavului sa tuseasca, observandu-se, de asemenea, aparitia unei unde descendente pe traiectul vaselor. Atat semnul Schwartz, cat si semnul Sicard, apar in insuficienta valvulara a safenei, insotita de insuficienta sau absenta valvulelor, pe femurala comuna si pe iliaca.

Cea mai demonstrativa este insa manevra Trendelenburg-Troianov: Bolnavul ramane tot culcat si isi ridica un membru inferior, ramanand astfel pana ce se golesc toate venele dilatate. In acest moment se aplica policele sau un garou pe trunchiul safenei, aproape de varsarea ei, obliterandu-se astfel vena; se cere bolnavului sa se ridice in picioare. Trunchiurile venoase raman si in ortostatism goale si aplatizate, pana ce inceteaza compresiunea, cand varicele incep sa se umple brusc, de sus in jos, ceea ce arata prezenta unei circulatii retrograde superficiale, prin insuficienta valvulara, a jonctiunii safenofemurale (semn Trendelenburg pozitiv). Daca venele nu se umplu cu sange dupa ridicarea garoului se considera ca aparatul valvular functioneaza satisfacator (semn Trendelenburg negativ).

Manevra descrisa de Delbert si Mosquot consta in aplicarea unui garou la radacina coapsei, bolnavul fiind in ortostatism. Bolnavului i se cere apoi sa mearga si sa observe cum varicele diminueaza sau dispar, ceea ce dovedeste influenta favorabila pe care o au contractiile musculare asupra circulatiei de intoarcere. Perthes a imbunatatit manevra, punand bolnavul sa mearga repede si sa faca genuflexii. Daca dupa genuflexii varicele raman congestionate sau devin si mai pronuntate, sistemul venos profund este deficitar. Pompa musculara nu a fost eficace si sangele este expulzat din venele profunde, prin venele perforante, in sistemul venos superficial.

Manevra Chevrier este utila in explorarea functionala a sistemului comunicantelor. Bolnavul fiind in decubit dorsal, dupa ce ridica membrul inferior si i se aplica garoul, este ridicat in ortostatism. In cazul in care varicele se umplu cu sange in cateva secunde, venele comunicante sunt insuficiente. Daca varicele se umplu cu sange in mai mult de 30 de secunde, se considera ca venele comunicante sunt suficiente si ca nu exista reflux din profunzime.

Tilburarile vasomotorii se intalnesc intr-un mare numar de afectiuni ale aparatului locomotor ca: varice, boala Raynaud, tulburarile fiziopatice etc. Dintre tulburarile vasomotorii cel mai des intalnite sunt: hiperhidroza, cianoza sau, din contra, roseata tegumentului.

3.3.1 Edemul, simptom frecvent intalnit in marea majoritate a afectiunilor aparatului locomotor, se prezinta sub cele mai variate forme. Deosebirile se refera la sediu, intindere, mobilitate, duritate si nuanta tegumentului.

Sindroamele edematoase ale aparatului locomotor se pot imparti in mai multe categorii, bine distincte din punct de vedere etiopatogenic.

Edemul congenital este un limfedem caracterizat prin ingrosarea excesiva a tesutului subcutanat si inlocuirea aproape completa a tesutului adipos cu vase limfatice largite. Este dur, nedureros si insotit de o stare generala buna. Intalnim asemenea edeme in elefantiazisul congenital si in edemul cronic familial Maige (pseudoelefantiazisul neuroartritic sau edemul segmentar Debove).

Edemul posttraumatic apare ca urmare a reactiilor circulatorii reflexe datorite traumatismului, cu atat mai evident, cu cat regiunea traumatizata este mai putin invelita in tesuturi moi. In treimea inferioara a gambei si a antebratului, edemul este uneori atat de intens, incat atrage si aparitia flictenelor. Edemul posttraumatic apare ca o consecinta a vasodilatatiei active sau pasive, a cresterii permeabilitatii capilarelor, precum si interventiei a numerosi alti factori, cum ar fi: viteza incetinita a curentului sanguin, aciditatea si temperatura locala, conditiile specifice chimice ale mediului si concentratia ionilor de calciu.

Edemul inflamator apare sub actiunea procesului inflamator; se datoreste hiperpermeabilitatii capilare, acidozei tisulare si insuficientei dinamice limfatice si se caracterizeaza prin roseata, caldura si tumefactie.

Edemul necrotic apare in tabes, siringomielie etc., in urma paraliziei vasomotorilor; troficitatea tesuturilor sufera prin perturbarile inervatiilor peretilor vasculari.

Edemul de staza este un edem limfatic, datorat stazei limfatice si insuficientei valvulare limfatice. Presiunea ridicata si staza limfatica deschid conducte limfatice noi, dotate cu valvule insuficiente si care nu pot sa faca fata nevoilor circulatorii. Edemul de fereastra, care apare la nivelul ferestrelor aparatelor ghipsate, constituie un exemplu tipic de edem de staza.

Tulburarile trofice reprezinta o faza mai avansata a tulburarilor vasomotorii, care determina nu numai o aparitie a tulburarilor functionale, ci si unele leziuni caracteristice, cum ar fi: deformatiile ungheale, eczemele si complicatia lor majora, ulcerul trofic.

Dintre ulcerele trofice amintim, in primul rand, ulcerul varicos, situat de preferinta pe fata interna a gambei, care se prezinta sub forma unui ulcere liptic, limitat de margini netede sau dantelate, proeminente, cu fundul tapisat cu muguri rosii si sangerosi sau, din contra, cenusii si avasculari si din care se scurge un lichid putrid, mai mult sau mai putin sanguinolent. Tegumentul din jurul ulcerului varicos este ingrosat, glabru si prezinta urme brune, pigmentate sau rosietice. Cu un aspect clinic asemanator se prezinta si ulcerul sifilitic.

3.3.2 Fistula

Un alt semn observat prin inspectie poate fi reprezentat de existenta uneia sau mai multor fistule. Fistula se prezinta ca un orificiu cutanat cu marginile ingrosate, violacee, inconjurat de tegument normal, rosu sau eczematizat. Ea este rezultatul unei inflamatii cronice abcedate, de natura diversa si cu sediu uneori diferit si constituie mijlocul de evacuare a colectiilor purulente trenante.

In descrierea unei fistule se va nota sediul si aspectul ei, precum si caracterul secretiilor care se scurg prin orificiu.

Fistula osteomielitica are marginile nete, taiate drept, este rotunda sau usor ovoida si prin ea se evacueaza puroi si sechestre, de obicei dure, uneori destul de mari, de forma unor ace, cu marginile festonate.

Fistula tuberculoasa are margini subtiri, violacee, decolorate si ia uneori un aspect fungos. Prin ea se scurge un puroi cazeos, grunjos si foarte rar se evacueaza sechestre, care sunt parcelare si pulverulente.

Fistula din osteita sifilitica este determinata net si adesea policiclica. Prin ea se scurge un lichid vascos, filant si exceptional se evacueaza sechestre.

Prin fistula micotica se scurge un lichid care contine frecvent graunte galbene, caracteristice.

3.3.3 Hipotrofia si atrofia musculara.

Simptome capitale, hipotrofia si atrofia musculara insotesc de regula afectiunile aparatului locomotor. Musculatura - si mai ales ,grupele musculare, mari, cum sunt cvadricepsul si deltoidul - se atrofiaza rapid in orice afectiune care limiteaza posibilitatile de miscare. Simpla imobilizare spontana sau terapeutica a unui segment, obligand muschii la inactivitate, se manifesta in mod obligatoriu prin aparitia atrofiei musculare.

De obicei,atrofia musculara poate fi cu usurinta pusa in legatura cu o afectiune bine precizata a aparatului locomotor. Uneori insa, mai ales in cadrul atrofiilor musculare intinse, diagnosticul diferential se complica. De aceea este necesar sa stim sa ne orientam si in atrofiile musculare de origine neuromusculara. Aceste atrofii pot sa aiba o origine fie mielopatica, fie nevritica, fie distrofica.

Dintre atrofiile musculare de origine mielopatica mentionez:

atrofia musculara progresiva (boala Aran-Duchennne si poliomielita cronica anterioara), care intereseaza in special membrele superioare, evolueaza de la mana spre umar sau invers, nu reprezinta redori sau dureri musculare spontane sau la palpare si apare de obicei la adulti.

siringomielia anterioara acuta, care pot sa prezinte, de asemenea atrofii de tip Aran-Duchenne, dar celelalte simtome caracteristice faciliteaza diagnosticul diferential.

poliomielita anterioara acuta, care apare dupa un an de viata, de obicei printr-un debut brutal, nu se insoteste de redori si nu prezinta in faza de sechele dureri musculare.

boala Werding-Hoffman, care apare in copilarie si in care atrofiile musculare nu au caracter familial, incep la radacina membrului, evolueaza rapid, pentru a se intinde spre extremitati.

Atrofiile musculare de origine nevritica:

polinevrita, radiculia, poliradiculonevrita, care prezinta atrofii musculare localizate la extremitatile distale si tulburari de sensibilitate obiectiva; apar mai rar la copii dupa un episod febril. Cea mai frecventa este polinevrita difterica, ce se insoteste si de paralizia valului palatului

amitrofia Charcot-Marie, care prezinta atrofii musculare localizate la membrele inferioare (cu picioarele varus echin consecutive) si superioare si reflexele osteotendinoase abolite. Aceste atrofii au insa un caracter ereditar si familial, incep in extremitatea distala a membrelor si se insotesc de tulburari de sensibilitate.

nevrite interstitiare Dejerin-Sottas, care prezinta atrofii musculare ce incep de la extremitatea distala, dureri fulgurante la membrele inferioare, cifoscolioza, ataxie,ingrosarea trunchiurilor nervoase si in special a cubitalului, ceea ce se poate observa si prin palpare.

Hipertrofia musculara poate sa fie fiziologica sau patologica; profesiunile manuale si activitatea sportiva duc la hipertrofie musculara fiziologica, insotita de o crestere a randamentului muscular. Exista insa unele afectiuni, manifestate clinic prin hipertrofie musculara, in care randamentul muscular este mult scazut fata de cel normal.

Tumoarea si pseudotumoarea. Inspectia ne poate descoperi si existenta unor formatiuni tumorale sau pseudotumorale, de forme si dimensiuni variate, la segmentele aparatului locomotor. De obicei sunt unice. Formatiunile tumorale benigne si cele pseudotumorale, chiar daca destind mult tesuturile moi, nu le modifica aspectul.

In categoria acestora intra:

tenosinovitele umede

chisturile sinoviale

bursitele de forma ovoida

Tumorile benigne unice au aspecte asemanatoare; mai rar formatiunile benigne multiple.

Atitudinile vicioase si diformitatile sunt descoperite tot de inpectie si trebuie etichetate corect. Denumirea diformitatilor se face in raport cu devierea segmentului fata de unul din planurile de sectiune.

In plan frontal sau orizontal, devierea unui segment se poate face in afara sau inauntrul axului lung al segmentului supraadiacent. Daca devierea se face spre planul medial, diformitatea ia numele de varus, iar daca devierea se face spre cel lateral diformitatea ia numele de valgus.

Fata de planul sagital al membrului sau segmentului, devierea se poate face fie in sensul miscarii de flexie, fie in sensul miscarii de extensie.

Devierea in sensul miscarii de flexie ia denumirea de flexus, iar cea in sensul miscarii de extensie fie de extensus, fie de recurvatum. Vom intalni astfel diformitati ca:

genu flexum sau genu recurvatum

hallux flexus sau hallus extensus

Coloana vertebrala are un regim aparte din punct de vedere al denumirii sensurilor si al derivatiilor. Devierea in flexie ventrala ia numele de cifoza, cea in flexie dorsala de lordoza, iar cea laterala de scolioza.

Tot in cadrul diformitatilor se include si eventualele mutilatii congenitale sau dobandite.

3.4 Palparea

Trebuie efectuata cu blandete, adesea cu evitarea miscarilor bruste, ample, dureroase. In timpul acesta se va urmari cu atentie fata pacientului care isi va modifica expresia in acest timp. De asemenea se vor urmari si modificarile de temperatura locala (care este semn de imflamatie). Prin palpare se incearca sa se stabileasca sensibilitatea oaselor si ligamentelor, originea anatomica si consistenta deformatiilor ( fluid sinovial , osos , cartilaginos , subcutanat ) amplitudinea si forta msiscarilor in fiecare articulatie, miscarile active si pasive, crepitatiile osoase sau miscarile anormale. Crepitatiile osoase sau cracmentele apar ca mici pocnituri imitand scartaitul zapezii. Acumularea de lichid in articulatii sau in bursele adiacente se recunoaste prin prezenta fluctuentei.

Caracterul tegumentului

Elasticitatea tegumentului trebuie si ea controlata. Uneori tegumentul prezinta ingrosari intinse, este foarte putin elastic si nu se poate misca pe tesuturile profunde subcutanate.

Modificarile retelei venoase subcutanate

In caz de varice, trunchiurile venoase se prezinta la palpare ca niste cordoane moi si reductibile. Venele varicoase apar sub forma unor cordoane elastice, relativ rezistente la presiune, numai acolo unde exista o hipertrofie a peretelui. La locul ampulelor varicoase, peretele venos subtiat se lasa foarte usor deprimat cu degetul mai ales cand tegumentul este mai subtire la acest nivel. In vecinatatea cordoanelor sau pachetelor varicoase, tesuturile pot fi normale.

Hipotonia si atonia musculara

Daca hipotrofia si atrofia musculara sunt semne care se fac remarcate la inspectie, hipotonia musculara se pune in evidenta prin palpare.

Hipertonia musculara

Muschii hipertrofiati functionali au un tonus usor crescut, spre deosebire de muschii sedentarului, care sunt mai flasci.

Orice afectiune a aparatului locomotor declanseaza, un grad mai mic sau mai mare de contractura musculara, cu scopul de a se imobiliza segmentul in cauza si a feri bolnavul de durerile provocate de miscarea lui.

3.4.1 Temperatura locala

Temperatura cutanata a corpului omenesc nu este uniforma pe toata suprafata tegumentului; ea se poate controla fie manual si comparativ fata de segmentele supra- si subiacente, ca si fata de segmentul omolog din partea opusa.

Valorile temperaturii cutanate:

temperatura cutanata nu este raspandita uniform pe toata suprafata corpului

temperatura locala este influentata de prezenta organelor subdiacente tegumentului

organele vasculare apropiate de tegument ridica temperatura regionala

in ceea ce priveste membrele acestea prezinta o temperatura care descreste de la radacina spre extremitati, variind intre 26,2 pentru membrele superioare si intre 27 pentru cele inferioare.

Temperatura locala poate sa creasca sau sa scada in diferite stari patologice. Atata timp cat la locul unei fracturi se formeaza calus, caldura locala se mentine mai ridicata, datorita reactiilor vasomotorii si existentei hiperemiei post fracturale.

Orice proces inflamator se insoteste de cresterea caldurii locale. Osteitele, osteomielitele, artritele acute sau cronice de cele mai diferite etiopatogenii se insotesc in mod obligatoriu de cresterea temperaturii locale. Prezenta tumorilor osoase se pune in evidenta si prin cresterea temperaturii locale,unul din semnele clinice cele mai importante.

Temperatura membrelor paralizate este mai ridicata in sectiunile totale ale maduvei si are o topografie inversa celei normale, adica creste spre extremitatea membrelor.

Edemul si impastarea

La palpare edemul poate sa aiba caracteristici diferite, de la edemul moale pana la edemul dur.

3.4.2 Hemohidartroza este pus in evidenta prin palparea articulatiilor. In unele afectiuni revarsarea lichidiana intraarticulara se datoreaza rupturii vaselor sinoviale si ia numele de hemartroza.

Raporturile reperelor osoase

Palparea ofera posibilitatea unui important control asupra raporturilor dintre diversele repere osoase.

Formatiunile tumorale sau pseudotumorale

Sub termenul de tumoare se intelege o formatiune anormala care apare sub tegument sau care se descopera cu ajutorul palparii.

Numarul formatiunilor pseudotumorale:

histuri superficiale sau profunde

tumorile de forma lobulata

tumorile tesutului conjunctiv

tumori osoase

tumori vasculare

tumori ale parenchimului glandular

3.4.3 Fluctuenta

Semn al prezentei unei colectii lichidiene, fluctuenta apare de obicei la locul in care inspectia a decelat existenta unei mariri de volum, insotita sau nu de roseata, durere sau caldura locala.

3.4.4 Durerea provocata

Palparea unei regiuni, poate sa dea bolnavului o senzatie dureroasa caracteristica anumitor afectiuni.

In rupturile de menisc apasarea este dureroasa la interlinia articulara anterointerna sau anteroexterna a genunchiului, iar in fracturile fara deplasare, punctul dureros corespunde nivelului traiectului de fractura.

Crepitatia

Este un semn palpatoriu si auscultatoriu, legata de existenta fie a unor afectiuni ale tesuturilor moi fie a unor afectiuni osoase.

3.5 Auscultatia

Este rar folosita in examenul aparatului locomotor; unele afectiuni se manifesta prin semne auscultatorii, care trebuie cunoscuta.

3.6 Reflexele

O manevra neurologica importanta in examenul aparatului locomotor o reprezinta determinarea reflexelor osteotendinoase si cutanate. Pentru aceasta se aseaza bolnavul intr-o pozitie cat mai comoda in decubit dorsal.

Diminuarea sau abolirea reflexelor osteotendinoase indica existenta leziunilor la nivelul neuronului senzitiv centripet sau al neuronului motor centrifug, ca in:

poliomioelita anterioara acuta

sectiuni nervoase

sectiuni totale de maduva in prima faza

tabes

polinevrite

miopatii

Reflexele cutanate

Se cerceteaza cu ajutorul unui ac, cu care se zgaraie anumite zone tegumentare.

3.7 Masuratori

Masuratorile unui segment sunt necesare pentru aprecierea exacta a atrofiei sau hipertrofiei acestuia, a scurtarii sau alungirii lui, pentru precizarea dimensiunilor unei diformitati sau pentru confectionarea aparatelor ortopedice si a protezelor.

3.8 Electrodiagnosticul de stimulare

Este un mijloc de explorare a sistemului neuromuscular, bazat pe raspunsurile motorii, senzitive si senzoriale ale nervilor, muschilor si ale centrilor nervosi fata de excitantul electric.

Dispunem de doua metode principale pentru a studia reactile la excitantul electric ale sistemului neuromuscular:

Electrodiagnosticul de stimulare calitativ

Electrodiagnosticul de stimulare cantitativ, care cuprinde:

pronaxia

climaliza

indicele cronaxic

curbele de intensitate-durata

Electrodiagnosticul este un examen rapid si care cere un aparataj simplu. Electodiagnosticul de stimulare cantitativ:

masuratorilor de cronaxie

ale capacitatilor de eliminare

stabilirea curbelor de intensitate

Electrodiagnosticul clasic de stimulare calitativ, face parte integranta din examenul neurologic al aparatului locomotor, caruia ii aduce totdeauna elemente semiologice folositoare, pentru diagnostic.

Modificari calitative

Raspunsul muschiului sanatos la excitatia prin curent galvanic este reprezentat de o contractie vie, rapida si brusca; daca contractia apare la prag si este imediata, oricat timp ar trece curentul. Ea apare la polul negativ la inchiderea curentului si la pragul de excitatie.

3.9 Electromiografia

Poate ajuta la stabilirea sediului unui proces patologic in sindroamele de compresiune medulara sau radiculara din cadrul herniilor discale, tumorilor, coastelor cervicale supranumerare.

3.10 Artroscopia

Tehnica relativ simpla consta in introducerea unui tub endoscopic prevazut cu un izvor de lumina printr-o butoniera - artrotomie facuta la nivelul interliniei articulare - in locul unde semnele clinice au indicat examinarea probabila a leziunilor.                                                    Patologia aparatului locomotor recunoaste si ea o ierarhie a predominatiei unor anumite afectiuni pentru anumite perioade de varsta.

Nou-nascutii pot prezenta astfel numeroase malformatii congenitare: santurile si amputatiile asa-zise amniotice din boala ulcerocompresiva Ombredanne, anomalii musculare de tipul nervilor, luxatii congenitale. Traumatismele obstreticale se pot solda cu fracturile cele mai diverse, pe prim plan ramanand insa fracturile de clavicula, femur si humerus.

Traumatismele la varsta copilariei se soldeaza mai rar cu fracturi, deoarece, oasele sunt mai elastice, corpul mai usor si musculatura mai putin dezvoltata. Tineretea si maturitatea constituie etapa de varsta in care traumatismele se afla pe primul plan: traumatismele sportive intre 18 si 26 de ani, fracturile produse prin accidente de munca sau prin accidente de circulatie intre 30 si 40 de ani, luxatiile intre 30 si 65 de ani.

3.11 Prevenirea escarelor

Escarele sunt leziuni ale tegumentelor interpuse intre doua planuri dure (os si pat).

Cauzele pot fi:

generale sau determinate:

paralizii ale membrelor

casexie

stari de subnutritie

obezitate

varsta

bolnavi adinamici cu ateroscreloza.

locale sau favorizate, in evitarea carora intervine asistentul medical

mentinerea indelungata in aceeasi pozitie

cute ale lenjeriei de pat si corp

faramituri (biscuiti, paine, gips)

igiena defectuasa

Asistentul medical va schimba pozitia bolnavului imobilizat la pat la 2 sau 3 ore iar la nevoie mai des; va ajuta la spalarea zilnica a bolnavilor cu apa sau sapun, va unge regiunile expuse umezelii; va scutura patul bolnavului zilnic sau ori de cate ori este nevoie.

Asistentul medical va ajuta la favorizarea vascularizatiei in zonele comprimate prin masaj.

CAPITOLUL IV

FRACTURI SI LUXATII

Dintre cele mai frecvente tipuri de fracturi si luxatii amintim:        

4.1 Fracturile gatului femural sunt cele mai frecvente leziuni traumatice ale femurului si se produc fie ca urmare a unor socuri aplicate direct asupra trohanterului, fie ca urmare a unor socuri indirecte pe care le sufera gatul femurului.

Semne - ca orice factura, leziunea colului femural se insoteste de o durere vie si de impotenta functionala. Tratamentul are drept scop impiedicarea aparitiei complicatiilor, reducerea fracturii si imobilizarea acesteia intr-o pozitie corecta.

Imobilizarea se face intr-un aparat gipsat pelvipedios, care fixeaza membrul inferior in abductie si rotatie interna.

4.2 Fracturile rotulei se produc cel mai adesea consecutiv unui soc direct sau unui soc indirect creat de contractia brusca a muschiului cvadriceps care turteste rotula pe trohleea femurala, fracturand-o prin flectarea ei.

Tratamentul urmareste evacuarea hemartrozei, reducerea fracturii si refacerea insertiei muschiului cvadriceps (chirurgical).

4.3 Fractura de menisc este o leziune traumatica a aparatului meniscal al genunchiului care afecteaza in special meniscul intern. Este accidentul tip al fotbalistilor.

4.4 Fracturile oaselor gambei reprezinta aproximativ un sfert din totalul fracturilor si se produc ca urmare a unor mecanisme variate: soc direct flexei, compresiune sau torsiune.

Fractura poate interesa unul sau ambele oase ale gambei si poate avea aspecte variate:

-transversal

-oblic

-spiroid

Tratamentul fracturilor oaselor gambei se incepe chiar de la locul accidentului, prin efectuarea mobilizarii provizorii. Orice manevra de imobilizare a membrului fracturat trebuie facuta cu cea mai mare blandete pentru a evita eventuala deschidere a fracturii, deosebit de frecventa in fractura de tibie.

Imobilizarea se face intr-o gutiera gipsata. Dupa 30 de zile de imobilizare, aparatul gipsat poate fi inlocuit cu un aparat de mers.

Luxatia umarului este caracterizata prin pierderea permanenta a contactului dintre capul humerusului si cavitatea cotiloida a osului omoplat. Este cea mai frecventa dintre luxatii si survine in special la adult.

Tratamentul consta in reducerea luxatiei care trebuie efectuata prin anestezie generala. Dupa obtinerea reducerii, bratul este imobilizat intr-o esarfa timp de 8 - 10 zile.

4.5 Fracturile oaselor antebratului

Fracturile separate sau concomitente ale extremitatilor superioare ale radiusului si cubicusului sunt integrate in randul fracturilor cotului.

Fracturile diafizare sunt leziuni grave caci afecteaza posibilitatea miscarii de prosupinatie si de aceea este necesara o reducere exacta a lor.

La adult, leziunea se produce de obicei ca urmare a unui soc direct, iar la copil printr-un soc indirect; caderea pe o mana, consecutiv careia se fractureaza mai intai radiusul si apoi cubitusul.

Semne

Pacientul prezinta impotenta functionala completa, sustinandu-si, cu mana valida, antebratul ranit in pronatie. Regiunea lezata este umflata, acoperita de echimoze si deformata.Decalajul fragmentelor fracturate este vizibil, prin faptul ca partea superioara a antebratului este in supinatie, iar partea inferioara, in pronatie. Examenul radiologic este absolut indicat, pentru a se putea aprecia corect caracterele fracturii.

Tratament

Fracturile incomplete sau cele subperiostale ale copilului se reduc sub anestezie si se imobilizeaza timp de trei saptamani in aparat gipsat.

Fracturile cu deplasare necesita o reducere exacta, pentru a fi evitata producerea de complicatii tardive care au consecinte functionale grave. Reducerea se efectueaza cu ajutorul aparatelor de tractiune sau prin extensie continua, iar imobilizarea se face in gutiera gipsata. Este necesar controlul zilnic al imobilizarii, pentru a se putea depista orice semn de constrictie. Sunt necesare, de asemenea controale radiologice succesive, pentru a fi descoperite eventuale deplasari secundare ale fragmentelor osoase.

In fracturile cu deplasare mare este necesara osteosinteza cu placa metalica sau cu brosa centromedulara.

4.6 Fracturile bazinului

Oasele bazinului, alcatuiesc o centura osoasa solida care rezista la o presiune de circa 250kg.

Leziunea ososa care se produce in urma unui astfel de traumatism poate interesa numai unul din oasele componente ale bazinului, unul sau mai multe zone ale lui sau poate interesa mai multe oase deodata. Fractura oaselor bazinului se produce in urma accidentelor constand in apropierea sub daramaturi, strivirea intre doua forte contrare; leziunea afecteaza zonele de slaba rezistenta ale fiecarui os component al centurii pelviene.

Semne

Datorita gravitatii accidentelor in care se poate produce fractura bazinului semnele acestei leziuni sunt intotdeauna marcate de cele ale starii de soc in care se gasesc accidentatii respectivi. La examinare se va observa atent centura pelviana la toti acesti accidentati.

La examinare se poate constata o atitudine vicioasa a uneia sau a ambelor membre inferioare (rotatie externa, scurtate aparent), echimoza sau eroziune la locul unde s-a aplicat agentul vulnerant si in special o impotenta functionala totala, asemanatoare cu o paraplegie.

Prin palpare se pot evidentia puncte dureroase caracteristice corespunzand nivelului fracturii.

In fracturile multi fragmentare pubiene se poate produce ruptura peretelui vezical.

Tratament

In tratamentul fracturilor bazinului pe primul plan se situeaza rezolvarea leziunilor urinare asociate, atunci cand acestea exista. Nerezolvarea lor pot duce la complicatii infectioase din cele mai grave.

Tratamentul leziunilor osoase propri-zise este diferit dupa cum fractura prezinta sau nu deplasare. In fractura fara deplasare bolnavul va sta imobilizat la pat circa 30 zile. Dupa acest interval se permite pozitia sezand si dupa 60 de zile mersul.

In fracturile cu deplasare, se foloseste pentru reducere tractiunea continua.

4.7 Luxatia congenitala de sold

Definitie

Prin displozie luxanta a soldului intelegem totalitatea dismorfiilor osteo-chondro-capsulo-ligamentare coxofemurale care determina sa-i pot determina dizlocarea capului femural din acetabul cu toate consecintele sale tardive sau immediate.

Cauze

Cauze favorizante ale luxatiei congenitale de sold:

1. in cursul dezvoltarii fatului, femurul si cavitatea cotiloida sufera o serie de transformari care pentru anumite etape predispune soldul la luxatii.

2. prezenta pelvina

3. infasarea copiilor nou-nascuti cu membrele inferioare paralele si cu un scutec ghemuit intre coaste.

Semnele clinice

Semnele clinice apar in primele luni de viata, iar radiografia este edificatoare.

Forme anatomice a malformatiilor congenitale ale soldului:

- insficienta acetabulara cu orientarea normala a colului femural

- insuficienta acetabulara cu coxa valga

- subluxatie congenitala cu acetabulul malformat si cap femural excentrat

- luxatia congenitala cu acetabulul inalt; arcul cervicoobturator rupt.

Evolutie si complicatii

La o abductie excesiva cu rotatie externa, capsula soldului este puternic tractionata si supletea vasculara a capului poate fi compromisa.

O alta complicatie este necroza aseptica a capului femural care a fost raportata la 20-30% din bolnavii tratati cu atele rigide, in abductie marcata si rotatie externa.

Multi bolnavi care au fost tratati prin metode manipulative, relativ tarziu in copilarie, au dezvoltat coxa-plana, coxa magna si modificari artritice in viata adulta mijlocie.

La cei tratati precoce, in perioada neonatala se constata absenta complicatiilor sau sechelelor.

De aceea, examinarea soldului nou-nascutilor pentru luxatie ar trebui sa fie tot atat de obisnuita ca numararea degetelor de la maini si picioare, la nastere.

Diagnostic diferential

Diagnosticul diferential se face cu:

coxa congenitala la care dimensiunea unghiului cervico-difizar al femurului este sub 115° normal 120°

luxatia traumatica de sold,aici apare durerea, hematom, pozitie vicioasa a membrului

luxatii patologice de sold (tuberculoza osoasa, osteomielita, poliomielita)

fractura de col femural

epifiziologia capului femural.

Tratament

Tratamentul chirurgical la copilul mare (peste 8 ani)

Principalele operatii care se recomanda:

- osteotomia de varizare in coxavalga cu cotil normal

- osteotomia pelvisului in insuficienta sprancenei acetabulare

- acetabuloplastia, in cazurile de cotil format, dar cu spranceana acetabulara slab dezvoltata.

In luxatia congenitala coxofemurala bilaterala inalta dureroasa se recomanda o osteotomie la nivelul unui sold urmat de osteotomie supracondiliana de femur de aceeasi parte si scurtarea femurului de partea opusa (a membrului mai lung).

CAPITOLUL V

BOALA LUI PARKINSON

Etiologie

Majoritatea autorilor mentioneaza preponderenta masculina. In cea mai mare parte a cazurilor debutul are loc dupa varsta de 40 de ani, incidenta maxima fiind intre 45-60 de ani. Cauza bolii este necunoscuta. Se considera in general ca este vorba de o boala degenerativa a sistemului nervos.

Anatomia patologica

Leziunile de la nivelul lui locus niger sunt constante si caracteristice. Degenerescenta este vizibila adesea macroscopic. Examenul histologic arata disparitia unui mare numar de neuroni pigmentati cu atrofia neuronilor ramasi. Pigmentul melanic eliberat se gaseste raspandit in tesutul invecinat, fie extracelular, fie fagocitat de celulele gliale.

Tabloul clinic

Debutul bolii este insidios. Primele semne sunt adesea putin evocatoare:

dureri nesistematizate

oboseali rapida

reducerea activitatii

Nu rareori aceste manifestari initiale conduc la un diagnostic eronat (reumatism, stare depresiva). Adesea, aparitia tremuraturii este aceea care atrage atentia bolnavului si anturajului sau conducand la diagnostic. Chiar inaintea aparitiei acestui semn, care poate fi tardiv sau chiar sa lipseasca, exista un ansamblu de semne ce permit recunoasterea sindromului parkinsonian.

Hipochinezia, caracterizata prin saracia si lentoarea miscarilor, este un semn fundamental si precoce al tabloului clinic.

Parkinsonianul este un bolnav putin mobil, a carui expresie gestuala este remarcabil redusa. La nivelul extremitatii cefalice, raritatea clipitului fixitatea privirii si saracia mimicii confera faciesului un aspect de masca rigida, inexpresiva, impasibila, pe care nu se reflecta emotiile.

In aceasta boala exista o tulburare importanta a initiativei motorii, bolnavul pare ca isi economiseste miscarile care sunt rare, lente, uneori doar schitate. Timpul necesar imbracarii, alimentatiei dureaza foarte mult.

Tonusul postural este notabil modificat la parkinsonieni in sensul unei etitudini generale in flexie. Aceasta tendinta la flexie apare precoce la nivelul cotului. Bolnavul este intepenit, fixat in aceasta atitudine anormala pe care o pastreaza in toate activitatile, mai ales in mers care se face fara suplete, cu pasi mici, ce uneori se accelereaza pana la fuga si nu se poate opri decat atunci cand se loveste de o rezistenta.

Tremuratura, fara a fi constanta, se observa intr-o buna parte din cazuri. Este o tremuratura de repaus ce apare la un anumit grad de relaxare musculara, disparand in timpul miscarilor voluntare si adeseori la mentinerea unei atitudini. Este exagerata de emotii, oboseala si dispare in somn.

5.1 Forme clinice

Daca diferitele simptome ale sindromului parkinsonian - tremuratura, hipochinezia, rigiditatea - sunt reunite in mod obisnuit, este posibil insa si disocierea lor, dand loc la forme in care predomina fie tremuratura, fie sindromul hiperton - hipochinetic; acestea din urma sunt cele mai grave sub raport functional.

Sindroame parkinsoniene de alta etiologie

Sindroame parkinsoniene post-encefalice

Tabloul clinic

Tabloul parkinsonismului postencefalic prezinta cateva particularitati. Aparitia sa la o varsta tanara nu este rara, debutul situandu-se in general in jurul varstei de 40 ani.

Sindroame parkinsoniene vasculare

Etiologia vasculara a unui sindrom parkinsonian este discutabila. La bolnavii ateromatosi si hipertensivi, simptomatologia parkinsoniana este frecvent atipica si asimetrica, putandu-se asocia cu semne neobisnuite, cum ar fi un semn al lui Babiski sau un sindrom pseudo-bulbar.

Sindroame parkinsoniene tumorale

Etiologia tumorala este rara. Meningeoamele parasagitale, tumorile frontale, septale si de ventricol III pot produce un asemenea sindrom.

Sindroame parkinsoniene traumatice

Etiologia traumatica a unui sindrom parkinsonian va fi admisa cu prudenta. In majoritatea cazurilor, traumatismul joaca doar un rol revelator.

Sindroame parkinsoniene toxice

Sindromul parkinsonian ce poate surveni in urma unei intoxicatii cu oxid de carbon imbraca un aspect hipertonico-hiperkinetic. Examenul histopatologic evidentiaza leziuni necronice bilaterale ale palidului.

5.2 Tratamentul sindroamelor parkinsoniene

Tratamentul medicamentos s-a bazat pana in ultimii ani pe anti pakinsonienele de sinteza, care au inlocuit aproape total alcaloizii de solanacee (atropina, hioscina, scopolamina).                       Cele mai utilizate sunt romparkinul (3-20 mg) , artanul (4-10 mg/zi) , kemadrinul (10-20 mg/zi), parsidolul (15-50 g/zi). Administrarea se face progresiv urmarindu-se eventuala aparitie a semnelor de intoleranta (uscaciunea gurii, tulburari de acomodare vizuala, greturi, acufene, stari convulsive).

Eficacitatea lor este limitata, ameliorand tremuratura si rigiditatea, ara a influenta hipochinezia.

Tratamentul chirurgical consta in producerea printr-o interventie stereotaxica a unei leziuni, fie in partea interna a palidului, fie in nucleul latero-ventral al talamusului. Rezultatul consta in suprimarea tremuraturii si diminuarea rigiditatii, hipokinezia, nefiind influentata uneori chiar agravata.

Tratamentul fizic are o importanta considerabila. Se va cauta ca bolnavii sa-si conserve cit mai mult timp posibil, toate activitatile profesionale si extraprofesionale, si pentru aceasta o psihoterapie de sustinere este adesea utila. Tulburatorilor de mers, hipokineziei si tendintei dedistonie in flexie, trebuie sa li se opuna metode de reeducare activa si gimnastica functionala.

Aplicate chiar intr-un stadiu foarte avansat al bolii, aceste metode au dat rezultate remarcabile, permitand bolnavului o anumita autonomie.

5.3 INGRIJIREA PACIENTILOR CU BOALA PARKINSON

(PARALIZIA AGITATA)

Afectiune neurologica care atinge centrii cerebrali responsabili de controlul si coordonarea miscarilor. Se caracterizeaza printr-o bradikinezie (miscari lente), printr-un tremur de repaus, o hipertonie musculara fata cu aspect de masca (incremenita) si un mers incet cu pasi mici.

Cauza bolii nu este cunoscuta. Unii cercetatori considera arteroscleroza ca pe un factor care poate cauza boala. De asemenea: socul emotional, traumatismele, unele intoxicatii (oxid de carbon), infectiile virale, unele medicamente neuroleptice, antidepresive) sunt adesea mentionate ca fiind cauze ale aparitiei parkinsonismelor secundare.

Manifestari de dependenta

(semne si simptome)

Tremurul

este un semn clar al bolii; incepe cu un tremur incet si progreseaza asa de incet, incat persoana nu-si aduce aminte cand a inceput    

tremuratura parkinsoniana este o tremuratura de repaus, care dispare in timpul miscarilor voluntare

tremuratura degetelor mainii seamana cu miscarea de numarare a banilor; la nivelul picioarelor, tremuratura imita miscarea de pedalare                                                            

Hipertonie musculara

intepenirea muschilor

miscarile devin mai incete (bradikinezie), mai putin indemanatice

rigiditate a fetei (fata capata aspectul unei masti), vorbirea devine monotona si apare dizartria

rigiditatea musculara cuprinde treptat musculatura limbii, a masticatei, apare dificultatea de a inghiti cu hipertialism (saliva in exces)

Postura si mersul

in ortostatism, pacientul are trunchiul si capul aplecat inainte (exagerarea reflexelor posturale)

mersul este caracteristic, pacientul tinde sa mearga pe degetele picioarelor, cu pasi mici, tarsaiti, trunchiul este aplecat in fata, membrele superioare cad rigid lateral si nu se balanseaza in timpul mersului.

Nota :

Toate semnele si simptomele se accentueaza in prezenta oboselii, tensiunii nervoase, excitarii. Pe masura ce boala progreseaza, severitatea simptomelor se accentueaza si, in cele din urma pacientul nu mai poate merge.

Problemele pacientului

diminuarea mobilitatii fizice - din cauza rigiditatii

necoordonarea miscarilor - legat de leziunile sistemului nervos

postura inadecvata - legat de rigiditate

deficit in autoingrijire (hranit, spalat, imbracat) - din cauza tremuraturilor accentuate in miscarea intentionata

perturbarea imaginii de sine

alterarea comunicarii verbale (dizartrie).

Probleme potentiale

risc de accident (cadere)

risc de depresie

Obiective pentru pacient

sa se straduiasca sa-si amelioreze mobilitatea fizica

sa-si controleze partial coordonarea miscarilor

sa stie sa preintampine accentuarea posturii inadecvate

sa-si castige si sa-si pastreze, pe cat posibil, autonomia in autoingrijire

sa exprime sentimente pozitive

sa-si pastreze capacitatea de vorbire

sa nu raneasca

sa nu prezinte depresie, sa-si exprime interesul pentru activitati zilnice

Interventiile asistentei

Planifica :

program zilnic de exercitii fizice, care cresc forta musculara, atenueaza rigitatea musculara si mentin functionalitatea articulatiilor

mersul, inotul, gradinaritul, bicicleta ergonomica

exercitii de extensie si flexie a membrelor; de rotatie a trunchiului, asociate cu miscarea bratelor (exercitii active si pasive)

exercitii de relaxare generala, asociate cu exercitii de respiratie

exercitii posturale.

Asistenta sfatuieste pacientul:

sa mearga tinandu-se drept, asigurandu-si o baza de sustinere mai mare (mersul cu picioarele indepartate la 25 cm)

sa faca exercitii de mers in ritm de muzica

sa forteze balansarea membrelor superioare si sa-si ridice picioarele in timpul mersului

sa faca pasi mari, sa calce mai intai cu calcaiul pe sol si apoi cu degetele

sa-si tina mainile la spate, cand se plimba (il ajuta sa-si mentina pozitia verticala a coloanei si previne caderea rigida a bratelor lateral).

in perioadele de odihna, sa se culce pe un pat tare, fara perna, sau in pozitie de decubit ventral (aceste pozitii pot ajuta la preintampinarea aplecarii coloanei in fata)

cand este asezat in fotoliu, sa-si sprijine bratele pefotoliu, putandu-si, astfel, controla tremurul mainilor si al bratelor.

Pentru castigarea si pastrarea autonomiei in autoingrijire :

sa foloseasca imbracaminte fara nasturi, incaltaminte fara sireturi, lingura mai adanca pentru supa, carne taiata marunt, cana cu cioc.

Pentru a evita caderile

in locuinta se recomanda parchet nelustruit, fara carpete, linoleum antiderapant, W.C.-uri mai inalte, balustrade de sprijin

inainte de a se ridica din pat, sa stea asezat cateva momente pe marginea patului .

Pentru a-si pastra capacitatea de a vorbi, sa faca exercitii de vorbire.

Pentru prevenirea depresiei si ameliorarea starii afective, se planifica:

program de activitati zilnice (sa lucreze cat mai mult posibil)

obiective realiste

discutii cu membrii familiei pentru a gasi metodele care sa-i asigure pacientului o viata normala si sprijin psihologic.

CAPITOLUL VI

ROLUL ASISTENTULUI MEDICAL IN INGRIJIREA BOLNAVILOR CU PROBLEME DE MOBILIZAREA

Procesul de ingrijire reprezinta un set de actiuni prin care se indeplinesc ingrijiri de nursing de care pacientul are nevoie.

Procesul nursing este un proces intelectual compus din diferite etape, logic coordonate avand ca scop obtinerea unei stari mai bune a pacientului. Acesta permite acordarea de ingrijiri individualizate adaptate fiecarui pacient.

Aceste etape sunt:

Culegerea de date

Analiza si sinteza datelor

Planificarea ingrijirilor

Implementarea ingrijirilor

Evaluare

1. Culegerea de date este etapa initiala a procesului de ingrijire, aceasta reuneste toate informatiile necesare ingrijirii unui pacient. Se incepe de la internarea bolnavului si reprezinta primul contact cu bolnavul care este foarte important pentru obtinerea acceptului colaborarii acestuia.

Asistentul medical prin comportamentul sau trebuie sa-i creeze bolnavului imaginea unei persoane competente si sa contribuie la ingrijirea sa.

2. Analiza si sinteza datelor presupune:examinarea datelor, clasificarea datelor in independente si dependente, identificarea resurselor pacientului, stabilirea problemelor de ingrijire si a prioritatilor si stabilirea cauzelor sau a surselor de dificultate.

Asistentul medical trebuie sa cunoasca exact cauza problemei ca prin actiunile proprii sa actioneze asupra acestei cauze.

3. Planificare ingrijirilor se face prin stabilirea unui plan de actiune a etapelor, mijloacelor ce se impun in ingrijire, adica organizarea ingrijirilor conform unei strategii bine definite tinand cont in mod deosebit de ingrijirile si tratamentele prescrise de medic.

4. Implementarea sau aplicarea ingrijirilor constituie momentul realizarii interventiilor. Scopul este aducerea pacientului intr-o stare optima de independenta, de satisfacerea nevoilor.

5. Evaluarea constituie aprecierea muncii asistentului medical in functie de rezultatele obtinute. Se face evaluarea dupa o anumita perioada; in general un obiectiv indica in ce ritm trebuie facuta evaluarea.

Scopul mobilizarii este miscarea pacientului pentru a prevenii complicatiile ce pot aparea din cauza imobilizarii si pentru recastigarea independentei.

Obiectivele urmarite:

normalizarea tonusului muscular

mentinerea mobilitatii articulare

asigurarea starii de bine si independenta pacientului

stimularea metabolismului

favorizarea eliminarii de urina si fecale (pacientul poate sa urineze si sa-si evacueze scaunul mai bine in afara patului decat in prezenta altora sau in pozitia culcata pe bazinet)

stimularea circulatiei sanguine pentru: profilaxia trombozelor, pneumoniilor,escarelor,contracturilor.
Mobilizarea face parte din terapia prescrisa de medic, in functie de afectiune sau starea pacientului, mobilizarea se face progresiv crescand treptat gama de miscari.

CAPITOLUL VII

TULBURARI DE MERS

Tulburarile de mers reprezinta o patologie frecvent intalnita in practica medicului ortoped pediatru.

Cu cat diagnosticul este pus mai precoce, cu atat tratamentul este mai usor de efectuat, iar rezultatul este mai bun.

Anomaliile membrelor inferioare se impun a fi diagnosticate la varsta de nou-nascut.

Trebuie tinut cont de antecedentele perinatale ale copilului, precum si de statusul neurologic in evaluarea gravitatii anomaliilor membrelor inferioare.

Piciorul stramb congenital reprezinta o urgenta perinatala. Dubutul tratamentului ortopedic se face din prima zi de viata.

Capacitatea copilului de a merge corect este o sursa permanenta de ingrijorare pentru parinti. Adesea,copiii sunt adusi la doctor pentru anomalii fiziologice cum ar fi hallux varus, platfus, genu varum sau genu valgum.

7.1 Anomalii rotationale

Deviatia mediala a degetelor - sau "piciorul de porumbel" - este motivul cel mai frecvent de trimitere. Deviatia mediala sau laterala se refera la marimea unghiului de progresie al piciorului. Este vorba de unghiul pe care il face axul lung al piciorului pe directia de mers. In mod normal, acesta este de 5˚ extern, dar variaza de la 5˚ intern pana la 15˚ extern .

Sursa deviatiei mediale a degetelor poate fi la nivelul piciorului (metatarsus varus), al treimii inferioare a membrului (torsiunea interna de tibie) sau al coapsei (anteversie femurala persistenta).

Copilul mic are un mers cu baza larga de sustinere, asociata cu flexiea si rotatia externa a coapsei pe bazin, prin contractura musculara si extensia incompleta a genunchiului. Pe masura ce se amelioreaza stabilitatea, contractura dispare, permitand rotatia interna a membrului inferior.

7.2 Diformitatile piciorului

Pozitia fatului in utero influenteaza forma piciorului. Diformitatile de le acest nivel apar in asociere cu diverse anomalii de modelare cum este plagiocefalia, torticolisul si luxatia congenitala de sold. Cea mai comuna diformitate este piciorul calcaneovalg care intalneste cu grade diferite la o treime dintre copii si poate fi depistata la nastere.

Metatarsul adductus este mai rar intalnit (1%) si se depisteaza mai ales atunci cand copilul calcand spre interior. In ambele cazuri este important de facut diagnosticul diferential cu luxatia congenitala de sold, prin ecografie - la sugari - sau radiologie - la copiii mai mari.

Potrivit de jos in sus, piciorul metatarsus adductus este reniform, partea anterioara a piciorului fiind deviata medial.

7.3 Torsiunea tibiala

Torsiunea tibiala se refera la rasucirea osului in jurul axului care uneste genunchiul cu glezna. Poate fi evaluata cu ajutorul unghiului coapsa-picior, copilul fiind in decubit ventral, cu genunchiul flectat la 90˚. Unghiul se masoara la intersectia prelungirii axului lung al piciorului cu axul coapsei.

In mod normal, variaza intre 10˚ intern si 40˚ extern.

Similar diformitatile piciorului, torsiunea tibiala poate fi influentata de pozitia in utero. Torsiunea interna este se observa la copiii mici, cand se asociaza cu accentuarea fiziologica a arcuirii tibiei.

Diformitatiile torsionale ale tibiei se rezolva spontan, de obicei pana la varsta de 3 ani.

La copiii mai mari, cu torsiune externa, poate aparea deviatia laterala a degetelor. Aceasta este adesea asimetrica, mai accentuata pe dreapta si tinda sa evolueze. Daca asimetria este marcata, se recomanda corectia chirurgicala prin osteotonie tibiala.

7.4 Torsiunea femurala

Torsiunea femurala sau anteversia nu pare a fi influentata de pozitia in utero.La nastere masoara 40˚ si se reduce progresiv pana la 15˚ la maturitate.

La nivelul soldului, rotatia interna este mai mare decat cea externa. Este principala cauza de devitie mediala a degetelor la copiii de peste 3 ani si este mai pronuntata intre 4 si 6 ani.

Deviatia mediala a degetelor, cauzata de anteversia femurala, se rezolva spontan in 80% dintre cazuri, pana la varsta de 8 ani. La fete persista intr-un caz din 15, la baieti proportia fiind si mai redusa. Nu exista dovezi privind asocierea cu osteoartrita in perioada de adult.

Anteversia femurala se asociaza adesea cu luxatia congenitala de sold; de aceea, se va controla amplitudinea abductiei si stabilitatea articulara.

7.5 Platfusul

Platfusul reductibil este normal la sugari, deoarece arcul medial al boltii plantare nu se dezvolta decat o data ce copilul invata sa mearga.

Piciorul plat reductibil se intalneste la peste 20% dintre adulti si nu exista dovezi ca se asociaza cu complicatii.

Diagnosticul diferential se face cu tendonul lui Ahile scurt, care poate indica o cauza neuromusculara.

Piciorul plat fixat este neobisnuit la copiii mici. Apare de obicei dupa varsta de 8 ani, prin artroza deformanta a oaselor tarsului. Este insotit de durere, in caz de picior plat spastic peroneal. Alte cauze de platfus fixat sunt cele de natura infectioasa,tumorala sau artrita juvenila idiopatica.

7.6 Piciorul cavus

Piciorul scobit idiopatic este o diformitate rar intalnita.Este rigid, dureros si adesea, patologic, aparand in urma unei tulburari neuromusculare care necesita investigatii suplimentare.

7.7 Diformitati angulare

Toti sugarii au genu varum, desi acest lucru devine aparent abia cand incep sa mearga. Arcuirea fiziologica a tibiei este asociata cu torsiunea interna.

Intre 18 luni si 2 ani membrul inferior se indreapta, apoi apare genu valgum, vizibil cel mai bine intre 3 si 4 ani, care se reduce apoi pana la 7 ani catre alinierea osoasa a adultului.

Gradul de varus se poate determina masurand distanta intercondiliana. La 6 luni aceasta poate fi de pana la 6 cm. Pana la varsta de 2 ani trebuie sa ajunga la zero.

Mersul pe varfuri

Cand se ridica in picioare si incepe sa mearga, copilul mic poate calca numai pe varfuri, dar, pana la varsta de trei ani, trebuie sa-si formeze pasul corect. Daca acesta nu se intampla se naste suspiciunea unei afectiuni neuromusculare, cu atat mai mult daca sunt prezente si alte semne de intarziere in dezvoltare sau daca exista antecedente semnificative la nastere.

Mersul pe varfuri poate aparea compensator la hipotonia musculara proximala. La baieti, o idee buna ar fi masurarea creatinin-fosfokinazei pentru diagnosticul diferential al miodistrofiei.

In absenta unei afectiuni neuromusculare, persistenta mersului pe varfuri se considera idiopatica si este de obicei o trasatura familiala.

Tratamentul consta in exercitii de intarire a musculaturii si utilizarea unor aparate gipsate speciale pentru "reeducarea" mersului si elongarea tendonului ahilean.

CAPITOLUL VIII

SPITALUL CLINIC MARIE CURIE

BUCURESTI

SECTIA ORTOPEDIE

CAZ CLINIC NR.1

Perioada 11.04-16.05.2002

Prezentarea                    Pacienta M.A. in varsta de 22 de ani,domiciliata in

cazului                  Bucuresti, studenta, se prezinta la data de 11.04.2002 la

Camera de garda ortopedie a Spitalului Marie Curie cu

diagnosticul de:

-displazie luxanta de sold drept

Motivele                          Pacienta s-a internat cu:

internarii              -durere de sold

-mers neechlibrat prin scurtarea unui membru

Profilul                  Doamna M.A. este o persoana sociabila se poate

pacientei si            comunica cu dansa despre problemele personale,locuieste

perceptia               cu parintii intr-un apartament cu trei camere in conditii

starii de                 bune.

sanatate

Antecedente -heredo-colaterale: mama,tata sanatosi

medicale      -personale fiziologice: a avut menarha la 14 ani,ciclu

regulat

-patologice: displazie luxanta de sold drept la varsta

de 1 an.

interventie cu aparat de distensie Hessing.

Istoricul                          Pacienta in varsta de 22 de ani,a fost depistata la

bolii                       varsta de 1 an cu displazie luxanta de sold drept.A fost

Tratata cu atele,dupa metoda Pacii-Lorenz.La varsta de

10 ani a suportat o interventie cu aparat de distensie Hessing.Pacienta este reinternata cu simptomatologia descrisa pentru reevaluare chirurgicala.

Protocol                          Examen fizic general

medical                 Greutatea 60 kg,talia 170 cm

actual                    Tegumente si mucoase normale

Stare de constienta este cooperanta si constienta

Stare de nutritie normoponderala

Aparat respirator:

-normal

-16 respiratii/min

Aparat cardiovascular:

-normal

-TA: 120/70mmHg

-AV: 76 bat/min

-ritm cardiac regulat

Sistem urinar:

-mictiuni fiziologice

-1400 ml/24h

Sistem nervos:

-raspunsul la stimuli este prezent

-orientarea temporo-spatiala normala

Aparat digestiv:

-abdomen mobil suplu nedureros la palpare,cu

miscari respiratorii

-tranzit prezent

Pacienta preoperator prezinta:

-durere la nivelul soldului

-mobilitate dezechilibrata

-anxietate

-inapetenta

-insomnie

Examene de laborator efectuate preoperator:

-TQ - 14

-TH - 115

-HLG - Hb 13,4g%,Ht 43%

-AP 100%

-Glicemia 76mg%

-Uree 21mg%

-TGO 40 UI/l

-TGP 23 UI/l

Tratament medicamentos preoperator:

-ser fiziologic 1000 ml

-glucoza 5% 500ml

-xilina 1%

-dextran 1fl.

-dormicina 1f.

-droperidol 1ml

-ketalar 20ml

-hidrocortizon 100mg

Pacienta a fost alimentata si hidratata parenteral cu ser fiziologic si glucoza 5%.

Postoperator

Pacienta a prezentat:

-greata postanestezie

-dificultate la eliminare din cauza pozitiei

-nu a putut sa se odihneasca suficient datorita pozitiei

impuse si confortului modificat.

Evolutie postoperatorie buna.

Tratament postoperator medicamentos:

-algocalmin 1f

-zinacef 4fl

-gentamicina 1f

-oxacilina 4g

-diazepam 1tb

Aprecierea nursing a starii de dependenta preoperator:

1.Nevoia de a evita pericolele - alterarea starii de confort;nelinistea fata de alterarea propriei infatisari.

2.Nevoia de a bea si a se alimenta - alimentatie si hidratare deficitara

3.Nevoia de a elimina - dificultatea de a elimina

4.Nevoia de a fi curat si a-si proteja tegumenetele - posibilitatea de alterare a tegumentelor si mucoaselor

5.Nevoia de a dormi si a se odihni - imposibilitatea de a dormi si a se odihni.

Aprecierea nursing a starii de independenta postoperator:

1.Nevoia de a respira - bolnava prezinta o respiratie normala 16 respiratii/min, empirica, fara effort, silentios, cu miscari toracice.

2.Nevoia de a mentine temperatura corpului in limite normale - bolnava are o temperatura constanta adaptabila termic.

3.Nevoia de a fi ocupat si de a se realiza - bolnava este preocupata de scoala si doreste sa reinceapa activitatea scolara cat mai curand.

4.Nevoia de a se recreea - bolnavul isi petrece timpul liber in mod placut, citeste ,vizioneaza diverse programe.

5.Nevoia de a invata sa-si pastreze sanatatea - bolnava are multe informatii despre boala sa, pune intrebari si coopereaza cu personalul medical.

6.Nevoia de a actiona conform propriilor credinte si valori - bolnava este de religie ortodoxa, este religioasa, respectand restrictiile de religie.

7.Nevoia de a comunica - bolnava este o persoana sociabila, se poate comunica cu ea despre problemele personale.

8.Nevoia de a se imbraca si de a se dezbraca - bolnava cu toate ca prezinta displazie luxanta de sold drept are capacitatea de a se se imbraca si de a se dezbraca singura fara ajutorul personalului medical

9. Nevoia de a se misca si a avea o buna postura - bolnava se poate deplasa singura,nu are nevoie de ajutor medical.

Aprecierea nursing a starii de dependenta postoperator

1.Nevoia de a evita pericolele - alterarea starii de confort legata de pozitia impusa (DD).

2.Nevoia de a comunica - alterarea starii de sanatate fizica si psihica, alterarea imaginii de sine.

3.Nevoia de a se misca si a avea o pozitie corecta - potential de adoptare a unei pozitii vicioase necorespunzatoare vindecarii.

4.Nevoia de a-si pastra igiena corporala - potential de alterare al tegumentelor si al mucoaselor

5.Nevoia de a dormi si a se odihni - perturbarea programului de somn, calitatea somnului nesatisfacatoare.

6. Nevoia de a se imbraca si dezbraca - potential de alterare a aparatului gipsat.

7.Nevoia de a se alimenta si hidrata - aport nutritional si hidric scazut.

8.Nevoia de a elimina - stare de disconfort datorita imposibilitatii de a elimina normal.

Aprecierea nursing a starii de independenta postoperator

1.Nevoia de a respira si a avea o buna circulatie -bolnava prezinta o respiratie normala,fara efort,cu miscari toracice simetrice 16 respiratii/min.Prezinta reflexul de tuse,secretii minime,mucoasa umeda.

2.Nevoia de a mentine temperatura corporala in limite normale - pacienta are o temperatura constanta,adaptabila termic.

3.Nevoia de a fi ocupat si realizat - bolnava este preocupata de scoala si doreste sa-si reinceapa activitatea scolara cat mai curand.

4.Nevoia de a se recreea - bolnava isi petrece timpul liber in mod placut,citeste,vizioneaza diverse programe tv.

5.Nevoia de a invata sa-si pastreze sanatatea - pacienta are multe informatii despre boala sa.Pune intrebari si coopereaza cu personalul medical

6.Nevoia de a actiona conform propriilor cerinte si valori - bolnava este de religie ortodoxa,practicanta,respecta si practica valorile spirituale.Bolnava se roaga respectand restrictiile impuse de religie.

SPITALUL CLINIC MARIE CURIE

CAZ CLINIC NR.1                 Proces de ingrijire

Ingrijirea pacientei preoperator

Ingrijirea pacientei postoperator

SPITALUL CLINIC "GH.LUPU"

BUCURESTI

SECTIA NEUROLOGIE

CAZ CLINIC NR.2

Perioada 11.03-16.03-2002

Prezentarea                    Domnul R.S. in varsta de 46 ani,domiciliat in        

cazului                  Bucuresti,pensionat pe caz de boala,casatorit,cu doi

sopii,se interneaza la data de 11.03.2002 la sectia

Neurologie a Spitalului Clinic "Gh.Lupu" cu diagno-

sticul de:

boala Parkinson in evolutie

spondilita anchilozanta in observatie

Motivele                          Pacientul se interneaza pentru:

internarii              -dureri la nivelul articulatiei coxobilaterale si sacro-

bilaterala

-retitudinea coloanei vertebrale si limitarea miscarilor

matinale

-tremur accentual al membrelor drepte.

Profilul                  Domnul R.S. este o persoana sociabila,se poate

pacientului            comunica cu dansul despre problemele personale este

si perceptia           casatorit,locuieste intr-un apartament cu 3 camere,are

starii de                 2 copii.

sanatate

Antecedente -heredo-colaterale-neaga

medicale                -personale-fiziologice-nesemnificative

-patologice TBC pulmonar 1988

-boala Parkinson 1997

-hernie inghinala operata 2001

Istoricul                          Bolnav cunoscut cu boala Parkinson in 1997 in

bolii                       tratament cronic intermitent (afirmativ) cu Nakom 2tb/zi

Selegina 2tb/zi si Viregyt 2tb/zi.Se interneaza pentu

Reevaluarea acestei boli precum si a persistentei durerilor

La nivelul miscarilor matinale (in special).

Protocol                          Examen fizic general

medical                 Simptome generale:

actual                              -durere la nivelul articulatiei coxobilaterale

Si sacrobilaterale

-retitudinea coloanei vertebrale si limitarea

miscarilor matinale

Tegumente si mucoase-normal colorate

Tesut sub cutanat normal reprezentat

Ganglioni superficiali nepalpabili

Sistem osos

-dureri la mobilizare

Aparat respirator

-torace normal,fara raluri

Aparat cardio-vascular

-TA 120/70 mmHg

-AV 65 regulat

-AMC in limite normale,zgomote cardiace fara

raluri cardiocervicale

Aparat digestiv

-abdomen suplu,mobil cu respiratia,ficat splina

in limite normale

-tranzit prezent

Aparat renal

-mictiuni spontane

-semnul Giordano ( ) bilateral

Sistemul nervos central:

-orientat temporo-spatial

-tremur de repaus al membrelor drepte,fara

tremur intentonal

-ROT in global bilateral (reflex osteotendinos)

-RCP flexie bilaterala (reflex cutanat plantar)

-reflexul Marinescu Radovici ( + )

-reflexul Noica ( + ) pe dreapta

-trimiterea anteflexiei coloanei vertebrale

M. Sch ber

ANALIZE EFECTUATE PE TIMPUL INTERNARII

Analize de laborator:

-HLG: Hb 15,9 mg%,Ht 46%,leucocite 7700 mm³

-VSH 6 mm/h

-uree 24mg

-creatinina 1,0mg%

-glicemia 75mg%

-TGO 4 UI

-TGP 2 UI

-colesterol 168mg%

-lipide 700mg%

-trigliceride 74mg%

-proteine totale 7,6mg%

-sumar de urina: leucocite frecvent,mucus frecvent

Investigatii paraclinice

-EKG normal

-radiografie pulmonara

-modificari fibroase

-radiografie bazica articulara coxofemurala normal,sacrolice cu infiltrarea spatiilor articulare bilaterale

EXAMEN NEUROLOGIC

I.        Atitudini particulare nu are

II.     Miscari involuntare tremur de repaus al membrelor dr sup > inf

III.           Semne meningeale ceafa moale

IV.           Nervii cranieni

1. nervul olfactiv (acuitata olfactiva, halucinatii olfactive)

normal

2. nervul optic (acuitate vizuala, camp vizual, fundul de ochi)

AS/CV - normale

3. nervul oculomotor (per. III, IV, VI) pozitia globilor oculari, mobilitatea globilor oculari, strabism, diplopie, pupile, reflexe pupilare, ptoza palpebrala

oculomotricitate normala intrinseca si extrinseca

4. nervul trigemen:

a) componenta senzitiva (tulburari subiective, examenul sensibilitatii tegumentelor fetei si mucoaselor, puncte Walleix, reflex cornean) normale

b) componenta motorie (relieful, miscarile muschilor masticatori, reflexul maseterian)

5. nervul facial (simetria faciala, fante pantebrale, mimica voluntara, examenul gustului in cele 2/3 anterioare ale limbii)

6. nervul acustico-vestibular

a) componenta cohleana (tulburari subiective, acuitate auditiva, consucerea osoasa si aeriana)

AA egala

b) componenta vestibulara (vertij, nistagmus, Romberg, proba bratelor intinse si indicatiei, probe instrumentale)

7. nervul glosofaringian (examenul gustului in 1/3 posterioara a limbii, deglutitia pentru solide) normal

8. nervul vag si spinal:

a) componenta comuna vago-spinala (pozitia si miscarile valului palatin, reflexul velo-palatin si faringian, fonatia) RVP, RF /normal

b) componenta externa spinala (relieful si miscarile SCM - trapez, torticolis)

9. nervul hipoglos (pozitie, miscari si troficitate limba)

limba de aspect normal pe linia mediana

V.          MOTILITATE

1. Ortostatiune si mersul posibil cu pasi mici

2. Miscari active segmentare, forta musculara segmentara, probe pareza bilateral

3. Tonus muscular (hipotonie elastica, plastica, proba lui Noica)

hipotonie polielastica Noica ( + ) pe dreapta

4. Coordonarea miscarilor (ataxie cerebeloasa si spinala)

fara ataxii

VI.        REFLECTIVITATE

1. Reflexe normale:

a) osteotendinoase (stilo-radial, cubito-pronator, bicipital,tricipital, patelar si achilian)

ROT moi inferioare pe dreapta

b) cutanate (abdominale, plantare)

c) reflexe de postura (r.gambierului anterior)

2 .Reflexe patologice (Babinski, Oppenheim, Rossolimo, Hoffman, Marinescu-Radovici, clonus rotulian plantar)

nu se observa RCP - flexie bilaterala Marinescu Radovic ( + ) pe dr.

VII. SENSIBILITATEA

1. Subiectiva (hiperestezie, hiperpatie, parestezi)

2. Obiectiva elementara:

a) superficiala

normal

b) profunda

3. Obiectiva sintetica (stereognozie, topognozie, somatognozie, nozognozie, dermolexie discriminativa) normal

VIII.     SFINCTERELE SI FUNCTIA GONADICA

mictiuni spontane bilaterale

IX.        TROFICITATE, VASOMOTRICITATE (atrofi musculare fasciculatii, fanere, tegumente, paloare, eritem, edem)

normal

X. LIMBAJUL normal

XI.        PRAXIA

1. Simbolica (gesturi inductive si automate)

2. De utilizare (evocarea formulei chinetice) normal

XII.      PSIHIC (ideatie, orientare, afectivitate, vointa, cunoastere, intelect, comportament)

orientat temporo-spatial

Tratament medicamentos

Pacientul se afla sub tratamentul de:

-rupan 3tb./zi

-hepaton 3tb./zi

-pentoxifilin 3tb./zi

-aspirina 1tb./zi

-triferment 3tb./zi

-diazepam 1tb./zi

-nakom 1tb./zi

-selegina 2tb./zi.

Sub acest tratament pacientul a avut o evolutie favorabila.

Aprecierea nursing a problemelor de dependenta

1.Nevoia de a evita pericolele - modificarea starii de bine legata de durere manifestata prin agitatie.

2.Nevoia de a bea si de a manca - alimentatie inadecvata datorita tremuraturii la nivelul membrelor.

3.Nevoia de a se misca si a avea o buna postura - limitarea miscarilor datorita durerilor la mobilizare.

4.Nevoia de a dormi si a se odihni - perturbarea modului de somn legat de durere si tremur de repaus al membrelor drepte.

Aprecierea nursing a problemelor de independenta

1. Nevoia de a respira - bolnavul are o respiratie normala, 17 respiratii/min.,fara raluri, cu torace normal, frecventa , ritmul si amplitudinea respiratiei fiind normale.

2.Nevoia de a elimina - bolnavul elimina normal, diureza pe 24h aproximativ 1400 ml, urina este hipercrom, mictiunile sunt normale, rinichi normali.

3.Nevoia de a se imbraca si dezbraca - bolnavul se imbraca si se dezbraca singur fara ajutor din partea personalului medical.

4.Nevoia de a mentine temperatura corpului in limite normale - bolnavul are o temperatura normala, echilibrata termic, tegumentele sunt calde, roz.

5.Nevoia de a mentine tegumentele curate si integre - pacientul prezinta tegumente normal colorate, ingrijite fara leziuni prezente, cu o toaleta in stare buna (baie, dus).

6.Nevoia de a comunica cu semenii - bolnavul este o persoana comunicativa, sociabila, comunica cu personalul medical aratandu-si interes fata de boala sa.

7.Nevoia de a actiona conform propriilor credinte si valori - bolnavul este o persoana credincioasa, de origine ortodoxa, participand la serviciul religios.

8.Nevoia de a se recreea - bolnavul cu toate ca este pensionar pe caz de boala, timpul liber si-l petrece in mod placut, citind, sciind, ascultand muzica.

9.Nevoia de a fi ocupat si de a se realiza - bolnavul este ocupat, isi asuma atributiile de familie si fata de societate.

10.Nevoia de a invata sa-si pastreze sanatatea - bolnavul este constient de starea sa de sanatate,fiind cooperant cu personalul medical, preocupandu-se de starea de sanatate si ingrijind-o.

SPITALUL CLINIC GH. LUPU

Caz clinic nr.2            Proces de ingrijire

SPITALUL CLINIC GH. LUPU

BUCURESTI

SECTIA ORTOPEDIE

CAZ CLINIC NR.3

Perioada 2.04 - 12.04.2002

Prezentarea                    Doamna T.S. in varsta de 63 ani, domiciliata in      

cazului                  Bucuresti, pensionara, casatorita, 3 copii, se interneaza

La data de 2.03.2002 la sectia de Ortopedie a Spitalului

Clinic Gh Lupu cu diagnosticul de:

Fractura pertohanteriana

Motivele                          Pacienta s-a internat cu:

internarii              - dureri si impotenta functionala, sold drept                 

Profilul                            Doamna T.S. este o persoana sociabila, se poate

pacientei si  comunica cu dansa despre problemele personale, este

perceptia     casatorita de 40 de ani, are o alimentatie echilibrata, nu-i

starii de                 place activitatea fizica, locuieste intr-un apartament cu 3

sanatate                camere, in conditii bune.

Antecedente - hedero-colaterale: neaga

medicale                -personale:   - fiziologice: a avut menarha la 14 ani,

menopauza la 47 ani, ciclu regulat, 3              nasteri normale.

- patologice: nesemnificative

Istoricul Pacienta, pe data de 2.04.2002 a plecat la piata,

bolii mergand pe jos, 2 statii de masina. Cand a coborat de

pe trotuar, pacienta nu a vazut ca langa bordura este o

si a cazut. Pacienta nu a mai putut sa se ridice, si a fost

ajutata de catre un trecator care a anuntat imediat

salvarea.Pacienta a simtit mai intai o arsura, dupa care

o durere vie. A fost internata de urgenta la spital unde

s-a decis o interventie chirurgicala, pentru punerea unei

tije, sub ecran cu rahianestezie.

Protocol Examen fizic general

medical                           Simptome generale

actual      - astenie

- durere

- starea generala alterata

Greutate 65 kg, talie 160 cm

Stare de constienta - este cooperanta, constienta

Stare de nutritie - normoponderala

Tegumente mucoase - normale

Tesut celular subcutanat - normal fara edeme

Sistem ostearticular - durere la nivelul soldului drept

cu imposibilitatea sprijinului pe

acest picior.

Aparat respirator:

- normal

- 16 respiratii/min.

Aparat cardio-vascular:

- normal

- TA: 130/70 mmHg

- AV:80/min

- ritm cardiac - regulat

Sistem nervos:

- raspunsul la stimuli este prezent

- OTS prezent

- ROT simetrice

Sistemul urinar

- diureza pe 24 ore aproximativ 1100 ml

- urina este hipercoma

- mictiunile sunt normale

- rinichii normali

Aparat digestiv: abdomen mobil cu miscarile respiratorii,

suplu, nedureros la palpare.Tranzit prezent.

ANALIZE EFECTUATE

Hemoglobina - Hb - 11,5 mg%

- HTC - 33,9 mg%

- leucocite 6.000/mm

VSH - 125 mm/h

Examene biochimice sanguine:

- glicemie: 110 mg%

- uree: 14,3 mg%

- creatinina: 0,8 mg%

- colesterol total: 237 mg%

- TGO: 154 UI

- TGP: 484 UI

- bilirubina totala: 0,6 mg%

INVESTIGATII PARACLINICE

- Radiografie sold stang

- EKG

TRATAMENTUL MEDICAMENTOS administrat pe perioada internarii

1. Algocalmin

2. Solutie Ringer, pev.

3. Ketonal diluat in 1-2 ml de ser fiziologic, i.v.

4. Dulcolax 2 dg. Numai in perioada de constipatie, peros

5. Diazepam 1 tb. seara, peros.

Aprecierea  Analizand datele anamnestice si observatiile personale,

Nursing                 se aprecieaza din punct de vedere nursing ca pacienta

R.U. prezinta:

-respiratie normala: 16 resp/min

-TA 130/70 mmHg

-pulsul este amplu, regulat, AV=80/min

-tegumentele - calde, transpirate

-nutrtia - este buna

-somnul - este modificat, bolnava prezinta o stare

de oboseala marcata, neliniste, nu reuseste sa

adoarma noaptea din cauza durerilor.

-eliminarea intestinala - este normala

-eliminarea urinara - este normala, diureza/24h

este de aproximativ 1500 ml.

-reactii cutanate - tegumentele datorita transpira-

tiilor abundente au tendinta la deshidratare,

necesita igiena riguroasa, tamponari de mai multe

ori pe zi cu solutie de musetel, pudra de talc.

Pacienta a suportat bine spitalizarea, nu au fost incidente, a cooperat cu echipa de ingrijire; evolutia bolii pe perioda spitalizarii este satisfacatoare, simptomatologia prezenta la internare s-a ameliorat.

Din datele culese reiese ca pacienta prezinta probleme de dependenta la urmatoarele nevoi:

1. NEVOIA DE A EVITA PERICOLELE prin modificarea starii de bine legata de durere manifestata prin agitatie.

2. NEVOIA DE A ELIMINA prin alterarea eliminarii intestinale prin constipatie si meteorism abdominal.

3. NEVOIA DE A FI CURAT SI INGRIJIT prin riscul alterarii integritatii tegumentelor datorate imposibilitatii acordarii ingrijirilor de igiena corporala.

4. NEVOIA DE A DORMI SI A SE ODIHNI prin perturbarea modului de somn, legat de starea de criza.

5. NEVOIA DE A COMUNICA prin tendinta de auto-izolare.

SPITALUL CLINIC GH. LUPU

Caz clinic nr Proces de ingrijire

CAPITOLUL IX

ANEXE

EFECTUAREA INJECTIEI INTRAMUSCULARE

Injectia intramusculara - constituie introducerea unor solutii izotonice, uleioase sau a unei substante coloidale in stratul muscular prin intermediul unui ac atasat la seringa.

Scop : introducerea in organism a unor substante medicamentoase.

Locuri de electie - regiunea superexterna fesiera, deasupra marelui trohanter; fata externa a coapsei, in treimea mijlocie, fata externa a bratului in muschiul deltoid.

Materiale necesare:

Tavita renala

Casoleta cu tampoane sterile sau comprese de tifon, alcool

Seringi de unica folosinta de marime corespunzatoare cantitatii substantei de administrat

2 - 3 ace de unica folosinta

pile de metal pentru deschiderea fiolelor

fiole cu substante de administrat.

Tehnica:

asistenta isi spala mainile

pregatirea psihica a bolnavului

se aseaza bolnavul in decubit ventral, lateral, pozitie sezanda sau in picioare

se degreseaza locul injectiei cu un tampon de vata cu eter si se dezinfecteaza cu un alt tampon cu alcool

se invita bolnavul sa-si relaxeze musculatura si sa se inteapa perpendicular pielea cu rapiditate si siguranta, cu acul montat la seringa

se verifica acul, pozitia acului prin aspirare

se injecteaza lent solutia

se retrage brusc acul cu seringa si se dezinfecteaza locul

se maseaza usor locul injectiei pentru a activa circulatia favorizand rezortia

dupa injectie bolnavul se aseaza in pozitie comoda, ramanand in repaus fizic 5-10 minute.

Incidente si accidente

durere vie, prin atingerea nervului sciatic sau a unor ramuri ale sale

paralizie prin lezarea nervului sciatic

hematom prin lezarea unui vas : - ruperea acului , supuratia septica

embolie, prin injectarea accidentala intr-un vas de sange in suspensie

Interventii

Retragerea acului, efectuarea injectiei in alta zona (se evita prin respectarea zonelor de electie )

extragerea manuala sau chirurgicala

se previne prin folosirea unor ace suficient de mici pentru a patrunde in masa musculatura

se verifica prin verificarea pozitiei acului

DE STIUT

injectia se poate executa si cu acul detasat de seringa respectandu-se masurile de aseptie

pozitia acului se controleaza, in cazul solutiilor colorate, prin detasarea seringii de la ac, dupa introducerea acului in masa musculara

infiltratia dureroasa a muschilor se previne prin alterarea locurilor injectiilor.

INJECTIA INTRAVENOASA

Injectiea intravenoasa = introducerea unei solutii medicamentoase in ciculatia venoasa. Pe aceasta cale se introduc solutii izotermice si hipertronice care nu sunt caustice pentru testul muscular sau subcutanat.

Nu se introduc solutii uleioase - produc embolii grasoase si consecutiv moartea.

Injectia intravenoasa se efectueaza prin punctia venoasa si injectarea medicamentului intravenos.

Locul de electie - venele de la plica cotului.

Materiale necesare

2-3 ace de 25 mm.diametru, de 6/10, 7/10

fiole, flacoane cu substante de administrat

1-2 seringi de unica folosinta

tampon cu alcool

garou.

Tehnica :

asistenta isi spala mainile

se aseaza bolnavul in decubit dorsal, cu bratul in extensie, pe o mica perna protejata de musama, aleza sau prosop

se alege locul punctiei

se dezinfecteaza locul punctiei

se leaga garoul

se leaga punctia venoasa

se controleaza daca acul este in vena

se indeparteaza staza venoasa prin desfacerea usoara a garoului

se injecteaza lent, tinand seringa in mana stanga, iar cu policele mainii drepte se apasa pe piston

se verifica, periodic, daca acul este in vena

se retrage brusc acul, cand injectia s-a terminat, la locul punctiei se aplica tamponul imbibat in alcool, compresiv

se mentine compresiunea la locul punctiei cateva minute

se supravegheaza in continuare starea generala .

Incidente si accidente

injectarea solutiei in tesutul perivenos, manifestata prin tumefierea tesuturilor, durere

flebalgia produsa prin injectarea rapida a solutiei sau a unor substante iritante

valuri de caldura, senzatia de uscaciune in faringe

hematom prin strapungerea venei

ameteli, lipotomie, colaps.

Interventii

se incearca patrunderea acului in cumenul vasului, continuandu-se injectia sau se incearca alt ac

injectarea lenta

se intrerupe injectia

se anunta medicul

DE STIUT

in timpul injectarii se va supraveghea locul punctiei si starea generala(respiratia, culoarea fetei)

vena are nevoie pentru refacere de repaus de cel putin 24 de ore, de aceea nu se vor repeta injectiile in acea vena in intervale scurte

daca pacientul are o singura vena accesibila si injectiile trebuie sa se repete, punctiile se vor face intotdeauna mai central fata de cele anterioare

DE EVITAT

incercarile de a patrunde in vena dupa formarea hematomului, pentru ca aceasta, prin volumul sau, deplaseaza traiectul obisnuit al venei

RECOLTAREA PRODUSELOR BIOLOGICE

IONOGRAMA apreciaza functia renala de mentinere constanta a concentratiei de ioni

Metode de recoltare

B.nu mananca inainte.Se recolteaza prin punctie venoasa 5 ml de sange simplu.

V.N.

Na +- 134 - 147 mEq/e(300-335mg%)

K+- 3,5-5mEq/e(15-21mg%)

Cl-95-110mEq/e(350-390mg%)

GLICEMIE

Metoda de recoltare

Prin punctie venoasa pe florura de natriu cu 2-3ml de sange

VN

65-110mg%

EXPLORAREA SINDROMULUI DE HEPATOCITOLIZA

urmareste alterarea integritatii hepato-celulare.In acest scop se recolteaza

TGP(transominaza gutamico-prinvica)

se recolteaza 2-3 ml sange simplu prin punctie venoasa.

VN

4-13 UI/l

TGO(transominaza glutamico-oxalat-acetica)

se recolteaza 2-3 ml sange simplu prin punctie venoasa

VN 5-17UI/l

BILURUBINA

Metode de recoltare : prin punctie venoasa sange simplu 2ml

VN:

BILT-0,7-1mg%

BILD-0-0,25mg%

CREATININA

Metoda de recoltare : dimineata pe nemancate prin punctie venoasa 2-3 ml sange

VN-0,5-1,2mg%

TESTE DE COAGULARE

TIMP QUITICK

Metoda de recoltare - sange venos 4,5 ml 0,5 oxalat dee Na

VN

12-16 sec.

TIMP HOWEL

Metoda de recoltare - sange venos 4,5 ml;0,5 oxalat de Na

VN

60 -120 minute

EFECTUAREA PANSAMENTULUI PROTECTOR

COMPRESIV, ABSORBANT

Scop - pansamentul protejaza plaga de factori nocivi(mecanici, termici, climaterici si infectiosi ai mediului inconjurator), asigurao buna absortie a secretiilor, un repaus perfect al regiunii lezate si favorizeaza cicatrizarea.

MATERIALE NECESARE

tava medicala sau masuta de instrumente: trusa de instrumente sterilizate; 1-2 foarfece; casoleta cu comprese si tampoane de tifon si vata sterila; vata hidrofica sterila in dreptunghiuri; tavita renala; musama si aleza(in functie de regiune); solutii antiseptice; alcool 70 de grade; tinctura de iod sau alcool iodat 2%, pergament de potasiu 1/4000, nitrat de argint 1-2%, acid boric 4%, bromocet 1%, rivanol 1%apa oxigenata ; unguente si pulberi cu antibiotice, sulfamide; fesi de diferite marimi; galifix sau leucoplast

TEHNICA

se explica bolnavului necesitatea efectuarii pansamentului

se aseaza in pozitie cat mai comoda , sezanda sau in decubit dorsal, in functie de regiunea unde este plaga

spalarea pe maini cu apasi sapun, dezinfectare cu alcool medicinal

examinarea plagii si a tegumentelor din jur. Daca plaga a fost pansata se desface fasa si se ridica pansamentul vechi cu multa blandete, pentru a nu produce dureri prin dezlipire brutala; daca nu se desprinde se inmoaie ccu apa oxigenata si apoi se ridica pansamentul

se indeparteaza din plaga eventualele secresii prin tamponare cu comprese sterile uscate si se arunca fiecare compresa utilizata in tavita renala

se folosesc doua pense anatomice din trusa sterila de instrumente pentru indepartarea pansamentului vechi

cu o pensa porttampon se ia o compresa sterila si cu ajutorul celei de-a doua se efectueaza un tampon care se inhiba cu apa cu apa oxigenata, turnand-o din sticla

se toarna in plaga apa oxigenata, avand rol dezinfectant hemostatic si de indepartare a impuritatilor si secretiilor(prin efervescenta produsa).Se curata marginile plagii periferic, de cateva ori, la fiecare stregere folosind un alt tampon(cel utilizat fiind aruncat in tavita renala)

se sterg marginile plagii cu un tampon uscat

se dezinfecteaza tegumentele sanatoase din jurul plagii cu alcool iodat 1%; tinctura de iod sau alcool de 70 grade

se curata plaga prin tamponare

se acopera plaga cu 2-3 comprese sterile care sa depaseasca marginile plagii cu cel putin 1-2 cm, sau imbibate cu solutii antiseptice

peste pansament se aseaza un strat de vata sterila hidrofila, cu rol absorbant

se fixeaza pansamentul cu leucoplast sau prin bandajare cu o fasa in functie de regiune

spalarea pe maini cu apacurenta si sapun si se dezinfecteaza cu alcool.

OBSERVATIE

in plagile mai taiate, buzele plagii se prind cu agrafe Michel

bolnavul se aseaza in pozitie cat mai comoda

regiunea lezata se pune in repaus pentru a se reduce durerea si a asigura vindecarea cat mai rapida

se acopera bolnavul cu o invelitoare de flanela

ATENTIE

Toaleta plagii si a tegumentelor din jur se face in conditiile unei asepsiiperfecte

Sunt categoric interzise apasarea, stoarcerea sau masajul plagii sau a regiunilor invecinate; prin aceasta s-ar putea provoca o diseminare a germenilor din plaga determinandu-se o septiumie

Nu se introduc in casoleta instrumentele cu care se lucreaza in plaga.Penrtu pastrarea asepsiei se poate intrebuinta o pensa numai pentru servirea materialului necesar(alta la fiecare pansament)

In cazul pansamentelor care produc dureri se administreaza sedative ale sistemului nervos

CLISMA EVACUATORIE

Clisma =introducerea prin anus in rect si in colon a unor lichide pentru indepartareamateriilor fecale sau efectuarea unor tratamente.

Clismele pot fi: evacuatoare, medicamentoase sau alimentare

Scop evacuator: pregatirea bolnavului pentru anumite examinari(rectoscopie, irigoscopie) sau interventii chirurgicale asupra rectului sau terapeutic in introducerea de medicamente sau alimente.

Materiale necesare :

Irigator Esdmarch cu untub de cauciuc cu calibrul de 10 mm si 1,5-2 cm lungime, prevazut cu robinet sau pensa Mohr

Canula rectala din ebonit sterilizata

Tavita renala

Bazinet

Musama si traversa

invelitoare de flanela sau cearceaf pentru acoperirea bolnavului

substanta lubrifianta(vaselina boricata)

casoleta cu comprese sterile

stativ pentru irigator

apa calda 35-37 grade C(500-1000ml pentru adulti, 250ml pentru adolescenti, 150 ml pentru copii, 50-60 ml pentru sugari)

sare( o lingurita la un litru de apa) sau ulei(4 linguri la 1 l) sau glicerina(40g la 500 ml),sapun(1 lingurita rasa la un litru)

Tehnica:

spalarea pe maini cu apa curenta si sapun

pozitia de decubit dorsal si flecteaza usor membrele inferioare

se indeparteaza fesele bolnavului cu mama stanga si se introduce canula prin anus in rect(cu mana dreapta)perpendicularpe suprafata subiacenta cu varful indreptat putin inainte, in directia vezicii urinare prin miscari de rptatie, pana ce se invinge rezistenta sfincterului anal

se ridica extremitatea externa a canulei, imediat ce varful a trecut prin sfincter si se indreapta varful in axa amputei rectale

se introduce canula pana la o distanta de 10-12 cm

se deschide robinetul si seregleaza viteza de scurgere a apei din irigator in colon prin ridicarea irigatorului cu mana stanga la aproximativ 50 cm deasupra patului bolnavului

se indica bolnavului sa respire adanc

se inchide robinetul in momentul in care nivelul apei din irigator se apropie de nivelul tubului de scurgere

se indeparteaza canula si se aseaza tavita renala

se solicita bolnavului sa retina solutia timp de 10-15 minute

bolnavul este adus in unghi drept si peste cateva minute in decubit dorsal, se faciliteaza patrunderea lichidului la o adancime mai mare

daca bolnavul se poate deplasa, va merge la toaleta, in caz contrar scaunul se capteaza la pat

spalarea pe maini cu apa curenta si sapun

Incidente si interventii:

canula intampina rezistenta - in acest caz seretragecativa cm sau se va da drumul la apa din irigator pentru ca aceasta sa permita inaintarea canulei in continuare, prin intinderea si largirea rectului precum si prin dizolvarea si dislocarea materiilor fecale

daca in fata canulei se aseaza schibate care ingreuneaza trecerea apei se va ridica irigatorul care va mari presiunea de scurgere, restabiland curentul normal.

Accidente

dureri,crampe intestinale - in acest caz se opreste curentul de apa pentru cateva minute pana ce se linisteste musculatura colonului.

Administrarea medicamentelor solide pe cale orala

Definitie - calea orala este calea naturala de administrare a medicamentelor, acestea putandu-se resorbi la nivelul mucoasei bucale si a intestinului subtire sau gros.

Scop

Obtinerea efectelor locale sau generale ale medicamentelor:

- efecte locale: - favorizeaza cicatrizarea ulceratiilor mucoasei

digestive

- protejeaza mucoasa gastrointestinala

- inlocuieste fermentii digestivi,secretia gastica

in cazul lipsei acestora

- dezinfecteaza tubul digestiv

- efecte generale: - medicamentele administrate pe cale orala se

resorb la nivelul mucoasei digestive,patrund

in sange si apoi actioneaza asupra unor

organe sisteme,aparate.

Administrarea medicamentelor solide

- tabletele,drajeurile se aseaza pe limba pacientului si se inghit ca atare. Tabletele care se resorb la nivelul mucoasei sublinguale se aseaza sub limba.

- granulele se masoara cu lingurita

- pulberile divizate in casete amilacee, se inmoaie inainte caseta in apa si se aseaza pe limba pentu a fi inghitita.

- pulberile nedivizate se dozeaza cu lingurita sau cu varful de cutit.

CAPITOLUL X

BIBLIOGRAFIE

P. SIMICI                         - Patologia chirurgicala si mica chirurgie

E.CAMPEANU                         - Neurologie

CLEMENT C. BACIU     - Aparatul locomotor (anatomie functionala,

biomecanica, semiologie clinica, diagnostic

diferential)

Dr. MIHAI DUMITRU    - Tulburari de mers

LUCRETIA TITIRCA    - Tehnici de evaluare si ingrijiri acordate de

asistentii medicali

CORNELIU ZAHARIA  - Elemente de patologie ale aparatului

Locomotor

MARIN VOICULESCU  - Medicala generala