RUJEOLA

I.      PARTEA TEORETICA

Definitie

Etiologie

Patogenia si anatomia patologica a bolii

Tabloul clinic

Diagnosticul pozitiv si cel diferential

Forme clinice

Evolutie si prognostic

Tratament

Epidemiologia bolii

10.Profilaxie si combatere

II.           PARTEA PRACTICA

Frecventa semnului Koplik

Distributia pe luni a cazurilor de rujeola

Distributia pe medii a cazurilor de rujeola

Distributia pe sexe a cazurilor de rujeola

Prezenta semnului Koplik

Concluzii

1. DEFINITIE:

Rujeola este o boala acuta infectioasa si extrem de contagioasa, uneori severa, provocata de virusul rujeolic, caracterizata clinic prin manifestari catarale respiratorii, un enantem bucal particular, urmate de o eruptie caracteristica si insotita de variate complicatii bacteriene.

Rujeola este o boala extrem de raspandita (peste 90% dintr-o populatie nevaccinata face boala pana la varsta adulta). In tarile in curs de dezvoltare (nivel de viata scazut si igiena deficitara ), rujeola se insoteste de o mortalitate ridicata ( 12% sau si mai mult ); in celelalte tari, acest risc este mult mai redus ( mortalitate 0,02- 0,1%).

Complicatiile pulmonare si nervoase contribuie la gravitatea bolii prin mortalitate si sechele. Se apreciaza ca peste 1.500.000 de copii mor anual pe glob din cauza rujeolei.

Considerand marea morbiditate a rujeolei, complicatiile si mortalitatea, rujeola se numara, in cadrul bolilor infectioase, printre problemele mari de sanatate publica. Prin generalizarea vaccinarii antirujeolice, se spera sa se obtina eradicarea bolii, in ultimii ani.

2. ETIOLOGIE

Virusul rujeolic este agentul causal. El este prezent la omul bolnav in sange, in secretiile nazofaringiene si respiratorii, in elementele eruptive cutanate. Virusul nu se intalneste la persone sanatoase, deoarece nu exista purtatori de virus rujeolic.

Izolarea virusului rujeolic s-a facut pe culturi de tesuturi ( rinichi uman, sau de maimuta ), utilizand sange, sau spalaturile faringiene de la bolnavii de rujeola.

Morfologie- virusul rujeolic este o particula sferica de 120- 128μm in diametru, cu mici proiectii aciculare de suprafata. Structural, contine o nucleocapsida, cu A.R.N si un invelis exterior constituit din lipide, glicoproteine si polipeptide. Infectivitatea este legata de acest invelis ca si de proprietatile de hemaglutinare si hemoliza. Antigenul pentru reactia de fixare a complementului este prezent in nucleocapsida, iar anumite specificitati sunt date de invelis. Spre deosebire de alte virusuri inrudite, virusul rujeolic nu poseda neuraminidaza. Exista un singur tip antigenic.

Rezistenta in mediu extern si la factorii fizici- virusul rujeolic este putin rezistent in mediul extern, mai ales la temperaturi ridicate. Rezista cateva saptamani la frigider si mai multe luni in stare inghetata la -15⁰ sau- 79⁰ C. La 37⁰C isi pierde jumatate din infectiozitate in 2 ore. La temperatura camerei si la umiditate scazuta, rezista mai bine dar, pierde 50-70% din infectiozitate, in conditii de umiditate crescuta. Este distrus repede de ultraviolete. Actiunea formolului (1/₄₀₀₀), timp de 4 zile la 37⁰, duce la inactivarea virusului (pierderea completa a infectiozitatii). Virusul rujeolic nu este sensibil la nici un antibiotic.

3. PATOGENIE

Poarta de intrare a virusului rujeolic este mucoasa nazofaringiana si conjunctivala. Unii autori au sustinut ca poarta de intrare a virusului ar fi numai mucoasa conjunctivala ( copii receptivi la rujeola, pusi in contact cu bolnavii de rujeola, nu au facut boala, daca li s-au aplicat ochelari, care acopereau intreaga regiune orbitala sau daca li s-a instilat ser de convalescent in sacul conjunctival ).

Dupa patrunderea prin mucoasa virusul ajunge in tesuturile linfoide, unde se multiplica ( perioada de incubatie ). Virusul a putut fi izolat din sange, in aceasta perioada, la maimute. Cand s-a realizat o multiplicare maxima a virusului, acesta invadeaza sangele si organele, provocand primele manifestari ale bolii. Virusul rujeolic se izoleaza in aceasta perioada din sange, din secretii nazofaringiene si din urina. In sange, virusul rujeolic este localizat indeosebi in leucocite, in care se si multiplica ( ceea ce ar explica leucopenia si modificarile cromozonice fregvente din rujeola ).

In rujeola, se produc si alte modificari imunologice si metabolice. Astfel, in formele severe de rujeola s-a constatat o imunosupresie inportanta ( mai ales a imunitatii celulare ), demonstreaza printr-o scadere a numarului de linfocite T, si scaderea rezistentei la infectii bacteriene.

Rujeola grava care apare frecvent la tropice, se insoteste de o eliminare mai prelungita a virusului rujeolic si de prezenta prelungita a celulei gigante (8-29 zile), fata de o durata medie de 6 zile in rujeola obisnuita. Se considera ca acest aspect revelator de gravitate se datorerste unei puternice deprimari a imunitatii celulare, la copiii cu malnutritie, ceea ce ar favoriza proliferarea virala si gravitatea bolii

Viremia inceteaza ca

nd apar anticorpii neutralizanti, al caror tritru creste progresiv, ajungand la maximum intre a 7-a si a 10-a zi de convalescenta. Tritru acestor anticorpi se mentine ridicat, chiar dupa un an, persistand apoi toata viata si asigurand imunitatea antirujeolica.

4. TABLOUL CLINIC

Incubatia in medii este de 10 zile (cu variatii intre 8 si 11 zile), fiind una din perioadele de incubatie cele mai fixe. Poate fi prelungita pana la 21-28 de zile, daca in cursul acestei perioade s-a administrat gammaglobulina.

a.) Perioada de invazie ( stadiul preeruptiv, perioada catarala ).

Aceasta perioada dureaza 3-4 zile, pana la aparitia eruptiei. Debutul este gradat (si nu brusc ca in scarlatina ), cu febra care creste treptat la 38⁰-39⁰C, insotita de cefalee, indispozitie si de fenomene catarale conjunctivale si ale cailor respiratorii superioare.

Caterul conjunctival este exprimat prin : conjunctivite rosii, pleoape umflate, ochi lacramosi;este insotit adesea de fotofobie.

Catarul cailor respiratorii este localizat initial la nazofaringe si laringe. Bolnavul stranuta si prezinta o secretie nazala, abundenta, seromucoasa sau mucopurulenta, care irita narinele, insotita uneori de epistaxis. Catarul ocular si nazal dau fetei bolnavului un "facies de copil plans". Catarul se extinde apoi la laringe, instalandu-se laringita exprimata prin voce aspra, ragusita, tuse uscata suparatoare. Catarul laringean poate fi mai accentuat, luand aspectul unei laringite obstruante (crup rujeolic). Catre sfarsitul perioadei de invazie, catarul se extinde descendent sub forma unei traheobronsite acute.

Examene radiologice efectuate sistematic in aceasta perioada pun in evidenta, in peste jumatate din cazuri, imagini de pneumonie interstitiala.

Cavitatea bucala . Din primele zile de boala, mucoasa bucala este congestionata, mai ales in fundul gurii. Pe acest fond hiperemiat, se observa pete intens congestive, uneori chiar hemoragice. Petele sunt de dimensiuni mici (3-5 mm in diametru), cu contur neregulat, fiind fregvente pe valul palatin si in fundul gatului. Limba este saburala, dar rosie pe margini cu tendinte de descuamare in zilele urmatoare  

Semnul Koplik, modificare caracteristica rujeolei in aceasta perioada; este constituit din cateva (uneori numeroase) micropapule albe sau de culoare albastru deschis, izolate sau in mici grupuri, asezate pe o zona rosie, cu un diametru de cativa milimetri. Aceste micropapule sunt situate pe mucoasa jugala, langa ultimii molari, mai rar pe gingii, in santul jugomaxilar si exceptional in alte parti (mucoasa nazala). Ele au fost comparate cu grauntele de gris sau cu mici stropituri de var, presarate pe o suprafata congestionata. Aceste puncte reliefate se datoresc unor ingrosari epiteliale, fiind destul de aderente de mucoasa.    

Semnul Koplik apare din perioada de invazie, de obicei in a 2-a zi si persista cateva zile, cuprinzand si 2-3 zile din perioada eruptiva, apoi dispar incepand cu punctele albicioase, care lasa in loc un punct hemoragic pe o areola congestiva (,,rest de Koplik"). Semnul Koplik are o mare valoare in diagnosticul precoce al rujeolei, putand fi considerat chiar patognomonic pentru aceasta boala. Ganglionii limfatici, mai ales cei cervicali, sunt usor mariti.

b.)Perioada eruptiva. Febra, care la sfarsitul perioadei de invazie avusese o tendinta de scadere, creste din nou si mai mult, realizand astfelo curba febrila cu aspect difazic, asemanatoare cu aceea din alte boli virale (gripa, poliomelita).

Simptome generale si nervoase- indispozitie, agitatie, insomnie, chiar delir, se accentueaza. Eruptia apare concomitent cu aceasta exacerbare a simtomatologiei generale.

Eruptia rujeolica apare, de obicei, in cursul noptii, astfel incat este descoperita dimineata. Primele pete apar inapoia urechilor si pe ceafa, pe frunte si obraji, coborand spre gat. A 2-a zi, eruptia se extinde pe torace si pe padacina membrelor, pentru ca in a 3-a zi, sa cuprinda in intregime trunchiul si extremitatile membrelor. Eruptia are deci un caracter descendent si centrifug, generalizarea fiind desavarsita de obicei in a 3-a zi. Uneori, eruptia ,,iese" mai greu, generalizandu-se in 4-5 zile .

Eruptia rujeolica este constituita din macule congestive (dispar la presiune), de culoare roz, la inceput mici ( diamedrul de cativa mm) putand ramane ca atare (eruptie micromaculoasa) sau crescand in suprafata ( de 1-3 cm in diametru ), cu margini neregulate, sau usor dintate ( eruptia macromaculoasa).

Petele usor reliefate si catifelate la pipait sunt isolate, dar de obicei confluiaza, lasand pe alocuri portiuni de piele sanatoasa, ca niste insule cu contur neregulat. Acest aspect este vizibil mai ales pe fese, unde eruptia este mai putin accentuata, chiar in cazul unei eruptii intens confluiente. In general, pielea capata un aspect patat, ca si cum ar fi stropita cu o culoare rosie. Eruptia poate fi usor pruriginoasa.

Dupa 2-3 zile, elementele eruptive palesc si dispar, in ordinea in care au aparut, lasand in urma lor, timp de cateva zile, pete galbui- cafenii, cu valoare diagnostica retrospectiva. Acest aspect residual este mai intens, cand eruptia a fost hemoragica, (mult pigment sanguine extravazat). De obicei, urmeaza o descuamatie fina, furfuracee.

c) Perioada posteruptiva (convalescenta). In rujeola necomplicata, temperatura revine la normal, odata cu palirea si stergerea elementelor eruptive, iar bolnavul isi recapata treptat starea anterioara. In aceasta perioada, convalescentul este expus la variate complicatii bacteriene.

Evolutia rujeolei este de obicei benigna, decurgand fara, sau cu putine complicatii, mai ales la copii in stare de nutritie normala si in conditii de buna ingrijire.

In epidemii mari, mai ales in regiunile cu populatie subnutrita si cu rezistenta scazuta, rujeola se indrateste de complicatii.

Complicatii mai frecvente, la copii sub 2 ani, la rahitici, la distrofici, sau la cei cu focare infectioase preexistente, apar nu numai in cursul bolii, dar deseori catre sfarsitul acesteia si in convalescenta.

Peste 90% din cazurile mortale de rujeola sunt datorate complicatiilor. Etiopatogenia complicatiilor este complexa, contribuind indeosebi la scaderea rezistentei generale (anergia rujeotica) si a celei locale (mucoasa respirator si a cavitatilor adiacente respiratorii- urechea medie, sinusuri), prin leziunile inflamatorii provocate de virusul rujeolic. Se deschid, astfel numeroase porti de intrare pentru suprainfectii bacteriene. Majoritatea complicatiilor sunt deci bacteriene, survenind pe un teren preparat de actiunea virusului rujeolic. Ele pot fi favorizate de factori de mediu externi (spitalizare in saloane commune, ingrijiri insuficiente). Unele complicatii sunt determinate chiar de virusul rujeolic (laringita, pneumonia interstitiala, encefalita.

Complicatii ale aparatului respirator. Aparatul respirator prezinta cele mai frecvente complicatii in rujeola:

1. Pneumonia interstitiala rujeolica poate fi pusa in evidenta chiar din perioada prodromala. Acesta pneumonie este de o deosebita gravitate la copii sub 2 ani, cand se prezinta sub forma difuza si bilaterala, cu simtome functionale severe (dispnee si cianoza ) si evolutie grava.

2. Pneumonia cu celule gigante este severa. Apare, de asemenea, la copii cu imunitate alterata, prin tratamente prelungite cu imunosupresive, sau la suferinzi de leucoze.

3. Pneumonia si bronchopneumonia prin suprainfectie bacteriana (stafilococ, pneumococ, bacil gramnegativ) sunt frecvente (7-50% din cazuri). Deseori, au un caracter trenant, probabil din cauza componentei virale subdiacente; cel mai adesea sunt pneumonii mixte.

4. Abcesul pulmonar si pleurezia purulenta pot sa apara uneori.

5. Bronsita capilara ("catarul sufocant"), manifestate cu dispnee, cianoza si evoluand de obicei spre moarte, apare la copii mici.

6.Crupul rujeolic poate fi adesea mixt, prin suprainfectie bacteriana.

Complicatii ale sistemului nervos . Sistemul nervos poate fi sediul unor importante complicatii.

1. Modificarile electroencefalografice: par sa fie comune in cursul rujeolei, mai frecvente la inceputul eruptiei .Aceste modificari indica o afectare tranzitorie a encefalului, mult mai fregventa decat o arata manifestarile clinice

2. Encefalita rujeolica. Este cea mai grava complicatie a rujeolei. Apare de obicei tarziu, catre sfarsitul perioadei eruptive sau la inceputul convalescentei. Este o complicatie rara (frecvente de 1/₁₀₀₀ de cazuri de rujeola), dar de o mare gravitate prin evolutia letala posibila si prin sechelele neuropsihice pe care le lasa. Debutul este brusc, cu modificari neuropsihice, delir, inconstienta, coma, convulsii, etc.

3. Panencefalita subacuta sclerozanta (P.E.S.S.). Se apreciaza ca aceasta boala apare cu o frecventa de 5-10 cazuri pentru fiecare 1.000.000 de cazuri de rujeola. Riscul aparitiei acestei panencefalite dupa vaccinarea cu vaccin rujeolic viu atenuat este practice neglijabila.

Alte complicatii

1. Complicatii oculare: conjunctivite purulente, ulcer corneeana, panoftalmie

2. Complicatii bucale (mai ales la copii distrofici, denutriti, cu rezistenta scazuta): stomatita (bacteriana, sau micotica), amigdalita.

3. Otita medie supurata. Apare in circa 10% din cazuri

fiind urmata adesea de mastoidita.

4. Miocardita. Este exprimata prin modificari EKG,

tranzitorii , care se constata in 0,5 -33% din cazuri.

5. Complicatii digestive : gastroenteritele ( enantemul rujeolic al mucoasei digestive favorizeaza dezvoltarea unor infectii bacteriene , sau redesteptarea unei infectii dizinterice prezenta pana atunci sub foma latenta sau ca stare de purtator ).

Rujeola si sarcina: rujeola, aparuta in primele trei luni de sarcina, poate provoca malformatii congenitale la fat. Riscul de malformatii se apreciaza la 50% pentru rujeola aparuta in prima luna de sarcina, scazand apoi in lunile urmatoare. Moartea fetala si nasterile premature raman pe primul plan in lunile urmatoare.

5. DIAGNOSTICUL POZITIV SI CEL DIFERENTIAL

Diagnosticul pozitiv al rujeolei este, in general, usor. Pentru aceasta se folosesc date epidemiologice ( lipsa rujeolei din antecedente, contact infectios cu 10 -12 zile inainte ), semne clinice ( catar oculo-respirator intens, facies plangator, enantem bucal, semnul Koplik, eruptie caracteristica) si date de laborator ( leucopenie). Examenul citologic al secretiei nazale prin care se pun in evidenta celulele gigante, multinucleate, caracteristice rujeolei, are valoare diagnostica mai ales in perioada prodromala a bolii.

Izolarea virusului rujeolic nu constituie o metoda uzuala de diagnostic. Reactiile serologice, care permit un diagnostic sigur, punand in evidenta prezenta si tritrul anticorpilor, sunt urmatoarele: reactia de hemaglutinoinhibare, reactia de fixare a complementului, reactia de neutralizare.

Diagnosticul diferential. In stadiul preeruptiv, rujeola poate fi confundata cu variate viroze respiratorii ( gripa, adenoviroze, guturai),de care trebuie diferentiata prin anamneza epidemiologica, enantemul bucal si semnul Koplik.

In stadiul eruptiv diagnosticul diferential se face cu urmatoarele boli :

- scarlatina (angina, absenta catarului respirator, topografia si caracterul sunt deosebite, paloare circumorala) ;

- rubeola ( eruptia este roz si de scurta durata, adenopatii evidente, evolutie usoara ) ;

- varicela ( caracterul veziculos al eruptiei ).

FORME CLINICE

Dupa aspectul eruptiei

Rujeola cu eruptie reliefata.

Rujeola cu eruptie miliara.

Rujeola cu eruptie buloasa.

Rujeola cu eruptie purpurica.

Rujeola cu eruptie confluenta.

Rujeola modificata sau mitigata ( dupa administrare de

gammaglobuline in perioada de incubatie) are aspect atipic, frust, lipsind unele simtome, sau aparand intr-o forma discreta; simptomele catarale pot lipsi, iar eruptia consta dintr-un numar redus de pete risipite pe corp; aceasta forma poate aparea la 3-5 luni de la nastere, la sugarii care mai detin un rest de imunitate materna.

7. Rujeola fara eruptie apare la vaccinati sau la cei care au primit un material de imunizare pasiva, aceasta forma trebuie diagnosticata insa pe baze sigure : clinice, epidemiologice

Dupa intensitatea simtomatologiei:

1. Rujeola atipica are o perioada de invazie mai lunga ( 5-7 zile) sau mai scurta (1 zi); semnul Koplik apare tardiv, concomitent cu eruptia ( probabil prin modificarea reactivitatii organismului; in urma unei alte boli infectioase, sau prin unele tratamente medicamentoase administrate la inceputul bolii).

2. Rujeola atipica la imunizati cu vaccin inactivat. La copiii astfel vaccinati, s-a constatat aparitia, la cativa ani dupa vaccinare, a unei rujeole atipice si severe ( datorata sensibilizarii ), ceea ce a condos la renuntarea la acest vaccin.

3. Rujeola la copii malnutriti ( rujeola tropicala ). La copii subnutriti ( in special in regiunile tropicale din tarile in curs de dezvoltare ), evolutia rujeolii este deosebit de severa, cu frecvente complicatii si mortalitate mare ( pana la 50% ). La acestia viremia este persistenta, virusul rujeolic putand fi izolat pana la a 13-a zi.In limfocite, se gasesc cantitati mari de antigen viral, iar anticorpii hemaglutinanti si neutralizanti sunt in titru foarte coborat in sange

4. Rujeola hemoragica, cutrombocitopenie, eruptie hemoragica, gingivorogii, epistaxis, metroragii, etc.,evolueaza grav, adesea mortal.

5. Rujeola hipertoxica, apare la copii mici sub 2 ani; se manifesta cu febra mare, dispnee accentuata, cianoza, insuficienta circulatorie, din cauza unui catar bronsic intens (bronsiolita capilara sau rujeola ,,sufocanta").

Dupa varsta :

Rujeola este mult mai severa la copilul mic, prin frecventa mai mare a complicatiilor;de peste 7ori prin frecventa mai mare a complicatiilor; de peste 7 ori mai frecvente (87,9%), fata de copii mari (12%), mai acelor grave (bronhopneumonii, laringite, encefalite, suprainfectii bacteriene sistemice), precum si printr-o evolutie mai severa (forme hemoragice, forme hipertoxice mai frecvente), cu o letalitate de 2,2% (fata de 0,4 la copii mari). La sugari uneori mai ales in primele 6 luni, rujeola prezinta aspecte atipice (eruptie discreta si de scurta durata, febra mica, absenta semnului Koplik )

Adultii fac o rujeola intensa si suporta greu boala.

7. EVOLUTIE SI PROGNOSTIC

In general, prognosticul rujeolei este favorabil, mai ales la copii cu stare de nutritie normala si in conditiile actuale de ingrijire. Astfel letalitatea a scazut in spitalul clinic de boli infectioase Colentina, de la 8,8% (1939-1944), la 2,3 % (1945-1959) si la 0,5-1% (dupa 1960 ), pe cazurile spitalizate.

Prognosticul este influentat de varsta ( boala mai grava la copii sub 2 ani ), de starea de nutritie ( distrofie, rahitism) si de unele asocieri morbide ( scorlatina, tuberculoza ), de sarcina si in general, de complicatii ( indeosebi pneumonii, care dau 25% mortalitate si encefalita rujeolica ). In Africa mortalitatea prin rujeola in spitale este de 6-12 %.

8. TRATAMENT

Tratamentul rujeolei este simtomatic si de sustinere. Nu exista nici un mijloc de tratament specific. Gammaglobulinele au numai o valoare preventiva si nu curativa. Dupa unii administrarea de gammaglobuline in stadiul prodromal ar scadea frecventa complicatiilor si intrucatva gravitatea bolii.

Rujeola necomplicata se trateaza la domiciliu (ingrijiri, igiena, dieta, medicatie cat mai simpla); spitalizarea este indicata numai pentru formele severe complicate, sau in situatii de necessitate. Repaosul la pat este indicat pentru toata perioada febrila si cateva zile dupa aceea.

Izolarea va fi individuala, excluzandu-se ori ce vizita. In spital, pe cat posibil, izolarea se face intro camera individuala sau de cel mult 2-3 paturi, evitandu-se contactul cu bolnavi cu leziuni supurative, cu germeni piogeni, cu complicatii pulmonare, sau cu tuberculoza.

Tehnica aseptica este obligatorie,ca si dezinfectia continua si cea terminala. Ingrijirea tegumentelor se face cu lotiuni cu apa alcoolizata (baia este permisa in convalescenta). Ingrijirea mucoaselor necesita multa atentie. Ochii trebuie protejati de actiunea iritativa a luminii si tinuti curati prin spalaturi zilnice cu ceai de musetel caldut.Cavitatea bucala trebuie curat intretinuta (gargara cu ceai de musetel , apa de gura). Secretiile se indeparteaza, iar uscaciunea mucoasei se combate printr-o hidratare adecvata si prin aplicari de comprese umede. Cavitatile nazale se curata de secretii, iar narinele se ung cu o crema simpla. Urechile si mastoidele se controleaza atent zilnic.

Dieta consta, in perioada febrila, din lichide (supe, ceaiuri, limonada, sucuri de fructe, lapte, apa minerala, sifon, etc), administrate cu staruinta si grija, in functie de toleranta gastrica. Varsaturile repetate, urmate de deshidratare, necesita o hidratare pe cale parenterala. Imediat ce toleranta gastrica permite, dieta se imbogateste treptat, devenind completa in convalescenta (fara nici o restrictie ).

Febra se combate cu medicamente antiseptice (Acid acetilsalicilic, Aminofenazona, AminofenazonaL supozitoare, Paracetamol comprimate si supozitoare , Acalor supozitoare) si cu impachetari umede. Tusea iritativa suparatoare se trateaza cu antitusive (Calmotusin, Codenal ). Ulterior, se pot da ceaiuri sau siropuri expectorante. Laringita poate fi calmata cu comprese umede si calde, inhalatii si umidificarea aerului. Impotriva varsaturilor, se dau potiuni calmante (cu novocaina), sau antiseptice (Emetiral). In caz de agitatie, se poate recurge la doze mici de antihistaminice hipnotice (Romergan), care se pare ca au si efectul de a atenua eruptia. Vitaminele sunt indicate numai la cei cu carente anterioare(denutriti, distrofici).

Indicatiile antibioticelor si sulfamidelor. Nimic nu justifica folosirea de rutina a substantelor antimicrobiene in tratamentul rujeolei. Folosirea acestora in scop "profilactic", pentru prevenirea complicatiilor bacteriene, da rezultate nefavorabile, prin selectarea unei flore rezistente si aparitia de complicatii mai fregvente si mai grave (la un grup de bolnavi tratati "profilactic" astfel, au aparut complicatii bacteriene in 28% din cazuri, in timp ce la grupul netratat, au aparut in numai 14% din cazuri). Unii autori recomanda, totusi, folosirea profilactica a antibioticelor in formele severe de rujeola, mai ales la copii distrofici sau cu diateza exudativa (copii "catarali") si la convalescentii de la alte boli infectioase.

Rujeola complicata. Antibioticele vor fi folosite, imediat ce a aparut, sau se suspecteaza o complicatie bacteriana.

Pneumoniile si bronhopneumoniile se trateaza cu antibiotice in doze mari, folosindu-se antibiotice diferite (penicilina G, eritromicina, tetraciclina, cloranfenicol, peniciline semisintetice), in functie de bacteria cauzala si de sensibilitatea ei la antibiotice. Bineanteles, se adauga tratamentul simtomatic si de sustinere (oxygen, analeptice, cardiovasculare, prisnite toracice, etc).

Crupul rujeolic se trateaza, in formele usoare, cu aer umidificat, inhalatii, comprese calde si sedative (luminal, antihistaminice). In cazurile severe, se recurge la corticosteroizi, pentru actiunea lor antiinflamatoare (hidrocortizon, hemisuccinat;100 mg x 3/zi, timp de 2-3 zile). Se mai administreaza dupa nevoie, oxigenoterapie, aspiratia secretiilor, antibiotice (de obicei, exista suprainfectie bacteriana) si eventual traheostomie.

Encefalita (encefalomielita) rujeolica se trateaza cu sedative,(la nevoie), solutii hipertonice intravenoase de glucoza, solutie de sulfat de magneziu, antipiretice, vitamine din grupul B si mai ales, aplicarea intravenoasa precoce si in doze mari de corticosteroizi (hidrocortizon, hemisuccinat: 200 -600 mg/zi), urmata urmata de corticoterapie orala (prednison). Corticoterapia da rezultate excelente, in comparatie cu cei tratati fara corectarea dezechilibrului hidroelectrolitic etc.

9.EPIDEMIOLOGIA BOLII

Caractere generale. Rujeola este o boala infectioasa de mare raspandire universala, aparand in toate continentele si tarile, la orice latitudine.

Rujeola afecteaza pana la 99,9% din populatie, receptivitatea fiind generala(intr-o populatie nevaccinata). In populatia urbana, boala apare endemo-epidemic, cu valuri epidemice la 2-3 ani; in zonele rurale, apare sporadic sau in epidemii extinse, la intervale mari.

Aspectul clinic al epidemiilor s-a pastrat in general acelasi, dar severitatea lor a scazut mult in ultimele decenii, mai ales in tarile dezvoltate cu nivel crescut de nutritie si igiena si accesibilitatea la injrijirile medicale moderne. Gravitatea rujeolei in unele tari din Africa si Asia se explica prin imbolnavirea predominanta a copiilor la varsta mica (sub 3 ani) si prin malnutritia acestora, cu rezistenta scazuta fata de evolutia bolii si aparitia de complicatii.

In regiuni cu totul isolate, in special in insule rujeola apare la intervale mari, de zeci de ani, cu ocazia importului unui caz contagios si atunci cuprinde toata populatia receptiva expusa, inclusive pe batrani. Aparand astfel in tinuturile virgine, epidemiile de rujeola sunt mai severe.

Morbiditatea prin rujeola variaza annual, in functie de nivelul endemic si de aparitia de epidemii, intre 300 si 800 de cazuri la 100.000 de locuitori. In tara noastra, morbiditatea a fost de 370,1/_100.000 de locuitori.

In ultimii ani, in tarile in care s-a aplicat programul de vaccinare antirujeolica a copiilor, morbiditatea a scazut considerabil (la cateva zeci, sau sute de cazuri pe an).

In curba multianuala a morbiditatii, se remarca o periodicitate a crosetelor epidemice la intervale de 2-4 ani. In mediul urban, aceste crosete survin pe un fond mai crescut endemic.

Amploarea acestor variatii epidemice tine de masa receptiva cuprinsa, prin acumularea de noi generatii receptive care apar. Curba lunara si sezoniera a incidentei rujeolei arata umaximum in lunile de primavara (aprilie-mai) si un minimum in august si septembrie.

Reaparitia pe grupe de varsta arata ca imensa majoritate a populatiei se imbolnaveste in copilarie (mai ales in orase), asfel ca adultii sunt imuni. In tara noastra, in 1964, 80% din cazuri au aparut intre 1 si 9 ani si numai 1% din cazuri peste varsta de 15 ani.

10. PROFILAXIE SI COMBATERE

Fata de marea ei raspandire, prevenirea rujeolei constituie o problema insemnata. Deoarece masurile de izolare nu pot impiedica raspandirea bolii, profilaxia rujeolei se bazeaza pe imunizarea pasiva si mai ales, pe imunizarea activa.

Masuri la ivirea unui caz

Izolarea (la domiciliu sau la spital ) se face de la primele semne de boala pana la 6 zile dupa aparitia eruptiei.

Dezinfectia continua, si cea terminala, a camerei bolnavului sunt necesare. Suspectii sunt izolati pana la precizarea diagnosticului. Carantina contactilor este necesara, desi dificil de realizat in practica. Se aplica in colectivitatile de copii, unde s-a ivit un caz, prin interzicerea intrarii de noi copii receptivi si de vizitatori. Scolile nu se inchid, insa copiii sunt supusi unui control medical zilnic. Copiii-contacti, la care se cunoaste data precisa a contactului, pot fi lasati la scoala primele zile de incubatie, dupa care este recomandabil sa fie izolati la domiciliu.

Contactii (copiii mici sub 3 ani varsta, convalescentii dupa alte boli infectioase, copiii cu boli debilitare, etc) primesc imonoglobuline "standard" ( gammaglobulina 10% sau 16%) in doza de 0,3 ml/kg corp, din concentratia de 16% (imunizare pasiva). Aplicata in primele 5 zile de la contact, efectul preventiv al gammaglobulinei este sigur. Durata de protectie se extinde la 3 saptamani. Daca administrarea s-a facut dupa a 5-a zi de la contact, efectul este numai de atenuare si cu atat mai redus, cu cat administrarea gammaglobulinei s-a facut in ultimile zile de incubatie. In locul gammaglobulinei "standard", se pot folosi imunoglobuline specifice (imunoglobuline umane specifice anti-rujeola), doza de 0,2-0,3 ml/kg corp .

Masuri de prevenire si combatere permanente

Depistarea bolnavilor trebuie facuta cat mai precoce, ca si izolarea lor (4 zile inainte si 6 zile dupa aparitia eruptiei). Se va evita contactul direct al celor receptivi cu cei bolnavi. Sectiile de rujeola din spitale vor fi cat mai riguros separate (conagiozitate mare, transmitere aerogena).

Protectia receptivilor se poate realiza prin masuri de profilaxie specifica (pasiva sau activa)

A. Protectia prin imunizare pasiva se face cu gammaglobuline"standard" sau specifice, cu efect de protectie, daca se administreaza in primele 5 zile de la contact si cu efect de atenuare, daca se dau in urmatoarele zile de incubatie. Durata protectiei este de 3 saptamani.

B. Protectia prin imunizare activa. In prezent, prevenirea rujeolei, este, cu success, asigurata prin imunizarea in masa cu vaccinul cu virus rujeolic viu atenuat. Introdus in 1963, acest vaccin a aratat o inalta eficacitate, determinand o imunitate protectiva in circa 95% din cazuri, reducand substantial morbiditatea prin rujeola (in S.U.A. de la 400.000 de cazuri pe an, la mai putin de 3000 de cazuri in 1984).

Varsta de vaccinare. In mod usual, se incepe de la varstade 12 luni (chiar 15 luni dupa unii autori) asi ulterior se face la orice varsta. Experienta a aratat ca efectuarea sub varsta de 12 luni poate reduce sansa si gradul seroconversiunii, din cauza persistentei mai prelungite a anticorpilor transmisi de la mama. Toti autorii sunt insa de accord ca in cazurile de risc mare de contact infectios pentru sugari (epidemii in crese, morbiditate mare la varsta mica) este indicat sa se faca vaccinarea de la varsta de sase luni. In aceste cazuri, este insa necesar sa se repete vaccinarea la varsta de 15 luni, pentru o protectie completa (sub 12 luni protectia este de numai 67%). Copiii mai mari si adolescentii se vaccineaza daca sunt receptivi. Expunerea la rujeola (contact infectant) nu constituie o contraindicatie a vaccinarii. Daca vaccinul este efectuat in primele 3 zile de la contact, vaccinul induce o protectie, care impiedica dezvoltarea rujeolei.

Precautii si contraindicatii. Vaccinarea antirujeolica se amana pentru 2-3 luni, daca copilul a primit gammaglobuline, sange sau plasma (interferarea vaccinarii).

Se exclud de la vaccinare: gravidele (risc de malformatii la fat), copiii cu boli febrile severe, tuberculoza activa, precum si cei cu imunitate alterata (leucoze si alte boli de sange, persoane tratate cu corticoizi, citostatice, iradiate), din cauza pericolului de dezvoltare a unor reactii grave. Copiii cu aceste contraindicatii se protejeaza (in caz de contact infectant) cu imunoglobuline "standard" sau specifice.

Reactii adverse. Experienta de peste 15 ani cu vaccinul rujeolic a aratat o securitate foarte buna si o toleranta acceptabila. Intre 5-15% dintre vaccinati, dezvolta febra pana la 39⁰C, incepand de la a 6-a zi dupa inoculare si durand cateva zile; mai rar apar eruptii usoare. Modificarile EEG, trecatoare si reversibile, sunt posibile, ca si convulsii, dar manifestari neurologice s-au semnalat numai in proportia de 1-1,2/_1000.000 de vaccinari.

Alti autori dau proportii mai mari (1 : 25.000) de complicatii neurologice. Exceptional s-au citat cazuri de sindrom Guillain-Barré si pareze. Riscul de panencefalita subacuta sclerozanta este considerat cu totul exceptional.

Durata imunitatii. Experienta de pana acum arata ca imunitatea dureaza 10-12 ani de la vaccinare ( observatiile continua), sugerand o imunitate pentru toata viata ( desi apare mai putin puternica decat aceea dupa infectia naturala).

Esecurile vaccinarii antirujeolice sunt rare (1-5%) si explicabile fie prin prezenta de anticorpi la copilul vaccinat (sugar sau primitor recent de imunoglobuline), fie mai ales prin defectiuni de conservare a vaccinului la rece ("lantul de frig" necesar de la producator pana la aplicare), deoarece vaccinul rujeolic este foarte labil la temperatura inalta si la lumina (un mare impediment pentru zonele tropicale).

Pentru a evita esecurile prin imunitatea umorala reziduala la sugari, s-au facut incercari de vaccinare la acestia cu vaccin rujeolic administrat pe cale nazala, prin aerosoli, cu rezultate bune. Eradicarea rujeolei este posibila numai pe baza unui progrom de vaccinare antirujeolica cu vaccin viu, generalizat si sustinut a fiecarei generatii anuale de copii.

In tara noastra, vaccinarea antirujeolica se face obligatoriu copiilor, incepand de la varsta de 9 luni. Se utilizeaza un vaccin viu supraatenuat liofilizat, preparat cu tulpina Schwartz, produs de Institutul Dr. I. Cantacuzino din Bucuresti. [z1] 

PARTE PRACTICA

A fost studiata frecventa semnului Koplik in tabloul clinic al rujeolei la cazurile internate in spitalul de boli infectioase nr.3 din Galati in epidemia din 1997.

Din totalul de 220 de cazuri de rujeola inregistrate in Jud. Galati in anul 1997, un numar de 120 de cazuri au fost internate la spitalul de boli infectioase nr.3 din Galati.

Au fost studiate toate cele 120 de foi de observatie cercetandu-se existenta semnului Koplik, patognomonic pentru rujeola, datele au fost prelucrate statistic si reprezentate grafic.

Frecventa semnului Koplik la bolnavii internati cu diagnosticul de rujeola, in spitalul de boli infectioase nr.3 din Galati, in 1997, este prezentata in tabelul numarul 1.

Scoala Sanitara Posticeala "Carol Davila"

Filiala Galati

Lucrare de Diploma

Frecventa semnului Koplik in tabloul clinic al rujeolei

In cursul epidemiei din 1997 din Judetul Galati.

Profesor Coordonator:                              Absolvent

Dr. Popa Emil As. Igiena si Sanatate Publica

Dragusan Georgeta

Instructor Instruire Practica

As. Itcovici Saul

TABEL 1

I. Frecventa semnului Koplik la bolnavii internati cu diagnostic de rujeola la spitalul de boli infectioase nr.3 din Galati in anul 1997, este reprezentata in graficul numarul 1.

II. Distributia pe luni calendaristice a cazurilor de rujeola internate in spitalul de boli infectioase nr.3 din Galati, in anul 1997, este reprezentata in tabelul numarul 2.

Si reprezentata grafic in figura numarul 2.

III. Distributia pe medii a cazurilor de rujeola internate in spitalul de boli infectioase nr.3 din Galati, este prezentata in tabelul numarul 3.

Si reprezentata grafic in graficul numarul 3.

IV. Distributia pe sexe a cazurilor de rujeola internate in spitalul de boli infectioase nr.3 din Galati, in 1997, este prezentata in tabelul numarul 4.

Si reprezentat in graficul numarul 4.

V. Prezenta semnului Koplik a fost intalnita la 31 din 65 de cazuri de rujeola de sex masculine si la 17 din 55 de cazuri de rujeola de sex feminine, internate in spitalul de boli infectioase nr.3 din Galati, in anul 1997.

Si reprezentata in graficul numarul 5.

CONCLUZII

Frecventa semnului Koplik la cazurile de rujeola studiate care au fost internate in spitalul de boli infectioase nr.3 din Galati in anul 1997, este semnificativa. Acest semn fiind intalnit la 39% din cei internati. Distributia pe luni calendaristice a cazurilor de rujeola internate in spitalul de boli infectioase nr.3 din Galati, in anul 1997, ne arata ca epidemia a avut loc primavara si vara cu doua varfuri in lunile mai si iulie.

Distributia pe medii a cazurilor de rujeola internate la spitalul de boli infectioase nr.3 din Galati, in anul 1997, arata o p[ondere ridicata a cazurilor provenite din mediul rural 55,33% datorita unei acoperiri vaccinale deficitare.

Repartitia pe sexe a cazurilor de rujeola, internate in spitalul de boli infectioase nr.3 din Galati, in anul 1997, ne arata afectarea mai frecventa a copiilor de sex masculin .

Din studiul cazurilor de rujeola internate in spitalul de boli infectioase nr.3 din Galati, in anul 1997, rezulta ca semnul Koplik a fost present la 39% din cazuri.

Epidemia din anul 1997 a afectat mai mult copiii din mediul rural in special pe cei de sex masculine si s-a desfasurat mai ales in sezonul cald. Exista diferenta, statistic, semnificativa, semnul Koplik fiind mai des intalnit la personae de sex masculin.

BIBLIOGRAFIE

Profesor Doctor Docent Marin Gh. Voiculescu

-Boli Infectioase, Editura Medicala, Bucuresti 1990

Dr. Constantin Bocarnea

-Boli Infectioase si Epidemiologie, Editura INFO-TEAM, Bucuresti 1995

Dr. Elvira Ciufecu

-Virusul Rujeolos, Editura Academiei R.S.R , Bucuresti 1983