4. Influenta aportului sangvin si a fortei de incarcare
asupra procesului de formare a oaselor si a articulatiilor
Munca noastra clinica si experimentala a demonstrat influenta aportului sangvin si a fortei de incarcare asupra procesului de formare a oaselor si a articulatiilor. In mod specific, atat forma, cat si masa osoasa sunt dependente de interactiunea dintre incarcarea mecanica si aportul sangvin. O crestere simultana a incarcarii si a aportului sangvin determina cresterea masei osoase. In situatii in care aportul sangvin este adecvat, dar incarcarea este minima, masa osoasa se reduce (osteoporoza de neutilizare). In mod identic, scaderea aportului sangvin cu pastrarea unei incarcari normale conduce la reducerea masei osoase.
De exemplu, sa luam in considerare fibula. Acest os este mai subtire decat tibia, desi este inconjurat de o masa voluminoasa de tesuturi moi. Astfel, fibula beneficiaza de un aport sangvin bun, desi suporta o incarcare mai redusa decat tibia. Daca, totusi, fibula este transferata, in cazul unui defect tibial, diametrul sau va creste progresiv, pana la cel al tibiei, de vreme ce incarcarea pe fragmentul transferat este egala cu cea a osului inlocuit.
Astfel de modificari ale formei fibulei sunt ilustrate de evolutia unei paciente de 16 ani cu un defect tibial diafizar subtotal (fig. 4.1). Prezenta o subtiere severa a portiunii tibiale proximale si o ingrosare a fibulei intacte, ca rezultat al supraincarcarii mecanice. In acest caz, strategia noastra terapeutica a fost aplicata fara o interventie chirurgicala. Prin tractiune graduala, capul fibulei a fost tras inferior, sub capatul distal al fragmentului tibial superior. Purtarea unor greutati a stimulat fuzionarea oaselor si a determinat fibula sa creasca in grosime, pana ce a egalat tibia contralaterala.
La un alt pacient cu defect tibial si subtiere fibulara concomitenta (fig. 4.2), am eliminat defectul tibial prin osteosinteza bilocala tractiune-compresie. Restaurarea integritatii tibiale a diminuat incarcarea pe fibula, iar aceasta a scazut in dimensiuni. In acelasi timp, tibia s-a ingrosat, ca rezultat al restabilirii incarcarii aplicate.
O pacienta de 21 de ani prezenta un defect tibial subtotal si dislocare a ambelor capete ale fibulei, insotite de o scurtare de 18 cm a membrului ca o consecinta a unei osteomielite hematogene (fig. 4.3). Refacerea lungimii membrului si a rezistentei la incarcare a fost obtinuta prin alungirea treimii medii a fibulei si a fragmentului tibial distal. Apoi s-a realizat o osteotomie a fibulei la nivelul capatului inferior al fragmentului tibial proximal. Fragmentul fibular mijlociu a fost translatat medial in mod gradat, iar capul fibulei a fost impins inferior, catre pozitia sa anatomica. Consolidarea dintre fragmentul fibular mijlociu si epifiza tibiala a fost urmata de ingrosarea jumatatii proximale a fibulei si de alungirea fragmentului tibial distal, sub actiunea unei incarcari in ax longitudinal.
Aplicarea variantelor acestui principiu ne-a oferit ocazia de a controla procesele de formare si de reparare a tesutului osos, intr-un numar mare de deformari si de afectiuni ale sistemului locomotor. Intelegerea principiului influentei aportului sangvin si a incarcarii face posibila modificarea formei si elimina intr-o maniera nechirurgicala deformarile oaselor lungi, ale picioarelor si ale coloanei vertebrale. In mod similar, coxarthrosis deformans poate fi tratata nechirurgical.
Modificarile non-chirurgicale ale formei osoase sunt obtinute prin utilizarea aparatului nostru pentru a crea o incarcare asimetrica asupra oaselor lungi sau asupra coloanei vertebrale, in directii longitudinale sau transversale. Spre exemplu, cifoscolioza experimentala a coloanei poate fi creata fara interventie directa asupra osului, prin crearea unei semi-ischemii la nivelul unei vertebre lombare adiacente. De asemenea, este posibila modificarea formei unui os lung prin crearea unei incarcari de flexie in directie transversala, prin utilizarea unei baionete si a unor cabluri arcuite (fig. 4.4). Cand survine o astfel de modificare, exista o reconstructie osoasa cu travee osoase orientate de-a lungul vectorului curb de stres. Pe fata concava a osului modificat, traveele capata treptat o orientare transversala e axul longitudinal al osului, ca rezultat al fortelor de compresie.
Astfel de modificari osoase sunt intalnite in practica medicala, sub influenta incarcarilor de indoire. Dupa cum am aratat mai sus, fibula se hipertrofiaza, in cazul unui defect tibial (fig. 4.5). Partea mediala a fibulei sustine o incarcare compresiva mare, in timp ce partea laterala a osului raspunde la vectorii de stres, ca o consecinta a orientarii in afara axului a fibulei, cu respectarea axului longitudinal al membrului. Ca un rezultat al acestei distributii inegale a incarcarii, fibula este transformata intr-o structura curba.
Influenta aportului sangvin si a incarcarii pe os este de asemenea ilustrata de modificarile de forma ale tibiei, cand articulatia soldului este anchilozata in adductie (fig. 4.6). In aceasta situatie, partea laterala a tibiei sufera o incarcare excesiva, in timp ce partea mediala nu are incarcare. In prezenta unui aport sangvin normal, tibia se curbeaza la nivelul condililor femurali, deveniti modificati. O grava deformare valg agenunchiului poate produce o modificare similara. Asimetria faciala in torticolis‑ul congenital este cauzata de incarcarea asimetrica asupra oaselor fetei.
O alta ilustrare a aplicatiilor clinice ale acestui principiu este data de corectarea unei deformari tibiale angulare, concomitent cu o osteosinteza inchisa cu compresie monolocala a unei pseudartroze a aceluiasi os (fig. 4.7). Tibia proximala s-a modificat treptat, fara osteotomie. Informatiile despre influenta aportului sangvin si a incarcarii asupra procesului de formare a oaselor si a articulatiilor ne permite sa construim aparate cu configuratii functionale, care permit refacerea treptata a oaselor deformate, la copii si la adulti. Adeseori, efectul poate fi obtinut fara interventie chirurgicala sau in paralel cu o interventie minima.
In piciorul stramb congenital, de exemplu, aplicarea de greutati duce la incarcarea partii laterale a piciorului, in special pe osul cuboid. Partea mediala a piciorului ramane fara incarcare. In prezenta unui aport sangvin normal, osteogeneza este deficitara pe partea mediala a piciorului, in comparatie cu partea laterala (care este stimulata de greutati). Ca rezultat, apare deformarea structurilor osoase ale piciorului.
Un pacient de 7 ani cu picior stramb congenital pe partea dreapta prezenta concomitent si o scurtare severa a membrului (fig. 4.8). Deficitul de crestere afectase nu numai piciorul, ci si tibia, care era cu 4 cm mai scurta. Deformarea a fost corectata si piciorul a fost alungit cu 3 cm non‑chirurgical, iar tibia a fost alungita cu 4 cm. Corectarea deformarii a durat 100 de zile; dupa aceea, aparatul a fost modificat intr-o configuratie destinata tractiunii longitudinale a piciorului, aceeasi tractiune fiind aplicata si tibiei.
Un mod similar de modificare osoasa a fost aplicat la corectarea unei deformari a piciorului unui pacient de 6 ani (fig. 4.9) Relatia dintre cuboid si cuneiform s-a normalizat, dupa corectarea non-chirurgicala cu aparatul nostru.
In cele din urma, un pacient de 5 ani cu picior stramb congenital a fost corectat non‑chirurgical, cu aparatul nostru (fig. 4.10). Radiografiile comparative anterioare si ulterioare tratamentului au demonstrat normalizarea dimensiunilor oaselor tarsiene, cu elongarea concomitenta a primelor metatarsiene, ca rezultat al modificarii non-chirurgicale.
Acelasi principiu se aplica si deformarilor mai severe. O pacienta de 14 ani cu picior stramb congenital bilateral a fost tratata cu succes in aceeasi maniera (fig. 4.11).
Studiile experimentale efectuate pe coloana vertebrala de caine au confirmat principiul (fig. 4.12). Incarcarea asimetrica asupra vertebrelor in directie transversala a generat aparitia unor forte de compresie excesive pe fata concava a deformarii si a unor forte de tractiune pe partea concava. In cele din urma, cainele a dezvoltat o cifoscolioza din cauza incarcarii asimetrice.
Noi am aplicat principiul nostru si in tratarea coxartrozei deformante. Se stie ca unul dintre motivele pentru care capul femural se deformeaza in coxartroza este alterarea aportului sangvin, de diverse etiologii. De exemplu, in necroza avasculara progresiva, deformarea apare datorita unui dezechilibru intre incarcare si aportul sangvin. Noi am dezvoltat o metoda de reconstructie articulara a femurului proximal, care permite preluarea incarcarii pe articulatia soldului, prin crearea unui suport osos in regiunea subacetabulara a pelvisului (fig. 4.13).
Principiul este ilustrat clinic de cazul unui pacient de 30 de ani, cu un istoric de 13 ani de osteonecroza a soldului stang si osteoartroza deformanta (fig. 4.14). Cand a venit la institutul nostru, pacientul mergea in carje. In decurs de un an de la osteotomia de suport pelvic, pacientul a fost capabil sa mearga fara suport extern, fara sa schiopateze si fara sa acuze dureri.
In mod similar, am tratat o pacienta pentru osteonecroza severa si defect de cap femural (fig. 4.15). Spatiul articular era ingustat si neregulat. In unele regiuni, spatiul articular nu mai era vizibil deloc. Pacienta mergea in carje si acuza dureri mari. La un an dupa incheierea tratamentului, forma sferica a capului femural fusese refacuta, iar articulatia era largita si congruenta. Pacienta nu mai suferea dureri la mers si nu se mai ajuta de sprijin extern.
Am utilizat un model de coloana vertebrala de caine pentru a studia influenta aportului sangvin diminuat asupra osteogenezei. In acest caz, incarcarea naturala a fost pastrata. Aportul sangvin a fost diminuat prin creearea unei semi-ischemii la nivelul vertebrelor lombare, prin blocarea arterelor vertebrale de pe o parte (fig. 4.17). In primele cateva zile dupa interventie, necroza focala a maduvei osoase ne-a indicat localizarea arcadelor vertebrale ischemice. Maduva osoasa de partea ischemica era edematiata si continea osteoblasti, in timp ce, de partea neafectata, maduva isi pastrase structura si continutul normale. La 17 zile dupa interventie, corticala vertebrelor era sensibil subtiata in zonele afectate, fapt demonstrat printr-o resorbtie osteoclastica pronuntata. In a 139‑a zi a experimentului, revascularizarea zonelor ischemice s‑a insotit osteogeneza si de ingrosarea corticalei.
Aportul sangvin si incarcarea exercita o influenta si asupra cartilajelor de crestere. Atat presiunea excesiva cat si presiuni mult prea diminuate pot intarzia cresterea in lungime a oaselor. Exista o incarcare optima care, aplicata pe cartilajele de crestere, asigura o rata maxima de crestere. Cercetarile noastre clinice si experimentale au confirmat ca viteza de crestere osoasa depinde, intr-o mare masura, de presiunea exercitata in mod specific asupra cartilajelor de crestere.
5. Osteogeneza si hematopoieza
In datele prezentate in capitolele anterioare, am demonstrat ca osteogeneza din timpul vindecarii fracturilor depinde de gradul de prezervare a elementelor osteogene ale maduvei osoase si de integritatea arterelor si a ramurilor lor. Luand in considerare potentialul osteo-formator al maduvei osoase, am considerat ca merita sa cercetam relatia dintre potentialul osteo-formator al maduvei osoase si activitatea sa hematopoietica. Osteogeneza activa este inlocuita de hematopoieza activa, in decursul normalizarii functiei medulare osoase din timpul fazei de remodelare a neoformarii osoase.
In timpul celei de‑a 2‑a saptamani de tractiune aplicata asupra unei zone de corticotomie, celulele hematopoietice medulare au fost prezente in cavitatile regenerate, in mai multe linii celulare, inclusiv eritroblasti in diverse stadii de dezvoltare (fig. 5.1) si monoblasti (fig. 5.2). Au mai fost prezente mielocite (fig. 5.3). Hematopoieza in osul regenerat continua in stadiul de fixare si in stadiul de remodelare regenerativa (fig. 5.4).
Aceasta relatie stransa intre elementele celulare hematopoietice si osteogenetice medulare sugereaza o origine genetica comuna a acestor populatii celulare. Pentru a verifica aceasta posibilitate, am realizat urmatorul experiment, pe doua grupuri de iepuri. Mai intai, am creat un defect de 5 mm in fibulele animalelor din ambele grupuri. In primul grup, defectul fibular a fost creat la 1 ora dupa evacuarea unei cantitati de sange egala cu 1% din masa corporala. In cel de‑al doilea grup, defectul fibular a fost creat fara o flebotomie preoperatorie. Apoi au fost studiate procesele osteogenetice in ambele grupuri (fig. 5.5). In grupul experimental, defectul fibular a fost reparat mai rapid decat in grupul de control (fig. 5.6, 5.7). Mai exact, in grupul cu flebotomie preoperatorie, defectul fibular a fost reparat in a 21‑a zi postoperator, iar in grupul de control, nu inainte de a 35‑a zi.
Testele radioimunologice au confirmat faptul ca stimularea osteogenezei prin pierdere sangvina prealabila a fost caracterizata de cresterea concentratiei de AMPc, comparativ cu grupul de control (fig. 5.8). Cu cat concentratia de AMPc a fost mai mare, cu atat mai rapida a fost refacerea osoasa.
Cresterea concentratiei de AMPc a fost insotita de activarea elementelor medulare osteogenetice si hematopoietice. Studiile histologice ale elementelor medulare in timpul primelor 2 saptamani ale experimentului a confirmat faptul ca, in grupul experimental, cresterea celulelor stromale medulare a fost mai rapida decat in grupul de control (fig. 5.9). In plus, aeasta crestere a numarului celulelor stromale a implicat atat linia celulara osteogenetica cat si cea hematopoietica.
Culturile celulare din celule obtinute in timpul studiului au demonstrat ca activitatea de formare a coloniilor celulare a fost de 2,5 ori mai mare la grupul experimental, decat la grupul de control (fig. 5.10). Coloniile celulare din grupul experimental au fost mai compacte decat cele din grupul de control (fig. 5.11).
Am remarcat un numar substantial mai mare de celule din seria eritroida, in grupul experimental (fig. 5.12).
Aceste studii confirma relatia stransa dintre osteogeneza si hematopoieza, in timpul regenerarii osoase.
6. Alungirea segmentara a membrului superior
si a membrului inferior
Inca de la sfarsitul secolului trecut au fost propuse numeroase tehnici de alungire a membrelor, dar nici una dintre acestea nu a putut rezolva cu succes problemele complexe asociate cu alungirea segmentara a membrelor. Optimizarea conditiilor biologice si mecanice necesare pentru a asigura un rezultat bun necesita respectarea urmatoarelor conditii: (1) trauma chirurgicala minima, atat asupra tesuturilor moi cat si asupra osului; (2) prezervarea tesuturilor osteoformatoare si a irigatiei acestora; (3) fixarea rigida a fagmentelor osteotomizate; (4) rata si ritm adecvate de tractiune; (5) pastrarea functiei locomotorii a membrului, in timpul procesului de alungire.
Dispozitivele de fixare externa cu cabluri transfixiante sau cu tije inserate in vecinatatea situs‑ului de osteotomie pot genera traumatisme ale tegumentului si ale tesuturilor moi. Acestea au drept rezultat durere, vasospasm reflex si osteogeneza intarziata. In plus, inserarea de tije cu diametru mare intr-un os poate distruge maduva osoasa si artera aferenta.
Cercetarile din ultimele 4 decenii de la Centrul Unional Kurgan pentru Traumatologie Restaurativa si Ortopedie au confirmat importanta factorilor mentionati mai sus. De asemenea, au fost descoperite cateva principii biologice care formeaza baza tehnicilor noastre pentru alungirea oaselor membrelor.
Tesuturile vii supuse unei tractiuni continue devin metabolic active atat d.p.d.v. al biosintezei cat si din cel al proliferarii celulare, conform legii tensiunii de stres. Aplicarea corecta a acestui principiu, impreuna cu tehnici chirurgicale ce limiteaza traumele tisulare si osoase, ne‑au permis dezvoltarea tehnicilor de alungire a tuturor segmentelor membrelor superioare si inferioare, cu corectarea concomitenta a deformarilor preexistente, intr‑o procedura ce dureaza un timp limitat. Acest lucru ne permite cresterea taliei nanicilor si a altor persoane ce doresc sa devina mai inalte. Am realizat dispozitive de alungire automate, care alungesc membrele conform unui program prestabilit.
In general, fiecare segment al unui membru este alungit la doua nivele, folosind fie tehnica epifiziolizei cu tractiune, fie metoda corticotomie/osteoclazie (fig. 6.1). Corticotomia se realizeaza prin sectionarea corticalei pe 2/3 in jurul osului (fig. 6.2); apoi, osteotomia este completata de osteoclazie, prin contra‑rotatia inelelor fixate pe fragmentele osoase, de oricare parte a zonei de corticotomie. Osteoclazia cu contra‑rotatie intre inelele superior si mijlociu trebuie urmata de stabilizarea celor doua inele adiacente, cu tije de fixare; apoi, o corticotomie/osteoclazie se va face intre inelele mijlociu si inferior, intr-o maniera identica.
Alungirea membrelor la adulti poate fi realizata non‑chirurgical, dupa osteoclazia de flexie inchisa sau dupa osteoclazia de torsiune (fig. 6.4), cu pastrarea arterei aferente si a circulatiei medulare (fig. 6.4).
Alungirea simultana a doua, trei sau mai multe segmente ale membrelor reduce substantial durata tratamentului, cu un factor cuprins intre 4 si 8.
Acelasi principiu tensiunii de stres aplicat in ortopedie permite ingrosarea si alungirea simultana a unui os (fig. 6.5). Un bont tibial dupa o amputatie poate fi alungit si chiar modificat, daca se doreste acest lucru, permitand pacientului sa renunte la utilizarea protezei si a incaltamintei ortopedice. Legea care guverneaza relatia dintre aportul sangvin si forta de incarcare ne permite sa controlam atat procesul reparator cat si pe cel de formare, in timpul alungirii membrului si a corectarii deformarilor.
Am dezvoltat tehnici chirurgicale in scopul de a modifica forta de incarcare pe o articulatie, concomitent cu alungirea unui membru, pentru a stimula procesele reparatorii si de remodelare in tesuturile intra‑articulare. Aceste tehnici permit tratarea coxartrozei la pacienti de orice varsta, de la copii la batrani.
6.1 Tehnici non-chirurgicale de alungire a oaselor lungi
6.1.1 Copii: epifizioliza cu tractiune
Epifizioliza cu tractiune poate fi realizata la un nivel (monolocal) sau la doua nivele (bilocal) (fig. 6.6, 6.7). Tractiunea monolocala este utilizata pentru alungiri mici, in timp ce tractiunea bilocala este utilizata pentru alungiri mari.
Inca din 1957, noi am utilizat epifizioliza cu tractiune prin cresterea treptata a fortelor de tractiune (cu un dispozitiv), dupa interventia chirurgicala. Separarea epifizara efectiva avea loc la 3‑7 zile postoperator si era insotita de dureri severe. Acest lucru s-a dovedit a fi un impediment major. Din 1970, epifizioliza cu tractiune s-a realizat pe masa de operatii, pin cresterea rapida a fortei de tractiune prin epifiza, utilizand dispozitivul nostru. Pentru a preveni separarea rapida a epifizei de metafiza, cu traumatizarea maduvei osoase, am inceput sa utilizam un cablu de limitare trecut prin epifiza, curbat catre diafiza si fixat de inelul de fixare (fig. 6.7). Inainte de separarea efectiva a epifizei, cablurile de limitare sunt slabite treptat. Dupa separare, cablul de limitare este fixat transversal de inelul de fixare de la nivelul sau.
Principiul epifiziolizei cu tractiune monolocala este ilustrat de cazul unui pacient de 12 ani cu o scurtare de 5 cm a radiusului, dupa traumatizarea cartilajului de crestere distal (fig. 6.8). Alungirea radiusului s-a realizat prin tractiune asupra cartilajului de crestere distal. Tractiunea a fost aplicata la o rata de 1 mm pe zi, in patru etape echivalente.
Un alt caz ce demonstreaza acelasi principiu este acela al unui baiat de 9 ani cu o scurtare de 6 cm a femurului drept, dupa o osteomielita hematogena (fig. 6.9). Femurul a fost alungit cu 8 cm in decurs de 90 de zile, urmata de fixare neutra timp de 60 de zile.
In mod similar, am aplicat principiul epifiziolizei cu tractiune pentru a trata o fata de 11 ani cu o scurtare congenitala de 9 cm a membrului inferior stang, asociata cu genu valgum si cu simptome de compartiment anterior (fig. 6.10). In timpul tractiunii, a survenit o subluxatie tibiala. Incercarea initiala de a reduce subluxatia, utilizand tije intre femur si tibie, nu a dat rezultat. A fost aplicat apoi un mecanism mobil pentru a reduce subluxatia, cu o balama intre femur si tibie. Articulatia genunchiului a fost tinuta in pozitie redusa timp de 3 luni, dar miscarile in articulatie au fost incurajate. Alungirea femurala a durat 94 de zile, urmata de 60 de zile de fixare neutra.
Tehnica epifiziolizei cu tractiune pate fi aplicata pentru a corecta o deformare si pentru a obtine o alungire in zona juxtaepifizara a osului. De exemplu, o fata de 12 ani cu o scurtare tibiala de 3 cm si o deformare varus (fig. 6.12). Deformarea a fost corectata prin epifizioliza cu tractiune, dupa care a urmat tractiunea longitudinala pentru egalizarea membrelor.
Deformarile de rotatie in zona unui cartilaj de crestere pot fi eliminate prin rotatia treptata, orara sau anti‑orara, a inelelor de fixare, unul fata de celalalt. Contra‑rotatia se obtine prin mutarea tijelor de legatura c unul sau doua orificii, in directia dorita, o data pe saptamana. O fata de 6 ani cu o scurtare de 3 cm a tibiei, asociata cu varus si deformari de rotatie a fost tratata cu epifizioliza cu tractiune si cu corectarea deformarilor de rotatie prin rotirea in sens orar a inelului distal fata de cel proximal, cu o rata de doua orificii pe saptamana (fig. 6.13). Corectarea defectului de rotatie a inceput dupa alungire si corectarea varus-ului.
Acelasi principiu poate fi aplicat la corectarea unor deformari mai severe. De exemplu, o fata de 7 ani cu scurtare tibiala si varus si cu o deformare de rotatie, iar deformarile erau situate in doua locuri diferite ale osului (fig. 6.14). Componenta varus a fost corectata prin epifizioliza cu tractiune angulara, in timp ce rotatia interna a fost corectata cu un dispozitiv special ce permite rotirea treptata a inelului distal fata de cel proximal. Tractiunea epifizara si corectarea deformarii au precedat corectarea defectului de rotatie.
Pentru a scurta prioada de tratament, este posibila utilizarea epifiziolizei bilocale simultan la cele doua capete ale unui segment al unui membru (fig. 6.15). Un pacient de 14 ani cu o scurtare congenitala de 12 cm a membrului inferior drept, prezenta o scurtare femurala de 5 cm si o scurtare tibiala de 7 cm (fig. 6.16). Tibia a fost alungita prin tractiune epifizara prin ambele cartilaje de crestere, iar fibula a fost alungita prin epifizioliza cu tractiune proximala. Tractiunea a durat 45 de zile, urmata de o fixare neutra de 50 de zile. Alungirea femurala s‑a realizat ulterior, prin corticotomie. Alungirea femurala a durat 115 zile, urmata de fixare neutra de 59 de zile.
Epifizioliza cu tractiune poate fi aplicata nu numai in scopul alungirii oaselor intacte, ci si pentru tratarea pseudartrozelor si a defectelor scheletale - chiar daca sunt insotite de osteomielita cronica. Este posibila nu doar restabilirea lungimii normale, ci si eliminarea infectiei prin tehnici percutane.
Metodele de epifizioliza cu tractiune pot fi utilizate pentru corectarea unui defect de pozitie al unei articulatii anchilozate sau sudate, la copiii ale caror cartilaje de crestere sunt inca active.
Acest fapt este ilustrat de cazul unui baiat de 14 ani cu anchiloza 90% a articulatiei genunchiului, cu cartilaje de crestere active si cu o scurtare de 3 cm (fig. 6.17). Dispozitivul utilizat includea balamale conectate la structura principala. Fixatorul era utilizat simultan pentru a corecta deformarea si pentru a obtine alungirea membrului.
6.1.2 Adulti: metafizioliza si osteoclazia
Pentru alungirea membrelor la adulti, am utilizat doua tehnici: metafizioliza si osteoclazia inchisa. Metafizioliza, pe care noi o mai numim si osteoclazia cronica, reprezinta aplicarea unei tensiuni de stres pe o parte a metafizei unui os, avand ca efect o distrugere osoasa partiala. Tensiunile generate de dispozitiv produc o restructurare treptata a metafizei osoase. Ca exemplu, metoda a fost utilizata pentru tratarea unui pacient de 19 ani cu o scurtare de 9 cm, produsa de boala Ollie (fig. 6.18). Atat metafizioliza de restructurare cat si alungirea au fost realizate cu acelasi dispozitiv.
Osteoclazia acuta reprezinta o fractura creata fie prin metode manuale (ca parte a procedurii de corticotomie/osteoclazie), fie prin tehnici de osteoclazie inchisa, in care osul este fracturat cu ajutorul dispozitivului din fig. 6.19.
6.2 Alungirea oaselor lungi prin corticotomie/osteoclazie partiala
6.2.1 Alungirea humerusului
Un exemplu tipic de alungire a humerusului prin corticotomie este oferit de cazul unui pacient de 15 ani cu o scurtare humerala de 12 cm, asociata cu o deformare varus (fig. 6.20). Retineti faptul ca mobilitatea articulatiei cotului a fost pastrata pe intreaga durata a procesului de alungire.
6.2.2 Alungirea femurului
Cazul unui pacient de 27 de ani cu o deformare varus a colului femural si o scurtare de 6 cm, asociata cu subluxatia capului femural si cu dureri in articulatia coxo-femurala ilustreaza tehnica reconstructiei femurale proximale, prin care femurul este translatat catre marginea inferioara a cavitatii acetabulare, cu prevenirea migrarii superioare ulterioare a capului femural (fig. 6.21). In acest fel, se obtine diminuarea incarcarii pe suprafata articulara proximala femurala. Simultan, femurul a fost alungit in treimea sa distala.
Acelasi principiu este ilustrat de cazul unei paciente de 26 de ani. La varsta de 13 ani a suferit o osteomielita hematogena acuta, tratata chirurgical prin drenarea abceselor, sechestrectomie si rezectia aripii iliace superioare, a capului si a colului femural drept. Drept urmare, prezenta un defect de cap si de col femural si o scurtare a membrului de 7 cm (fig. 6.22). S-a realizat o osteotomie femurala in balama imediat inferior de trohanterul mare, urmata de angularea fragmentului proximal spre lateral si translatarea mediala a fragmentului distal, pentru a crea un suport pubian, in zona imediat subacetabulara. Fragmentele au fost fixate in aceasta pozitie prin doua suporturi arcuite. Apoi s-a efectuat o corticotomie in vederea alungirii si a corectarii deformarii, in treimea inferioara a femurului. Fragmentul distal a fost stabilizat cu cabluri incrucisate peste articulatia genunchiului si fixate pe un inel care, la randul lui, era legat la arcul inferior cu tije de tractiune. Tractiunea a fost aplicata cu o rata de cate 0,25 mm de patru ori pe zi, timp de 72 de zile, urmata de o perioada de fixare pasiva de 106 zile. Rezultatele clinice au fost satisfacatoare.
La pacientele cu articulatia coxo‑femurala anchilozata in adductie excesiva, spatiul perineal poate fi largit si scurtarea membrului corectata simultan, ca in cazul unei paciente de 28 de ani cu anchiloza coxo‑femurala stanga si scurtare de 7 cm (fig. 6.23).
6.2.3 Alungirea artrodezelor
Cazul unei paciente de 31 de ani cu un defect de 16 cm al femurului proximal ilustreaza acest principiu (fig. 6.24). Pacienta a suferit 8 interventii chirurgicale, incepand cu varsta de 15 ani, inclusiv interventii pentru luxatie congenitala, urmate de artroplastii, atrodeza si implantul unei endoproteze. Dupa ce a venit in institutul nostru, alungirea femurului s-a realizat concomitent cu artrodeza compresiva intre capatul proximal al femurului si pelvis, in regiunea acetabulara. Pentru a largi spatiul perineal, femurul proximal a fost fixat in abductie. Apoi s-a efectuat o osteotomie de alungire reconstructiva, la 8 cm de capatul proximal al femurului. Fragmentul distal a fost angulat medial. In acest fel, s‑au obtinut 16 cm de alungire femurala, stabilizare si largire perineala.
O metoda alternativa de alungire a membrelor la adult poate fi adoptata in cazul in care o articulatie a unui membru cu scurtare trebuie artrodezata. In aceasta situatie, dupa indepartarea cartilajelor de pe suprafetele articulare, se aplica o presiune pe articulatie timp de 7 zile, urmata de tractiune. Tesut osos nou se formeaza in spatiul creat de tractiune. De exemplu, luati in considerare tratamentul aplicat unei paciente de 21 de ani cu poliomielita, care a dezvoltat o contractura de flexie a genunchiului si o scurtare de 7 cm, cu un membru inferior care nu ii putea sustine greutatea (fig. 6.25). Pe durata unei singure etape terapeutice, s-au obtinut artrodeza si alungirea membrului, folosind tehnica descrisa mai sus.
6.3 Alungirea membrelor in acondroplazie
Am mentionat mai sus faptul ca alungirea poate fi obtinuta prin corticotomie/osteoclazie la doua nivele ale unuia sau mai multor segmente, simultan. Obiectivul interventiei chirurgicale - realizate printr-o incizie de 4‑5 mm - este acela de a conserva maduva osoasa, artera aferenta si ramurile sale, precum si elementele osteogenetice din tesuturile moi periosoase. Tehnica chirurgicala este combinata cu fixarea externa a fragmentelor osoase, pentru a asigura conditiile necesare unei osteogeneze rapide. Datorita interventiei chirurgicale minime, este posibila mobilizarea precoce a pacientului, in vederea conservarii mobilitatii articulare.
Ca un exemplu, noi am tratat un copil de 7 ani, care avea o talie de numai 97 cm (fig. 6.28). In prima etapa, ambele tibii au fost alungite prin corticotomie la doua nivele. Tractiunea a fost aplicata timp de 89 de zile, cu o rata de 1 mm pe zi, in patru etape egale. Fixarea pasiva ulterioara a durat 8 zile pentru tibia dreapta si 90 de zile pentru cea stanga. Fiecare tibie a fost alungita cu 18 cm.
Un alt pacient, in varsta de 24 de ani, avea o talie de numai 113 cm (fig. 6.29). In acest caz, tibiile au fost alungite cu 17 cm, femurele cu 7 cm, iar humerusurile cu 7 cm. Fiecare alungire s-a realizat in etape separate, la intervale de 6‑7 luni.
Adeseori, ambele tibii sunt alungite simultan, umate de alungirea simultana a ambelor femure. Cu toate acestea, uneori, utilizam o tehnica de alungire incrucisata (fig. 6.30): tibia de pe o parte este alungita simultan cu femurul contralateral. De obicei, tibia este alungita la doua nivele, iar femurul, la unul singur. Intr-o a doua etapa, celelalte doua segmente sunt alungite, egalizand nivelele genunchilor.
6.4 Alungirea tibiala cu corectarea simultana
a unei deformari adiacente complexe
In mod frecvent, scurtarile tibiale se asociaza cu deformari complexe ale piciorului si ale gleznei. Acest lucru este ilustrat de cazul unei paciente de 39 de ani cu o scurtare tibiala de 5 cm, asociata cu absenta oaselor mijlocii si posterioare ale piciorului drept (fig. 6.32). Prima etapa a constat din alungirea tibiala si formarea piciorului, prin rotirea gradata a unei portiuni desprinse din partea posterioara a tibiei distale. (Fragmentul tibial a creat tesut osos de regenerare intre el si patul sau initial.) Intr-o a doua etapa, piciorul a fost alungit si corectat printr-o osteotomie in V si aplicarea dispozitivului.
7. Corectarea deformarilor oaselor tubulare lungi,
cu alungire simultana a membrului
Deformarile oaselor tubulare lungi sunt adeseori asociate cu scurtarea membrului. Metodele traditionale de corectare a deformarilor severe sunt profund traumatizante si departe de a fi perfecte, datorita faptului ca aceste metode nu includ intinderea treptata a tesuturilor moi scurtate, de pe partea concava a deformarii. Din acest motiv, la corectarea unor asemenea deformari, chirurgul trebuie sa rezece un segment de os in forma de pana, pentru a evita tractiunea excesiva asupra tesuturilor moi, a vaselor sangvine si a nervilor. In prezenta unei scurtari initiale a unui membru, o astfel de rezectie poate conduce la o inegalitate accentuata intre cele doua membre.
Noi consideram ca rezectia in pana in scopul corectarii unei deformari este o abordare irationala. In schimb, noi am pus la punct o strategie terapeutica in care deformarea este corectata prin modificarea angularii si a malrotatiei osului dupa corticotomie/osteoclazie, combinata cu o alungire lenta a tesuturilor moi de partea concava a osului deformat.
In acest mod, atat deformarea, cat si scurtarea initiala a membrului pot fi corectate, fie simultan, fie secvential, ulterior unei proceduri chirurgicale simple. In plus, interventia chirurgicala este de obicei efectuata percutanat, diminuand trauma asupra osului si asupra tesuturilor moi. Particularitatile mecanice ale dispozitivului nostru face posibila corectarea deformarilor la mai mult decat un singur nivel - sau la mai mult decat un singur segment - simultan.
Deformari de pana la 15° pot fi corectate manual, ulterior osteotomiei, prin translatarea corespunzatoare a fragmentelor osoase, dupa aplicarea dispozitivului in configuratie adaptata planului de deformare. In cazurile cu deformari severe ale oaselor lungi, am utilizat tije de tractiune prevazute cu balamale si cu alte articulatii care sa permita angularea reciproca graduala sau rotatia inelelor (impreuna cu fragmentele osoase de care sunt fixate) in orice directie, dupa corticotomie.
In cazul unei deformari de rotatie, folosim articulatii care permit rotirea inelelor in directii opuse unul fata de celalalt (fig. 7.1). In cazul deformarilor angulare intr-un singur plan, se utilizeaza o articulatie cu balama uni‑plan (fig. 7.2, 7.3). In cazul deformarilor in mai multe planuri, sunt utilizate articulatii cu balamale dublu‑plan (fig. 7.4). Pentru anumite tipuri de deformari, articulatiile atasate inelelor de fixare pot fi folosite in diferite combinatii, dar axul articulatiei cu balama trebuie sa fie coaxial cu apexul deformarii.
Pentru a ilustra utilizarea corecta a articulatiilor cu balama, urmatoarele principii biomecanice trebuie avute in vedere:
Cand axa de rotatie a balamalei trece prin apexul deformarii, se formeaza o portiune de os in forma de pana, daca linia de contact dintre fragmentele osoase trece prin centrul unghiului de deformare. Rata de alungire a membrului pe partea concava a deformarii depinde de diametrul fragmentelor osoase si de unghiul deformarii. Acest unghi poate fi calculat matematic. Se formeaza o portiune de tesut osos de forma triunghiulara, in pana (fig. 7.5).
Cand deformarea angulara este combinata cu o scurtare, axa de rotatie pentru corectie se gaseste pe proiectia liniei centrale a deformarii, la o anumita distanta de apexul deformarii. In timpul corectarii deformarii, segmentul de membru se alungeste de ambele parti, zona concava alungindu-se mai mult decat cea convexa. Aceasta situatie poarta numele de pana de tractiune (fig. 7.6).
In cazul in care axa de rotatie a corectiei deformarii trece printr-un punct situat de‑a lungul liniei de centru a deformarii, la o anume distanta de apexul deformarii, dar in interiorul liniei de contur osos, eliminarea deformarii angulare poate fi obtinuta prin ajustarea fragmentelor osoase atat pe partea convexa cat si pe cea concava a deformarii (fig. 7.7). Un astfel de efect se poate intalni doar in cazuri extreme de osteoporoza.
In cazul in care sunt plasate sub un unghi si prezinta, concomitent, si o deplasare relativa unul fata de celalalt, corectarea simultana a deformarii si a deplasarii se va produce cand centrul de rotatie a fragmentelor se gaseste pe o axa situata pe o linie ce intersecteaza marginea osului, pe fata convexa a deformarii (fig. 7.8). Daca angularea si deplasarea sunt asociate cu scurtare, corectarea se va face in cazul in care punctul de rotatie este mutat mai departe de punctul de intersectie a fetelor convexe ale fragmentelor osoase (fig. 7.9).
Experienta noastra clinica indelungata a aratat ca corectarea deformarilor angulare cu un fixator circular extern in tensiune trebuie aplicata treptat, cu o tracdtiune aplicata asupra osului pe partea concava a deformarii, cu o rata de 0,8‑1,2 mm pe zi, in patru etape egale.
7.1 Corectarea deformarilor membrului superior
cu alungire simultana
7.1.1 Deformarile humerusului
O deformare angulara intr-un singur plan a humerusului proximal poate fi corectata cu un dispozitiv in care balamalele sunt montate de‑a lungul aceleiasi axe (fig. 7.10). Un exemplu este cazul unei fete de 10 ani cu o deformare varus‑antecurvatum pronuntata a membrului superior stang, asociata cu o scurtare de 13 cm (fig. 7.11). Configuratia demonstreaza metoda de corectare a deformarii, la un singur nivel.
Este posibila corectarea deformarilor proximale si distale si alungirea humerusului la doua nivele, simultan (fig. 7.12). Principiul corticotomiei la doua nivele si alungirea este ilustrat d cazul unui baiat de 11 ani cu o deformare severa a humerusului si o scurtare de 10 cm (fig. 7.13).
7.1.2 Deformarile antebratului
Cazurile severe de mana stramba cu radius absent pot fi tratate cu tehnicile noastre. Principiul abordarii chirurgicale este prezentat in fig. 7.16. De vreme ce carpul se articuleaza cu epifiza distala a ulnei, tehnica chirurgicala include o osteotomie curba a ulnei distale in plan transversal, convex proximal. Osteotomia este urmata de rotatia suprafetei laterale a fragmentului distal pentru a intra in contact cu capatul distal al segmentului proximal. De vreme ce lungimea fragmentului ulnar distal este mai mare decat latimea sa, rotatia fragmentului (cu tot cu mana) nu produce tensiuni excesive pe fata radiala a antebratului. In acest fel, mana poate fi redusa intr-o singura procedura, fara tensionarea structurilor moi de pe fata radiala a antebratului sau, daca este necesar, de-a lungul axei longitudinale a osului.
Aceasta tehnica este ilustrata de cazul unui pacient de 15 ani cu mana stramba congenitala asociata cu deformarea ulnei si scurtare de 14 cm a antebratului (fig. 7.17). Mana stramba a fost corectata prin tehnica descrisa mai sus, iar antebratul a fost alungit 6 cm prin corticotomie in treimea medie a ulnei. Intraoperator, mana stramba a fost corectata cu 30 , apoi corectarea a fost completata prin utilizarea dispozitivului. O a doua etapa a procedurii a inclus alungirea antebratului, prin corticotomie ulnara proximala. Adductia reziduala a mainii a fost crectata prin compactotomie distala.
Aceeasi strategie poate fi aplicata in cazul mainii strambe ulnare, ilustrat de tratarea unui baiat de 15 ani cu o scurtare de 7 cm a antebratului, cauzata de o crestere inegala a oaselor antebratului si de un radius curbat (fig. 7.18). In acest caz, corectarea deformarii antebratului si alungirea ambelor oase afost obtinuta dupa o osteotomie radiala la unirea treimii medii cu treimea distala si o corticotomie ulnara la nivelul treimii proximale. Corticotomiile s-au efectuat simultan.
7.2 Corectarea deformarilor membrului inferior
cu alungire simultana
7.2.1 Deformarile femurului
Strategia terapeutica in deformarile varus ale capatului proximal al femurului este ilustrata in fig. 7.2. Tehnica este ilustrata de terapia aplicata unui pacient de 19 ani cu coxa vara si o scurtare severa a colului femural (fig. 7.21). Prezenta semn Trendelenburg pozitiv. Tratamentul a constat din osteotomie valgus a capatului proximal al femurului si alungire simultana. La sfarsitul tratamentului, lungimea femurului fusese restabilita, iar semnul Trendelenburg eliminat.
Dispozitivul poate fi folosit si la corectarea deformarilor varus ale treimii mijlocii a femurului. Fig. 7.22 demonstreaza metoda de corectie. Axa balamalei este localizata in apexul deformarii. Am utilizat aceasta metoda pentru a trata o pacienta de 37 de ani cu o scurtare de 5 cm, dupa o sudare defectuoasa in varus a unei fracturi (fig. 7.23). Deformarea a fost corectata, iar membrul a fost alungit printr-o compactotomie la apexul deformarii, utilizand dispozitivul cu balamale la apexul deformarii.
Urmatorul caz implica o deformare angulara la jonctiunea treimii medii cu treimea distala a femurului si cu alungire simultana, la un baiat de 14 ani (fig. 7.24). Corectarea deformarii angulare a fost realizata cu articulatii mobile, conectare la o tija si la inelele de fixare. Inelele de fixare erau atasate de femur cu cate un singur cablu fiecare. Deformarea a fost corectata dupa compactotomie partiala a apexului deformarii.
Dispozitivul poate fi utilizat pentru corectarea deformarilor femurale distale (fig. 7.25). Axa balamalei este localizata pe fata mediala a femurului distal. Balamaua laterala functioneaza ca un mecanism de impingere. Principiul este ilustrat de cazul unei fete de 7 ani cu valgus recurvatum femural, corectat prin epifizioliza cu tractiune inchisa aupra cartilajului de crestere distal (fig. 7.26).
7.2.2 Defecte condiliene femurale
Scurtarea si deformarea apar in cazul unui defect condilian femural. Strategiile de corectare sunt ilustrate in fig. 7.27. Dispozitivul se intinde peste articulatia genunchiului, deoarece fragmentul distal este foarte mic. De asemenea, un cablu oblic este inserat dinspre lateral in capatul distal al fragmentului proximal, pentru a impiedica diafiza femurala sa alunece lateral, in timpul corectarii deformarii.
O ilustrare clinica este cazul unui baiat de 12 ani cu o deformare valgus a genunchiului stang, asociata cu o scurtare de 6 cm (fig. 7.28). Osteomielita hematogena ii distrusese cartilajul de crestere proximal. Dupa aplicarea dispozitivului, fragmentul femural distal a fost rotit treptat in jurul axei balamalei, pana la corectare. Radiografiile de urmarile au demonstrat formarea unui condil femural lateral rotunjit.
7.2.3 Deformarile gambei
Deformarile angulare ale tibiei proximale pot fi corectate prin aplicarea unui dispozitiv ca in fig. 7.29. Corticotomia se efectueaza sub tuberculul tibial. Un caz tipic este cel al unui baiat de 14 ani cu o deformare varus a tibiei proximale, produsa de boala Blount. Prezenta o scurtare de 5 cm pe partea mediala si de 2 cm pe partea laterala. S-a efectuat o compactotomie a tibiei superioare, simultan cu tractiunea asupra tibiei, utilizand dispozitivul ilustrat.
In cazul unor deformari severe, dispozitivul poate fi asamblat cu o balama conectata la un maner, pentru a mari avantajul mecanic al dispozitivului (fig. 7.31). Principiul este demonstrat de abordarea terapeutica a unei paciende de 15 ani cu o deformare varus severa si cu o scurtare de 2,5 cm pe fata mediala, asociata cu o incurbare moderata (fig. 7.32).
In cazul deformarilor severe, un avantaj mecanic suplimentar poate fi obtinut prin adaugarea unei articulatii cu balama care permite rotirea treptata aunui inel de fixare fata de celalalt, corectand astfel angularea fragmentelor osoase (fig. 7.33). O data ce angularea a fost corectata, balamalele pot fi inlocuite cu tije obisnuite.
7.3 Deformarile oaselor lungi
in doua sau mai multe segmente ale membrelor
7.3.1 Doua segmente
Corectarea deformarilor oaselor lungi in mai mult de un segment se poate realiza fie succesiv, fie concomitent, tinand cont de varsta pacientului, de starea sanatatii, de starea psihologica si de alti factori. Principiul este ilustrat de cazul unei paciente de 13 ani (fig. 7.34) a carei deformare a fost corectata utilizand dispozitivul asamblat ca in figura.
7.3.2 Patru segmente
Exista multe cazuri in care toate cele patru segmente ale membrelor inferioare sunt afectate de deformari. De exemplu, o pacienta de 16 ani a suferit corectarea simultana a ambelor femure si a deformarii gambei stangi prin compactotomie femurala la un nivel si a gambei la doua nivele (fig. 7.35). Opt luni mai tarziu, deformarea membrului opus a fost corectata intr-o maniera asemanatoare, cu alungire simultana.
Este posibila corectarea simultana a tuturor celor patru segmente, ca in cazul unei paciente de 23 de ani cu deformari severe (fig. 7.36).
8. Tratamentul fracturilor
Consideratii teoretice, studii experimentale
si aplicatii clinice ale dispozitivului
Istoria osteosintezei sugereaza ca, timp de multi ani, metodele utilizate la tratarea fracturilor nu au oferit mediul mecanic si biologic optim pentru sudarea osoasa. Cercetarile noastre au demonstrat ca tehnicile uzuale de osteosinteza nu utilizeaza in intregime capacitatea osului si a tesuturilor moi de a imbunatati rezultatul si de a scurta durata tratamentului. Metoda noastra de osteosinteza transosoasa, combinata cu aplicarea fixatorului nostru extern, indeplineste conditiile necesare unui rezultat optim.
Fracturile difera prin localizare, gradul de lezare osoasa si tisulara, dimensiunile si aspectul fragmentelor osoase, intervalul dintre traumatism si aplicarea tratamentului si alti factori. O asemenea diversitate cere un dispozitiv usor adaptabil la caracteristicile oricarui caz particular, permitand individualizarea tratamentului. Sunt disponibile mai multe fixatoare externe, dar nici unul dintre ele nu indeplineste toate conditiile necesare vindecarii optime a unei fracturi.
Dispozitivul nostru de osteosintezaa transosoasa se distinge prin structura sa rigida, dar dinamica. O caracteristica importanta este faptul ca, dintr-un numar redus de piese, poate fi asamblat un numar mare de grupuri functionale, suporti si unitati de tractiune. In plus, fragmentele osoase pot fi deplasate in orice directie, rigiditatea fixarii poate fi modificata si se poate trata percutan, practic, orice fractura de os lung.
Stabilitatea aparatului nostru permite utilizarea si incarcarea precoce a membrului afectat - fapt ce stimuleaza aportul sangvin osos si osteogeneza reparatorie si scurteaza perioada de consolidare si de remodelare. Metoda noastra de osteosinteza transosoasa este, esentialmente, non‑traumatica; astfel, conditiile biologice necesare vindecarii fracturii - artere aferente, periost, endoost si maduva osoasa - sunt conservate.
Operatiile cu tije intramedulare sau cu fixatoare pentru osteosinteza transosoasa care utilizeaza agrafe cu diametru mare inhiba osteogeneza, afectand circulatia osoasa. In plus, numeroase astfel de dispozitive nici nu ofera fixarea stabila necesara consolidarii.
8.1 Studii experimentale de stabilitate a fixarii
Principiile mentionate mai sus au fost demonstrate de studiile noastre experimentale si de vasta noastra experienta clinica.
8.1.1 Metode
Un grup de caini a fost impartit in trei subgrupuri, pentru a evalua semnificatia fxarii stabile a fragmentelor osoase dupa osteotomie. La toate animalele s-a efectuat o osteotomie tibiala, cu un ferastrau Gigli.
In primul subgrup, fixarea stabila a fragmentelor osoase s-a realizat prin introducerea a doua perechi de cabluri incrucisate in fiecare fragment osos. Apoi, aceste cabluri a fost atasate in tensiune la inelele dispozitivului, conectate intre ele prin tije (fig. 8.1).
In al doilea subgrup, fixarea s-a realizat cu cate o pereche de cabluri in fiecare fragment osos, fixate in tensiune la inelele conectate intre ele prin tije.
In al treilea subgrup, o pereche de cabluri incrucisate au fost inserate in fiecare fragment osos, dar aceste cabluri nu au fost tensionate inaintea atasarii la inele. In cadrul acestui grup a existat o mobilitate considerabila intre cele doua fragmente osoase.
8.1.2 Rezultate
Cand fixarea oaselor a fost stabila (grupul 1), in a 5‑a zi a experimentului s‑a remarcat aparitia tesutului de legatura cu activitate osteogenica in regiunea centrala a canalului medular, unind cele doua fragmente (fig. 8.2a). Tesutul osteogenic a ocupat jumatate din diametrul medular. Nu au existat semne de osteogeneza in grupurile 2 si 3. In schimb, continutul medular avea un aspect constrictiv: spatiul dintre fragmentele osoase continea tesut fibros, cheaguri de sange si material necrotic (fg. 8.2b).
In grupul 1, cu fixare stabila, in a 5‑a zi a experimentului, tesutul osteogen mdular continea procese citoplasmice (fig. 8.3a). S-au observat travee osteoide neoformate, acoperite de un strat de osteoblasti (fig. 8.3b). Zona de unire era deja proeminenta in a 7‑a zi a experimentului, fara semne ca ar fi aparut si in grupurile 2 si 3.
In grupul 2, cu mobilitate moderata a fragmentelor osoase, a existat o reactie periostala si endoostala, dar s-a observat un spatiu de clivaj intre fragmentele osoase, spatiu ce se largea spre interiorul osului. S-a asociat si o demineralizare corticala a fragmentelor osoase (fig. 8.4b).
In grupul 3, cu fixare instabila, s-au remarcat leziuni vasculare, caracterizate prin micro‑ si macro‑hemoragii recente. S‑au remarcat zone de tesut cartilaginos si zone intinse de tesut medular necrotic, asociate cu necroza osteocitara corticala (fig. 8.4c).
In a 14‑a zi a experimentului, in grupul 1 s-a remarcat unire osoasa periostala si consolidare pe intreaga grosime a osului, precum si travee osteoide partial fuzionate cu corticala (fig. 8.5a).
In a 22‑a - 23‑a zi a experimentului, unirea periostala, endoostala si intermediara era completa (fig. 8.5b). Consolidarea periostala si corticala matura a fost completa in a 30‑a zi (fig. 8.5c).
Aceste date confirma afirmatiile noastre legate de influenta factorilor mecanici in timpul osteogenezei de consolidare, daca fixarea fragmentelor osoase este stabila.
8.2 Studii experimentale asupra pastrarii aportului sangvin
Dupa studierea importantei fixarii stabile dupa osteotomie, a mai facut experimente pe doua grupuri de caini (grupurile 4 si 5), pentru a evalua importanta pastrarii arterelor aferente, a periostului, a maduvei osoase si a endoostului, pentru procesul de osteogeneza.
8.1 Metode
In grupul 4 s-a efectuat o osteotomie tibiala transversala cu sectionarea completa a periostului si a corticalei diafizare si cu sectionarea partiala (pe o treime din diametru) a maduvei osoase. Arterele aferente principale nu au fost afectate.
In grupul 5, fractura a fost efectuata cu pastrarea continuitatii periostului, a maduvei osoase, a arterelor aferente si a tesuturilor moi din vecinatate. In acest scop, s-a efectuat o osteoclazie inchisa (fig. 8.6a). Cablul curb a fost indepartat, dupa fractura (fig. 8.6b). La ambele grupuri, fixarea s-a realizat cu cate doua perechi de cabluri incrucisate in fiecare fragment osos, legate in tensiune la un dispozitiv stabil, alcatuit din patru inele de fixare. Artera aferenta si ramurile ei au ramas intacte, fapt confirmat de angiografia postoperatorie (fig. 8.6c).
8.2 Rezultate
Lezarea partiala a maduvei osoase (grupul 4) a dus la o mai buna regenerare osoasa decat in grupul 1, cu sectionare completa a osului, a periostului si a maduvei osoase. In a 3‑a zi a experimentului, in grupul 4 s‑a remarcat o proliferare activa a tesutului osteogen, in canalul medular (fig.8.7a). In a 7‑a zi, era prezenta o pronuntata osteogeneza endoostala. In unele locuri, survenise unirea periostala intermediara si partiala (fig. 8.7b).
In grupul 5, procesele osteogenetice si regenerative au avut loc si mai activ. In a 3‑a zi, o reactie osteogenica impresionanta s-a extins in intregul lumen al canalului medular. O retea de travee osteoide era deja prezenta juxtacortical (fig. 8.8a). In a 5‑a zi, osteogeneza era si mai pronuntata. In intregul canal medular se formase o retea microcelulara de travee osoase si osteoide, acoperind zona de fractura (fig. 8.8b).
In a 7‑a zi, s-a observat unirea partiala endoostala, periostala si corticala. Intregul canal medular era ocupat de o retea de travee (fig. 8.8c).
Astfel, grupurile 4 si 5 demonstreaza ca, in conditiile unei fixari stabile, a conservarii arterelor aferente si a tesutului osteogen, imbunatatesc osteogeneza si scurteaza perioada pana la unirea osoasa.
8.3 Lezarea experimentala a arterei aferente
Pe baza observatiilor clinice de osteogeneza intarziata in cazurile de osteotomie tibiala la nivelul punctului de intrare a arterei aferente, am decis sa studiem consecintele lezarii acestei artere.
8.3.1 Metode
La doi caini s-a efectuat o sectionare de 2 cm a diafizei tibiale, iar punctul de intrare a arterei aferente a fost rezecat. Fragmentele reziduale au fost apropiate si fixate cu un dispozitiv stabil cu patru inele de fixare. La grupul de control, a fost rezecata o portiune de 2 cm de la unirea treimii tibiale mijlocii cu treimea inferioara; aceasta zona continea doar ramura descendenta a arterei aferente (fig. 8.10).
8.3.2 Rezultate
In a 7‑a zi a experimentului, primul grup prezenta anomaliilor circulatorii marcate, asociate cu necroza medulara (fig. 8.11a). La capatul distal al fragmentului proximal, s-au observat cateva mici grupuri celulare poliferative, formand travee osteoide. In fragmentul distal nu s-a observat activitate osteogenica.
In a 14‑a zi inca nu se produsese unirea la nivel medular central. Continutul canalului medular era sustinut de o banda de tesut osteogen ce se unea cu traveele encoostale ale fragmentului proximal. Zona de necroza medulara se diminuase. In maduva osoasa s-au observat insule izolate de travee osteoide (fig. 8.11b).
La sfarsitul celei de-a treia saptamani, in primul grup aparuse o unire prin tesut conjunctiv intre cele doua fragmente osoase. S-au remarcat oarece procese reparatorii la o oarecare distanta de linia de rezectie. Maduva osoasa fibroreticulara edematoasa era situata in spatiile dintre travee. Exista o osteoporoza corticala considerabila a ambelor fragmente, pe o distanta de 10‑15 cm de fiecare parte a liniei de rezectie (fig. 8.11c).
In grupul de control, oteogeneza si procesul de unire osoasa s-au desfasurat in mod normal.
Aceste experimente confirma dependenta poceselor reparatorii osoase de aportul sangvin.
8.4 Leziuni medulare experimentale
Am efectuat experimente pentru a demonstra inaltul potential osteogen al maduvei osoase. Un grup de caini adulti a fost impartit in doua subgrupuri (fig. 8.12a). In primul subgrup, o jumatate din diametrul unei sectiuni 30% din corticala diafizara tibiala a fost indepartata, cu eforturi de a conserva maduva osoasa. In al doilea subgrup a fost inlaturata corticala tibiala in intregime (pe 30% din lungimea osului), dupa plasarea osului intr-un fixator extern rigid cu patru inele.
Trei saptamani mai tarziu, in cazul defectului semicircular, s-a observat formarea calusului, mult dincolo de limitele initiale ale canalului medular. Studiile topografice si angiografice au aratat o artera aferenta voluminoasa, curba, in interiorul osului regenerat (fig. 8.12b, c). La animalele cu defect diafizar circumferential si cu maduva osoasa intacta (fig. 8.13a), angiografia din a 5‑a zi a aratat pastrarea arterei aferente (fig. 8.13b).
Studiile histologice au demonstrat acoperirea defectului intre a 14‑a si a 21‑a zi a experimentului (fig. 8.14a, b).
8.5 Studii clinice asupra fracturilor cu deplasare
Importanta maduvei osoase si a aportului sangvin pentru procesele osteogenetice pot fi confirmate si in practica clinica. In acest scop, am studiat pacienti cu diferite fracturi ale oaselor lungi, pentru a determina influenta gradului de deplasare a fragmentelor osoase (si, implicit, a gradului de lezare a maduvei osoase si a ramurilor arterei aferente) asupra timpului necesar pentru vindecarea unei fracturi.
In studiul nostru, am impartit pacientii in 4 grupuri, dupa gradul de deplasare a fragmentelor osoase (fig. 8.17).
Grupul 1: fracturi fara deplasare sau cu deplasare pe o distanta egala cu grosimea corticalei. Grupul 2: fracturi cu deplasare de jumatate din diametrul osului. Grupul 3: fracturi cu deplasare de 3/4 din diametrul osului. Grupul 4: fracturi cu deplasare pe intregul diametru al osului.
S-a efectuat osteosinteza transosoasa stabila inchisa (cu dispozitivul nostru), cu repozitionarea anatomica a fragmentelor osoase. Timpul de consolidare a fost de 20‑30 de zile in grupul 1, 31‑40 de zile in grupul 2, 41‑50 de zile in grupul 3 si de 51‑60 de zile in grupul 4.
8.6 Investigatii cu radioizotopi
Am efectuat studii radioizotopice utilizand atat Hepatocis, un coloid sulfurat marcat cu 99mTc, cat si cu pirofosfat marcat, pentru a stabili influenta gradului de lezare a elementelor osteogene in timpul regenerarii osoase.
Cand deplasarea relativa a fragmentelor osoase a fost mai mica decat grosimea corticalei, in a 3‑a zi s-a observat o acumulare de Hepatocis in celulele sistemului reticuloendotelial, indicand activarea proceselor reparatorii in canalul medular (fig. 8.36a). In cazurile in care deplasarea relativa a fragmentelor osoase a fost de 3/4 din diametrul osos, lezarea elementelor medulare a dus la diminuarea acumularii de Hepatocis (comparativ cu primul caz) cu un factor de 2 (fig. 8.36b).
Investigarea osteogenezei cu pirofosfat marcat a aratat ca, pentru deplasari ale fragmentelor osoase de maximum 1,5 mm, markerul radioactiv a avut o distributie omogena in cele doua fragmente osoase (in a 14‑a zi dupa o fractura tibiala spiroida), cu o acumulare in zona de fractura de 16 ori mai mare decat in restul osului (fig. 8.36c).
Cand fragmentele au avut o deplasare de 3/4 din diametrul osos, acumularea de pirofosfat a fost de 4 ori mai redusa decat in cazurile cu deplasare minima, iar markerul radioactiv a avut o localizare preferentiala in capatul distal al fragmentului proximal (fig. 8.36d).
Deplasarea fragmentelor pe o distanta egala cu diametrul osos a avut drept rezultat o diminuare de 9 ori a acumularii de pirofosfat marcat, in comparatie cu cazul cu deplasare minima (fig. 8.36e).
Aceste studii demonstreaza ca osteogeneza - si, prin urmare, timpul necesar consolidarii fracturilor - este direct dependent de conservarea elementelor osteogene, in special a maduvei osoase si a arterei aferente.
8.7 Fracturi multiple
Una dintre cerintele principale in tratarea fracturilor multiple ale oaselor lungi este gasirea unei strategii terapeutice minim‑invazive, cu scopul de a fixa stabil fragmentele unuia sau mai multor oase.
Toate procedurile chirurgicale extensive, in special cu inserarea de tije intramedulare simultan in mai multe oase lungi, se pot asocia cu un deficit circulator sever si cu provleme legate de hipovolemie. In plus, inserarea tijelor intramedulare voluminoase lezeaza tesutul medular osteogen si arterele aferente; acestea pot duce la intarzierea consolidarii osoase si la aparitia pseudartrozelor.
Luand in considerare obiectivul mobilizarii precoce a pacientilor cu fracturi ale oaselor lungi, parerea noastra este ca osteosinteza transosoasa cu dispozitivul autorului ofera chirurgului posibilitatea de a realiza o reducere inchisa si o fixare rigida a fragmentelor osoase. In plus, reducerea poate fi realizata percutan - aspect important in prevenirea pierderii de sange. Aceste principii terapeutice - reducere anatomica, tratament percutan, stabilizare rigida - grabesc recuperarea si creeaza mediul propice mobilizarii precoce a pacientului.
Nu suntem de acord cu autorii care sugereaza ca osteosinteza transosoasa la pacientul politraumatizat trebuie rezervata humerusului si tibiei. Experienta noastra ne‑a aratat ca dispozitivul autorului, folosit in mod adecvat, poate fi folosit la orice segment de membru, cu aceeasi rata de succes. Metodele noastre de osteosinteza transosoasa pot fi aplicate cu succes pacientilor politraumatizati, cu doua sau trei echipe de ortopezi care stabilizeaza simultan diferite segmente ale membrelor.
Una dintre cerintele cele mai importante ale osteosintezei transosoase in tratarea fracturilor multiple este utilizarea numarului minim de cabluri pentru a asigura reducerea anatomica si o fixare rigida a fragmentelor osoase.
Tehnica aleasa depinde de caracterul leziunii, de numarul fragmentelor osoase si de numarul de oase implicate. Numarul de cabluri si de inele depinde de lungimea si de numarul fragmentelor, de greutatea pacientului si de alti factori (fig. 8.37). In general, se monteaza 5‑10 cabluri pe 3‑5 inele de fixare.
8.7.1 Fracturi cominutive ale unui singur os
Am tratat un pacient de 43 de ani cu fracturi segmentale ale ambelor oase ale gambei (fig. 8.38). Reducerea anatomica a fragmentelor de fractura a fost obtinuta cu dispozitivul nostru. Fracturile pacientului s-au vindecat in 4 luni. 7 ani mai tarziu, la urmarirea evolutiei, pacientul a demonstrat o recuperare excelenta.
Un pacient de 42 de ani prezenta o fractura segmentala a femurului (fig. 8.40). Reducerea anatomica inchisa a fost obtinuta cu dispozitivul autorului. La urmarirea evolutiei, 2 ani mai tarziu, pacientul a demonstrat o sudare solida si un rezultat functional bun.
8.7.2 Fracturi cominutive la doua segmente ale unui membru
O pacienta de 43 de ani prezenta multiple fracturi ale tibiei stangi si o fractura maleolara mediala dreapta (fig. 8.41). Dispozitivul autorului a fost utilizat pentru stabilizarea ambelor fracturi. Fixatorul pentru tibia stanga a fost utilizat timp de numai 3 luni, in ciuda caracterului segmental al fracturii.
8.7.3 Fracturi cominutive la trei segmente ale unui membru
Am utilizat dispozitivul nostru pentru a trata pacienti cu fracturi cominutive ale oaselor lungi. De exemplu, un barbat de 35 de ani politraumatizat a fost tratat prin aplicarea fixatoarelor pentru stabilizarea tuturor fracturilor simultan (fig. 8.43). Rezultatele clinice si functionale au fost excelente.
O pacienta de 19 ani politraumatizata (8.44) a fost tratata prin aplicarea fixatoarelor la ambele membre inferioare si la un membru superior. Toate fracturile s‑au vindecat.
8.8 Fracturi intraarticulare
Fracturile intraarticulare necesita in mod evident o reducere de mare precizie si o fixare rigida a fragmentelor osoase, cu conservarea tesuturilor moi periosoase. In plus, mobilizarea timpurie si aplicarea graduala de greutati vor imbunatati rezultatul final.
Metodele deschise de tratare a fracturilor intraarticulare esueaza adeseori in indeplinirea cerintelor sus‑mentionate. Cercetarile noastre clinice asupra fracturilor de acest gen ne-au permis sa obtinem o recuperare anatomica si functionala completa, intr‑un interval de timp relativ scurt.
In fracturile intraarticulare, este posibila aplicarea unui dispozitiv articulat, care sa asigure atat reducerea de mare precizie, cat si fixarea rigida a fragmentelor osoase, cu controlul simultan al spatiului articular.
Balamaua pentru o articulatie monocentrica este formata dintr-un brat articulat (fig. 8.46a). Pentru genunchi, care este o articulatie policentrica, am construit un dispozitiv special, care permite suprafetei articulare tibiale sa descrie o miscare eliptica, urmand curba epifizei femurale distale (fig. 8.46b).
8.8.1 Fracturile colului chirurgical al humerusului
Un pacient de 30 de ani a fost tratat in institutul nostru pentru o fractura a colului chirurgical al humerusului (fig. 8.47). Dupa aplicarea fixatorului, fragmentele au fost reduse si fixate in pozitie stabila. Fractura s-a vindecat in 31 de zile.
8.8.2 Fracturile cotului
O pacienta de 18 ani s-a prezentat cu o fractura in Y la capatul distal al humerusului, cu o deplasare semnificativa a fragmentelor (fig. 8.49). Mai intai s-a aplicat o tractiune continua prin olecran, pentru a facilita reducerea. Apoi, fragmentele osoase au fost reduse in pozitie anatomica, cu ajutorul unor cabluri inserate percutan si fixate de dispozitiv. Fixatorul a fost pastrat 21 de zile. La 1 an dupa indepartarea fixatorului, functia si mobilitatea articulare erau excelente.
Un baiat de 12 ani cu o fractura supraepicondiliana a humerusului a fost tratat in institutia noastra (fig. 8.50). Fractura s-a vindecat la 21 de zile de la fixare.
Am tratat un baiat de 11 ani cu o fractura Salter II a capatului distal al radiusului (fig. 8.51). Fractura s-a vindecat in 21 de zile.
8.8.3 Fracturile genunchiului
Am ingrijit o pacienta de 18 ani cu o fractura femurala prin cartilajul de crestere distal (fig. 8.53). Dupa aplicarea aparatului si reducerea fragmentelor, functia articulara a fost buna. Fixatorul a fost indepartat dupa 36 de zile. Urmarirea evolutiei a demonstrat o buna recuperare a mobilitatii.
Fracturile patelare cu deplasare pot fi reduse si fixate prin mijloace percutane. In cazul unui pacient de 32 de ani cu o fractura medio‑patelara transversala cu deplasare, am inserat cate un cablu Kirschner in fiecare fragment si le-am prins in tensiune la acelasi semi‑inel de fixare (fig. 8.55). La acest pacient, am utilizat un semi‑inel din plastic, pentru a putea vizualiza procesul de vindecare a fracturii.
8.8.4 Fracturile gleznei
Un pacient de 33 de ani prezenta o fractura trimaleolara (fig. 8.56). Am redus fragmentele osoase si am obtinut compresia interfragmentara prin mijloace percutane, si am stabilizat articulatia cu ajutorul unui cablu transcalcanean, atasat la fixator. Acest cablu a fost indepartat dupa 14 zile. Fractura s-a vindecat anatomic.
Un pacient de 26 de ani prezenta o fractura maleolara mediala si luxatie a piciorului (fig. 8.57). Fractura a fost redusa si stabilizata cu dispozitivul nostru. Fixarea a durat 45 de zile.
8.9 Fracturi deschise
Incidenta fracturilor deschise severe a crescut recent, din mai multe motive. Majoritatea acestor traumatisme se insotesc de leziuni extensive ale osului si ale tesuturilor moi adiacente. Incidenta ridicata a starilor septice post‑traumatice si a altor complicatii, durata mare a tratamentului, necesitatea interventiilor chirurgicale multiple si rata mare de handicap rezidual in astfel de cazuri sugereaza faptul ca tratamentul poate fi imbunatatit.
Se stie ca, pentru prevenirea complicatiilor infectioase ale fracturilor deschise, debridarea radicala si stabilizarea rigida a fragmentelor osoase sunt printre cerintele de baza. In cazul in care o fractura deschisa a unui os lung este asociata cu leziuni usoare sau moderate de tesuturi moi, debridarea si stabilizarea sunt facile. Totusi, in prezenta leziunilor extinse de tesuturi moi, chirurgul se confrunta cu o dilema majora: cat de mult tesut incert poate fi rezecat, fara cresterea riscului aparitiei necesitatii amputatiei membrului ?
Metodele noastre de tratament, bazate pe principiul tensiunii de stres ca mijloc de stimulare si de mentinere a genezei tisulare, poate, cel putin intr-o anumita masura, sa rezolve aceasta problema.
Prin recunoasterea posibilitatii regenerarii tesuturilor pierdute, chirurgul poate efectua debridari largi, inclusiv indepartarea fragmentelor osoase contaminate. De aceea, capacitatea de a efectua debridari largi in vederea salvarii membrului este asociata cu capacitatea de a preveni infectiile grave ale plagii.
Un alt avantaj al metodei noastre se refera la structura dispozitivului. Inelele circulare suspenda un membru, prevenind afectarea ulterioara de catre greutatea membrului a aportului sangvin catre tesuturile deja compromise. Acest fapt mareste viteza de vindecare si eficienta grefelor osoase. Cadrul are de asemenea rolul de a reduce durerea.
Utilizarea fixarii externe in tratarea fracturilor deschise este ilustrata de cazul unei paciente de 74 de ani cu o fractura deschisa a tibiei si a fibulei stangi (fig. 8.58). Am obtinut doua nivele de fixare la fiecare fragment. Fracturile s-au vindecat in 75 de zile.
Un pacient de 45 de ani prezenta o fractura cominutiva deschisa a tibiei si a fibulei stangi, cu leziuni tisulare severe (fig. 8.59). Maleola mediala era fracturata; fibula era fracturata la trei nivele. Dupa debridarea plagii, a fost aplicat un dispozitiv de fixare. Fracturile s-au vindecat in 3 luni.
8.10 Fracturile oaselor scurte
8.10.1 Olecranul
Fracturile olecranului pot fi reduse si stabilizate cu dispozitivul nostru. Aceasta metoda a fost folosita la tratarea unui pacient cu o fractura de olecran cu deplasare (fig. 8.67). Perioada de fixare a fost de 32 de zile.
8.10.2 Clavicula
O pacienta de 17 ani cu o fractura a claviculei drepte cu deplasare marcata a fost tratata cu dispozitivul autorului (fig. 8.68). Fractura s‑a vindecat in 21 de zile.
9. Pseudartroze si defecte ale oaselor lungi
Metodele traditionale de tratare a pseudartrozelor si a defectelor segmentare ale oaselor lungi - cu scopul de a restabili integritatea si lungimea osoasa - au cateva dezavantaje semnificative, care nu duc intotdeauna la un rezultat bun. In plus, tehnicile de umplere a defectelor oaselor lungi adeseori implica interventii chirurgicale multiple. Noi am dezvoltat o strategie terapeutica noua, care ne permite rezolvarea acestor probleme si, in acelasi timp, sa inlocuim interventiile chirurgicale complexe cu tehnici nesangerande, percutane, care imbunatatesc atat rezultatul final, cat si aspectul estetic. Am dezvoltat o metoda de umplere osoasa care nu implica grefa osoasa. Tehnica noastra de osteosinteza transosoasa ne ofera o varietate larga de protocoale terapeutice individualizate.
Pseudartroza poate surveni, desigur, fara scurtare si cu o cantitate variabila de tesut osos lipsa. La tratarea pseudartrozelor cu lipsa de tesut osos de pana la 1,5 cm, scopul tratamentului poate fi doar stimularea consolidarii osoase. In cazul defectelor de peste 1,5 cm, scopul este consolidarea si, simultan, restaurarea lungimii membrului.
Noi am pus la punct o serie de metode de tratare a pseudartrozelor si a defectelor osoase, care depind de frma si de grosimea fragmentelor osoase, de gradul si de tipul de deplasare, de mobilitatea anormala intre capetele fragmentelor osoase, de caracteristicile modificarilor tesuturilor moi, de prezenta unui proces purulent si de alte circumstante individuale.
9.1 Tratarea pseudartrozelor cu defecte mici
In pseudartrozele fixe cu o zona transversala libera ce permite contactul cap‑la‑cap intre fragmente, osteosinteza se efectueaza cu compresie longitudinala. In aceste situatii, axa de compresie trebuie sa coincida cu axa longitudinala a osului (fig. 9.1). Forta de compresie trebuie egal distribuita pe circumferinta dispozitivului aplicat pe membru. Fixarea rigida in absenta unei osteoporoze semnificative este asigurata de un dispozitiv cu doua sau trei inele. Cu un contact mai redus la locul pseudartrozei - si cu o mobilitate patologica crescuta - fixarea rigida este obtinuta prin montarea unui dispozitiv din patru inele. Inelele din mijloc sunt fixate de os prin unul sau doua cabluri incrucisate. Compresia longitudinala este imposibila in prezenta unei minime angulatii.
In pseudartrozele oblice, compresia poate fi aplicata prin una dintre urmatoarele metode:
Prin aplicarea unor cabluri curbate (fig. 9.2a, b). Cablurile sunt introduse prin regiunea de pseudartroza in directii opuse sau, in cazul existentei unui proces purulent, la o anumita distanta de procesul infectios.
Prin tensionarea capetelor a doua cabluri curbe in directii opuse, fiecare fiind introdus intr-unul dintre fragmente (in apropierea locului de fractura) si fixate de inelele dispozitivului (fig. 9.2 c).
Doua perechi de cabluri incrucisate sunt fixate pe patru inele; inelul superior si cel inferior sunt conectate intre ele prin tije si prin doua placi lungi care, la randul lor, sunt conectate de inelele mijlocii prin dispozitive de tractiune cu surub (fig. 9.3). Compresiunea se obtine prin rasucirea suruburilor dispozitivului de tractiune, deplasand astfel inelele mijlocii unul catre celalalt - masura care are drept rezultat compresia celor doua fragmente osoase.
Aceste trei metode sunt incluse in categoria osteosinteza cu compresie monolocala, longitudinala sau transversala.
Daca exista o deplasare a fragmentelor osoase la locul pseudartrozei, repozitionarea graduala preliminara se realizeaza cu ajutorul dispozitivului, la o rata de 1 mm pe zi (4 x 0,25 mm). In prezenta unei deplasari angulare, se realizeaza o monolocala inchisa, asociata cu o osteosinteza de compresiune-tractiune. Intre fragmentele osoase va aparea o masa de tesut osos de neoformatie de forma triunghiulara sau trapezoidala.
O tractiune simultana aplicata pe fata concava a deformarii si o compresiune aplicata pe fata convexa se poate obtine prin introducerea unuia sau a doua cabluri curbe in vecinatatea zonei de pseudartroza. Aceste cabluri sunt tensionate cu un dispozitiv de tractiune cu surub, ca in fig. 9.5a, b. Acelasi efect poate fi obtinut prin tensionarea capetelor a doua cabluri curbe in directii opuse, introduse in vecinatatea apexului deformarii (fig. 9.5 c).
9.1.1 Osteosinteza cu compresie monolocala
cu un dispozitiv cu doua inele de fixare
Principiul osteosintezei cu compresie monolocala cu un dispozitiv cu doua inele de fixare (fig. 9.6) este ilustrat de cazul unei paciente de 23 de ani cu pseudartroza tibiala distala de 18 luni (fig. 9.7). Osteosinteza cu compresie inchisa cu un dispozitiv cu doua inele a fost efectata in ambulator. Unirea fragmentelor s-a obtinut in 45 de zile.
9.1.2 Osteosinteza cu compresie monolocala
cu un dispozitiv cu trei inele de fixare
O configuratie cu trei inele se aplica in cazurile in care exista o oarecare mobilitate la locul pseudartrozei (fig. 9.8). Utilizarea acestei strategii la o pacienta de 32 de ani cu pseudartroza a diafizei humerale - ca urmare a unui traumatism survenit in urma cu 14 ani (fig. 9.9). Incercarile anterioare de grefare au ramas fara rezultat. Pacienta a purtat fixatorul extern timp de 60 de zile si s-a obtinut un rezultat functional.
9.1.3 Osteosinteza cu compresie monolocala
cu un dispozitiv cu patru inele de fixare
In cazul in care exista o mobilitate excesiva intre capetele osoase, stabilitatea poate fi obtinuta cu o configuratie cu patru inele (fig. 9.10). Principiul este ilustrat de cazul unei paciente de 52 de ani cu o pseudartroza hipermobila a diafizei humerale (fig. 9.11). S‑a efectuat o osteosinteza inchisa in ambulator. Pacienta a pastrat dispozitivul timp de 120 de zile si s-a obtinut un rezultat satisfacator.
Fixatorul cu patru inele a fost aplicat unei paciente de 23 de ani cu pseudartroza tibiala si o deformare valgus recurvatum, timp de 70 de zile, dupa corectarea deformarii.
9.1.4 Osteosinteza cu compresie monolocala si bilaterala
cu cabluri directionale introduse prin zona de pseudartroza
Tehnica compresiunii bilaterale cu cabluri directionale introduse in zona pseudartrozei este ilustrata de cazul unui pacient de 45 de ani cu pseudartroza humerala proximala, cu deplasare considerabila a fragmentelor (fig. 9.14). Dupa evaluarea optiunilor, am ales restabilirea lungimii si a integritatii humerale prin tractiune asupra pseudartrozei, urmata de compresiunea bilaterala cu doua cabluri cu oliva, introduse prin zona de pseudartroza. Perioada de fixare a fost de 5 luni.
9.1.5 Osteosinteza cu compresie monolocala si bilaterala
cu cabluri cu oliva introduse prin vecinatatea zonei de pseudartroza
Compresiunea laterala poate fi obtinuta cu ajutorul cablurilor cu oliva, in vecinatatea zonei de pseudartroza (fig. 9.16), ca in cazul unei paciente de 38 de ani cu o zona de non‑unire humerala (fig. 9.17).
9.1.6 Osteosinteza cu compresie monolocala si bilaterala
prin tractionarea inelelor mijlocii in directii opuse
Inelele mijlocii dintr-o configuratie cu patru inele pot fi utilizate pentru a obtine o compresiune bilaterala (fig. 9.18). Aceasta strategie a fost utilizata in cazul unei paciente de 25 de ani cu o pseudartroza diafizara tibiala si cu o deformare angulara la locul de fractura (fig. 9.19). Osteosinteza inchisa s-a realizat cu un dispozitiv cu patru inele si o placa longitudinala. Inelele mijlocii au realizat tractionarea fragmentelor osoase unul catre celalalt.
9.2 Osteosinteza monolocala combinata compresiune‑tractiune
9.2.1 Osteosinteza monolocala combinata compresiune‑tractiune
cu tractiune cu cablu
In anumite tipuri de pseudartroze, este posibila combinarea principiilor de compresiune si de tractiune. Intre zonele de pseudartroza apare o zona de tesut de regenerare de forma triunghiulara (fig. 9.20). De exemplu, un pacient de 23 de ani prezenta o pseudartroza tibiala distala asociata cu o deformare antecurvatum marcata si un ulcer trofic la apexul deformarii (fig. 9.21). Deformarea a fost corectata cu osteosinteza monolocala cu compresiune-tractiune cu un cablu. Apoi fragmentele au fost stabilizate prin introducerea de cabluri suplimentare, atasate la inelele suplimentare incorporate in configuratie. Tratamentul nu doar a restaurat integritatea osoasa si axul membrului, dar a stimulat si vindecarea ulcerului trofic.
9.2.2 Osteosinteza monolocala combinata compresiune‑tractiune
prin contra‑tractiune cu cabluri curbe
Cablurile curbe pot fi folosite la corectarea deformarilor (fig. 9.22). Indreptarea graduala a cablurilor corecteaza deformarea, dupa cum s-a demonstrat in tratarea unui baiat de 10 ani cu o deformare severa a tibiei si o scurtare de 3 cm (fig. 9.23).
9.2.3 Osteosinteza monolocala combinata compresiune‑tractiune
prin tractiune pe inelul mijlociu
Principiul poate fi aplicat prin aplicarea tractiunii pe inelul mijlociu al dispozitivului (fig. 9.24). Aceasta metoda este demonstrata de cazul unui pacient de 39 de ani cu o pseudartroza tibiala diafizara si o deformare angulara marcata, de 2 ani. Deformarea a fost corectata in primele 22 de zile de la aplicarea fixatorului; durata totala a tratamentului a fost de 68 de zile.
9.2.4 Osteosinteza monolocala combinata compresiune‑tractiune
prin tractiune pe cele doua inele mijlocii
Poate fi necesara utilizarea ambelor inele mijlocii dintr-o configuratie cu patru inele pentru a corecta o pseudartroza fixa cu angulare marcata (fig. 9.26). Exemplu este cazul unui pacient de 20 de ani cu pseudartroza a piciorului drept si o deformare angulara la locul pseudartrozei, asociata cu scurtare (fig. 9.27). Traumatismul avusese loc cu 1,5 ani inainte.
Dispozitivul includea o placa longitudinala care fixa inelul proximal de cel distal. S‑au folosit inele mijlocii mobile, pentru a aplica forta de corectie asupra apexului deformarii.
9.3 Tratarea defectelor severe
Am aplicat trei tehnici de baza, la umplerea defectelor oaselor lungi. Selectarea strategiei terapeutice depinde de caracteristicile cazurilor individuale:
1. Stimularea inchisa a osteogenezei prin crearea unei tensiuni de stres indirect, prin tesutul cicatricial, in regiunea capetelor osoase.
2. Alungirea unuia dintre fragmente, dupa corticotomie percutana, epifizioliza cu tractiune (la copii) sau osteoclazie inchisa.
3. Ingrosarea unuia dintre oasele dispuse in pereche.
Cand capetele osoase hipertrofiate se afla in contact, defectul poate fi umplut prin metoda tractiunii inchise (fig. 9.29). Cand capetele osoase sunt separate de un spatiu de pana la 3 cm, defectul este inchis mai intai prin compresiune de 10‑15 zile, dupa care se aplica o tractiune pe os (fig. 9.30). Efectul tensiunii de stres stimuleaza neo‑osteogeneza la locul pseudartrozei. Cand se aplica doar tractiunea, tehnica se numeste osteosinteza monolocala inchisa cu tractiune. Cand fragmentele sunt mai intai comprimate si apoi se aplica tractiunea, tratamentul se numeste osteosinteza monolocala inchisa cu compresiune-tractiune consecutive.
Cand defectul este redus, se efectueaza o osteotomie corticala prin fragmentul mai lung, cu tractiune asupra zonei de corticotomie in acelasi timp cu compresiunea pe zona cu defect (fig. 9.31). Aceasta strategie se numeste osteosinteza bilocala combinata cu compresiune-tractiune.
In cazurile in care exista o separare marcata intre fragmente, noi efectuam o corticotomie prin fragmentul mai lung; apoi translatam fragmentul mijlociu intercalar, pana intra in contact cu fragmentul de dincolo de defect (fig. 9.32, 9.33). De obicei, instalam unul sau doua cabluri de tractiune directionala. Cand translatarea fragmentului mijlociu se apropie de final, introducem cabluri suplimentare in fragmentul translatat, pentru a mari compresiunea in zona de contact. Aceasta metoda poarta numele de osteosinteza bilocala cu tractiune-compresiune consecutive.
La copiii cu defecte ale oaselor lungi, unul sau ambele fragmente pot fi alungite prin metode nesangerande. In astfel de cazuri, epifizioliza cu tractiunea zonelor proximale sau distale de crestere este utilizata in locul compactotomiei, in cazul in care dimensiunile si densitatea epifizelor sunt suficient de mari (fig. 9.34).
Dupa obtinerea contactului dintre fragmentul translatat si cel opus, se aplica o compresiune longitudinala. In acest scop, se introduc doua cabluri incrucisate prin fragmentul translatat. Cablurile incrucisate sunt fixate pe un inel suplimentar, care este fixat prin tije de inelul proximal si de cel distal. Inelul mijlociu este apoi folosit pentru aplicarea compresiunii, dupa contactul fragmentelor.
Daca fragmentele sunt marcat atrofice, tractiunea cu cabluri oblice directionale va continua si dupa ce capetele osoase se depasesc reciproc. Astfel, dupa ce fragmentele devin adiacente, se efectueaza compresiunea bilaterala cu cabluri cu oliva sau prin contra‑tractionarea inelelor mijlocii din configuratie.
In cazurile in care fragementele sunt incongruente sau au suprafete reduse de contact, poate fi necesara debridarea, pentru a mari suprafata de contact.
In cazul in care exista epiteliu subtiat sau cicatricial atasat de unul dintre fragmentele tibiale, osteotomia corticala transversala trebuie inlocuita de interventia la un nivel la care osul este inconjurat de tesut normal sau cvasi‑normal. Se creeaza o bresa longitudinala prin osul sanatos iar cablurile directionale sunt inserate prin fragmentul de bresa (fig. 9.35). Dupa translatarea fragmentului peste defectul osos, se utilizeaza compresiunea bilaterala pentru a stimula unirea.
In cazurile cu defect diafizar tibial marcat si cu fibula subtiata, tratamentul consta dintr‑o osteosinteza bilocala cu tractiune-compresiune, care face posibila realizarea unei sinostoze tibio-fibulare, cu restabilirea lungimii membrului.
Defectele diafizare totale ale tibiei pot fi tratate prin realizarea unei brese longitudinale si tractiune mediana a piesei bresate, cu ingrosarea tibiei. Bresa lngitudinala fibulara se realizeaza prin 2‑3 mici incizii in tesuturile moi. Pentru a translata fragmentele, se folosesc cabluri directionale fixate pe un dispozitiv de tractionare cu surub.
Metodele descrise mai sus pot fi utilizate la tratarea pseudartrozelor si a defectelor osoase complicate cu osteomielita, de vreme ce este posibila eliminarea proceselor purulente fara antibiotice si fara interventii chirurgicale suplimentare la locul infectiei.
9.4 Metode de umplere a defectelor
9.4.1 Osteosinteza monolocala cu tractiune
Tehnica osteosintezei monolocale cu tractiune implica o tractiune graduala aplicata pe o pseudartroza hipertrofica cu un contact bun intre fragmente. Strategia este ilustrata de cazul unei paciente de 17 ani cu pseudartroza femurala distala si o scurtare de 15 cm, dupa o osteomielita hematogena (fig. 9.37).
9.4.2 Osteosinteza bilocala cu tractiune-compresiune consecutive
9.4.2.1 Metode nesangerande
Metoda nesangeranda a osteosintezei bilocale cu tractiune-compresiune consecutive este demonstrata de cazul unui pacient de 14 ani cu un defect radial drept de 8 cm, dupa osteomielita hematogena (fig. 9.39). Defectul a fost umplut prin epifizioliza cu tractiune, dupa repozitionarea graduala a fragmentului distal. Ca rezultat, s-a obtinut restabilirea integritatii osoase si a lungimii, precum si eliminarea deformarii.
O strategie similara a fost utilizata la tratarea unui pacient de 9 ani cu o pseudartroza tibiala congenitala cu o scurtare de 13 cm si cu o deformare distala severa (fig. 9.41). Acoperirea defectului osos s-a realizat prin eifizioliza cu tractiune.
9.4.2.2 Metode chirurgicale
Metoda chirurgicala de osteosinteza bilocala a fost folosita la tratarea unui baiat de 6 ani cu un defect distal de 5 cm al humerusului drept, cu ingustarea capatului distal al fragmentului proximal (fig. 9.43). Pacientul a avut osteomielita hematogena la varsta de 6 luni, complicata cu o fractura pe os patologic. A suferit mai multe sechestrectomii, inainte sa intre sub ingrijirea noastra. Tratamentul a constat din corticotomie a fragmentului proximal, urmata de osteosinteza bilocala cu compresiune-tractiune.
9.5 Osteosinteza cu compresiune-tractiune,
cu umplerea defectelor cu un fragment osos de umplere
Tehnica deplasarii unui fragment osos de umplere (fig. 9.45) este ilustrata de tratarea unui pacient de 26 de ani cu un defect tibial extins (fig. 9.46). I‑a fost aplicat un dispozitiv cu doua cabluri incrucisate inserate prin fragmentul cortical de umplere, creat din fragmentul tibial proximal.
9.6 Osteosinteza cu compresiune-tractiune,
in tratarea defectelor tibiale, cu utilizarea fibulei
Fibula poate fi utilizata ca substitut pentru defectele tibiale. Ilustrativ este tratamentul aplicat unei paciente de 23de ani, cu un defect tibial de 16 cm, dupa o osteomielita hematogena si o debridare chirurgicala. Noi am creat o sinostoza a oaselor gambei prin deplasarea unui fragment osos din fibula (fig. 9.48, 9.49).
In mod similar, un pacient de 42 de ani cu un defect tibial de 9 cm si cu o deformare varus (fig. 9.50) a beneficiat de restabilirea lungimii si a rezistentei la incarcare prin alungirea fibulei la ambele capete. Am obtinut o sinostoza a fragmentelor tibiale la fibula la doua nivele, prin tehnica compresiunii bilaterale inchise.
10. Tratarea pseudartrozelor complicate cu osteomielita
si eliminarea cavitatilor purulente
Capacitatea de a stimula neo‑osteogeneza pin efectul de tensiune de stres ne permite incurajarea vindecarii fragmentelor osoase, restabilirea lungimii si a grosimii tesutului osos si activarea proceselor de biosinteza, marind astfel rezistenta locala la infectii. Pe baza acestor principii, am dezvoltat tehnici de eliminare a cavitatilor purulente prin stimularea formarii de tesut osos nou. De asemenea, am pus la punct metodele percutane de tratare a pseudartrozelor complicate cu osteomielita cronica (si defecte septice ale scheletului), adeseori fara administrarea concomitenta de antibiotice.
Una dintre cauzele esuarii tratamentului oteomielitei cronice refractare este, dupa parerea noastra, existenta unui numar mare de microabcese in tesutul osos - multe dintre ele nedecelabile radiologic - care inconjoara focarul principal de infectie. Aceste microcavitati persista si dupa debridari chirurgicale masive. O astfel de cavitate intraosoasa este un mediu de cultura ideal pentru microorganisme.
Prin metoda noastra, infectiile osoase cronice pot fi eliminate prin una din cele trei metode: (1) osteogeneza controlata, cu umplerea cavitatilor cu tesut osos nou; (2) rezecarea osului infectat si alungirea fragmentelor reziduale; (3) translatarea graduala a unuia dintre peretii cavitatii (cu tesuturile atasate), obliterand astfel cavitatea cu tesut osos nou.
Tratarea pseudartrozelor si a defectelor oaselor lungi complicate cu osteomielita urmeaza strategiile de baza descrise mai sus.
Planul terapeutic depinde de marimea si de grosimea fragmentelor osoase, de gradul si de tipul deplasarii, de existenta mobilitatii patologice, de cantitatea si de tipul tesuturilor periosoase cicatriciale, de prevalenta procesului purulent si de alte caracteristici individuale.
Aplicarea acestor principii este ilustrata de tratarea unor pacienti cu pseudartroza septica sau cu defecte ale oaselor lungi si de modul in care noi eliminam osteomielita pe os intact.
10.1 Tehnici de tratare a pseudartrozelor
complicate cu osteomielita
10.1.1 Osteosinteza monolocala inchisa cu compresiune longitudinala
In conditii adecvate, putem aplica compresiunea axiala in cazul unei pseudartroze septice si sa ne asteptam atat la unificarea osoasa cat si la eliminarea infectiei. Pentru ca aceasta strategie sa functioneze, trebuie ca ambele capete osoase sa fie viabile.
Principiul este ilustrat de cazul unui pacient de 39 de ani, cu o osteomielita hematogena fistuloasa cronica, complicata de o pseudartroza ulnara stanga dupa o fractura pe os patologic (fig. 10.1). Istoricul data de 6 luni. Pacientul suferise doua sechestrectomii anterioare. Cazul a fost tratat prin aplicarea unui fixator cu doua inele. Fistulele s-au inchis dupa 17 zile. Fixatorul a fost pastrat doar 37 de zile. Integritatea osoasa a fost restabilita, iar cavitatile purulente au fost inlocuite de tesut osos sanatos prin simpla comprimare si stabilizare a zonei de pseudartroza septica.
Un caz similar a fost cel al unui baiat de 4 ani cu osteomielita hematogena cronica cu ulcere trofice si fistule, complicata cu o fractura pe os patologic si pseudartroza tibiala mijlocie si o cavitate de sechestru (fig. 10.2). Istoricul era de 1,5 ani. Pacientul suferise o sechestrectomie anterioara. Am aplicat un fixator cu patru inele, utilizate pentru a corecta deformarea si a aplica o compresiune, timp de 89 de zile. Fistulele s-au inchis in ziua a 33‑a. Oasele s-au unit in ax mecanic corect. La 9 ani dupa tratament, nu existau semne de osteomielita.
10.1.2 Osteosinteza monolocala inchisa
cu compresiune longitudinala si bilaterala cu cabluri curbe
Aceasta metoda ofera compresiune interfragmentara laterala (fig. 10.6). Principiul este ilustrat de tratarea unui pacient de 37 de ani internat cu pseudartroza medio‑tibiala, complicata cu osteomielita fistuloasa cronica. Prezenta modificari trofice marcate ale tesuturilor moi (fig. 10.7). Osteomielita a aparut la o luna dupa o fractura deschisa. In institutia noastra a fost indepartat un sechestru, prin fistula. Dupa aplicarea dispozitivului, fistula s-a inchis in 23 de zile. Perioada totala de fixare a fost de 86 de zile; in aceasta perioada s-a realizat si osteosinteza. La 9 ani dupa tratament nu survenise nici o recadere.
10.1.3 Osteosinteza monolocala inchisa cu tractiune
Este posibila formarea de tesut osos de regenerare prin aplicarea unei tractiuni asupra unei zone de pseudartroza hipertrofica. Principiul este numit osteosinteza monolocala inchisa cu tractiune (fig. 10.10).
Acest principiu e ilustrat de tratarea unei fete de 7 ani cu osteomielita hematogena fistuloasa cronica a femurului stang, complicata cu o fractura pe os patologic si o scurtare de 6 cm (fig. 10.11). Istoricul era de 2 ani. Fistula s-a inchis la 3 saptamani de la aplicarea dispozitivului. Lungimea si integritatea osoasa au fost restabilite, cu eliminarea simultana a osteomielitei.
10.1.4 Osteosinteza monolocala inchisa
cu compresiune-tractiune consecutive
Tehnica aplicarii unei compresiuni urmate de o tractiune este menita sa activeze si sa stimuleze osteogeneza in timpul fazei de compresiune, cu formarea de tesut osos nou in faza de tractiune (fig. 10.12). Ilustrativ este cazul unui pacient de 45 de ani cu un defect tibial de 9 cm, dupa o fractura produsa prin plaga impuscata, cu un an inainte (fig. 10.13). Pacientul a fost tratat cu osteosinteza monolocala cu compresiune-tractiune consecutive, fara interventie chirurgicala. Golul s‑a umplut dupa 14 zile de la aplicarea dispozitivului. Apoi dispozitivul a fost convertit pentru tractiune. Fistula s‑a inchis la 39 de zile de la osteosinteza. Fixatorul a ramas aplicat timp de 115 zile. La 5 ani, nu existau semne de osteomielita reziduala.
10.2 Tratarea defectelor osoase complicate cu osteomielita
Defectele osoase pot fi abordare prin mai multe modalitati de osteosinteza bilocala cu compresiune-tractiune, in functie de marimea fragmentelor osoase si de spatiul existent intre ele.
In cazul unui spatiu interosos redus si o scurtare semnificativa a membrului, lungimea poate fi restabilita prin osteosinteza bilocala cu compresiune-tractiune simultane (fig. 10.14).
In cazul unui spatiu interosos apreciabil, este folosita metoda osteosintezei bilocale cu compresiune-tractiune succesive. Aceasta este urmata de compresiunea aplicata asupra zonei cu defect, dupa obtinerea contactului intre fragmentele osoase (fig. 10.15).
10.2.1 Metode inchise
10.2.1.1 Osteosinteza bilocala inchisa cu compresiune-tractiune simultane
si cu alungirea unuia dintre fragmentele osoase prin epifizioliza cu tractiune
La copii, ambele tehnici pot fi aplicate inchis, utilizand epifizioliza cu tractiune pentru alungirea fragmentului osos.
Principiul aplicarii osteosintezei cu compresiune-tractiune simultane pentru corectarea unui defect septic al scheletului prin alungirea unui fragment osos prin cartilajul de crestere este ilustrat de cazul unui baiat de 8 ani cu osteomielita hematogena fistuloasa cronica, cu un istoric de 1,5 ani (fig. 10.16). Pacientul suferise trei sechestrectomii anterioare, avand drept rezultat un defect femural de 6 cm. S‑a efectuat osteosinteza cu compresiune-tractiune simultane, cu restabilirea lungimii membrului prin epifizioliza cu tractiune prin cartilajul de crestere distal. Fistula s‑a inchis la 30 de zile de la aplicarea dispozitivului. La 9 ani dupa tratament, pacientul nu prezenta nici o problema.
10.2.1.2 Osteosinteza bilocala inchisa cu compresiune-tractiune consecutive
si cu alungirea unuia dintre fragmentele osoase prin epifizioliza cu tractiune
Aceasta tehnica poate fi utilizata pentru eliminarea graduala a unui defect al scheletului si este ilustrat de cazul unui pacient de 13 ani cu un defect tibial si osteomielita hematogena fistuloasa cronica, cu modificari trofice tegumentare marcate (fig. 10.17). Defectul a fost corectat prin tractiune aplicata pe fragmentul proximal, prin epifizioliza cu tractiune. Apoi s-a aplicat o compresiune bilaterala. Fistula s-a inchis in a 47‑a zi a tratamentului. La 5 ani dupa tratament, nu existau semne de osteomielita reziduala.
10.2.2 Metode chirurgicale
La adult, absenta cartilajelor de crestere elimina posibilitatea utilizarii epifiziolizei cu tractiune pentru alungirea unui fragment osos. De aceea, la aplicarea tehnicilor de osteosinteza bilocala cu compresiune-tractiune, este necesara efectuarea unei corticotomii sau a unei osteoclazii.
10.2.2.1 Osteosinteza bilocala cu compresiune-tractiune simultane
In aplicare simultana, corticotomia este efectuata in os sanatos, la distanta de locul defectului, preferabil prin jonctiunea metafizo-diafizara a unuia dintre fragmente. Defectul este inchis prin compresiune, in timp ce, la locul corticotomiei, se restabileste lungimea membrului.
10.2.2.2 Osteosinteza bilocala cu tractiune-compresiune consecutive
In cazurile in care un defect substantial nu este insotit de o scurtare marcata a membrului, defectul este inchis gradual prin alungirea unui fragment, pana la contactul dintre cele doua fragmente; apoi este aplicata o compresiune, pentru a favoriza sudarea osoasa.
10.3 Tratarea osteomielitei cronice fara afectarea lungimii osului
Principiul fundamental al tratarii osteomielitei cronice fara afectarea lungimii osului implica tehnica rezectiei segmentare a regiunii osoase osteomielitice, urmata de eliminarea defectului prin transport osos intern (fig. 10.25). Segmentul de os intercalar este translatat fie cu cabluri directionale oblice, fie cu un inel de transport, conectat la fragmentul osos prin cabluri incrucisate. O corticotomie de elongatie se efectueaza in os sanatos, la distanta de zona de rezectie. Tehnica este ilustrata de cazul unui pacient de 26 de ani cu osteomielita fistuloasa cronica dupa o fractura cominutiva deschisa, survenita cu 3 ani inainte (fig. 10.26). Fixarea interna a dus la aparitia infectiei. Pacientul a suferit doua sechestrectomii anterioare. Osul prezenta o portiune osteomielitica de 5 cm, cu cavitati purulente de dimensiuni variate. Osul infectat a fost rezecat, apoi fragmentul proximal a fost alungit prin osteosinteza bilocala cu tractiune-compresiune consecutive. Fistula s-a inchis la 120 de zile de la inceperea tratamentului. Dispozitivul a fost pastrat timp de 142 de zile. La 3 ani dupa tratament, nu existau semne de osteomielita reziduala.
10.4 Metode de eliminare a cavitatilor purulente
Cavitatile osteomielitice pot fi eliminate prin umplere cu tesut osos de neoformatie creat prin efectul de tensiune de stres. Pentru atingerea acestui scop, poate fi necesara efectuarea unei osteotomii prin regiunea cavitara a osului. Ulterior, dispozitivul este utilizat pentru a crea tensiunea de stres necesara stimularii osteogenezei.
Principiul este ilustrat de cazul unui pacient de 43 de ani cu osteomielita hematogena fistuloasa cronica la femurul stang, asociata cu o scurtare de 2 cm (fig. 10.28). Pacientul avea boala de 26 de ani. Sechestrectomii repetate fusesera efectuate anterior. S‑a efectuat o osteotomie femurala in S, prin regiunea principalelor cavitati purulente. Osul a fost alungit cu 2 cm. Tensiunea de stres a stimulat osteogeneza care, la randul ei, a umplut cavitatile, a eliminat abcesele si surtarea osoasa. Durata tratamentului: 6 luni.
10.4.1 Umplerea unei cavitati purulente cu unul dintre fragmentele osoase
Este posibila umplerea unei cavitati osteomielitice prin transpunerea graduala a unuia dintre fragmentele ce formeaza cavitatea.
Principiul este ilustrat de cazul unui pacient de 11 ani cu osteomielita hematogena fistuloasa cronica a femurului drept, cu un istoric de 5 ani (fig. 10.30). Pacientul prezenta o cavitate voluminoasa in forma de clepsidra, care nu a raspuns la cele 14 sechestrectomii anterioare. Prezenta, de asemenea, o alungire femurala de 3 cm, ca urmare a infectiei. Pentru a egaliza membrele si pentru a elimina cavitatea, peretele anterior al cavitatii a fost rezecat, iar peretele posterior a fost osteotomizat la 3 cm inferior de marginea inferioara a cavitatii. Apoi, capatul distal al fragmentului proximal a fost deplasat gradual longitudinal, umpland partea inferioara a cavitatii. Fistula s-a inchis la scurt timp dupa interventie. Fixarea a durat 84 de zile. Integritatea si grosimea osului au fost restabilite, iar alungirea membrului a fost corectata.
10.4.2 Umplerea unei cavitati purulente prin translatarea unui perete cortical
Este posibila eliminarea unei cavitati purulente prin transferarea graduala a unuia dintre peretii cavitatii peste spatiul cavitar. Tensiunea de stres creeaza tesut osos de neoformatie care umple golul ramas.
Principiul este ilustrat de cazul unui pacient de 16 ani cu osteomielita cronica a diafizei femurale stangi, cu o mare cavitate de sechestru (fig. 10.32). Istoricul era de 7 ani, dupa o osteomielita hematogena. Pacientul suferise anterior 5 sechestrectomii. Umplerea cavitatii a fost obtinuta prin transfer antero-posterior gradual al peretelui anterior al spatiului de abces, folosind cabluri directionale. Fixarea peretelui anterior de cel posterior s‑a produs in 45 de zile. Fistula s-a inchis la 10 luni dupa indepartarea dispozitivului. La 3 ani dupa tratament, nu existau semne de osteomielita reziduala.
Tratarea afectiunilor piciorului
11. Tratarea non-chirurgicala a deformarilor piciorului
Deformarile piciorului sunt larg raspandite in lume. Un picior deformat modifica mersul si afecteaza functionalitatea intregului membru. Asemenea afectiuni creeaza pacientilor atat stres fizic cat si emotional. Metodele traditionale a deformarilor piciorului sunt complexe si profund traumatizante; ele implica scurtarea piciorului, adeseori printr‑o serie de interventii chirurgicale, nu intotdeauna incununate de succes.
Noi am pus la punct un numar de metode de tratare a diferitelor deformari ale piciorului, utilizand fie proceduri inchise, fie interventii chirurgicale minime. Cu ajutorul dispozitivului nostru adaptabil, putem asambla configuratii ce includ multiple unitati functionale, inclusiv balamale uni‑ si multi‑plan si dispozitive de tractiune, care sa corespunda componentelor deformarii.
Procesul de formare si de modelare osoasa este dependent de forta de incarcare aplicata si de aportul sangvin. O crestere a incarcarii pe o portiune osoasa fara cresterea aportului sangvin in zona respectiva are drept rezultat diminuarea masei osoase. Daca incarcarea suplimentara se insoteste de un aport sangvin adecvat, volumul tesutului osos creste.
De aceea, prin aplicarea corespunzatoare a unor forte de incarcare (fie de compresiune, fie de tractiune), asupra unor zone ale piciorului, suntem capabili sa modificam forma si dimensiunile oaselor in vederea obtinerii unui anumit scop terapeutic. Cu toate acestea, la adulti, asemenea procese dureaza un timp indelungat. Din acest motiv, cand e vorba de o deformare severa la adult, adeseori combinam o interventie chirurgicala limitata cu procedura de corectare a deformarii, scurtand durata tratamentului.
11.1 Corectarea piciorului equin si a deformarilor asociate
11.1.1 Corectarea unei contracturi equine moderate,
cu picior plan sau absenta arcadei plantare longitudinale
Pentru a corecta o contractura equina moderata, se monteaza un inel tibial la jonctiunea treimii medii cu treimea inferioara, folosind cabluri cu oliva (fig. 11.1). Cablurile sunt incrucisate in directii opuse, din anteromedial spre posterolateral si din anterolateral spre posteromedial. In mod frecvent, noi plasam aceste cabluri in plan frontal, pentru a permite miscarile libere ale tesuturilor moi posterioare. Cablurile sunt legate in tensiune la un inel de dimensiuni corespunzatoare. Un al treilea cablu este introdus la 2‑3 cm inferior de inel si este legat la doua tije ce coboara de pe inel. Acest cablu trebuie sa se gaseasca in planul tibial frontal.
Apoi, o pereche de cabluri incrucisate cu oliva sunt inserate prin tuberozitatea calcaneului, dinspre posterior spre anterior. Aceste cabluri se leaga in tensiune la un semi‑inel ce inconjoara calcaneul. Inelul tibial este legat la semi‑inel prin trei tije longitudinale, fiecare cu cate o balama uni‑axiala. Axele de rotatie ale balamalelor mediala si laterala trebuie sa coincida cu axa de rotatie a talusului. A treia tija leaga partea posterioara a inelului tibial de partea posterioara a semi‑inelului calcanean. Axa de rotatie a acestei balamale trebuie sa fie paralela cu axele balamalelor gleznei.
Tractiunea asupra calcaneului se obtine prin alungirea tijei posterioare cu cate 0,25 mm de patru ori pe zi. In acest fel, contractura equina este gradual eliminata. Tractiunea continua si dupa obtinerea pozitiei neutre, pana la obtinerea unei usoare dorsiflexii. Piciorul este fixat in pozitie supra‑corectata, timp de 4‑6 saptamani, dupa eliminarea deformarii. Corectarea equinului calcanean are drept efect inaltarea arcadei plantare, prin crearea unei tensiuni in muschii peroneali si tibiali posteriori. O configuratie asemanatoare se foloseste pentru a preveni contractura equina in timpul procedeelor de alungire a gambei.
11.1.2 Corectarea contracturilor equine severe
Cadrul tibial folosit pentru corectarea contracturilor equine severe difera in functie de consistenta tesuturilor moi. In cazul unei rigiditati marcate a tesuturilor moi, aplicam o configuratie din doua inele, cu o pereche de cabluri incrucisate care leaga inelele la tibie. In absenta unei rigiditati marcate, un singur inel tibial este suficient.
Principala diferenta dintre configuratia pentru contractura marcata si configuratia descrisa in sectiunea anterioara este extinderea fixarii catre partea anterioara a piciorului (fig. 11.3).
Pentru a construi o configuratie pentru contractura equina severa, am pozitionat piciorul in flexie plantara maxima si am inserat doua cabluri incrucisate cu oliva in tuberozitatea calcaneului dinspre posterior spre anterior (in planul suprafetei plantare). Alte doua cabluri incrucisate cu oliva au fost inserate transversal in regiunile distale ale metatarsienelor I si V. Capetele cablurilor sunt legate de semi‑inelul din jurul calcaiului, care este legat, prin doua placi, la un alt semi‑inel care acopera partea distala a fetei anterioare a piciorului. Cablurile calcaneene sunt prinse in tensiune la inelul calcanean, iar cablurile metatarsiene sunt atasate la cele doua placi metalice.
Apoi, la inelul tibial se ataseaza doua placi care se extind anterior si posterior de inelul tibial. Aceste placi vor servi ca puncte stabile de fixare pentru tijele catre semi‑inelul anterior si catre cel posterior, cu articulatii cu balama uniplan. Configuratia este completata cu tije laterale si mediale cu balama, in centrul de rotatie al gleznei.
Contractura equina este gradual eliminata prin alungirea tijei posterioare cu cate 0,5 mm de trei sau patru ori pe zi si prin scurtarea corespunzatoare a tijei anterioare. Procesul continua pana la o supra‑corectie de 15°, apoi piciorul este fixat in pozitie supra‑corectata timp de 6‑8 saptamani. Balamalele din axa de rotatie a gleznei trebuie folosite pentru a mentine spatiul articular normal - pentru a preveni compresiunea pe cartilajul articular - prin alungirea usoara a tijelor mediala si laterala, daca este necesar.
11.1.3 Corectarea contracturii equine
asociate cu adductia sau cu abductia piciorului
Cand o contractura equina este asociata cu adductia sau cu abductia piciorului, se aplica configuratia descrisa in sectiunea 11.1.2, cu o singura diferenta: cablurile incrucisate cu oliva care se ataseaza la partea anterioara a piciorului se conecteaza la un dispozitiv de tractiune cu surub, situat de partea convexa a deformarii (fig. 11.6). In cazul prezentei adductiei, cablul cu oliva este inserat in zona mediala a metatarsianului I si iese prin metatarsianul V. Partea laterala a cablului este fixata la un dispozitiv de tractiune cu surub. La corectarea unei abductii, cablul cu oliva este inserat in metatarsianul V si iese prin metatarsianul I. Un cablu cu oliva este inserat prin cuboid, pentru contra-tractiune.
Cablul cu oliva va fi eliberat gradual, pe masura ce se obtine corectia.
In cazul unei adductii marcate, corectarea descrisa mai sus poate duce la o compresiune excesiva asupra metatarsienelor II, III si IV. In astfel de cazuri se insereaza cabluri cu oliva suplimentare, fixate la un dispozitiv suplimentar de tractiune cu surub, fie prin metaratsienele II si IV sau III si V, medioplantar catre laterodorsal, pentru a preveni compresiunea asupra metatarsienelor II, III si IV (fig. 11.7). Corectarea abductiei poate fi cu usurinta inclusa intr-o configuratie menita sa corecteze o contractura equina (fig. 11.8). Configuratia calcai-picior include un dispozitiv de tractiune cu surub care tractioneaza piciorul spre lateral.
11.1.4 Corectarea deformarilor in supinatie ale piciorului
Intr-o deformare in supinatie a piciorului, se foloseste configuratia descrisa anterior, pentru corectarea contracturii equine severe. Diferenta consta din localizarea axei de rotatie. Axa de rotatie va fi in plan sagital. Localizarea axei corespunde centrului de rotatie a articulatiei subtalare (fig. 11.11). Deformarea in supinatie este supra‑corectata prin alungirea tijei mediale si prin scurtarea tijei laterale. Piciorul este mentinut in pozitie supra‑corectata timp de 6‑8 saptamani.
11.1.5 Corectarea deformarilor in supinatie ale piciorului
asociate cu adductia sau cu abductia piciorului
Configuratia utilizata pentru corectarea deformarilor in supinatie poate fi modificata pentru a corecta simultan abductia sau adductia piciorului. Principiul corespunde tehnicii descrise anterior, la corectarea abductiei sau adductiei asociate cu contractura equina; un dispozitiv de tractiune cu surub este fixat de partea corespunzatoare a piciorului, cu cabluri cu oliva care realizeaza corectia (fig. 11.12).
11.1.6 Corectarea deformarilor equine in supinatie
Daca o contractura equina este asociata cu o supinatie sau cu o pronatie a piciorului, deformarile pot fi corectate fie consecutiv, fie simultan. In cazul corectarii simultane, in fiecare tija trebuie incluse doua balamale cu axe perpendiculare. Ambele deformari pot fi corectate cu configuratia descrisa in sectiunea 11.1.5 (fig. 11.14). Supinatia sau pronatia pot fi corectate prin rotirea piciorului in jurul unei axe sagitale (corespunzatoare centrului de rotatie a articulatiei subtalare). Corectia se obtine prin alungirea tijei mediale si prin tractionarea celei laterale. Cand supinatia a fost corectata, contractura equina poate fi corectata prin axa articulatiei gleznei, prin alungirea tijei posterioare si scurtarea celei anterioare. In cazul utilizarii balamalelor uni‑plan, axele pot fi rotite 90 , pentru a corecta contractura equina.
11.1.7 Corectarea contracturii equine cu supinatie,
asociata cu adductie sau cu abductie a piciorului
Configuiratia luata in considerare pana acum - unul sau doua inele tibiale interconectate si un suport calcai‑picior - poate fi utilizata la corectarea adductiei sau a abductiei piciorului, asociata cu o deformare equina in supinatie (fig. 11.15). Corectarea piciorului se obtine prin tehnica descrisa anterior, apoi, printr-un dispozitiv de tractiune cu surub, piciorul este tractionat in directia corespunzatoare. Toate deformarile pot fi corectate simultan, cu o rata ce depinde de severitatea deformarii si de rigiditatea tesuturilor moi afectate.
11.1.8 Corectarea deformarii cavus
O deformare equina excesiva poate fi corectata prin utilizarea unei configuratii ce include o pereche de placi situate de-o parte si de alta a piciorului, fixate impreuna intr-un punct ce corespunde apexului deformarii (fig. 11.17). Unghiul dintre placi trebuie sa fie putin mai mare decat unghiul deformarii. O tija de tractiune (conectata cu balamale) converteste fiecare pereche de placi (de‑o parte si de alta a piciorului) in triunghiuri, cu tija de tractiune drept baza. Aceste mecanisme triunghiulare de tractiune sunt conectate la o pereche de semi‑inele, unul in jurul calcaiului, celalalt, in jurul piciorului. Semi‑inelul calcanean este fixat de calcaneu prin cabluri incrucisate cu oliva, iar semi‑inelul piciorului este legat de metatarsienele I si V prin cabluri cu oliva. Mai e nevoie de un singur cablu, pentru a completa configuratia. Acest cablu traverseaza mijlocul piciorului (fie prin navicular, fie prin talus) si trebuie sa treaca prin centrul de rotatie al placilor si prin apexul deformarii. Deformarea cavus este corectata lent, prin alungirea mecanismelor triunghiulare de ambele parti.
11.2 Corectarea adductiei si a abductiei piciorului
si a altor deformari asociate
Aceasta sectiune se refera la o serie de configuratii variate, cu scopul de a corecta adductia sau abductia piciorului, permitand alungirea simultana a piciorului, daca este necesar. Aceste configuratii pot fi utilizate independent, pentru a corecta deformarile piciorului in plan orizontal (abductie sau adductie) sau pot fi combinate cu alte componente si conectate la un cadru tibial uni‑ sau dublu‑inelar, pentru a obtine corectiile descrise in sectiunile anterioare.
11.2.1 Corectarea deformarilor moderate ale piciorului
si alungirea simultana
Abductia si adductia moderate ale piciorului pot fi corectate, iar piciorul poate fi alungit simultan, prin asamblarea unei configuratii formate din suporturi diferite pentru calcai si pentru partea anterioara a piciorului (fig. 11.19). Suportul pentru calcai consta dintr‑un semi‑inel legat la calcaneu prin cabluri incrucisate cu oliva, iar suportul pentru picior este format fie dintr-un semi‑inel, fie din doua placi interconectate deasupra piciorului prin doua tije. Cadrul posterior este conectat de cadrul anterior prin tije, atat pe partea laterala, cat si pe cea mediala a piciorului. Alungirea simultana a tijelor laterale si mediale vor avea drept rezultat alungirea piciorului, iar rate diferite de alungire intre aceste tije vor corecta o deformare a piciorului in plan orizontal. Un dispozitiv de tractiune cu surub trage cablurile cu oliva de partea convexa a deformarii.
12. Corectarea chirurgicala a deformarilor piciorului
Numeroase deformari ale piciorului sunt insotite de modificari ale formei oaselor si de scurtarea tesuturilor moi in zona concava a deformarii. Metodele traditionale de corectare a acestor deformari implica rezectii osoase, o masura care duce la scurtarea piciorului, o data cu corectarea deformarii.
Metodele puse la punct de noi nu numai ca elimina necesitatea rezectiilor osoase, dar ne permit obtinerea alungirii controlate a oaselor si a tesuturilor moi. Ca un avantaj suplimentar, noi putem evita interventiile chirurgicale extensive, reducand astfel trauma chirurgicala.
12.1 Equinus sever asociat cu incongruenta articulara a gleznei
In anumite deformari equine, refacerea talusului la pozitia sa normala va avea drept rezultat o substantiala incongruenta articulara a gleznei, pentru ca portiunea din domul talar care se articuleaza cu tibia este aplatizata sau deformata. In aceasta situatie, noi preferam sa lasam corpul talar plantaflexat - si portiunea subtalara a calcaneului - in situ. Noi corectam deformarea printr-o osteotomie prin corpul calcaneului si prin gatul talusului, intr-o maniera care sa permita rotatia piciorului in jurul corpului talusului. De obicei, noi asociem aceasta operatie cu o tenotomie achileana subcutanata.
Tehnica operatorie
Mai intai, asamblam si atasam la tibie, cu cabluri incrucisate, un fixator uni‑ sau dublu‑inelar, care va constitui baza tehnicii de corectare. Apoi, printr-o incizie curba in jurul maleolei laterale, efectuam o osteotomie a gatului talusului si a calcaneului adiacent.
In acest scop, utilizam doua dalte curbe speciale, cu santuri longitudinale pe fata convexa a uneia dintre dalte si pe fata concava a celeilalte. Fiecare dalta are o margine de prindere pentru perechea ei, la locul osteotomiei (fig. 12.1).
Osteotomia talo‑calcaneana se efectueaza prin impingerea daltei cu santuri pe fata convexa in zona de osteotomie, cu convexitatea orientata plantar (fig. 12.2). Apoi introducem a doua dalta sub prima (fig. 12.3).
Prima dalta permite asigurarea corpului talar si a unui fragment din calcaneu, care include suprafata sa de articulare cu talusul (fig. 12.4). Apoi rotim a doua dalta fata de prima, prin zona curba de osteotomie. Un asistent ajuta prin aplicarea unei presiuni in sens dorsal pe fata plantara a piciorului.
Dupa osteotomie, configuratia este completata cu un cadru de sustinere a piciorului, care le fixeaza la calcaneu si la metatarsiene (fig. 12.5). Apoi, cadrul de fixare a piciorului se conecteaza la fixatorul tibial prin tije cu balamale. Noi introducem un cablu prin partea posterioara a talusului, pe care il fixam la fixatorul tibial (fig. 12.6).
Equinus sever asociat cu alte deformari
In cazul in care o deformare a piciorului combina un equinus cu o supinatie sau cu o pronatie, configuratia dispozitivului difera de cea descrisa mai sus. Noi includem balamale la tijele anterioara si posterioara care leaga fixatorul tibial de fixatorul piciorului. Includerea balamalelor dublu‑plan va permite corectia prin rotatie atat in plan sagital cat si in plan frontal (fig. 12.7).
In cazul unei contracturi equine asociate cu cavus si cu pronatie sau supinatie, fixatorul piciorului va contine doua semi‑inele, unul in jurul piciorului si unul in jurul calcaiului, unite prin tije de tractiune (fig. 12.8). Acest ansamblu de tractiune este conectat la fixatorul tibial, prin doua tije cu balamale dublu‑plan (fig. 12.9).
12.2 Deformarile displazice ale piciorului
sau datorate pozitiei anormale a calcaneului
Anumite deformari ale piciorului (cum ar fi supinatia, pronatia sau altele) precum si pes cavus si pes planus pot avea drept cauza forma sau pozitia anormala a calcaneului. Noi am pus la punct tehnici de eliminare a acestor anomalii, prin modificarea formei calcaneului, dupa osteotomie.
Tehnica operatorie
Dupa inserarea cablurilor in tibie si legarea lor la inelele fixatorului tibial, efectuam una dintre osteotomiile calcaneului (transversala, oblica sau curba) printr-o incizie laterala de 1,5‑2,5 cm (fig. 12.12). Preferam utilizarea celei mai simple si mai putin traumatice, tinand cont de indicatiile si de obiectivele procedurii. In cazurile in care calcaneul are o orientare verticala sau aproape verticala, efectuam o osteotomie transversala sau oblic‑transversala, in imediata vecinatate a articulatiei subtalare.
Daca axul longitudinal al calcaneului in plan sagital este la 20‑25° de pozitia sa normala, fata de restul piciorului, se efectueaza o osteotomie curba, urmata de rotirea fragmentului posterior al tuberozitatii intr-o pozitie apropiata de normal. Apoi se incepe compresiunea fragmentelor osteotomizate, utilizand fixatorul. Aria larga de contact creata prin aceasta tehnica duce la o consolidare rapida.
Cand calcaneul este scurt, este posibila alungirea lui, utilizand o configuratie corespunzatoare a dispozitivului (fig. 12.13). Simultan, pot fi corectate deformari ale piciorului (supinatie, pronatie si altele).
Talipes calcaneus cauzat de hipotonia flexorilor plantari
In cazurile de talipes calcaneus cauzat de paralizia sau de hipotonia flexorilor plantari, dar cu pastrarea activitatii dorsiflexoare, combinam osteotomia calcaneana de corectie cu o procedura de blocare anterioara, pentru a limita dorsiflexia (fig. 12.16). Printr-o incizie de 2,0‑2,5 cm pe fata anterioara a gleznei, se separa o aschie de pe fata anterioara a diafizei tibiale distale si este translatata gradual inferior, pana devine congruenta cu suprafata dorsala a gatului talusului. Aceasta procedura este combinata cu osteotomia calcaneana corectiva. Dispozitivul utilizat seamana cu cel descris in sectiunea anterioara, dar cu adaugarea unor cabluri cu oliva inserate in fragmentul tibial. Aceste cabluri sunt fixate la cadru prin dispozitive de tractiune cu surub.
Fragmentul tibial anterior poate fi translatat inferior si cu un cablu trecut prin fragment, in plan frontal. Acest cablu va fi tensionat intre extremitatile unui semi‑inel fixat de cadrul tibial prin tije de tractiune.
12.3 Cavus si alte deformari combinate, cauzate de
modificarea formei talusului si a altor oase ale piciorului
Putem corecta deformarile rigide cavus ale piciorului cauzate de forma anormala a talusului anterior si a oaselor adiacente prin efectuarea unei osteotomii oblice prin partea anterioara a calcaneului si prin talus.
Configuratia utilizata pentru corectarea deformarii, dupa osteotomie, consta din semi‑inele anterior si posterior, interconectate prin placi articulate cu balama, in apexul deformarii (fig. 12.19).
Placile sunt legate intre ele prin tije de tractiune. Un cablu axial apexian este inserat prin gatul talusului, in vecinatatea suprafetei sale dorsale, imediat anterior de linia de osteotomie. Aceeasi tehnica poate fi utilizata pentru alungirea piciorului, daca este necesar. Si alte configuratii ale dispozitivului pot fi create pentru a servi aceluiasi scop (fig. 12.20).
12.4 Pes cavus sau pes planus severe, datorita formei si
pozitiei anormale a oaselor anterioare si posterioare ale piciorului
In cazurile severe de pes cavus sau pes planus asociat cu malpozitie calcaneana, exista fie o modificare a formei calcaneului, fie o pozitie anormala a oaselor anterioare si posterioare ale piciorului. Asemenea deformari pot fi corectate, dupa efectuarea unei osteotomii in V, care este o combinatie intre osteotomia oblica a partii posterioare a calcaneului si osteotomia prin partea anterioara a calcaneului si prin gatul talusului (fig. 12.24).
Tehnica operatorie
Se efectueaza o osteotomie in V printr-o incizie laterala de 1,5‑2,0 cm, situata inferior de maleola laterala. Tendoanele peroneale sunt tractate in sens plantar. Osteotomia tuberculului calcanean se realizeaza prin orientarea osteotomului catre posterior si superior, in vecinatatea talusului. A doua osteotomie incepe langa prima si este orientata anterior si superior, prin partea anterioara a calcaneului si prin gatul talusului. Corectarea deformarii se obtine cu ajutorul unei configuratii cu balamale si tije de tractiune fixate la suportul calcanean si la cel anterior, la randul lor conectate la fixatorul tibial.
Dupa incheierea osteotomiei, chirurgul poate corecta nu numai o deformare cavus, ci si o pronatie sau o supinatie. Piciorul poate fi alungit simultan. In plus, alungirea si ingrosarea tibiala pot fi adaugate strategiei chirurgicale, cat timp cadrul de fixare este aplicat (fig. 12.25, 12.26, 12.27). Cu unele mici modificari, un equinus poate fi corectat concomitent.
12.5 Corectarea deformarilor piciorului,
cu artrodeza simultana sau consecutiva
In anumite conditii patologice, este necesara sudarea uneia sau mai multor articulatii, pentru a mentine corectarea unei deformari.
Corectarea deformarilor in aceste situatii urmeaza principiile si utilizeaza dispozitivele descrise in sectiunile anterioare. Aceasta sectiune se va concentra asupra tehnicilor chirurgicale pe care le-am pus la punct, in vederea sudarii articulatiilor mari ale piciorului si ale gleznei.
12.5.1 Artrodeza gleznei
In situatii clinice cu hipotonie marcata sau cu paralizia muschilor ce asigura miscarile gleznei, artrodeza poate fi singura cale de a stabiliza articulatia gleznei. Adeseori, o tripla artrodeza s‑a efectuat in cazuri de deformari paralitice ale piciorului, avand drept rezultat o moderata pronatie sau supinatie a piciorului. Este posibila sudarea articulatiei tibio‑talare si corectarea simultana a rotatiei in jurul axei de supinatie‑pronatie. Cand artrodeza gleznei trebuie asociata cu corectarea piciorului in supinatie, excizia cartilajului articular se face prin abord lateral; in cazul unei pronatii excesive, abordul gleznei va fi medial.
Tehnica operatorie
Abordul lateral. Printr‑o incizie curba de 3,5‑4,0 cm, distal de maleola laterala, se expune partea posterioara a epifizei distale a fibulei. Se efectueaza o osteotomie a fibulei distale, orientata dinspre posterior spre anterior, superior si lateral. Fragmentul fibular distal, ramas atasat de tesuturi moi, este rasucit anterior de ligamentul sau talo‑fibular. Folosind doua dalte‑pereche cu santuri, cartilajul articular si placile subcondrale ale tibiei distale si ale talusului superior sunt indepartate. Dalta proximala este inserata catre inferior, respectand curba plafonului tibial distal. Dalta pereche va fi paralela cu aceasta curba. Daltele sunt scoase simultan, indepartand segmentul articular. Apoi se indeparteaza cartilajul de pe fata laterala a talusului si se razuieste placa subcondrala. Dupa denudarea cartilajului articular de pe fata mediala a fibulei distale, fragmentul este adus peste fata laterala denudata a talusului si se sutureaza in U tesuturile moi. Fragmentul fibular distal se comprima apoi pe fata laterala a artrodezei cu un cablu cu oliva. Capatul medial al cablului este legat la un dispozitiv de tractiune cu surub (fig. 12.31). Se adauga cabluri suplimentare pentru a asigura compresiunea intre talus si tibie (fig. 12.32).
Abordul medial. Pentru a realiza o artrodeza a gleznei prin abord medial, se face o incizie in tesuturile moi din jurul maleolei mediale. Se face osteotomia maleolei mediale cu o dalta cu santuri. Fragmentul maleolar se rasuceste plantar, iar cartilajul articular tibial si talar se rezeca dupa metoda descrisa anterior. In ambele cai de abordare, pozitia artrodezei se stabilizeaza cu doua cabluri inserate prin calcaneu si prin talus. Dupa aplicarea dispozitivului, se insera un cablu cu oliva in fragmentul maleolar medial (dupa denudarea suprafetelor articulare). Cablul se fixeaza oblic la un dispozitiv de tractiune cu surub (fig. 12.33). Pentru compresiunea articulatiei dupa artrodeza, sunt posibile mai multe variante. Oriunde ar fi inserate cablurile in calcaneu, punctul lor de intersectie trebuie sa fie coliniar cu cel al cablurilor inserate in tibie (fig. 12.34).
12.5.2 Artrodeza subtalara
Artrodeza subtalara este necesara pentru stabilizarea articulatiei talo‑calcaneene deformate de artroza post‑traumatica sau evoluate in pronatie sau in supinatie din cauza unui dezechilibru muscular. Cand un transfer de tendon nu poate fi realizat sau are sanse mari sa esueze, artrodeza subtalara poate fi singura solutie la problema pacientului.
Tehnica operatorie
Se expune articulatia talo‑calcaneeana printr-o incizie laterala curba de 3,5‑4,0 cm, localizata in vecinatatea maleolei laterale. Dupa indepartarea cartilajului adiacent al talusului si al calcaneului, se corecteaza manual piciorul in pozitie neutra si se insereaza doua sau trei cabluri Kirschner prin articulatia subtalara. Apoi se insereaza cabluri incrucisate in calcaneu si inca unul suplimentar prin metatarsiene. Doua cabluri suplimentare se insereaza prin calcaneu, unul in partea anterioara si unul in partea posterioara. Toate cablurile pot fi fixate in tensiune la un cadru fixator (fig. 12.35). Pielea din jurul cablurilor trebuie sa fie deplasata corespunzator, pentru a evita necrozarea ei la tensionarea cablurilor (fig. 12.36).
12.5.3 Artrodeza tripla
Artrodeza tripla poate fi necesara in cazul unei deformari a piciorului asociate cu o anormalitate osoasa la nivelul articulatiei lui Chopart. In aceste situatii, se efectueaza artrodeza articulatiilor talonaviculara si calcaneocuboidala simultan cu artrodeza articulatiei subtalare. Tehnica noastra de tripla artrodeza este similara metodelor standard. Se indeparteaza cartilajul articular al articulatiei subtalare, precum si al articulatiilor talonaviculara si calcaneocuboidala. Artrodeza subtalara se obtine prin metoda descrisa in sectiunea anterioara (fig. 12.40). Un cablu suplimentar este introdus prin navicular si prin cuboid, in plan frontal. Cablul este flexat posterior si fixat in tensiune, de cadru.
In cazul deformarilor severe, cadrul este modificat prin conectarea sa la un fixator aplicat pe gamba, cu articulatii cu balamale. Astfel, este posibila si alungirea piciorului pe partea concava, permitand corectarea completa a deformarilor. Se poate obtine astfel artrodeza subtalara fara scurtarea concomitenta a piciorului, cauzata de rezectia osoasa (fig. 12.41).
12.5.4 Artrodeza pan‑talara
In cazurile in care deformarile piciorului se asociaza cu paralizie marcata a muschilor ce controleaza piciorul si glezna, atrodeza pan‑talara pate fi singura cale de a stabiliza membrul. Procedura combina principiile artrodezei articulatiei gleznei cu tehnicile artrodezei triple (fig. 12.42).
12.5.5 Artrodeza gleznei, utilizand fibula distala alungita
In anumite situatii, este posibila sudarea articulatiei gleznei, a articulatiei subtalare si chiar a celei calcaneocuboidiene, fara indepartarea cartilajului de pe suprafetele articulare. Tehnica poate fi utilizata pentru a corecta o pozitie varus sau valgus a articulatiei subtalare, precum si pentru tratarea unei articulatii flasce. In plus, artrodeza cu utilizarea fibulei distale poate fi realizata in ambulator.
Tehnica operatorie
Fibula distala este expusa printr‑o incizie antero-laterala de 2‑3 cm. Se efectueaza o osteotomie cefalica dinspre inferior spre posterior. Suprafetele articulare ale talusului, calcaneului si cuboidului sunt razuite cu o dalta, daca e necesar. Suprafata articulara adiacenta a maleolei laterale este debridata. Se insereaza doua cabluri incrucisate cu oliva in fragmentul tibial distal. Fibula distala este alungita gradual prin tractiune distala pe maleola laterala, tractionand‑o aterior si inferior (fig. 12.43a).
Dupa alungirea substantiala a maleolei laterale, doua sau mai multe cabluri cu oliva sunt inserate in partea laterala a gleznei, prin fibula distala si prin talus, cuboid sau tibie. Compresiunea bilaterala a fibulei distale cu partea laterala a talusului, tibiei si calcaneului va stimula artrodeza (fig. 12.43b, 12.44).
12.6 Reconstructia calcaiului in prezenta unor
defecte osoase marcate sau a convexitatii plantare
Principiul tensiunii de stres ne permite crearea de tesut osos nou prin osteogeneza controlata. Aplicand acest principiu biologic, putem corecta defecte osoase majore ale calcaneului si ale talusului, prin alungirea si rotirea graduala a unui fragment de calcaneu, respectiv talus. Pentru a obtine rotirea fragmentului in jurul unui ax in plan frontal, un cablu este inserat in capatul proximal sau distal al fragmentului, in functie de directia dorita de rotatie. Unul sau mai multe cabluri sunt inserate in celalalt capat al fragmentului osos. Fragmentul este deplasat si rotit gradual de catre componentele dispozitivului (fig. 12.45, 12.46).
In cazul in care exista cicatrici extinse ale tesuturilor moi - sau daca defectul osos este extrem de sever - un calcai poate fi creat in doua sau trei etape. Ca o varianta a acestei tehnici, fragmentul osos folosit pentru crearea calcaiului poate fi format din partea posterioara a talusului si a tibiei, pentru a compensa absenta calcaneului, a partii posterioare a talusului si a unei parti din cuboid. Dupa formarea calcaiului, alungirea piciorului poate fi obtinuta prin tehnica descrisa la alungirea calcaneului. Daca exista o scurtare globala a piciorului, se efectueaza o osteotomie in V, pentru alungirea piciorului.
12.7 Alungirea bontului de picior
Nici una dintre metodele traditionale de tratament si nici protezarea nu rezolva problemele severe ale pacientilor cu bont de picior. Noi am pus la punct o metoda de alungire a bontului de picior (fig. 12.49), care va permite pacientului sustinerea normala a greutatii si un mers normal. Functiile statice si dinamice sunt pastrate.
Doua sau trei cabluri sunt inserate in metatarsiene si in calcaneu si fixate pe doua semi‑inele, unul la calcai si unul la picior. Se efectueaza o osteotomie oblica prin gatul talusului si prin corpul calcaneului si se aplica un dispozitiv cu balama, pentru tractiune.
In mod evident, metodele noastre chirurgicale de corectare a deformarilor piciorului constituie un avantaj in terapia acestor probleme ortopedice. Aplicarea corecta a dispozitivului nostru, combinata cu principiile osteogenezei stimulate, ofera solutii unice pentru corectarea deformarilor care, inainte, erau tratate prin rezectii osoase si scurtari excesive ale piciorului.
Tratarea afectiunilor mainii
13. Tratarea afectiunilor si a traumatismelor mainii
Am realizat un mini‑dispozitiv pntru tratarea afectiunilor si a traumatismelor mainii, care tine cont de caracteristicile anatomice si functionale unice ale mainii. Noi credem ca uilizarea mini‑fixatorului este mult mai putin traumatica decat interventiile chirurgicale deschise pentru tratarea afectiunilor mainii. In plus, metodele noastre de tratament fac posibila abordarea patologiei severe a mainii fara necesitatea de grefare de tesut tegumentar sau osos. La nevoie, efectuam corticotomii de alungire printr-o incizie de 4 mm, utilizand un osteotom de dimensiuni corespunzatoare.
Dispozitivul consta dintr‑un numar redus de piese care pot fi asamblate intr‑un numar mare de configuratii variate, in functie de scopul terapeutic propus (fig. 13.1). Componentele de baza sunt utilizate pntru reducerea si fixarea fracturilor si pentru alungirea metacarpienelor, metatarsienelor si falangelor (fig. 13.2). Aplicatiile clinice sunt cel mai bine ilustrate prin exemple.
13.1 Configuratia de baza
Tratamentul fracturilor
Un pacient de 16 ani cu o fractura Bennett de 8 zile a fost internat in institutia noastra. Fixatorul a fost aplicat pe metacarpianul I (fig. 13.3). Fixarea a durat doar 26 de zile.
O pacienta de 29 de ani cu o fractura transversala a metafizei proximale a metacarpianului V (fig. 13.4) de 6 zile a fost tratata prin osteosinteza inchisa cu mini-fixatorul nostru, utilizand componentele de baza. Fixarea a durat 40 de zile.
Alungirea
Noi utilizam adeseori mini‑fixatorul pentru reconstructie ortopedica, asambland componentele in acelasi mod ca si pentru oasele membrelor inferioare. Am tratat o pacienta cu o scurtare congenitala bilaterala a metacarpienelor IV si V si o scurtare congenitala bilaterala a metatarsienelor IV (fig. 13.5). Toate cele patru metacarpiene si ambele metatarsiene a fost alungite simultan. Tratamentul a durat 2,5 luni pentru mana stanga si 3 luni pentru mana dreapta si pentru ambele picioare.
O pacienta de 7 ani prezenta anomalii congenitale bilaterale, constand din aplazia falangelor proximale ale indexului, amputatii prin falanga mijlocie ale degetelor III si IV ale mainii stangi si absenta degetului IV la mana dreapta, dincolo de falanga mijlocie, precum si absenta degetului V la mana dreapta, dincolo de baza falangei proximale (fig. 13.6). Toate bonturile au fost alungite simultan. Tractiunea a durat 42 de zile pentru ambele maini; fixarea ulterioara a durat 43 de zile la mana dreapta si 48 de zile la mana stanga. Degetele au fost alungite intre 2 si 4 cm.
13.1.1 Contracturile metacarpo‑falangiene
Pentru a corecta contracturile in flexie metacarpo‑falangiene sau pentru a preveni contracturile de flexie din timpul alungirii metacarpienelor, noi asamblam la dispozitiv o placa cu tije; placa este utilizata pentru a fixa cablurile care trec prin bazele falangelor proximale (fig. 13.8).
O ilustrare este cazul unei paciente de 23 de ani cu un bont post‑amputatie la baza falangei proximale a degetului mare de la mana (fig. 13.9). Pentru a‑i imbunatati functia mainii, i‑am alungit metacarpianul I. Am montat configuratia cu placa si cablu pentru a preveni aparitia unei contracturi metacarpo‑falangiene I in timpul alungirii. Tractiunea pentru alungire a durat 47 de zile; fixarea neutra ulterioara a durat 107 zile. Configuratia pentru prevenirea contracturii a fost indepartata dupa incheierea fazei de alungire a tratamentului. Metacarpianul a fost alungit cu 4 cm.
13.1.2 Alungirea metacarpienelor
O alta configuratie consta dintr‑un cadru in U care inconjoara mana, la care sunt fixate doua sau trei cabluri in tensiune, care trec prin bazele metacarpienelor sau prin sirul distal de oase carpiene (fig. 13.10). Un asemenea cadru poate fi utilizat pentru alungirea metacarpienelor, cu largirea simultana a spatiilor inter‑metacarpiene - etapa ce permite o falangizare ulterioara. Dupa incheierea tractiunii metacarpiene si dupa obtinerea alungirii dorite, configuratia este modificata prin adaugarea de balamale, care permit remodelarea graduala a osului regenerat, pentru a imbunatati capacitatea de apucare a mainii (fig. 13.11).
13.1.3 Tesuturi cutanate subtiri
La alungirea unui bont cu orice localizare, un bont ascutit poate penetra tegumentul supraiacent, in timpul alungirii. Pentru a preveni acest lucru, noi stabilizam tesutul cutanat de la capatul bontului prin inserarea a doua cabluri incrucisate in fragmentul distal al osului ce trebuie alungit. Capetele acestor cabluri sunt indoite in U si fixate la doua placi distale ale unei configuratii cu dublu cadru (fig. 13.12).
Am utilizat aceasta tehnica la o pacienta de 10 ani cu amputatie congenitala prin bazele falangelor proximale ale degetelor II, III si IV si prin baza degetului V de la mana stanga (fig. 13.13).
13.1.4 Tesut cutanat adecvat
La alungirea metacarpienelor acoperite de tesut cutanat adecvat - si pentru largirea spatiului inter‑metacarpian in timpul alungirii - am asamblat o configuratie ce aplica o tractiune directa prin capetele distale ale oaselor (fig. 13.14). Daca alungirea se face distal de articulatiile metacarpo‑falangiene, in configuratie se includ balamale care sa permita miscarile in aceste articulatii, in timpul alungirii (fig. 13.15).
13.1.5 Sindactilia
In cazurile in care bonturile digitale sunt asociate cu sindactilie, noi marim pliul tegumentar din spatiile interdigitale prin tractiune laterala asupra degetelor adiacente (fig. 13.16). Acest lucru se realizeaza prin inserarea de cabluri subtiri (0,3‑0,5 mm) prin degete, in plan frontal. Aceste cabluri sunt fixate la un dispozitiv de tractiune cu surub, montat pe un cadru in U. Separarea graduala a degetelor stimuleaza cresterea tegumentara care sa permita separarea chirurgicala a sindactiliei, fara necesitatea unei grefe de piele.
In cazurile de sindactilie cu lungime cvasi‑normala a degetelor, configuratia fixatorului include cabluri inserate prin falange (fig. 13.18). Cablurile sunt fixate la dispozitive de tractiune cu surub (fig. 13.19).
13.2 Configuratii aditionale
In mod evident, mini‑fixatorul nostru, combinat cu alte metode ortopedice si traumatologice, ofera posibilitati terapeutice ce depasesc tehnicile traditionale de tratament. Mini‑fixatorul poate fi utilizat pentru tratarea conditiilor patologice ale antebratului, ale coastelor si ale mandibulei (fig. 13.23).
Tratamentul afectiunilor soldului
Optiunile chirurgicale conventionale disponibile pentru abordarea traumatismelor si a afectiunilor articulatiei soldului - avand drept scop primar imbunatatirea functiei locomotorii - sunt, adeseori, traumatizante si extrem de complexe. Pentru a depasi aceste dificultati, am pus la punct o serie de strategii terapeutice, avand la baza dispozitivul autorului. Tehnicile noastre au drept scop reducerea necesitatii expunerii chirurgicale, scurtarea perioadei de tratament si imbunatatirea sanselor de a obtine un rezultat bun.
Primul capitol din aceasta sectiune va trata fracturile colului femural. Capitolele urmtoare vor trata abordarea noastra in cazurile de pseudartroza femurala proximala, luxatiile de sold congenitale si post‑traumatice, coxa vara, coxartroza si alte afectiuni inrudite.
Pana in luna mai 1990, experienta noastra se bazeaza pe un numar de 2166 de pacienti, cu varste cuprinse intre 5 si 87 de ani. In acest grup intra 482 de copii cu varste sub 15 ani, la data inceperii tratamentului (Tabel 1).
Tabel 1. Distributia pacientilor cu afectiuni ale soldului
Numar de pacienti
Total Copii sub 14 ani
1. Fractura de col femural 97 4
2. Pseudartroza de col femural 379 10
3. Defecte de femur proximal 294 26
4. Coxa vara 206 99
5. Luxatie congenitala de sold 395 244
6. Luxatie patologica de sold 207 71
7. Coxartroza deformanta 278 14
8. Anchiloza de sold 310 14
Total 2166 482
14. Fracturile colului femural
Fixarea interna a fracturilor de col femural nu asigura sudarea; pe de alta parte, interventia chirurgicala poate reduce aportul sangvin deja compromis. In plus, exista o serie de factori cunoscuti, care intarzie vindecarea fracturilor de sold, inclusiv contactul suboptim si imobilizarea fragmentelor, prezenta lichidului sinovial la locul fracturii si absenta periostului in jurul colului femural. Scopul osteosintezei in fracturile de col femural este reducerea adecvata a fracturii, urmata de compresiunea interfragmentara, pana la sudare.
Dispozitivul nostru permite chirurgului sa obtina atat fixarea stabila, cat si compresiunea interfragmentara continua, fara necesitatea expunerii pacientului la o interventie chirurgicala deschisa. Aceasta metoda este indeosebi utila pacientilor de varste inaintate, care nu ar suporta o interventie chirurgicala majora.
Inainte de aplicarea unui fixator extern in cazul unui sold fracturat, chirurgul trebuie sa obtina reducerea anatomica. Noi reducem fracturile de sold prin tractiune scheletala. Mai intai, inseram un cablu in femurul distal. Acest cablu este fixat in tensiune de un inel sau de un semi‑inel, legat la unul sau doua cabluri de tractiune (fig. 14.1). Apoi reducem fractura, cu aplicarea tractiunii; majoritatea fracturilor recente pot fi reduse cu aceasta manevra. In cazurile neglijate - si in unele cazuri recente - poate fi necesara reducerea fracturii cu ajutorul dispozitivului nostru. Primul pas este inserarea a doua cabluri incrucisate cu oliva de fiecare parte a capului femural sau in portiunea adiacenta colului femural. Un cablu trebuie orientat in directie antero-posterioara, iar celalalt, in plan medio-lateral. Fixam aceste cabluri la o arcada femurala. Apoi inseram inca o pereche de cabluri incrucisate cu oliva in regiunea subtrohanteriana, intr‑un plan oblic sagital (fig. 14.2). Aceste cabluri se fixeaza la o a doua arcada, cu dispozitiv de tractiune cu surub. Apoi se conecteaza ambele arcade la un inel, prin tije de fixare. Aceasta configuratie permite repozitionarea fragmentului distal, relativ la capul femural, in orice directie: anterior-posterior, proximal-distal sau medial-lateral. Reducerea se obtine prin tractionarea cablului corespunzator, prin curbarea si tensionarea cablurilor sau, daca este necesar, prin deplasarea arcadelor si a inelului unul fata de celalalt (fig. 14.3). Dupa confirmarea radiologica (in incidenta antero-posterioara si laterala) a reducerii, se insereaza cabluri transfixiante prin locul de fractura, cu ajutorul unor markeri radio‑opaci (cabluri) plasati de‑a lungul fetelor anterioara si posterioara a colului femural (fig. 14.4).
Compresiunea interfragmentara se poate obtine in mai multe moduri, in functie de nivelul si de tipul fracturii. In fracturile de col femural transcervicale si bazilare, compresiunea interfragmentara se obtine prin inserarea a unul sau doua cabluri curbe prin colul femural, catre fragmentul proximal, in plan sagital, in plus fata de cablurile care transfixiaza deja fractura (fig. 14.5a). Inseram o a doua pereche de cabluri, fixate la placi, prin baza trohanterului mare, in plan sagital, pentru a asigura o contra‑tractiune. Cablurile ce transfixiaza colul femural sunt prinse in tensiune la dispozitiv, asigurand compresiunea interfragmentara la locul fracturii.
In cazurile fracturilor subcapitale, compresiunea interfragmentara este ceva mai dificil de asigurat. Noi inseram trei sau patru cabluri prin locul fracturii, paralele cu axul colului femural, protruzionand usor in capul femural (fig. 14.5b). (Se simte o modificare a rezistentei la inaintare, in momentul in care cablul trece prin placa subcondrala a capului femural.) Dupa ce cablurile sunt fixate la cadru, facem flexia coapsei la 70‑90°, curband astfel varfurile cablurilor; acest lucru creeaza mici carlige la capetele cablurilor, prevenind retragerea lor la aplicarea tractiunii (fig. 14.5c). Un cablu transversal poate fi adaugat, pentru obtinerea unei stabilitati suplimentare (fig. 14.5d). Tehnicile pot fi combinate (fig. 14.5e).
Daca este necesara corectia suplimentara a unghiului colului femural - precum in cazurile fracturilor neglijate - trebuie adaugat un inel suplimentar la configuratia de contra-tractiune. Angularea inelului proximal fata de cel distal corecteaza angulatia colului femural. Poate fi necesara indepartarea si reinsertia cablurilor transfixiante, dupa reducere (fig. 14.6).
O alta varianta a configuratiei poate fi utilizata pentru asigurarea compresiunii interfragmentare fara necesitatea penetrarii cartilajului articular al capului femural (fig. 14.7a). La inserarea celor patru cabluri prin locul fracturii, le directionam unul catre celalalt, in asa fel incat sa se incruciseze in interiorul capului femural, formand un fel de piramida cu varful in interiorul capului femural. Capetele exterioare ale acestor cabluri sunt fixate la un ansamblu cu dispozitiv de tractiune cu surub. Strangerea suruburilor creeaza o forta de tractiune asupra capului femural, asigurand compresiunea interfragmentara. Diagrama din fig. 14.7b demonstreaza cum forta de tractiune (P) este contracarata de momentul rotatiei (M), asigurand compresiunea la locul fracturii.
La nevoie, stabilitatea configuratiei fixatorului poate fi imbunatatita prin adaugarea unui al doilea nivel de fixare, la fragmentul distal (fig. 14.7c, d).
Tehnica asigurarii compresiunii interfragmentare este ilustrata de cazul unui pacient de 25 de ani cu fractura subcapitala, ca urmare a unei caderi. Am obtinut reducerea anatomica cu tractiune scheletala, inainte de aplicarea dispozitivului (fig. 14.8). Fractura s‑a sudat in numai 50 de zile. La 1 an si 5 ani dupa tratament, rezultatul functional era foarte bun.
15. Pseudartroza colului femural
Tactica terapeutica in cazurile de pseudartroza a colului femural trebuie sa ia in considerare nu doar obtinerea sudarii osoase, ci si urmatoarele criterii (fig. 15.1):
Pozitia trohanterului mare fata de pelvis si fata de acetabul trebuie sa fie identica cu pozitia corespunzatoare de pe partea neafectata, pentru a normaliza bratul momentului abductor.
Inaltimea apexului trohanterului trebuie sa fie suficient de mare pentru a putea pastra tensiunea muschilor abductori.
Axa colului femural trebuie sa formeze un unghi corect cu axa diafizei femurale.
15.1 Pseudartroza cu scurtare minima
Tehnicile noastre incurajeaza consolidarea osoasa fara necesitatea interventiilor chirurgicale, in cele mai multe cazuri (fig. 15.2a). In cazul in care pseudartroza este localizata la mijlocul sau la baza colului femural, scurtarea este minima si nu exista o migrare in sens proximal a diafizei femurale sau a trohanterului mare, noi efectuam o osteotomie in balama in regiunea subtrohanteriana (fig. 15.2b). Osteotomia este directionata dinspre lateral spre medial si superior; capatul proximal al diafizei femurale este deplasata medial, sub locul pseudartrozei. In acelasi timp, fragmentul de trohanter mare este rotit inferior, pentru a mari bratul momentului abductor si pentru a elimina semnul Trendelenburg.
15.2 Pseudartroza cu dislocare femurala proximala
In cazul existentei unei deplasari proximale marcate a diafizei femurale si a trohanterului mare, noi tractionam gradual femurul spre inferior, cu ajutorul unei configuratii speciale a dispozitivului, inaintea efectuarii osteotomiei descrise anterior. Ansamblul include o sectiune care ancoreaza pelvisul, pentru contra‑tractiune (fig. 15.5a, b). Inseram patru cabluri cu oliva in osul iliac, doua cabluri prin creasta iliaca si doua prin zona supra-acetabulara. Aceste cabluri se fixeaza la o arcada. Mai inseram trei cabluri in metafiza femurala distala, fixate la un inel situat in jurul coapsei. Arcada si inelul sunt legate intre ele prin trei sau patru tije telescopice. Se incepe tractionarea in sens inferior, in prima zi postoperator. Cand trohanterul atinge nivelul dorit, stabilizam temporar fractura cu cabluri transfixiante (fig. 15.5c). Apoi inseram trei sau patru cabluri in colul femural si in trohanterul mare, pentru a efectua osteotomia in balama descrisa mai sus (fig. 15.5d).
15.3 Pseudartroza cu femur scurt
In cazurile in care pseudartroza colului femural se asociaza cu scurtarea femurului, efectuam o corticotomie de alungire (fig. 15.10) simultan cu reconstructia femurului proximal cu una dintre tehnicile descrise anterior, in acest capitol.
Am tratat o pacienta de 27 de ani cu pseudartroza a colului femural, ca rezultat al unei fracturi pe os patologic (fig. 15.11), cu un istoric de 4 ani.
16. Luxatiile de sold
Dificultatile intalnite la tratarea luxatiilor de sold la copiii mari si la adulti prin metodele conventionale sunt bine cunoscute. Natura profund traumatica a interventiei chirurgicale si proportia ridicata a esecurilor subliniaza necesitatea unei abordari satisfacatoare a problemei. Am pus la punct tehnici noi de tratare a luxatiilor de sold cronice, folosind dispozitivul autorului. Abordarea noastra permite obtinerea unei functii locomotorii bune a membrului afectat, eliminarea scurtarii si eliminarea semnului Trendelenburg, precum si pastrarea partiala a mobilitatii in articulatia soldului. In plus, scopurile sunt atinse printr‑o interventie chirurgicala minima, intr‑o singura etapa.
In principiu, reconstructia femurala proximala are drept scop oferirea unui support pelvic prin plasarea femurului proximal sub acetabul. Simultan, trohanterul mare este repozitionat, pentru a crea un spatiu de rotatie suficient intre apexul sau si axa de rotatie a suportului nou creat (fig. 16.1a, b).
16.1 Reconstructia femurului proximal
Noi obtinem reconstructia femurului proximal printr‑o osteotomie in balama a femurului proximal, urmata de angularea fragmentelor in asa fel incat unghiul sa se deschida postero‑lateral. Daca este necesar, capatul proximal al fragmentului distal este translatat medial si superior, in functie de distanta de la locul osteotomiei femurale la locul suportului pelvic. Pentru a evita scurtarea, efectuam o osteotomie/osteoclazie cu alungire femurala. Rotim gradual medial fragmentul distal, pentru a restabili axul mecanic al membrului.
In cazurile in care plafonul acetabular este corespunzator, efectuam o osteotomie in balama la un nivel care va crea un support pentru trohanterul mic (fig. 16.1c‑f).
In cazurile in care plafonul acetabular nu este corespunzator, plasam trohanterul mic in acetabul (fig. 16.1g, h).
In cazurile in care luxatia femurala severa este asociata cu o instabilitate longitudinala, mai intai translatam femurul inferior, pana la nivelul corespunzator, apoi efectuam o osteotomie in balama, conform descrierii de mai sus (fig. 16.2).
16.2 Luxatiile congenitale bilaterale de sold
In cazurile de luxatie congenitala bilaterala de sold, principiile descrise in acest capitol sunt aplicate fiecarui membru in parte, incepand cu membrul afectat mai sever si lasand un interval de 6‑8 luni inaintea inceperii tratamentului membrului mai putin afectat. Reconstructia celui de‑al doilea femur incepe dupa ce primul este complet vindecat, cu functia locomotorie restabilita (fig. 16.9).
17. Coxa vara
Tratamentul unui coxa vara marcat (fig. 17.1) trebuie sa includa urmatoarele obiective :
Crearea unui unghi col‑diafiza care sa permita normalizarea capului femural si a acetabulului.
Restaurarea pozitiei normale a capului femural in acetabul, in asa fel incat polul superior al capului femural sa fie indreptat mai degraba proximal decat medial - masura care previne largirea plafonului acetabular, cu subluxatie consecutiva.
Alungirea graduala a muschilor gluteus medius si abductori, care sunt adeseori scurtati cu 3‑5 cm. (Alungirea intempestiva in aceste cazuri poate produce o presiune excesiva asupra cartilajelor articulare ale articulatiei soldului, ducand la coxartroza.)
Crearea unui spatiu suficient pentru a mari eficienta muschilor gluteus minimus si gluteus medius, eliminand astfel semnul Trendelenburg. Pentru a atinge acest scop, trohanterul mare trebuie plasat in asa fel incat distanta de la apexul sau la o linie verticala ce trece prin capul femural sa fie egala cu distanta corespunzatoare de partea neafectata. O asemenea deplasare laterala va elimina atat contactul cat si suportul dintre trohanterul mare si pelvis si corectarea oricarei adductii de contractura.
Eliminarea oricarei scurtari a membrului si orice deformare a genunchiului, in plan frontal.
Tehnicile pe care le-am pus la punct pentru corectarea deformarilor colului femural ne permit atingerea simultana a tuturor acestor scopuri, concomitent cu adaptarea tratamentului la particularitatile fiecarui pacient in parte. In toate cazurile, reconstructia colului femural se realizeaza dupa efectuarea unei osteotomii in balama, in plan sagital sau frontal.
17.1 Coxa vara usor si moderat
In varus usor al colului femural, cu o scurtare minima a tesuturilor moi, corectarea se poate realiza acut, dupa osteotomie (fig. 17.2).
Un exemplu este cazul unui pacient de 9 ani cu coxa vara congenital si cu o scurtare de 3 cm a membrului (fig. 17.3). Am efectuat o osteotomie in balama (convexa superior) cu o rotatie de corectie a fragmentului proximal, folosind cabluri conectate la o arcada. Fixarea a durat 28 de zile.
17.2 Coxa vara cu scurtare femurala
In cazurile de varus femural asociat cu o scurtare considerabila a femurului si cu deformari ale genunchiului in plan frontal, noi corectam scurtarea si deformarea genunchiului in acelasi timp cu marirea unghiului col‑diafiza femurala. In acest fel, femurul poate fi alungit la doua nivele (fig. 17.6).
Aceasta abordare este ilustrata de cazul unei paciente de 9 ani cu coxa vara si cu o scurtare de 3 cm (fig. 17.7). Pentru a rezolva ambele probleme, am efectuat o osteotomie subtrohanteriana cu rasucirea acuta a arcadei proximale (la care era atasat fragmentul osos), precum si o osteotomie in treimea mijlocie a femurului. Tractiunea a durat 21 de zile. Dupa 53 de zile de fixare, cand am remarcat o regenerare osoasa adecvata, am indepartat arcada superioara a fixatorului.
17.3 Coxa vara severa
Unul dintre obiectivele terapeutice in coxa vara este restabilirea pozitiei capului femural in interiorul acetabulului, cu polul superior situat superior. Aceasta masura previne aparitiei coxartrozei deformante. Cu o aliniere corespunzatoare a capului femural, spatiul femural devine uniform, iar panta planseului acetabular se normalizeaza (fig. 17.11). In cazurile severe de coxa vara, asociate cu o scurtare marcata a muschilor gluteali si a tesuturilor moi, unghiul col‑diafiza femurala trebuie corectat gradual, sub monitorizare continua a spatiului intra‑articular.
Am tratat un pacient de 23 de ani cu coxa vara post‑traumatic - rezultatul unei fracturi de col femural (fig. 17.12). Pacientul prezenta si o scurtare de 7 cm a membrului si o deformare valgus a genunchiului, abductie limitata in sold si un semn Trendelenburg intens pozitiv. Am efectuat o osteotomie subtrohanteriana de corectie a unghiului col‑diafiza femurala si o corticotomie de alungire prin treimea inferioara a femurului. Din cauza prezentei coxa vara severe, am inserat cabluri suplimentare in creasta iliaca si in zona supra‑acetabulara a bazinului. Aceste cabluri au fost fixate la o arcada, conectata la arcada proximala a fixatorului, care era fixata la femur. Arcada si cablurile pelviene au fost indepartate dupa 82 de zile de tractiune. Fixarea neutra a durat inca 93 de zile. La 3 luni dupa tratament, pacientul prezenta membre inferioare egale, semn Trendelenburg negativ si abductie crescuta in sold.
18. Coxartroza
Coxartroza deformanta are o larga raspandire, in lume. Exista numeroase tehnici chirurgicale de tratare a acestei afectiuni, dar problema este departe de a fi rezolvata. Metodele noastre ofera reconstructia femurala proximala, pe baza principiilor de influenta a aportului sangvin si de forta de incarcare asupra formei si volumului osului. Tinand cont de aceste principii, am pus la punct o tehnica de reconstructie femurala proximala care realizeaza inlaturarea incarcarii pe capul femural, prin translatarea femurului proximal inferior de acetabul sau inferior de partea orizontala a osului pubian (fig. 18.1).
Aplicarea principiilor sus‑mentionate este ilustrata de cazul unei paciente de 45 de ani cu o coxartroza deformanta marcata a capului femural stang, cauzata de necroza avasculara a capului femural, ca urmare a unei fracturi de col femural survenita cu 2 ani inainte (fig. 18.2). Pacienta reclama dureri intense in regiunea soldului, fapt care o obliga la deplasare in carje. Miscarile in articulatia soldului erau limitate la 10‑15° in orice directie.
Am efectuat o osteotomie in balama a femurului proximal cu convexitatea situata inferior, iar capatul proximal al fragmentului distal a fost translatat inferior de acetabul. Osteosinteza s‑a realizat cu o configuratie ce cuprindea o arcada si un inel. Fixarea a durat 39 de zile.
18.2 Coxartroza cu scurtare
In cazul in care coxartroza se asociaza cu scurtare, noi combinam osteotomia femurala proximala de eliminare a incarcarii cu o osteoclazie/corticotomie de alungire a diafizei femurale (fig. 18.4). In acest fel, putem restabili lungimea membrului, normaliza axa mecanica si elimina incarcarea in articulatia soldului, toate in acelasi timp. Reconstructia poate fi realizata intr‑o singura etapa, simultan cu interventia chirurgicala, daca exista deformari marcate, cu ajutorul dispozitivului nostru.
19. Coxa vara cu pseudartroza congenitala
In cazurile in care coxa vara se asociaza cu pseudartroza congenitala, scopurile descrise in capitolul 17 trebuie adaugate obiectivului de a realiza sudarea osoasa. Cu metodele noastre, putem stimula vindecarea osoasa fara interventie directa asupra zonei de pseudartroza. Tehnica folosita in abordarea pseudartrozei este usor diferita in cazul asocierii cu coxa vara. Ca o regula, un cablu este inserat prin fragmentul proximal, superior de nivelul pseudartrozei; acest cablu este curbat si fixat la arcada de compresiune bilaterala (fig. 19.1).
Aceste principii sunt ilustrate de cazul unui pacient de 5 ani cu pseudartroza congenitala a colului femural si coxa vara (fig. 19.2). Prezenta o scurtare de 6 cm a membrului si o deformare valgus a genunchiului. Tactica terapeutica nu a diferit prea mult de cea descrisa mai sus, cu exceptia faptului ca am inserat un cablu prin fragmentul medial al colului femural, pe care l-am arcuit pentru asigurarea compresiunii in zona de pseudartroza. In acest caz, configuratia a cuprins un inel si trei arcade. unghiul col‑diafiza femurala a fost corectat gradual, pe parcursul a 21 de zile. Perioada de tractiune a fost de 31 de zile. Deformarea valgus a genunchiului a fost corectata prin alungirea mai rapida a tijelor laterale decat a celor mediale.
20. Defecte ale femurului proximal
Tehnicile puse la punct de noi pentru stimularea cresterii osoase si a tesuturilor moi ne‑au permis sa restabilim atat lungimea, cat si stabilitatea membrelor inferioare afectate de defecte severe ale capatului proximal, fara sa fie necesara grefarea de tesut osos. Rezultatele noastre au fost bune chiar si in cazurile cu asociere de tesuturi moi cicatriciale extinse, datorate fie unui proces purulent anterior, fie multiplelor interventii chirurgicale.
20.1 Defecte femurale proximale partiale sau totale
Planul terapeutic depinde de intinderea si de localizarea defectului. Pentru defectele partiale si totale ale femurului proximal, noi am creat un suport pelvian din reziduul femurului proximal, o data cu restabilirea axei biomecanice si a lungimii membrului (fig. 20.1). Astfel, am obtinut sustinere, cu pastrarea mobilitatii articulare. Deplasarea trohanterului mare lateral si inferior aduce trohanterul mai aproape de pozitia sa naturala - manevra care mareste puterea si eficienta muschiului gluteus medius in a preveni rotirea pelvisului de partea opusa, la ortostatism intr‑un picior.
20.2 Defecte femurale cu deficit acetabular
In cazurile in care defectul femurului proximal se asociaza cu un deficit acetabular, reconstructia femurului proximal are drept scop crearea unui suport, prin plasarea trohanterului mic sub acetabul (fig. 20.7).
Acest principiu a fost folosit in cazul unei paciente de 27 de ani cu un defect total de cap si col femural stang si cu un defect subtotal ipsilateral al osului iliac si al acetabulului (fig. 20.8). Problema a aparut dupa o osteomielita hematogena la varsta de 11 ani. Am efectuat o osteotomie in balama la nivelul trohanterului mic, care a fost translatat sub acetabul, in timp ce trohanterul mare a fost translatat lateral si inferior. Simultan, am efectuat o corticotomie partiala in zona inferioara a femurului, pentru a corecta o scurtare si a normaliza axa biomecanica. Tractiunea a durat 62 de zile si s-a obtinut o alungire de 6 cm. La un an dupa tratament, pacienta nu mai reclama dureri; partea afectata putea sustine greutatea corpului, iar semnul Trendelenburg se negativase.
20.3 Defecte de cap femural cu limitarea severa a mobilitatii
In cazurile de defect total de cap si de col femural asociate cu limitarea severa a mobilitatii (pana la 35°) si cu sindrom algic marcat - precum si in cazurile in care defectul total de cap si de col femural se asociaza cu absenta femurului superior - noi efectuam reconstructia prin interventie chirurgicala de stabilizare pentru a restabili suportul, lungimea si axa biomecanica ale membrului. De asemenea, largim spatiul perineal, pentru a imbunatati functia genitala, la femei.
Pentru a imbunatati functia de suport in asemenea cazuri, efectuam o sinostoza intre partea superioara a femurului si o zona corespunzatoare a bazinului. Aceasta sinostoza poate fi efectuata separat sau simultan cu reconstructia femurala, alungirea si largirea perineala, in functie de dimensiunile si de localizarea defectului acetabular.
O pacienta prezenta un defect total de cap si de col femural, precum si al zonei trohanteriene, asociat cu o scurtare de 8 cm (fig. 20.10). Defectul a aparut dupa osteomielita hematogena si doua incercari nereusite de artrodeza de sold. Radiografiile au demonstrat existenta unei coxartroze deformante marcate. Pacienta reclama dureri intense si lipsa capacitatii de support. Miscarile coapsei erau de 8‑10°, in toate planele. Am efectuat alungirea femurala si, simultan, artrodeza inchisa, prin compresiunea femurului superior in portiunea adiacenta a bazinului (cu fragmentul proximal in abductie). La doi ani dupa indepartarea dispozitivului, pacienta prezenta o sudare ferma in articulatia soldului, membre egale si capacitate de support restabilita.
Ultimul exemplu este cazul unei paciente de 30 de ani cu un defect de 21 cm al femurului proximal stang (fig. 20.13). Pacienta avusese un osteoblastom care fusese rezecat si inlocuit cu o allogrefa voluminoasa. Transplantul s-a fracturat la 9 luni dupa interventie. Au urmat 14 interventii lipsite de succes, inclusiv o procedura de implant prostetic care s-a complicat cu o osteomielita. La internare, membrul era flasc si nu avea deloc capacitate de suport. Pacienta nu se putea deplasa fara carje. Noi am efectuat o osteosinteza de compresiune a femurului proximal cu partea inferioara a acetabulului si o alungire simultana. La doi ani dupa tratament, lungimea membrului si capacitatea de suport erau restabilite.
