FRACTURILE PLATOULUI TIBIAL -prezentare generala- Sunt cunoscute si sub numele de fracturi ale condililor tibiali. Interesand cavitatile glenoide ridica dificile probleme terapeutice, deoarece denivelarea suprafetelor articulare afecteaza grav functia genunchiului si duce la leziuni de artroza posttraumatica. Frecventa: sunt semnalate dIn ce in ce mai des, ocupand primul loc intre fracturile extremitatii superioare a tibiei. Se observa la toate varstele dar mai ales la barbatii intre 30-60 de ani, care din cauza profesiunii lor sunt mai expusi traumatismelor. ETIOPATOGENIE Foarte rar aceste fracturi survin dupa o lovitura directa. Intr-un procentaj relativ mic(cam 10% din cazuri) ele se produc printr-un soc vertical care antreneaza o fractura bituberozitara sau o tasare a platoului tibial extern. Lezarea predominanta a acestui platou se datoreaza faptului ca, prin cadere in picioare cu membrul inferior in extensie, valgusul fiziologic se accentueaza, astfel incat violenta traumatica se transmite mai ales pe cavitatea glenoida externa. In plus, suprafata de contact a condilului femural extern cu glezna respectiva fiind mai mica decat cea realizata de condil-glezna interna, rezulta ca forta traumatica va fi suportata de o zona mica, aceasta cedand usor la batranii cu osteoporoza suferind o infundare in sens verical. Valgusul fortat este rareori incriminat, explicand frecventa redusa a fracturilor tuberozitare interne(10% din cazuri). Mecanismul obisnuit este valgusul fortat(75% din cazuri) care face posibila infundarea condilului femural in tuberozitatea externa a tibiei.
SIMPTOMATOLOGIE Principalele simptome ce vor fi prezentate in toate cele trei tipuri de fracturi ale platoului tibial sunt: caldura, roseata si tumefactie datorita hemartrozei prezente la locul de fractura, precum si impotenta functionala a membrului afectat
DIAGNOSTICUL DIFERENTIAL Cand genunchiul prezinta o hemartroza enorma se poate face si un diagnostic diferentiat cu celelalte leziuni ale genunchiului. In cazul fracturii tuberozitatii anterioare a tibiei, diagnosticul diferentiat trebuie facut cu ruptura tendonului rotulian,la care gasim o intrerupere a continuitatii acestuia si este mai sus situata. De asemenea, cu fractura rotulei la care gasim hemartroza, iar sediul durerii e mai sus situat, prezenta unui sant transversal interfragmentar inlatura prezenta diagnosticului de fractura a tuberozitaii anterioare. La copii, apofiza tibiala anterioara(boala Osgood-Schlatter) poate stimula o smulgere a apofizei tibiale. In acest caz afectiunea este uneori bilaterala, iar nucleul apofizar prezinta tulburari de osificare care se disting bine pe cliseul radiografic.
EVOLUTIE SI PROGNOSTIC Ca in toate fracturile articulare, consolidarea se face destul de lent, necesitand in principiu 3-4 luni de zile. Reducerea lor anatomica si mobilizarea precoce a genunchiului asigura o vindecare de buna calitate. De multe ori acest deziderat nu poate fii obtinut decat printr-o osteosinteza perfecta, de unde tendinta de extindere a indicatiilor tratamentului chirurgical in rezolvarea acestor fracturi. Dificultatile de refacere a suprafetei articulare si numeroasele complicatii tardive fac ca prognosticul sa ramana totusi rezervat. CADRUL GENERAL DE RECUPERARE A GENUNCHIULUI A. Tratamentul medicamentos Antiinflamatorii: steroide: Prednison 15-20 mg/zi timp de 3-4 saptamani apoi se scade progresiv doza; nesteroide: Indometacin – 1 capsula de 25 mg de 3 ori/zi; Diclofenac – 1-2 drajeuri/zi tamponat 50 mg; Fenilbutazona – 1 drajeu de 4 ori/zi timp de 7-10 zile; Paduden – 2 drajeuri de 3-4 ori/zi timp de 6 zile; Acid acetil salicilic simplu sau tamponat in functie de toleranta 1-3 g la 24 ore. Analgezice (la nevoie): Antinevralgic P – cate un comprimat la nevoie, repetat de 3-4 ori/zi; Paracetamol – 3-4 comrimate/zi nu mai mult de 10 zile; Algocalmin 2-3 comprimate/zi Anxiolitice: Hidroxizin; Meprobamat Vasodilatatoare: Hidergin; Xantinol-Nicotinat. Pot fi aplicate local prin frictiune insistenta unele unguente antiinflamatoare ca: Boicil, Rumein. In cadrul terapiei medicamentoase s-a administrat uneori cu mult succes Calcitonina nu numai pentru a bloca activitatea osteoclastelor prevenind osteoporoza locala ci si pentru efectul antistaza la nivel osos. Aceasta trebuie inceputa cat mai precoce, in doze de 150-200 U/saptamana in trei prize timp de 4-5 saptamani. Vitaminoterapie – cu diferite preparate ce contin un complex de vitamine si minerale nesesare organismului mai ales in faza de refacere in care se afla. Se poate administra Extravit-M de 3 ori/zi cate 1-2 comprimate in timpul meselor. B. Electroterapia Diadinamic: Pacientul se aseaza pe pat in decubit homolateral cu tegumentul genunchiului afecta liber. Electrozii se impaturesc bine intr-un strat hidrofil bine umezit, fiecare separat. Se aseaza cu circuitele de o parte si de alta a genunchiului, intern si extern. Peste electrozii aflati pe partea interna se pune un saculet cu nisip, apoi se aseaza genunchiul celalalt deasupra si se inveleste cu un cearsaf regiunea. I se va comunica pacientului ca in momentul functionarii aparatului vor aparea senzatii de urzicaturi ce trebuie suportate fara insa a produce durere. Se da drumul comutatorului si se efectueaza succesiv fazele prescrise. Se poate prescrie formula: DF 2’ ; PL 3’ ; PS 3’ cu inversarea polaritatii. DF (difazat)= ridica pragul sensibilitatii la durere. PL (perioada lunga)= prezinta un efect analgetic si miorelaxant evident si persistent, anticongestiv. Este preferat in starile dureroase pronuntate si persistente. PS (perioada scurta)= are efect excitator, componenta vasoconstrictoare ii ofera un efect resorbtiv, actiune rapida in hematoamele postraumatice, in stazele circulatorii periferice. Dupa mai multe minute produce o analgezie secundara cu o durata destul de lunga. Se vor aplica 10 sedinte, in ritmul de 1/zi. Magnetodiaflux: Sub influenta campului magnetic se accelereaza formarea calusului, crescand depunerea calciului in os. Tratamentul se aplica cat mai precoce dupa realizarea contentiei. Cea mai stimulatorie forma pentru procesul de calusare s-a dovedit a fi cea continua la magnetodiaflux. Se utilizeaza bobinele localizatoare la focarul de fractura, asezate de o parte si de alta a genunchiului, corespunzator colilor insemnate cu simbolurile N-S. Pacientul este asezat pe pat in decubit dorsal, intr-o pozitie lejera si relaxanta. Durata sedintelor aplicate va fi de 40-60 minute. Se efectueaza serii initiale de 20-40 sedinte aplicate zilnic, apoi sedinte de intretinere in ritm de 2-3 sedinte/saptamana pana la degipsare. Medie frecventa: Se aseaza electrozii si pacientul al fel ca la aplicarea procedurii de diadinamic. I se comunica pacientului ca in momentul aplicarii tratamentului va simti niste furnicaturi, ca un fel de masaj in profunzime, pe care va trebui sa le suporte cat mai puternic, dar fara ca acestea sa ii produca senzatia de durere. Se va aplica formula: M(manual) 100 Hz- 5 min M 90 Hz- 2 min S(spectru) 0-100 Hz- 10 min sau S 0-100 Hz- 4 min M(manual) 100 Hz- 5 min M 30 Hz- 3 min Frecventa rapida de 100 Hz aplicata manual, adica cu frecventa constanta, are efect analgetic. Spectrul de 0-100 Hz produce o alternanta ritmica de efecte inhibitorii cu efecte excitatorii, adica stari de relaxare alternate ritmic cu stari de stimulare tisulara. Consecintele acestei actiuni sunt: activarea functiilor celulare, reglarea tonusului modificat patologic al tesuturilor, inclusiv al peretilor vasculari, o hiperemie activa a vaselor profunde, o hiperlimfemie, resorbtie rapida si evidenta a edemelor si exudatelor perineurale, mai ales posttraumatice, realizand si un micromasaj activ de frofunzime al musculaturii striate, cu efecte benefice in contracturi si retracturi musculare. Frecventa mijlocie constanta(manual) de 30 Hz are efecte decontracturante, vasomotorii, vasculotrofice si un efect de reglare neurovegetativa in sensul reglarii hipertoniei simpaticului si a stimularii sistemului vag. C. Masoterapia Principalele manevre de masaj sunt: netezirea sua alunecarea(efleurajul), framantatul(petisajul), baterea(tapotajul sau percutia), frictiunea(frecarea), vibratia(trepidatia). a) Netezirea – este manevra cu care se incepe masajul si care se intercaleaza intre toate celalalte prelucrari de masaj. Sensul ei este determinat de circulatia de intoarcere venoasa si limfatica, de aceea se face intotdeauna de la periferie la centru – pentru a stimula circulatia – precum si in directia fibrelor musculare. Netezirea se aplica in mai multe feluri: cu palma mainii intinse, adaptata la regiunea care este masata. Acest fel de netezire se face in directia longitudinala a fibrelor musculare, partea palmara a degetelor putand face in cursul acestei neteziri miscari laterale si in forma de spirala , excentrice si concentrice; cu cu partea palmara a degetului mare, cu ambele degete mari(pe regiuni reduse) si cu regiunea tenara a mainii; cu doua degete(degetul mare si cel aratator) pe regiuni inguste; cu dosul mainii, fie cu totalitatea ei fie cu partea initiala a degetelor sau cu degetele indoite(masaj pieptene). Miscarile de netezire se fac cu miscari lungi,line, depasind cu mult regiunea dureroasa, iar miscarile mainii se termina lent desprinzandu-se de tegument insensibil si de asemenea revenind foarte usor. Netezirea insensibilizeaza incetul cu incetul planurile superficiale si permite ca ulterior sa se exercite presiuni asupra planurilor profunde. Are un efect sedativ al durerii. Mana maseurului parcurge de mai multe ori regiunea in acelasi sens. b) Framantatul cu palma, sub forma unei compresiuni, ca o stoarcere intrerupta(cu o mana sau cu ambele maini), se face in directie longitudinala pe fibrele musculaturii, in aceeasi directie sau in sens invers cu fiecare mana Pe traiectul tecilor tentinoase sau ale nervilor, pe fascii si muschi mai subtiri se fac compresiuni cu doua degete(mare si aratator) sau cu pulpa policelui. Pe suprafetele musculoase sau rotunjite(de exemplu umar) se aplica palma in intregime in sensul fibrelor musculare. La membre se aplica asa-numita mangaluire sau masajul vartej care se executa cu ambele maini. Alteori, la membre se poate face compresiune cu ajutorul mainilor stranse in jurul segmentului ca o bretara. Tot aici intra si asa-numitul masaj rindea, care se practica la fel cu miscarile pe care le executa tamplarul cand da la rindea. Petisajul propriu-zis este aplicabil numai la regiunea cu masa musculara voluminoasa (brate, coapse, fese, gamba, ceafa, pereti abdominali, etc.). El consta in prinderea maselor musculare prin tegument si deplasarea lor transversal imprimandu-le concomitent o miscare de torsiune. Ciupirea este tot un fel de petisj, insa efectuat cu primele doua degete(index si police) sau cu trei degete(police, index si mediu). c) Baterea – este o procedura care consta intr-o serie de lovituri scurte, des si ritmic aplicate unei suprafete mai mari sau mai mici cu ajutorul mainilor, a caror pozitie variaza de la caz la caz. Este folosita cand dorim sa obtinem o excitatie mai pronuntata a tesutului. Baterea se poate efectua in diferite moduri: cu palma intinsa sau indoita in serii mici aplicate rapid; cu partea cubitala a mainilor, un fel de hasurare a tesutului; cu dosul mainii si partea dorsala a degetelor; cu varful degetelor, cu pulpa degetelor, tinand degetul perpendicular pe suprafata masata; cu pumnul, fara insa ca pumnul sa fie complet inchis si fara ca loviturle sa fie prea puternice, cu partea cubitala a degetelor, mainile fiind usor inchise, cu degetele usor flectate. Miscarea mainilor se face din articulatia pumnului, mana cazand prin greutatea ei pe suprafata masata. Scopul baterii este sa provoace o hiperemie a regiunii asupra careia actioneaza si sa ridice tonusul fibrelor musculare. d) Frictiunea – este o manevra care se deosebeste de netezire prin aceeia ca se deplaseaza o data cu tegumentul in limitele permise de laxitatea hipodermului insa concomitent se executa o presiune mobilizand atat straturile superficiale cat si pe cele profunde. Frictiunea se face in general cu varfurile degetelor, si anume: ori cu varful degetului mare, ori cu varful degetului aratator, ori cu varfurile a doua degete (index si mijlociu) numai in mod exceptional pentru regiunile mai extinse, cu radacina mainii. Locul asupra caruia se actioneaza trebuie sa fie fixat pentru a patrunde adanc. Varfurile degetelor nu trebuie sa alunece pe suprafata pielii, ci vor face miscari mici, verticale, orizontale si elipsoidale, in asa fel incat, impreuna cu degetele sa se deplaseze si tegumentul, influentand asupra straturilor profunde. Procedura aceasta se combina adeseori cu vibratia. Frictiunea este aplicata in special pe suprafete mai mici. Ea este foarte importanta pentru articulatie, in special cand se actioneaza asupra ligamentelor si asupra capsulei articulare. e) Vibratia – sau zguduirea este un masaj care consta in compresiuni executate, fie separat, fie separat, in sensul celorlalte metode de masaj(in afara de batere) si consta in executarea unor serii de remuraturi rapid transmise ca mana maseurului sa se desprinda de pe regiunea masata. Miscarile vibratorii ale mainilor se fac din articulatia pumnului sau a cotului, mai rar a umarului si se executa cu degetul mare, cu 2,3 sau 4 degete, cu o singura mana sau cu doua maini. Daca vibratia se executa pe suprafete mai mari, cu toata palma sau degetele intinse si cu forta mai mare, atunci miscarile se transmit la tesuturile profunde luand denumirea de tramuratura sau scuturatura in cazul in care vibratia se transmite organelor interne ale pacientului. Deoarece masajul vibrator cere un efort mai mare din partea maseurilor, sau imaginat dispozitive electrice care pot sa „inlocuiasca” munca maseurilor, asa-numitii vibratori de diferite tipuri. Exista de asemenea si aparate mai mari care pot produce vibratii asupra intregului organism(masa vibratorie). Toate aceste manevre vor avea efecte diferite in functie de intensitatea cu care vor fi aplicate. In general, cu cat se actioneza mai bland cu atat reactiile organismului vor fi actionate si dinpotriva, cu cat vor actiona mai energic cu atat reactiile vor fi franate. De retinut ca miscarile de masaj executate prea lent sunt mai greu suportate de bolnav, decat cele executate intr-un ritm potrivit cu o viteza medie. Diferitele manevre trebuie sa fie combinate intre ele, ritmate, intercalate, asa incat sedinta de masaj sa inceapa si sa se termine totdeauna cu miscarile cele mai blande(netezirea). Orice masaj trebuie sa fie urmat obligatoriu de mobilizarea articulatiei in regiuni din vecinatatea zonelor masate. In masajul aplicat dupa fracturile platoului tibial se va evita articulatia genunchiului. Se poate executa pe coapsa un masaj excitant asupra musculaturii extensoare(a cvadricepsului) si un masaj usor, relaxant asupra musculaturii flexoare(pe ischiogambieri care sunt retracturati). Masajul coapsei: Bolnavul fiind culcat pe spate, se maseaza grupul extensor, aplicand mana dreapta sub articulatia genunchiului si netezind cu palma in sus, trecand usor peste rotula, astfel ca policele sa urmeze un drum de la marginea interna a rotulei in sus, de-a lungul marginii interioare a adductorilor, cuprinzand cu celelalte degete marginea exterioara a grupului muscular si intalnindu-se la spina iliaca antero-superioara. In cazul acestei neteziri se pot face si miscari laterale si in forma de spirala cu varful degetelor. Framantatul se poate face cu toata forta, sub toate formale, musculatura fiind puternica si bine conturata. Urmeaza si baterea. Pentru masajul adductorilor se indoaie putin articulatia genunchiului si articulatia coxo-femurala si se netezeste cu mana de la marginea interna a rotulei, de-a lungul marginii interne a cvadricepsului, iar celelalte degete cuprinzand partea interna a muschilor coapsei, sa se intalneasca la plica inghino-crurala. Pentru masajul fasciei lata, bolnavul va fi asezat pe partea sanatoasa si se netezeste cu palma si radacina mainii, si apoi puternic cu dosul falangelor sub forma de pieptene, de la genunchi pana la creasta iliaca. Bolnavul se aseaza apoi in decubit ventral pentru a fi accesibila partea posterioara a coapsei. Se maseaza intai cu ambele palme si degetele intinse intreaga parte posterioara, incepand de la fosa poplitee pana la plica fesiera. Se netezeste apoi cu policele jumatatea externa a jumatatii posterioare a coapsei, plecand din fosa poplitee, din mijlocul coapsei, de-a lungul nervului sciatic, iar cu celelalte degete spre marele trohanter pe partea externa. Jumatatea interna a partii posterioare va fi netezita astfel incat policele sa urmeze in mijlocul coapsei iar celelalte degete cuprinzand musculatura interna, sa se intalneasca la partea interioara a simfizei. Se poate face apoi stoarcerea, celelalte manipulatii de framantare si toate varietatile de batere. Masajul gambei Grupul gambierului anterior este regiunea cu care se incepe masajul gambei. Bolnavul sta in fata maseurului care ii tine calcaiul cu o mana iar cealalta mana o plaseaza sub maleola externa, asa incat policele sa urmeze marginea anterioara a tibiei, iar celelalte degete sa cuprinda marginea externa a gambei. Netezeste de cateva ori de jos in sus, iar dupa aceea face o netezire puternica cu partea dorsala a falangelor, sub forma de pieptene. Netezirea se face destul de energic, din cauza aponevrozei destul de puternice la acest nivel. Urmeaza framantatul executat cu doua degete. Grupul peronierilor se maseaza in felul urmator: se palpeaza creasta tibiei si plaseaza degetul mare in santul de langa tibie, plecand de la partea anterioara a maleolei externe catre condilul extern al femurului, iar celelalte degete in santul dintre peronier si muschii posteriori, de-a lungul peroneului. Se face netezirea, apoi petisjul cu doua degete sau mangaluirea. Partea externa a muschiului posterior se netezeste cu o mana, plecand de la partea posterioara a maleolei externe in sus cu degetul mare bagat adanc intre peronier si muschii posteriori, iar celelalte degete in interstitiul dintre gemeni, intalnindu-se cu policele in fosa polplitee. Urmeaza framantarea sub forma de stoarcere, care se face cu degetul mare fixat in tibie iar celelalte degete cuprinzand partea externa a muschilor posteriori si grupul peronierilor. Aici se poate aplica si geluirea in afara de regiunile fasciei centrale. Partea interna a muschilor posteriori se maseaza urmand cu degetul mare marginea interna a tibiei, iar cu celelalte degete marginea muschilor posteriori spre partea interna a rotulei. Framantatul se face impreuna cu tibialul posterior , palpand tendonul lui Achile si masand numai de la locul de unde incepe muschiul. Aici se poate aplica geluirea, mangaluirea sau ciupirea(mai ales la musculatura arofiata). Baterea se face cu dunga mainii, numai pe partea posterioara sau pe partile laterale ale gambei. Durata sedintelor si a tratamentului va fi stabilita de catre medic in functie de starea generala a bolnavului, de sensibilitatea acestuia si bineinteles de evolutia membrului afectat. Aceasta va fi intre 5-25 minute. Frecventa sedintelor va fi de obicei una pe zi, facuta inaintea exercitiilor kinetice. D. Kinetoterapie REFACEREA MOBILITATII ARTICULARE Reeducarea flexiei: - prin posturari: 1. Subiectul in decubit ventral prinde glezna cu mana si tine gamba in flexie. 2. Pacientul in decubit dorsal sau sezut gamba la marginea mesei; pe 1/3 superioara a gambei si la nivelul gleznei se atarna greutati la glezna una care sa reprezinte doar jumatate din valoarea celei atarnate la gamba pentru a evita un impact articular prea mare. - prin mobilizari pasive: 1. Subiectul in sezand, asistentul face priza pe 1/3 distala coapsei si a gambei efectuand flexia. 2. Pacientul in decubit dorsal, cu soldul flexat, asistentul executa flexia genunchiului(dreptul anterior este relaxat) - Prin mobilizari auto pasive: 1. Cea mai simpla mobilizare este presarea pe fata anterioara a gambei cu gamba membrului opus, sanatos, pacientul fiind in sezand sau decubit ventral 2. Din ortostatism, cu mainile pe o bara, se lasa corpul in jos in genuflexiune. - Prin mobilizari active: 1. Din decubit dorsal cu sau fara o patina cu rotila pe picior pacientul aluneca pe o placa in flexie-extensie sau pedaleaza in aer. 2. Gamba; idem si in decubit ventral. Reeducarea extensiei - Prin posturari: 1. Subiectul in decubit ventral cu gamba in afara mesei si coapsa fixata intr-o chinga; de gamba se atarna o greutate sau se recurge la scripeti 2. Pacientul in decubit dorsal cu gheata de tractiune pe picior, se tractioneaza continuu in ax. - Prin mobilizari pasive: 1. Pacientul in sezand cu trunchiul aplecat in fata, asistentul executa extensia facand doua prize: una pe fata anterioara a coapsei fixand-o la scaun si alta pe gamba distal. Exercitiul urmareste intinderea ischiogambierilor. 2. Pacientul in decubit ventral cu coapsa fixata la masa prin priza asistentului; cealalta priza pe gamba distal executa extensia. Pentru extensia completa se aseaza o perna sub coapsa. - Prin mobilizari auto pasive: 1. Pacientul in decubit ventral cu coapsa fixata: gamba si piciorul controlateral imping spre exterior membrul inferior afectat. - Prin mobilizari active: 1. Se poate folosi exercitiul de la flexie caci reprezinta de fapt exercitiul si pentru extensia genunchiului. Reeducarea miscarii de rotatie In redorile de cauza strict articulara, mobilizarea de rotatii degajeaza aceasta importanta componenta ce participa la flexie-extensie. Exercitiile sunt pasive si iau caracter de manipulare. 1. Se pot executa auto mobilizari prin abductia si adductia de sold realizandu-se rotatii interne si externe ale genunchiului, pacientul fiind in pozitie sezanda cu piciorul fixat. REFACEREA FORTEI MUSCULARE Este un obiectiv deosebit de important pentru genunchi, caci atat extensorii cat si flexorii acestuia fac parte din musculatura antigravitationala si in plus sunt indispensabili stabilitatii lui active. Tonifierea musculaturii extensoare Cvadricepsul cu toate cele patru componente este extensorul genunchiului. Principiul ce sta la baza exercitiilor de tonifiere a cvdricepsului este acela de a se mentine articulatia coxofemurala la 90 grade, din aceasta pozitie executandu-se extensia genunchiului; pe ultimele grade de extensie se opune si rezistenta. Exemplu: pacientul in sezand la marginea patului executa extensia genunchiului avand aplicat de gamba un saculet cu nisip sau kinetoterapeutul opune rezistenta pe ultimele grade de extensie la miscarea facuta de pacient. Tonifierea musculaturii flexoare Reprezinta o organizare complexa fiind in majoritate o musculatura biarticulara fie cu soldul fie cu piciorul, asupra carora are si alte actiuni. In plus acesti muschi au si rolul de rotatori ai genunchiului, sigurand si stabilitatea laterala si mediala a acestuia. Exemplu: subiectul in decubit dorsal cu coapsa la marginea mesei. Kinetoterapeutul face priza pe fata dorsala a coapsei si pe talpa. Pacientul executa o extensie de coapsa contrata de asistent, apoi o extensie de picior, de asemenea contrata, in continuare facand flexia genunchiului. Plan de recuperare in fractura de platou tibial Obiectivele tratamentului recuperator sunt mentinerea indoloritatii, stabilitatii, mobilitatii. Indoloritatea- este esentiala pentru buna desfasurare a programului de recuperare si incercam ibtinerea ei prin: - tratament antiinflamator nesteroid sau steroid - gheata de 3-5 ori pe zi - in unele cazuri punctie evacuatorie, infiltratii articulare, electroterapie Stabilitatea- la membrul inferior castigarea stabilitatii este pasul primordial permitand pacientului sa se deplaseze folosind membrul inferior ca pilon de sprijin. Posibilitatile noastre sunt rezervate stabilitatii active musculare Mobilitatea- este important de recuperat unghiurile utile activitatilor obisnuite: - mersul pe teren plat, minim 65 grade flexie - urcatul si coboratul scarilor 80-90 grade - stat pe scaun 90-100 grade - innodarea siretului in pozitie sezand 100-110 grade - aplecarea pentru ridicarea unui obiect de jos cu protejarea coloanei lombare 110-130 grade sau fara protejarea coloanei lombare 70-100 grade Se tine seama ca indivizii inalti au nevoie de unghiuri de flexie pentru genunchi mai mari pentru aceeiasi miscare fata de cei scunzi. Programul de recuperare al genunchiului consta in: 1) Posturarea alternanta a trunchiului pentru asigurarea drenajului bronsic , evitarea escarelor, a stazei pulmonare si mentinerea adaptabilitatii circulatiei cerebrale. Posturarea membrului inferior afectat pentru prevenirea si corectarea atitudinii vicioase(flexumul), pentru asigurarea drenajului limfatic prin: - pozitie antidecliva a membrului inferior - miscari ritmice de flexie-extensie ale picioarelor - gimnastica respiratorie abdominala care asigura aspiratia toracica venoasa - angiomat cat e posibil 2) Masajul pe muschii retracturati cu efecte antialgice, vasculotrofice, decontracturante. Masajul la nivelul muschilor hipotoni(cvadricepsul) urmareste mentinerea tonusului prin: - contractii izometrice de 6” in numar de 3-5 pe ora - stimulari electrice cu aplicatii bipolare la capetele muschiului. - curenti de medie frecventa pentru mentinerea circulatiei si troficitatii musculare 3) Mobilizarea articulatiilor vecine. Pentru prevenirea redorilor articulare sau a pozitiilor vicioase se repeta de cateva ori pe zi exercitiile active libere. Ortostatismul solicita in principal activitatea musculaturii antigravitationale a corpului si anume marele dorsal, fesierul mare si mijlociu, tensorul fasciei lata, cvadricepsul, ischiogambierii si tricepsul sural. Totodata este necesara corectarea pozitiei trunchiului si bazinului prin exercitii pentru musculatura paravertebrala si abdominala care regleaza bratele de parghie ale muschilor stabilizatori ai genunchiului pentru mers si sprijin. Tonifierea acestor muschi va determina atat cresterea fortei membrului superior necesara sprijinului in cadru sau carje, cat si cresterea fortei musculaturii membrului inferior sanatos precum si asigurarea unei ventilatii pulmonare si a unei circulatii generale normale. 4) Mobilizarile pasive ale rotulei in sens transversal si longitudinal au rol in eliberarea rotulei de aderentele care limiteaza miscarea si vor asigura o crestere a amlitudinii de flexie a genunchiului. Mobilizarile pasive ale genunchiului propriu-zis pe flexie si extensie, cea din urma putandu-se transforma si in intindere prin mentinerea extensiei cat mai mult timp prin posturari si orteze. 5) Mobilizarile auto pasive si pasivo active pana la 80-90 grade din pozitie sezand, folosind membrul inferior sanatos sau prin incarcare progresiva cu greutate la nivelul gleznei. Peste 90 grade din decubit ventral se foloseste sistemul scripete-greutate care in functie de valoarea greutatii permite mobilizarea pasiva pe flexie dar si exercitii active cu incarcare pe extensie. Hidrokinetoterapia in bazine individuale(trefla sau Hubbard) sau colective faciliteaza miscarile de flexie-extensie. In cursul exercitiilor se vor intercala si rotatiile gambei, respectand lantul fiziologic in timpul flexiei se asociaza rotatia interna iar in timpul extensiei se asociaza rotatia externa. 6) Stimuli senzitivi de scadere a muschilor retracturati. - intindere prelungita - atingerea usoara cu un calup de gheata - vibratie, fie pe muschii retracturati, fie pe cei hipotoni - comanda verbala, initial blanda apoi ferma - semnalul vizual pentru refacerea imaginii kinestezice 7) Reluarea mersului. Exercitiile de reluare a mersului incep cu perioade de adaptare la ortostatism mai ales la varstnici. In momentul in care statiunea in picioare e posibila fara tulburari de echilibru, se incepe mersul. Utilizare carjelor si bastonului. Un traumatizat la membrul inferior va fi obligat pentru o perioada mai lunga sau mai scurta de timp , cu sau fara aparat gipsat, sa utilizeze un ajutor de sprijin la mers. Desi nimic nu pare mai banal decat utilizarea unui baston sau a unei carje, totusi rareori se poate constata ca aceasta utilizare este si corecta. Carjele. Dimensiunea lor e foarte importanta. In cazul carjelor obisnuite, sub axila, se calculeaza lungimea lor astfel: - cel putin 3-4 cm. sub pliul axial - piciorul carjei la 5-8 cm. lateral si inaintea piciorului - mana in dorso-flexie se sprijina pe manerul respectiv - cotul in flexie de 30 grade Calculul se face cu pacientul incaltat cu incaltamintea sa obisnuita sau fara incaltaminte, adugand apoi 2-3 cm. pentru barbati si 4-5 cm. pentru femei. Sprijinul de fotra se face numai in mana(podul palmei), axila ramanand complet libera. Sprijinul in axila poate compresa pachetul vasculo nervos axilar cu instalarea unei paralizii homolaterale. Sprijinul in mana dinspre zona tenara si hipotenara poate duce la compresia ramului tenar al medianului sau la neuropatia ulnara a pumnului cu tulburari paretice si de sensibilitate carcteristice. Exista unii pacienti care prefera sprijinul pe mana avand cotul perfec extins. In acest caz carjele vor fi mai indepartate de corp. Exista mai multe scheme de mers cu carjele, dar pentru un posttraumatic cu leziuni ale unui membru inferior scheme de mers este 1-3-1-3 adica: - sprijin pe piciorul sanatos - sprijin pe ambele carje cu piciorul traumatizat intre ele cu sau fara incarcare - sprijin pe piciorul sanatos, etc. Ca varianta, carjele se duc inainte singure, apoi se duce si piciorul bolnav intre ele. Carjele de tip canadian(cu semibretara pe antebrat) nu ridica alte aspecte particulare. Bastonul. Utilizarea lui ca sprijin ridica si ea unele probleme. Intrebarea cea mai obosnuita este in ce mana se tine bastonul. In majoritatea cazurilor bastonul se tine in mana opusa membrului inferior afectat, sprijinul facandu-se simultan pe baston si pe membrul pelvin traumatizat, centrul de greutate al corpului cazand cat mai la mijlocul liniei dintre ele. Exista situatii cand bastonul se tine pe aceeiasi parte, centrul de greutate in mers deplasandu-se mult spre membrul inferior afectat si baston, care se afla langa el. Aceasta pozitie se prefera cand invaliditatea membrului inferior este accentuata dintr-o cauza sau alta si nu ar putea sustine corpul cu bastonul in mana opusa. Mersul in baston se incepe cand pacientul a ajuns la o incarcare de aprox. 50% din greutatea corpului si pelvisul nu mai basculeaza datorita insuficentei adductorilor. Inacarcarea cu greutate se gradeaza slabind sprijinul mainii pe baston. Inaltimea bastonului este si ea deosebit de importanta pentru a asigura un real sprijin. Cu bastonul langa corp, cotul trebuie sa aiba o flexie usoara(cca. 30 grade) respectiv bastonul sa ajunga la marginea superioara a marelui trohanter. Varful bastonului pe sol va fi totdeauna pe aceeiasi linie cu piciorul traumatizat. Refacerea completa a mersului solicita o serie de exercitii care sa refaca coordonarea senzitivo-motorie. In functie de tipul lezionar sau sechele, mersul se va relua progresiv cu sprijin intre bare paralele sau in cadru de mers, carje, baston. Aceasta e o etapa obligatorie pentru readaptarea la mersul cu sprijin pe ambele membre inferioare. In aceasta etapa nu s eurmareste refacerea echilibrului muscular, desi se realizeaza, ci mersul in sine ca mijloc de adaptare. Se urmareste apoi: - antrenarea incarcarii alternative pe fiecare membru inferior in rectitudine si moderata tripla flexie. - invatarea balansului(echilibrului) prin trecerile de incarcare succesiva de pe un picior pe altul cu schimbarea pozitiei acestuia, angrenandu-se intregul corp. - mersul ghidat de 1-2 linii paralele in care se urmareste asezarea piciorului cu calcaiul de o parte si de alta a liniei, iar varful rotat in afara. - se introduc grade de dificultate cum ar fi mersul inainte,inapoi, lateral, mersul cu pasii incrucisati, pe varfuri, pe calcaie, pe margine interna sau externa a piciorului, pe panta de inclinare ascendenta, descendenta , laterala, pe teren accidentat. Variind toti acesti parametrii(inaltime, latime) tipul pasitului si structura solului dupa dorinta se pot obtine exercitii de diferite dificultati care sa corespunda stadiului de afectare a membrului inferior. Mobilitatea controlata in mers trebuie obtinuta si prin rotatia capului si trunchiului spre inapoi(incercarea de a privi in spate in timpul mersului). Aceasta e performanta maxima pentru un mers normal in echilibru complet. Terapia ocupationala. Principalul scop uramarit de aceasta va fii refacerea mobilitatii sub toate aspectele si componentele ei: amplitudinea articulara, forta si rezistenta musculara, coordonare si abilitate. Un rol foarte imortant il are terapia ocupationala( denumita si ergoterapie) pentru psihicul bolnavului. Pacientul va putea avea o ocupatie placuta, usoara, de preferat executata in comun cu alti pacienti pentru a se crea emulatia de grup. Ocupatia sa va fi utila pentru a se crea bunul folositor ce-i va oferi pacientului o satisfactie pentru efortul depus. Pot fi prcticate si unele sporturi ce vor ocupa in mod placut timpul liber al pacientului. Prescrierea ergoterapiei se va face de catre ergoterapeut dupa o analiza completa a deficitului pacientului pe baza unui examen clinic si a unui bilant complet: anatomic, kinetologic, sociologic si profesional. Ocupatia indicata va fi executata sub supravegherea ergoterapeutului. Se pot executa unele meserii de baza usor de invatat care pot fi executate din sezand si eventual decubit, cum ar fi: tesut impletit, brodat, mica electronica, mica mecanica. Daca pacientul are si o inclinatie artistica pot fi folosite si tehnicile de exprimare precum: desen, pictura , sculptura, gravura. Ca sporturi sunt indicate natatia, ciclismul, calaria. Refacerea stabilitatii, miscarii controlate si abilitatii. In piscina se realizeaza o suita de extercitii de promovare a flexiei sau extensiei din pozitie de ortostatism sau sezand, utilizand flotoare sau palete prinse de glezna, ridicand sau coborand segmentul gambier si realizand astfel facilitari sau rezistente pentru miscarile respective. Exercitiile pe bicicleta ergonomica, prin pedalaj normal cu axul pedalier inaintea seii, antreneaza musculatura extensoare a coxofemuralei sau genunchiului in retropedalaj cu axul pedalier inapoia seii activitatea extensorilor coxofemuralei este mult diminuata, solicitandu-se mai mult extensorii genunchiului ca si flexorii coxofemuralei si genunchiului. Exercitiile pe placa prevazuta cu rotile sunt mult utilizate pentru simplitatea si valoarea lor. RECOMANDARI BALNEO-FIZIO- TERAPIA Are un inteles mai larg referidu-se la totalitatea factorilor balneo climaterici si fizici ce sunt folositi atat in scop profilactic cat si curativ. Ne vom opri aici la recomandarea climato terapiei in sechelele posttraumatice ale aparatului locomotor. Pacientul poate fi trimis la cura balneara in bioclima excitanta-solicitanta de campie si podisuri joase. Astfel de bioclima caracterizeaza statiunile aflate in Campia Romana(Amara, Lacul Sarat), Podisul Moldovenesc(Nicolina-Iasi) si Dobrogea(Murighiol) in sudul si estul tarii, avand nuante climatice excesive, iar cele cu nuante mai moderate sunt in Campia Tisei(Baile Felix, 1 Mai) precum si a Banatului de Vest(Buzias). Conditiile bioclimatice din aceste statiuni solicita intens organismul. Este solicitat foarte intens sistemul nervos central si vegetativ, glandele endocrine, creste capacitaea proceselor imunobiologice nespecifice de aparare a organismului si se imbunatateste metabolismul calciului favorizandu-se depunerea sa la nivelul oaselor. Unul din cele mai importante efecte terapeutice locale consta in resorbtia exudatelor superficiale subcutanete, articulare, viscerale, dar numai in cazul celor foarte bine stabilizate clinic si biologic. Bioclimatul excitant-solicitant se indica si pentru aero-helio-terapie(asociata dupa caz cu onctiuni cu namol rece si imersie in lac) numai in intervalul mai-octombrie. Un factor natural terapeutic valoros este si bioclima excitanta-solicitanta de litoral maritim avand efecte biologice generale aprox. Asemanatoare bioclimei de campie cu deosebirea ca procesul de termoliza este inlocuit prin procesul de antrenare si calire termica datorita posibilitatilor de termoterapie contrastanta specifice litoralului. Pot fi folosite si plimbarile pe litoralul maritim cu picioarele goale in nisip, avand avantajul ca in timpul mersului va creste solicitare coordonarii miscarilor. O metoda de aplicare a namolului rece folosita pe Litoralul Marii Negre si a lacurilor continentale o constituie onctiunile cu namol. Calitatile curative ale namolului sunt unanim recunoscute chiar daca nu se cunosc foarte bine modul si mecanismele de actiune ale acestui factor natural. Bioclima tonica-stimulanta are efecte biologice ce constau in normalizarea si echilibrarea SNC si SNV cat si in stimularea proceselor imunobiologice nespecifice si a hematopoezei, a rezistentei la infectii. In zona submontana pana la altitudinea de 1000 m. se pot enumera statiunile: Tusnad, Sinaia, Borsec, Vatra Dornei, Lacul Rosu, Cheia, Busteni, Predeal, Paraul Rece. In zona montana de langa o serie de statiuni climaterice: Palinis, Stana de Vale, se gasesc numeroase cabane si case de odihana amenajate pentru sporturi de iarna: Balea Lac, Malaiesti, Padina, Pestera, Varful cu Dor, Diham. La trimiterea in statiune a bolnavului posttraumatic, se va avea grija ca acesta sa nu fie in faza acuta a afectiunii si bineinteles se va tine seama si de alte afectiuni asociate pe care acesta le poate prezenta. Doctorul va putea stabili daca pe langa factorul climatic de care va putea beneficia bolnavul in statiune se pot asocia si unele indicatii de folosire a apelor minerale, a namolurilor terapeutice si a salinelor terapeutice. Bolnavul va pleca intr-o statiune balneara numai dupa terminarea imobilizarii gipsate, cand acesta se poate deplasa cu ajutorul bastonului. Se pot indica cure anuale de una sau doua saptamani pe an in statiuni, ceea ce va duce la o mentinere a unei bune stari functionale a organismului si va fi si un mod excelent de recreere.
