PATOLOGIA CUTANEO-MUCOASA IN ALCOOLISMUL CRONIC

Medicina Generala

 

PATOLOGIA CUTANEO-MUCOASA IN ALCOOLISMUL CRONIC

A bea a fost, in primul rand, un aspect al comportamentului social pentru ca a servit desfasurarii ritualului, crearii de atmosfera, pactizarii unor legaturi. S-a schimbat ceva de-a lungul secolelor?

O privire de ansamblu ne arata ca daca stilul consumului variaza, pasiunile raman. Aceleasi efecte, puteri, orori, au fost atribuite altenativ diverselor bauturi. Argumentele din discutiile polemice asupra efectelor pozitive sau negative ale etanolului sunt alimentate de norme sociale, mitologii, obisnuinte, frecvent fiind de ordin subiectiv.

In 16 septembrie 1989, 'Le Figaro' reproduce un articol aparut in propriile coloane in 1949: 'Medicii amici ai vinului decid ca muncitorul trebuie sa bea mai mult de 1 litru pe zi, iar intelectualul mai mult de 1/2 litru pe zi, pentru a se mentine in forma''.

Importanta problemei alcoolului a fost sesizata in general in societatile evoluate. Daca vestul, nordul, sudul Europei au ridicat in slavi sau au ponegrit bautura de-a lungul timpului, incercand sa realizeze aceasta pe baza unor observatii stiintifice, Europa de Est nu a opus alcoolismului decat precepte religioase, morale. Alcoolismul a fost aici intotdeauna ignorat, nu a facut obiectul unei evidente veritabile. Astazi, cel mai fidel indicator ramane mortalitatea prin ciroza hepatica, accidente rutiere si criminalitate. in functie de acesti indicatori, istoria moderna a consumului de alccol in Europa de Est se imparte in trei perioade.

Din 1960 pana in 1980, productia si controlul oficial erau sub controlul statului. Prin cresterea puterii de cumparare, consumul a crescut, reprezentand o sursa de venituri deloc neglijabile (in Polonia 10-15% din venitul national). in paralel se dezvolta productia artizanala. Cazurile de alcoolism repetate erau tratate in spitale de psihiatrie, iar in cazuri de urgente, in centre de dezintoxicare.

Din 1980, dezvoltarea economica a stagnat. Estul s-a confruntat cu un eveniment particular: scaderea consumului oficial. in fosta U.R.S.S., in perioada 1985-1987, succesul campaniei initiate de Gorbaciov se poate atribui scaderii productiei de bauturi alcoolice, majorarii preturilor, scaderii veniturilor disponibile si educatiei sanitare. Evenimentul trebuie interpretat cu prudenta, deoarece nu exista aprecieri obiective asupra productiei clandestine care putin probabil sa fi scazut.

Dupa 1989, se revigoreaza productia (fraudulos din multe puncte de vedere), implicit consumul. Decesele prin ciroza hepatica cunosc o curba ascendenta. Mai mult ca niciodata, ideea 'alcoolul fara restrictii' apare ca simbol al dezvoltarii economice, al rupturii de un trecut al oprelistilor. in est, mai mult ca in vest, alcoolul e privit ca semn al luxului, al libertatii, al succesului. Piata neagra infloreste si, odata cu ea, practicile foarte periculoase pentru sanatate: comercializarea alcoolurilor mediocre, falsificarea alcoolurilor importate, lansarea de produse necunoscute la preturi avantajoase, traficul ilegal de alcool. Cumparatorii incurajcaza initiativa privata acolo unde ea va putea reusi cel mai repede: mici boutique-uri, baruri, restaurante (desi exista incercari de franare a consumului prin orar, varsta limita). Piata de desfacere a alcoolului este tot mai putin controlata.

Amploarea marcanta reprezinta o prima insusire a alcoolismului in lumea de astazi si ea este demonstrabila prin statistici. Ar fi un prim argument al alegerii prezentei teme.

Dimensiunea temei incita la cercetarea ei, pe de alta parte descurajeaza fiindca din multiple aspecte nu pare a se alege un capat de drum, un fir conducator, cu atat mai putin se intrevede o solutie finala.

Cercetarile merg pe analiza, prea putin pe sinteza, drumul e la jumatate chiar si in problema cea mai simpla, si anume definirea obiectului supus cercetarii, de aceea am incercat sa sistematizez datele de terminologie intr-un capitol separat.

In medicina, alcoolismul reprezinta o manusa aruncata aproape tuturor specialitatilor, dar neridicata de niciuna. El apartine tuturor si nimanui in acelasi timp. De aceea este frecvent ignorat, tratat printr-un sfat prietenesc si, mai ales, nu este privit ca boala de fond pe care se grefeaza o anumita patologie.

Deseori nu este pus pe lisla factorilor etiologici determinanti sau favorizanti pina ce boala nu ajunge intr-un stadiu avansat. Dar tratamentul are deja eficienta redusa, de aceea importanta imi pare atitudinea justa, interventionista in fata bolnavului alcoolic. Aceasta atitudine trebuie sa constitue o preocupare in multe specialitati medicate, caci alcoolismul este deseori o boala a intregului organism, cu manifestarile precoce variat distribuite la nivelul aparatelor si sistemelor.

Corpul medical are responsabilitatea de a deveni informat si alertat, implicat in identificarea si interventia precoce.

Dermatologia, neurologia, gastroenterologia, psihiatria sunt specialitati medicale ce pot identifica precoce un alcoolic. Exista boli dermatologice cauzate de alcool si asociate cu disfunctii ale unor aparate si sisteme care trebuie tratate in paralel.

Care va fi, de exemplu, atitudinea dermatologului confruntat cu manifestarile periculoase ale unui sindrom de intrerupere (frecvent, imediat dupa internare)? El va trebui sa actioneze pe un domeniu care nu ii apartine, in regim de urgenta, printr-un tratament adecvat, va trebui sa intre in miezul problemei, sa puna diagnosticul de boala alcooIica, sa ghideze bolnavul spre alte specialitati medicale, de la inceput sau dupa rezolvarea dermatologica a cazului.

Pielea, organ de corelatie, oglindeste functia organismului ca intreg, dar ea poarta totodata amprenta mediului in care traieste individul. Patologia pielii provine din dezechilibrul interior al organismului sau din mizeria mediului (promiscuitate, lipsa igienei elementare, absenta preocuparilor pentru sanatate).

Alcoolismul le atrage dupa sine pe ambele si astfel se naste intrebarea: cum va arata organul cutanat agresionat din afara si din interior, deopotriva?

1. Prevalenta consumului pe plan mondial

Referintele la consumul de alcool au un continut tot mai alarmant pe masura ce ne apropiem de zilele noastre.

a) Produtia de alcool.

Desfacerea anuala in ultimele patru decade in SUA a crescut de la 3,2 milioane la 22,9 milioane de litri de bauturi alcoolice.

Pe plan mondial, consumul de alcool per capita a crescut in medie cu 46% in 1991 fata de 1960; cresterea s-a facut cu valori foarte mari in tari care pana in 1960 aveau consumuri relativ mici, in timp ce cresterea a fost moderata, absenta sau a existat o scadere a consumului in tari care pana in 1960 aveau cifre ridicate ale consumului per capita (peste 5 litri alcool pur per capita anual).

In clasamentul consumatorilor, Romania este pe locul 20 intre 35 de tari studiate, deci in a doua jumatate, dar ritmul de crestere (+136%) o situeaza printre primele tari din lume. In Romania exista consum mediu cu ritm de crestere mare. Azi ne asteptam la cifre mai ridicate, tinand seama de faptul ca statistica vine din 1992, perioada in care graficul consumului in Europa de Est descria o curba descendenta.

Exista o tendinta de egalizare a consumului pe glob prin extindere la zone virgine (Africa, Oceania) si la zone mici consumatoare (Europa nordica). Dimensiunea problemei este 'ingrijoratoare' (W.H.O.,1994). 7% din populatia adulta din SUA se confrunta cu abuzul de alcool.

b) Modelul de consum

Motivatii ca somajul, stress-ul, sociabilitatea creeaza categorii de consumatori in functie de cantitatea, calitatea, durata si circumstantele consumului. Un screening in capitala Scotiei (zona cu consum sub media continentului) a gasit abstinenta (nu au consumat in ultimele doua luni) la 6% dintre barbati si 15% dintre femei, consumatori ocazionali fiind 15% dintre barbati si 37% dintre femei, consumatori frecventi (cel putin saptamanal) 79% dintre barbati si 48% dintre femei.

c) Calitatea bauturii

Astazi, concentratia etanolului in bauturi a crescut. Vinul a ajuns de la 7-9 la 11-13, berea de la 4-5 la 8-9 (grade de tarie). In anumite zone, ponderea distilatelor tinde sa creasca, desi politica de impozitare diferentiata pe categorii de bauturi (Anglia) cauta sa franeze acest proces. Studiul lui Banciu (1980) gaseste 43% consumatori de distilate, 21% de vin, 9% de bere, 27% combinatii.

d) Toxicitatea aditionala

Se introduc in procesul de fabricatie coloranti, antiseptice, substante care adapteaza bautura la gustul consumatomlui.

Legislatii neinspirate, precum prohibitia americana sau cea sovietica mai recent sau liberalizarea prost inteleasa in Romania postrevolutionara au condus la productia ilicita, in instalatii inadecvate, cu riscuri crescute de toxicitate. Continutul in plumb al vinurilor curente este de 0,25 ± 0,15 mg/1, iar acumularea in organism este constanta. Se estimeaza ca plumbemia crescuta la alcoolici determina semne de saturnism la 14% dintre barbati si 43% dintre femei.

e) Extinderea la noi categorii sociale

Dupa date suedeze, epidemiologia alcoolismului s-a schimbat in ultimii 100 de ani. De la 1900, problema era cunoscuta ca rezervata aproape integral unei categorii de barbati. In ultimele doua decade, alcoolismul si problemele legate de alcool au fost relatate la barbati, femei, tineri si a fost redescoperit Sindromul Fetal Alcoolic (FAS) (1989, Rydelius).

In SUA (1995) se aprecia oficial ca existau 10 milioane adulti si 3 milioane minori care consumau in mod abuziv bauturi alcoolice, ceea ce afecta, prin implicarea familiilor, aproximativ 30-40 milioane de oameni. O persoana cu serioase probleme legate de alcool afecteaza viata altor 4 oameni.

In segmentul tanar al populatiei, primul contact cu alcoolul s-ar situa in medie intre 10 si 12 ani. Dupa statisticile franceze, consuma regulat 13% din tinerii de 16 ani si 49% din tinerii de 18 ani. O alta ancheta arata ca intre tinerii de 18 ani, 39% dintre baieti si 5% dintre fete consuma regulat alcooluri tari ('Alcool ou Sante', 1993). In SUA, 65% dintre baieti si 63% dintre fete, cu varste cuprinse intre 11 si 13 ani, consuma alcool, iar o statistica efectuata la New York pe 10.000 de studenti (16-19 ani) a aratat ca 1 din 8 este un bautor problema.

Femeia alcoolica a fost subiectul unor cercetari restrinse care au aratat, totusi, ca in comparatie cu perioadele anterioare, femeile beau mai mult. Factorii favorizati (si favorizanti in primul rand ai consumului de medicamente abuziv) ar fi:

- dezintegrarea rolurilor traditionale

- plictiseala, singuratatea, izolarea, frustarea, supararea, 'emptyness syndrome'

- dificultatile maritale, divort, pensionare

Orientarile de azi: mai multe femei consuma alcool, consumul incepe la varsta mai mica, numarul femeilor ce beau in public a crescut, preponderenta masculina scade lent. Dupa T. Banciu (1980), raportul pe sexe este de 9/1 (barbati/femei) in randul marilor consumatori si 2/1 in randul consumatorilor ocazionali.

0 categorie profesionala ce ridica probleme interesante este cea a personalului medical. Alcoolismul este cel putin la fel de frecvent ca in populatia generala; exista chiar suspiciunea ca ar putea fi mai mare decat incidenta medie. Reprezentarea este proportionala in toate ramurile medicinii. In 50% din cazuri se asociaza cu abuzul de mai multe medicamente, astfel ca incidenta asocierii alcoolism - abuz de medicamente ar fi de 70% in randul medicilor bolnavi.

f) Modificarea terenului

Ritmurile existentiale in accelerare, perioadele de refacere care nu tin cont de

necesitatile conjuncturale, solicitarile impuse de tehnicizare fac consumul de alcool mai impropriu, iar oboseala ii confera proprietati tot mai daunatoare. Este o mare diferenta intre a bea si a merge cu caruta, a bea si a conduce automobilul, a bea si a pilota avionui. Este o diferenta intre a bea si a te scula dupa ce te-ai refacut, sau a bea si a te scula pentru a fi la serviciu la ora fixata si intre ritmurile biologice individuate, care permit refacerea, anuland posibilitatea acumularilor patologice si ritmurile sociale, cele pe care omul si le poate permite astazi.

g) Prevalenta consumului de alcool pe plan regional

Romania se incadreaza intr-un model de consum asemanator cu celalte tari din sud-stul Europei.

Consumul de alcool la noi in tara a inregistrat valori crescute in perioada 1975-1985. Din 1985 pana in 1995, consumul de alcool scade treptat, urmand ca din 1996 pana in prezent sa se inregistreze un trend progresiv ascendent anticipand cresterea incidentei patologiei legate de alcool in anii urmatori.

s

Sursa: Health for all database Al Organizatiei Mondiale a Sanatatii

2. Morbiditatea prin afectiuni cu conditionare etanolica

Alcoolismul cronic presupune, constant, existenta unei atingeri viscerale.

Cel putin 10% din adultii Europei si Americii de Nord si peste 1/3 din internarile in spital pentru boli acute au legatura cu abuzul de alcool (aprilie 1994, G. Cornutiu).

Cel putin 15% din pacientii internati au o boala sau o incapacitate legata de alcool, iar la mai mult de 10-20%, aceasta contribuie semnificativ la internare.

In judetul Bihor (662.000 locuitori in 1990), incidenta patologiei alcoolice (ca diagnostic primar) a fost de 33:100.000 locuitori. Cifrele se inscriu in plaja valorilor morbiditatii pe continent.

Considerand esantionul reprezentativ, inseamna ca la nivelul tarii apar in fiecare an 7056 cazuri de alcoolism necesitand tratament. in tara ar exista permanent intre 141.000 si 211.000 de persoane alcoolice care necesita cel putin o data in viata tratament.

In sistemul de spitale al administratiei veteranilor, incidenta alcoolismului si complicatiilor sale se situeaza pe locul II dupa bolile cardiovasculare (SUA, 1999).

Cel mai adesea exista o patologie larvata, mult timp necunoscuta de bolnav, anturaj si medic, si se poate parcurge tot campul patologiei somatice si psihice.

1. Alcoolicii reprezinta, dupa unele statistici, 20% din internatii in spitalele de psihiatrie. Consumul de alcool e implicat si in patologia vasculara involutiva. Riscul urmasilor alcoolicilor de a face depresie este de 20%, fata de 5-10% in populatia generala. Exista o frecventa crescuta a depresiei la copiii cu parinti biologici alcoolici adoptati de familii nealcoolice (M. Schuckit,1986).

2. Referitor la patologia digestiva, studiile lui Banciu (1987) au relevat relatia de cauzalitate cu consumul de alcool. Daca la bautorii ocazionali afectiunile digestive erau prezente la 12-35%, la marii bautori erau prezente la 60-70%. Dintre afectiuni, la grupul studiat, gastritele au survenit in 19% din cazuri, ulcerul gastro-duodenal la 16,6%, hepatopatiile cronice la 9,5% dintre bautorii ocazionali si la 34% dintre marii consumatori.

3. Exista relatii stranse intre consumul de alcool si patologia neurologica (polinevrite, encefalopatii), dermatologica, infectioasa, imunologica, bronhopulmonara, hematologica, endocrina.

4. Relatia cu patologia cardiovasculara este mai delicata. Un efect negativ al consumului este aparitia cardiomiopatiei alcoolice. Exista insa observatii cu privire la scaderea riscului bolilor coronariene la bautorii moderati. Scade riscul de boala coronara si acela de atac ischemic datorat ocluziei vaselor sangvine, dar creste riscul de atac hemoragic. Un consum moderat la cina determina o stimulare puternica a activitatii activatorilor de plasminogen, iar nivelul acestora revine la normal in 24 de ore. Acest consum moderat ar consta in 1-4 pahare pe zi (B.M.J.,1994), adica 30-40 g/zi (doza zilnica protectoare), dar el asociaza o morbiditate neneglijabila prin alte afectiuni (ciroza hepatica, diferite cancere). Daca bautorii moderati au o incidenta mai scazuta a maladiei coronariene decat abstinentii, incidenta la marii consumatori (peste 60 g pe zi) este mai crescuta datorita unor factori asociati prezenti ce cresc riscul maladiilor cardiovasculare (tabagism, hipertensiune arteriala) (B.M.J., 1992).

5. Copiii alcoolicilor se pot confrunta cu probleme speciale de patologie:

5.1. 'Alcool ou Sante' (1994) arata ca riscurile de a deveni alcoolici sunt de 3-4 ori mai mari la copiii parintilor biologici alcoolici fata de o populatie martor, desi, in lumina cunostintelor actuale, motivele nu sunt legate in nici un caz de transmiterea genetica.

5.2. Teratogenitatea alcoolului a fost dovedita

Sindromul Fetal Alcoolic (FAS) este relativ rar in populatia generala (1 la 700-1000 nasteri vii) si frecvent la alcoolici (25 la 1000 nasteri vii). Cele mai serioase manifestari ale FAS sunt retardarea mintala si anomaliile de comportament.

Hayberg (1981) a gasit ca in Suedia 8-10% dintre copiii cu retardare mintala medie au FAS complet. Doua treimi din copiii cu FAS sunt hiperactivi (Majevsley, 1985), iar 15% din copiii nascuti de mame alcoolice sunt hiperactivi (Shaywitz, 1985). In Suedia, 19% din copiii cu FAS au scoruri QI sub 70. Acelasi studiu gaseste o incidenta de 10-12% de retardare mintala (QI = 50-70) printre copiii ale caror mame au un istoric confirmat de abuz alcoolic in timpul graviditatii.

Olegard citat de E. Abel (1985) a raportat incidenta paraliziei cerebrale printre copiii nascuti de mame alcoolice ca fiind 8,3% fata de 0,02% in populatia generala.

Stromland gaseste ca peste 50% din copiii cu FAS au malformatii ale fundului de ochi, cele mai multe constand in hipoplazia papilei optice si tortuozitatea vaselor retiniene. 25% au o scadere severa a acuitatii vizuale, iar 50% o scadere moderata.

3. Mortalitatea prin afectiuni cu conditionare etanolica

Principalele boli frecvent asociate alcoolismului ce conduc la deces sunt, dupa Vielis: TBC, neoplasmele (orofaringiene, limba, laringe, esofag, ficat, cancenil pielii, in special bazocelular), diabetul, cardiopatia etanolicfi, arterioscleroza, bolile aparatului respirator (mai ales pneumonia), ciroza hepaticS. Alcoolul este si cauz5 de moarte violenta', prin otriviri accidentale, accidenta de circulate, cSderi acci-dentale cu producerea de leziuni grave craniocerebrale, arsuri accidentale, sinucideri. omucideri. Se datoreaza alcoolismului acut sau cronic, conditiilor de viata. per-sonalitati psihopatice a alcoolicului, aspectelor amodisiructive ale alcoolismului cronic, starilor depresive induse de alcool.

Exista o incidenta crescuta a avorturilor si a nasterilor de feti morti la ma-mele alcoolice, dupa expunerea intrauterina a fatului la alcool - deci alcoolul este cauza de mortalitate pre- si postnatala.

Mortalitatea prin alcoolism si boli asociate este similara la cele doua sexe.

Morbiditatea si monalitatea depind de tipul b3uturii. Astfel, cardiomiopatia etilicS este rezervata bautorilor de bere, in timp ce candidatii la neoplasmele digestive sunt bSutorii de alcooluri tari.

Mortalitatea se coreleaza cu cantitatea medie zilnicS consumata', in functie de vatata si sex. Nivelul consumului cronic se coreleaza semnificativ cu cateva boli si slab cu moartea prin accidente. Dup2 concluziile din 'Alcool Research and World Health' (1990), se coreleazS cu nivelul consumului decesele prin:

- boli cronice hepatice

- neoplasme maligne de esofag, laringe, buze, orofaringe

- carcinom de trahee, bronsii, plamSni

- cancer de piele si de cervix uterin (corelatie slab3)

- accidente rutiere (corelatie slaba)

- suicid (corelatie puternicfi la temei)

- omucidere (corelatie puternicS la bSrbati)

Cei care consuma alcool traiesc cu 10 ani mai putin decat abstinentii. Existii doua mari cauze de deces legate de alcoolism: 1. bolile; 2. accidentele.

Se estimeaza ca 75% din decesele atribuite alcoolismului se datoreaza cirozei hepatice. Alcoolul are legatura cu 28.000 de decese in accidente rutiere pe an (AmJPsychiatry, 1994), iar in Marea Britanie, consumul de alcool are legatura cu 30% dintre accidentele rutiere morale, chiar cu 50% dupa alte date (Romania). Alcoolicii cu depresie au risc suicidar de 10-15%, iar rata suicidara in randul alcoolicilor este de 7,9%.

4. Repercursiuni socio-economice

L. Gelberg introduce in 1988 notiunea sociologies de 'homeless', care reflecta starea de mizerie a unei paturi a societatii si studiaza un lot in care gaseste ca: 61% consuma abuziv alcool, 30% au avut antecedente de delirum tremens, 62% au avut arestari, dintre care 36% inaintea varstei de 18 ani.

Tarele societatii de azi nu ofera unora decat sansa 'uitarii' in alcool, iar consecintele alcoolismului lovesc societatea, exercitand un efect de bumerang. Tarele societatii se intretin unele pe altele. Woodruff (1986) gaseste ca 22% dintre femeile alcoolice si 52% dintre barbatii alcoolici sunt sociopati. Guze afirma ca intre 40 si 67% dintre criminali sunt alcoolici, iar rata omuciderilor se coreleaza cu nivelul consumului.

Cifrele spectaculoase ale repercusiunilor sociale se completeaza cu acelea ale consecintelor economice. Nu numai acele paturi ale societatii in care alcoolismul atinge cote foarte mari sunt afectate profund, ci societatea in ansamblul ei. O parte din energia umanitatii este cheltuita pentru productia, distributia, consumul alcoolului si repararea consecintelor acestui consum.

In Scotia, 7% din forta de munca si 17,3% din angajatii in productia de bunuri materiale sunt folositi in industria bauturilor alcoolice (WJH.O., 1994). Este de subliniat numarul mare de zile cu incapacitate temporara de munca prin patologia psihica si somatica de cauza etanolica.

Alcoolismul secatuieste anual SUA de 60 miliarde dolari (2002), 3 miliarde fiind utilizati pentru intretinerea alcoolicilor si a familiilor lor. In Franta se cheltuiesc lunar 3000 euro (2002) pentru 'les malades alcooliques' (cei ce consuma mai mult de 2g alcool pur/kg corp zi), ceea ce inseamna anual 30 miliarde de euro pentru cei 1 milion de bolnavi alcoolici ai tarii. Datorita traficului ilegal de alcooluri, statul polonez pierdea anual (1999) peste 200 milioane de dolari.

Repercusiunile socio-economice sunt cele mai frecvente si mai precoce complicatii ale abuzului de alcool, si se constata toata scara dezordinilor sociale, aici enumerand cateva:

- izolarea de activitatile familiei si ale comunitatii

- viata personala centrata in jurul consumului de alcool

- frecventa ridicata a accidentelor de circulate

- frecventa mare a actelor de violenta, crima, violuri

- probleme financiare

- se constata delicvente minore la locul de munca:

absenteism frecvent, mai ales lunea, vinerea si dupa ziua de salariu

scuze frecvente si variate pentru zilele absentate

perfonnante profesionale reduse

pierderea serviciului, frecvente schimbari ale locului de munca

accidente industriale

pensionari precoce

Forma sub care este ingerat alcoolul este importanta din doua puncte de vedere:

A.    Continutul in alcool diferit

Exista 3 tipuri de bauturi alcoolice:

distilate (tuica, rom, coniac, whisky), cu continut 20-25% etanol

cu alcoolizare medie (vinuri), cu 8-20% etanol

cu alcoolizare slaba (bere), cu 1-9% etanol.

Orientativ: 10 g alcool se gasesc in 300 ml bere, 60 ml alcool distilat sau 60 ml Vin de Xeres

B.    Diferenta in compozite (coloranti, plumb, aromatizatori) cu diverse efecte asupra organismului.

Absortia se realizeaza la urmatoarele niveluri:

A.    mucoasa bucala (dupa unii autori)

B.    mucoasa gastrica (20-30% din cantitatea ingerata: viteza de absortie maxima)

C.    mucoasa colonica (dupa unii autori)

Timpul necesar absortiei complete este de 2-6 ore. Lipidele si proteinele intarzie absorbtia (Belis, Cornutiu) - cel mai eficient aliment este laptele. Absortia este favorizata de gazul carbonic (sifon). Rata de absortie a alcoolului este mare datorita moleculei mici si hidrosolubilitatii, si pare sa depinda (Cornutiu, 1994) de durata ingerarii, tipul bauturii, volumul ingerat, concentratia bauturii in etanol, dar nu la nivelul intestinului subtire, unde absortia este completa si independenta de concentrata alcoolului si de prezenta alimentelor.

First-pass-ul hepatic determina scaderea cantitatii de etanol ce intra in circulatia generala, pentru ca in ficat se metabolizeaza 73% din alcoolul ingerat in cantitati moderate sau un procent mai mic din etanolul ingerat de un alcoolic cronic sau a jeun.

Repartizarea etanolului nemetabolizat, trecut in circulatia generala, sub forma dizolvata, se face in intreaga apa a organismului (60-70% din greutatea corpului), in compartimentele intra- si extracelular, deoarece alcoolul este partial lipo-solubil, strabate bistratul lipidic al membranelor celulare, in particular bariera hematoencefalica si placenta.

Concentrata initala in tesuturi depinde de procentui H₂O al tesutului, de vascularizatia acestuia, de continutul in lipide. in creier (bogat vascularizat si bogat in lipide) se ating rapid concentratii similare cu cele sangvine. in prima faza, concentratia alcoolului nu este aceeasi la nivelul tesuturilor, ci exista un grad mai mic de impregnare alcoolica pe masura ce parcurgem urmatoarea lista: singe arterial, singe venos, creier, rinichi, plamini, cord, muschi, ficat, tesut adipos, maduva osoasa, os. Urmeaza o faza de echilibru relativ. in cea de-a treia faza, concentratia incepe sa scada, pe masura ce ficatul preia alcoolul din circulatie si il metabolizeaza. Exista tesuturi in care concentratia ramane mai ridicata o perioada de timp (lichidul cefalorahidian, singe). Ca orice tesut, si sangele parcurge cele trei faze, dar el este cel mai important, deoarece permite explorarea de laborator.

Nivelul alcoolului in singe (alcoolemia) descrie o curba cu aspect diferit in functie de:

doza, rata consumului, concentratia bauturii in etanol

stomac gol sau ingerare de alimente

greutate corporala, distributia grasimii, sex, varsta

consum de bauturi gazoase

modificarile ratei metabolizarii etanolului (poate fi dubla la marii bautori)

Curba alcoolemiei pentru cantitati mici de alcool:

Varful curbei e atins la 30-120 minute de la ingestie. Curba revine la 0 la aproximativ 24 de ore.

Curba alcoolemiei pentru cantitati mari de alcool, varful fiind inlocuit de platou:

Unitatile de masura ale alcoolemiei sunt: mmol/1, g/1, mg/100 ml. Pentru

etanol, 1 mmol/1 = 4,6 g/lOOml.

Observatii:

• dupa ingestii succesive de-a lungul zilei. curba are aspect in 'dinti de fierastrau'
• daca alcoolul e absorbit inainte ca doza precedenta sa fie eliminata se produce o acumulare.

Importanta alcoolemiei consta in corelarea ei cu gradul de intoxicatie, cu precautia necesara . Un individ se poate prezenta aparent normal clinic la o examinare de rutina, chiar la o alcoolemie de 100 mg/dl daca sistemul sau nervos este tolerant la acest nivel.

Doza letala D50 (determina moartea a 50% dintre expusi) determina o alcoolemie de 450-500 mg/dl.

O alcoolemie mai mare de 100 mg/dl defineste starea de ebrietate.

Epurarea sangelui de alcool se realizeaza dupa o cinetica de ordinal 0 (zero). Pentru majoritatea indivizilor, rata de eliminare este de 20 mg/dl/ora. in prezenta afectiunii hepatice, ea poate fi mai scazuta. La consumul cronic de etanol cu functie hepatica normala, rata creste spre 30 mg/dl/ora.

Rata disparitiei alcoolului din sange se numeste coeficientul de etiloxidare sau factorul Wildmark si este constanta pentru un individ.

Metabolizarea alcoolului este o etoxidare realizata in ficat si foarte putin in rinichi.

A.    Oxidarea hepatica se face pentru 80-90% din alcoolul ingerat si este aproximativ 100 g in 24 ore , pe 4 cai : calea alcool dehidrogenazei, oxidarea microzomiala, oxidarea prin catalaza, alcooliza.

Calea alcool - dehidrogenazei:

cale inajora de degradare a alcoolului exogen si endogen

se desfasoana in citoplasma

catalizata de ADH (care contne Zn) si cofactorul NADH+

procesul are mai multe etape:

a)    Oxidarea etanolului la acetaldehida

In conditii optime, ADH hepatica catalizeaza oxidarea a 7-8 g etanol pe ora sau a 100 mg/kcorp, activitatea ei fiind saturata la o alooolemie de 90-100 mg/dl, sau mai mare la consumatorul cronic. Limitarea activitatii nu se datoreaza cantitatii de ADH ,care se gaseste in exces.

ADH: Structura dimerica. Contine Zn si grupari SH in central activ, 8 izoenzime cu activitate diferita, aflate la un individ in proportii diferite. Cofactor NAD. pH optim - 10,4. Exista 3 clase de ADH rezultate prin ansamblarea diferita a subunitatilor α, β, γ, δ. Activitate stimulata de hormonii tiroidieni si gonadali si inhibata de regimurile fara proteine.

Refacerea NAD in citosol:

 

O cantitate mare de etanol, ce depaseste viteza de refacere a NAD, determina cresterea raportului NADH/NAD si antreneaza cresterea hepatica a rapoartelor lactat/piruvat (criteriul potentialului redox in citosol), α-glicerofosfat/dihidroxiacetona, β-hidroxibutirat/acetoacetat (criteriul potentialului redox in mitocondrii), neeconomice din punct de vedere energetic. Alcoolul influenteaza potentialul redox al ficatului, dar nu si pe cel al cordului si al rinichilor. Scaderea raportului NADH/NAD si grabirea oxidarii etanolului se pot realiza prin furnizarea de acceptori de hidrogen in masura sa substitue NAD, care astfel ramane disponobil (piruvat, D-gliceraldehida). Terapeutic, se pot administra doze mari de fructoza care furnizeaza piruvat si D-gliceraldehida.

b)    Oxidarca acetaldehidei

ALDH catalizeaza oxidarea a 80% din acetaldehida.

ALDH: 4 izoenzime variat distribuite in viscere. ALDH I, II mai ales in ficat; ALDH III, IV in stomac, plamani, cord.

c)     Utilizarea acetatului in ciclul Krebs si in lantul respirator mitocondrial in intreg organismul. Acetilcoenzima A intra in ciclul acizilor tricarboxilici si este folosit pentru diferite sinteze.

Oxidarea microzomiala

cale de oxidare (9/10 din alcoolul oxidat non-ADH) a carei importanta creste cu alcoolemia (la alcoolemie de 10 mmoli/l, 28% din alcoolul ingerat, iar la alcoolemie de 50 mmoli/l, 57% din alcoolul ingerat) si cu durata consumului (cale probabil dominanta la etilici)

se desfasoara in reticulul endoplasmatic

catalizata de sistemul enzimatic MEOS (microzomal ethanol oxiding system)

nu este specifica etanolului, ci este urmata si de diverse medicamente

procesul are mai multe etape:

a)    Oxidarea etanolului la acetaldebida

Componemele sistemului MEOS:

cit. P₄₅₀

NADPH - cit. c - reductaza (1.)

NADPH - cit. P₄₅₀ - reductaza (2.)

cit. b5 si NADH (2.)

fosfatidil colina (3.)

Cit. P₄₅₀ : Contine Fe. Forma inductibila de catre alcool este cit. P₄₅₀II E_1. Activitatea MEOS (proliferare a reticului endoplasmatic si cresterea concentratiei cit. P₄₅₀II E₁) este stimulata de alcool, hormoni tiroidieni, regim hipolipidic sau hipoprotidic, medicamente (Fenobarbital, Meprobamat), benzopiren, nitroderivati, anilina. Consecinta inductiei enzimatice este ca un consum prelungit, abundent de alcool determina cresterea ratei de disparite a etanolului din sange de 2-3 ori fata de rata normala de 120-150 mg/kcorp/ora.

Alcoolicii au o toleranta crescuta la etanol.

b)    Oxidarea acetaldehidei la acetat

c)     Utilizarea acetatului

Calea catalazei

cale de mica importanta (1/10 din alcoolul oxidat non-ADH)

se realizeaza in peroxizomi

catalizata de catalaza

procesul are mai multe etape:

a)    Oxidarea etanolului la acetaldehida

Apa oxigenata provine din doua surse:

Activitatea caii catalazice este dependenta de regimul alimentar, in special proteic.

b)    Oxidarea acetaldehidei

c)     Utilizarea acetatului

Alcooliza

cale de mica importanta si nociva deoarece perturba metabolismul acizilor nucleici si intervine astfel in patologia ereditara cauzata de alcool

catalizata de enzime hidrolitice

B.    Oxidarea renala

Este completa, pana la CO₂ si H₂O.

Eliminarea alcoolului din organism.

O cantitate mica comparativ cu cea metabolizata (2-10% din alcoolul ingerat) se elimina prin:

plamani (aerul respirat)

rinichi (urina)

transpiratie, bila, saliva, lacrimi, lapte.

1. Definitia alcoolismului

Dintre definitii, le-am adoptat pe cele cu importanta practica.

Alcoolismul = orice problema fizica, mentala sau sociala cauzata de alcool

Acoolismul acut = intoxicatie acuta cu alcool:

• merge de la impregnate alcoolica la betie
• efectele intoxicatiei dispar daca toxicul este eliminar

Alcoolismul cronic = oricare din situatiile urmatoare:

a) Consum excesiv, prelungit, regulat

nu exista manifestari de dependenta

risc inalt de complicatii fizice, mentale, sociale

b) Probleme legate de consumul de alcool

nu exista manifestari de dependenta

fond de afectiuni ce contraindica medical consumul de alcool

c) Alcoolismul cronic clasic = Boala alcoolismului cronic = Sindromul de dependenta alcoolica

exista caracteristici de dependenta

consum zilnic inalt

serie larga de leziuni organice.

Aceste categorii se dezvolta una din alia si se pot suprapune.

2. Alcoolismul cronic. Tipuri de alcoolici cronici.

Abstinent = persoana ce bea mai putin de 12 bauturi pe an.

Bautor ocazional (moderat). Limitele variaza dupa diferiti autori. Se caracterizeaza prin consum neregulat de cantitati ce nu depasesc 30-40 g alcool pur in ziua de consum. Dupa Dobrescu, 400 ml vin sau 50 ml bauturi distilate (40 ml alcool pur/zi), sau 1/3 din doza pentru femei, consumati ocazional nu sunt nocivi.

Clasificarea alcoolicilor cronici dupa L. Bieder

a)    Bautorul cu riscuri

b)    Bautorul problema

c)     Bautorul cu sindrom de dependenta alcoolica

a) Bautorul cu riscuri se caracterizeaza prin:

consum excesiv, prelungit, regulat

excesiv: 60-80 g/zi

regulat: aproape ziinic sau mai putin frecvent, dar regulat

prelungit: cel putin 5 ani

nu exista manifestari de dependenta, cu exceptia unei tolerante mai crescute

risc inalt de complicatii in prezent sau viitor (accidente, gastrite, afectuni acute ale ficatului si pancreasului)

Bautorii cu riscuri se pot intoarce la moderatie spontan, dupa imbolnavire, criza existentiala, casatorie sau maturizare.

b) Bautorul problema se caracterizeaza prin:

probleme legate de consumul de alcool repetate si grave: intoxicatie, accidente, crime, violenta, delicvente sociale

tulburari acute: hemoragii gasterointestinale, aritmii, stress marital, slabe performante profesionale

consum pe fond de afectiuni ce il contraindica medical.

c) Bautorul cu dependenta alcoolica se caracterizeaza prin:

caracteristici de dependenta: toleranta crescuta, stereotipia stilului de consum, episoade de intoxicatie acuta

sindrom de intrerupere: transpiratii, tremor, iratibilitate

constientizarea viciului si incercari esuate de abstinenta

preocupari legate de bautura, bea pentru a nu apare shidromul de intrerupere

consum zilnic inalt:

de obicei peste 120 g/zi

dupa autorii francezi, bautoral excesiv este cel ce bea peste 2 g/kcorp zi de alcool (2003)

manifestari familiale: se pot gasi factori genetici si de mediu favorizanti ai alcoolismului

serie larga de leziuni organice: stare precara de sanatate mentala si somatica, dar nu este esentiala pentru diagnostic

scopul tratamentului este abstinenta

Pentru identificarea acestui bolnav trebuie cautate: chefurile frecvente, stilul de consum stereotip cu consum regulat peste 60g/zi de alcool, toleranta inalta, sindrom de intrerupere, probleme cronice sociale si de sanatate.

Relatii intre categoni de bautori, dupa J. Biede

SHAPE * MERGEFORMAT

Bautori problema

Fosti alcoolici

Bautori dependenti

Bautori cu riscuri

Nebautori

Clasificarea consumatorilor de alcool, dupa Frederick Stinson

- Consumator ocazional, sub 6 g etanol pur/zi (< 3 bauturi standard / saptamina)

- Consumator moderat, intre 6 si 283 g/zi (4-13 bauturi standard / saptamina)

- Consumator excesiv, peste 283 g/zi (> 2 bauturi standard/zi).

O bautura standard contine 9,43 grame de alcool absolut.

Frecventa consumului:

Sursa: Frederick Stinson

O = consumator ocazional

M = consumator moderat

E = consumator excesiv

A = abstinent

1. Probleme de diagnostic

a) Probleme de definire.

Exista definitii, clasificari, scopuri controversate.

b) Boala sau pacat ?

Morbiditatea si mortalitatea arata ca este practic sa privim ca pe o boala fazele dependente ale alcoolismului cronic, daca nu si fazele non-dependente.

c) Diagnosticul precoce poate fi dificil.

Alcoolismul cronic se poate prezenta ca patologie fizica, psihica sau sociala, adesea ascunsa, negata de pacient, partener de viata, anturaj.

d) Atitudinea adoptata de serviciul de sanatate publica.

- Semne de intrebare in ceea ce priveste eficienta.

Reflecta atitudinea comunitatii si ambivalenta ei in gandire: daca este un obicei prost, atunci e nevoie de ajutor punitiv, dar daca este un destin, atunci e nevoie de grija, de intelegere.

- Atitudinea influentata de experiente personale legate de alcool.

Dificultatea utilizarii ripostelor blinde la comportamentul antisocial al alcoolicului, care este adesea ofensiv.

e) Dificultati datorate comportamentului subiectului alcoolic.

Mecanismele de aparare ale alcoolicului sunt parte integranta a sindromului de dependenta alcoolica, sunt adesea subconstiente, sunt influenpte de sentimentul de culpabilitate si de o stima de sine scazuta:

- negarea (foarte frecventa) => nu recunoaste existenta problemei

- minimalizarea => prezinta problema ca fiind minora

- rationalizarea => isi justifica comportamentul prin scuze aparent rezonabile

- protectia => plaseaza responsabilitatea asupra unei persoane sau situatii

- intelectualizarea => recunoaste problema, dar cu detasare

- diversiunea => schimba subiectul discutiei

- ostilitatea => devine furios si agresiv pentru a evita discutia

2. Strategiile evaluarii

Este nevoie de timp. O boala cronica nu trebuie abordata in graba, daca nu exista o urgenta.

Primele contacte trebuie sa realizeze:

- evitarea cuvantului 'alcoolic'. 'Problema alcoolului' este o alternativa mai putin amenintatoare.

- amanarea obtinerii datelor despre istoricul consumului pana ce increderea pacientului este cistigata.

- cunoasterea pacientului si castigarea increderii

3. Foaia de observatie

1. Anamneza urmareste obtinerea istoricului detaliat al consumului si al evenimentelor vietii, pe langa istoricul medical, si a antecedentelor heredocolaterale medicale si de alcoolism.
2. Examinarea fizica
3. Investigatii specifice de laborator
4. Chestionarul despre alcoolism

I. Anamneza

Istoricul detaliat al consumului urmareste stabilirea cantitatii, a tipului de expunere, a frecventei expunerii, a situatiilor (zilnic, la ocazii, la sfarsit de saptamana, dupa conflicte familiare etc.). Se apreciaza frecventa si circumstantele intoxicatiilor acute, se stabileste evolutia stilului consumului de-a lungul anilor. Se transforma rezultatele obtinute in grame de alcool absolut/zi. Se fac aprecieri asupra fumatului si consumului abuziv de medicamente.

In timpul anamnezei trebuie evitata ostilitatea pacientului. Nu trebuie sugerat ca exista un consum crescut anormal. Dimpotriva, expresia de surpriza ca exista un nivel scazut al alcoolului, incurajeaza uneori un raspuns realist.

Anamneza va descoperi simptomele sindromului de dependenta, va realiza lista problemelor legate de alcool (familiale, sociale, profesionale, legale, fizice, emotionale, psihiatrice) si va putea clasifica uneori problema, stabilind tipul de alcoolic.

Daca diagnosticul este incert, se poate sugera abstinenta sau consumul moderat, urmand ca pacientul sa fie revazut dupa 3-6 saptamani.

II. Examinarea fizica

Adesea este limitata de ostilitatea pacientului sau de traume severe asociate.

Examenul general ne poate indica de la inceput, 'la prima vedere', 'la intrarea pe usa', suspiciunea de alcoolism cronic, datorita unor semne: tremor, transpiratii, iritabilitate, vorbire neclara, stare precara de nutritie, prurit conjunctival, ochi umflati, facies alcoolic.

Examenul pe aparate si sisteme arata adesea modificari la nivelul pielii si mucoaselor, al ficatului si al sistemului neuromuscular.

Piele si mucoase

Piele: infecti ale pielii, furuncule, echimoze si escoriatii inexplicabile, paronichie, degete in 'bat de tobosar', contractura Dupuytren, rani anfractuoase, hiperpigmentare, stelute vasculare, eritroza palmo-plantara, transpiratii ale palmelor si plantelor.

Facial: vasodilatatie, flash, acnee rozacee, hiperplazie parotidiana, conjunctive cu vase 'in tirbuson'.

Mucoasa bucala: limba inflamata sau atrofica, saburala, cu tremor al varfului si papile bazale hipertrofiate, tulburali ale periodontului, respiratie greoaie si cu halena alcoolica.

Abdomen

Ficat: icter, hepatomegalie, consistenta hepatica crescuta

Semne de hipertensiune portala, ginecomastie, atrofie testiculara, etc.

Neuromuscular

Confuzie, halucinatii, memorie recenta slaba, ataxie, polinevrita periferica, contractura Dupuytren, atrofii musculare gambiere.

Algoritm de examinare fizica, dupa Lester M. Haddad

a) Functiile vitale: temperatura corpului si presiunea arteriala

b) Statusul mental

c) Examen neurologic

d) Existenta sangelui in spatele membranei timpanice

e) Mirosul respiratiei

f) Semne de afectiune cronica hepatica si tuseu rectal

g) Examenul tiroidei

Alcoolicii sunt foarte susceptibili la hipotermie, datorita vasodilatatiei, ceea ce favorizeaza degeraturile (pacientul nu simte frigul), aritmiile. Pacientii cu hipotermie trebuie suspectati si de a avea hipoglicemie, deoarece exista o relatie aproximativa intre temperatura corpului si gradul hipoglicemie. Ingestia masiva de lichide la temperatura camerei poate scadea si mai mult temperatura.

Alcoolicii au frecvent hipotensiune posturala, datorita dereglarilor sistemului autonom de reglare.

Pacientii alcoolici trebuie suspectati ca avind traume la nivelul capului, manifestate prin hemoragii conjunctivale, sange in spatele membranei timpanice, rinoree cu lichid cefalorahidian, nistagmus, inegalitate pupilara.

Mirosul respiratiei poate sugera consum de etanol, insuficienta hepatica sau dereglari metabolice.

Trebuie cautate semnele afectarii cronice hepatice.

Marirea tiroidei trebuie apreciata palpator, deoarece o hipertiroidie extrema poate mima un sindrom de intrerupere sever.

Eritemul pigmentar al membranelor inferioare se asociaza semnificativ cu consumul de alcool si in primul rand cu durata consumului. Dupa Rodriquez E. ('Anales de Medicina Interna', 2003), eritemul pigmentar poate fi considerat un nou marker al alcoolismului cronic.

III.     Investigatii specifice de laborator

Nu exista un marker biologic ideal pentru detectarea si monitorizarea alcoolismului. Exista o 'baterie de teste' biochimice, enzimatice, hematologice, imunologice care detecteaza modificarile functiei hepatice si ale altor functii. Testele aduc evidenta obiectiva a consumului mare de alcool. Cele mai multe teste, acelea cu fiabilitatea cea mai mare, exploreaza functia hepatica, astfel incat un diagnostic de alcoolism cronic presupune adesea, in lumina cunostintelor actuale, un diagnostic de hepatopatie.

Gama-glutamil-transpeptidaza (GGT) - Test screening

enzima e localizata in membrana sinusoidala a hepatocitului, in membrana celulei epiteliale ce captuseste canaliculul si canalul biliar.

transporta aminoacizi si peptide din exteriorul celulei in interiorul ei.

determinare prin tehnica spectrofotometrica (metoda Szasz).

valori normale serice:

barbati 6-28 U/l

femei 4-18 U/l

alti autori: 28-30 U/1 sange.

creste in hepatom, metastaze hepatice, colestaza, consum de medicamente inductoare de MEOS (Barbiturice, Fenitoina, Meprobamat) care scad specificitatea testului si duc la rezultate fals pozitive.

sensibilitatea in identificarea consumului mare de alcool este de 75% (60-86%) chiar in absenta hepatopatiei alcoolice majore iar specificitatea peste 90%

rezultatul pozitiv: GGT > 50 U/l. Zona 30-50 U/l este considerata zona de suspiciune.

intoxicata acuta izolata nu determina in mod obisnuit cresterea GGT.

in 5 - 8 zile de sevraj, GGT scade marcat sau revine la normal, daca nu exista afectare hepatocelulara, pancreatica, renala sau intestinala.

valorile crescute GGT ridica suspiciunea de alcoolism cronic.

daca nivelul seric scade dupa sevraj, diagnosticul de alcoolism cronic poate fi afirmat.

nivelul GGT se coreleaza cu consumul zilnic de alcool (relatie cvasiliniara), durata consumului si gradul necrozei hepatocelulare.

Dupa Foritan, testul separa marele bautor ocazional de alcoolicului cronic dependent:

Bautor ocazional mare:    GGT ~ 70,96 mu/ml

Bautor cronic dependent: GGT ~ 137,43 mu/ml

Delirum tremens:              GGT ~ 1400 mu/ml

Volumul eritrocitar mediu (VEM) - Test screening usor abordabil

creste la 95 μ³ la 60% din marii bautori, mai ales la femei

se poate asocia cu deficit de folati sau hepatopatie cronica

cresterea peste 98 μ³ arata consum > 100 g alcool/zi, fara interventia malnutritiei sau a deficitului in folat

nu s-a precizat durata minima a consumului necesara pozitivarii testului

creste la 96% dintre alcoolici (Teshke, 1985)

dispare progresiv cu sevrajul

mecanism:

alcoolicii au nivel seric scazut de folati si o blocare a utilizarii lor avind ca rezultat scaderea sintezei de ADN; terapia cu acid folic este ineficace

vacuolizarea pronormoblastului sub actiunea alcoolului (1/3-1/2 din cazuri au megaloblastoza medulara)

efect osmotic al alcoolului pe hematiile circulante.

GPT si alte enzime serice - Teste de monitorizare a evolutiei

identifica un mare bautor fara hepatopatie cronica daca nivelul seric crescut coboara la jumatate in 3 saptamani de sevraj si revine la normal dupa 4-6 saptamani

diagnosticheaza consumul mare daca GPT > 300 mu/ml sau GPT/GOT > 1,5

mecanism: citoliza hepatica

izoenzima mitocondriala a GPT (GPT_m) creste in consumul mare de alcool si in hepatita virala

diagnosticul diferential se face prin raportul GPT_m/GPT_total care este de 4 ori mai mare in consumul de alcool decat in hepatita virala

sensibilitatea testarii este 93-100%, dar tehnica imunochimica este dificila.

glutamat-dehidrogenaza (GDH) este foarte sensibila pentru diagnosticul de hepatopatie alcoolica latenta clinic.

Fosfatataza alcalina (FAL)

creste in hepatopatia aloolica, dar nu este specifica pentru consumul de alcool sau pentru afectiunea hepatica

cresterea se coreleaza cu stadiul hepatopatiei, in general de 4 ori fata de valorile normale

mecanism: colestaza si intensificarea turnover-ului proteic in hepatocite

raportul GGT/FA > 1,4 are o specificitate cu 5-20% mai mare fata de dozarea GOT

Raportul IgA/transferina

creste in hepatopatia cronica si arata evolutivitatea spre ciroza

se normalizeaza dupa sevraj

mecanism: IgA serice cresc pe seama IgA secretorii intestinale deoarece:

exista o reabsorbtie crescuta a IgA secretorii din lumenul intestinal

exista un defect de transfer in exterior a IgA secretorii

transferina (o forma anormala cu putin acid sialic) scade la 81% dintre marii bautori si se normalizeaza dupa 10 zile de sevraj.

Aminoacizii si lipoproteinele serice

raportul plasmatic acid α-amino-N-butiric/leucina creste in consumul de alcool, dar scade in deficitul proteic

lipoproteinele serice cresc mai ales in fibroza hepatica

HDL creste concordant cu GOT, marker bun pentru bautorii moderati (10-45 g alcool/zi)

apoproteina A II creste la bautorii moderati

HDL scade si exista hipertrigliceridemie in asocierea consumului de alcool

Alcoolemia

utila mai ales in intoxicatia acuta

alcoolemia de 44-88 mmol/1 (200-400 mg/dl) arata o intoxicate acuta grava, o toleranta crescuta care sugereaza dependenta alcoolica.

Osmolaritatea serului

utila mai ales in intoxicatia acuta

valori normale: 278-294 mmol/1

creste datorita alcoolului din sange si datorita cresterii lactatului

Concentratia alcoolului in aerul expirat

sugereaza toleranta (indica dependenta alcoolica sau consum cu riscuri) prezenta la:

100 mg alcool/100 ml aer expirat - la o consultatie de rutina

150 mg alcool/100 ml aer expirat - daca nu exista semne de intoxicatie

300 mg alcool/100 ml aer expirat - in orice moment.

Ghidul OMS 2004 propune o baterie de investigatii pentru screening:

A. Date despre antecedente traumatologice.

B. Date clinice (tremorul mainilor, injectarea conjunctivelor, vascularizarea anormala a pielii, mai ales in zona faciala, tremorul limbii, hepatomegalia).

C. Teste de laborator: GPT, VEM, GGT

IV. Chestionarul

Alaturi de investigatiile de laborator, pune diagnosticul de certitudine al sindromului de dependenta alcoolica. Se pot utiliza mai multe tipuri de teste:

Punctajul MAST (Poleorny):

Incercuiti raspunsul corect:

Scor total: 5 sau mai multe puncte sunt diagnostice.

Testul CAGE (Mayfield)

Raspundeti prin da sau nu:

1. Ati simtit vreodata ca ar mai trebui sa reduceti din alcool?

2. Va plictisesc oamenii prin criticismul lor in ceea ce priveste consumul?

3. V-ati simtit vreodata vinovat ca beti prea mult?

4. Ati baut vreodata dimineata, ca prim lucru, pentru a va reface sau pentru a scapa de starea de mahmureala?

Scor total: 2-3 raspunsuri pozitive arata dependenta alcoolica.

Testul ELURA (Bieder)

Adept al sloganului 'Band, viata trece mai usor'                             4 puncte

Condamnari anterioare legate de consumul de alcool            3 puncte

'Merg din cand in cand la chefuri'                3 puncte

Istoric de dependenta (alcool, medicamente) in familie                  3 puncte

Antecedente de pierdere de constienta dupa consum            2 puncte

Sentimentul de vinovatie cu privire la consum                      2 puncte

Credeti ca sunteti un bautor normal? Nu?     2 puncte

Alterarea progresiva a starii de sanatate      1 punct

'Familia crede ca beau prea mult'                1 punct

Competenta profesionala afectata in ultimul timp                           1 punct

Scor total: 6 puncte sau mai mult arata dependenta alcoolica.

In acest capitol vom sustine ideea de corelatie intre ficatul alcoolic si piele sub doua aspecte:

1) Semiologia pielii reflecta patologia hepatica cauzata de alcool si contribuie la diagnosticul afectiunii hepatice

2) Patologia pielii reflecta mai mult sau mai putin evidente hepatice, a caror exploatare trebuie aprofundata pentru a servi la diagnosticul etiologic al bolii cutanate si pentru un tratament diferentiat al bolii hepatice, indispensabil vindecarii leziunilor cutanate.

a) Semne cutaneomucoase diagnostice pentru hepatopatii si pancreatopatii

Rezultatul actiunii etanolului asupra ficatului este hepatopatia alcoolica, cu entitatile sale anatomoclinice:

Steatoza hepatica

- cadrul nosografic cel mai frecvent al hepatopatiei etanolice, practic omniprezenta, in grade variabile, la toti consumatorii cronici de etanol (Petersen P., 1977).

- reprezinta 37% - 41% din totalul hepatopatiilor etanolice.

- caracteristic: degenerescenta grasa hepatica.

- semne cutanate asociate: capilaroza (facies etilic), eritroza palmoplantara (la 30% din cazuri in stadiul II de ficat gras), porfirie cutanata tardiva, xantoame eruptive si xantelasma (apar precoce daca trigliceridemia > 1500 mg/100 ml), tofi gutusi la maini si picioare, sindrom icteric instalat relativ brusc, cu caracter obstructiv (in steatoza acuta pseudochirurgicala), icter colestatic (in sindromul Zieve - forma particulara a steatozei hepatice).

Steatofibroza hepatica

- cadru anatomoclinic inactiv, prin stoparea consumului si a evolutiei hepatice alcoolice.

- reprezinta 7,4% din totalul hepatopatiilor etanolice.

- caracteristic: degenerescenta grasa hepatica si un grad de fibroza ce jeneaza scurgerea bilei.

- semne cutanate asociate: uneori discreta circulatie colaterala pe flancuri, semne clinice ale hepatitei alcoolice (in' reactivare').

Hepatita alcoolica

- cadru anatomoclinic heterogen cu forme clinice: acuta, subcutanata, cronica.

- reprezinta 19,5% din totalul hepatopatiilor etanolice.

- caracteristic: inflamatie mezenchimala.

- semne cutanate asociate hepatitei acute: gingivoragii, icter colestatic (in forma colestatica), de obicei subicter scleral, hemoragii cutaneomucoase cu debut brusc (in forma fulminanta).

- semne cutanate asociate hepatitei subacute: icter hepatocelular sau colestatic neinfluentat de tratament, cu caracter progresiv, adesea cu febra sau subfebra, sindrom hemoragipar cutaneomucos (purpura cutanata), emaciere, foetor hepatic, stelute vasculare.

- semne cutanate asociate hepatitei cronice: piele uscata, atrofica, cu eruptii de tip pelagroid, ragade (expresie a aflavinozei), glosita Hunter (prin deficit de acid folic si vitamina B₁₂), disfagie sideropenica Plummer-Vinson, subicter cvasiconstant.

Ciroza hepatica alcoolica

- cadrul anatomoclinic final, cel mai grav.

- reprezinta 31,6% din totalul hepatopatiilor alcoolice.

- caracteristic: fibroza, necroza hepatocelulara, nodulul de regenerare.

- semnele cutanate in aparitie la marii bautori sau la cei cu hepatita alcoolica in antecedente, arata constituirea cirozei:

- eritroza palmoplantara prin deschiderea de sunturi arteriovenoase.

- stelute vasculare (angioame pulsatile arteriolare in teritoriul venei cave superi-oare care dispar la vitropresiune). Evolutie paralela cu a insuficientei hepatocelulare; mecanism: creste nivelul estrogenic sangvin datorita alterarii receptorilor estrogenici (Carrara, 1993), perturbarii sistemului feedback hipotalamo-hipofizogonadal, scaderii clearance-lui hepatic estrogenic si cresterii conversiei periferice a testoteronului in estrogeni.

- pete albe ('white spots') (zone cutanate rotunde mai albe decat restul pielii); mecanism: scurtcircuitari ale circulafiei (sunturi) cu ischemie locala.

- cianoza; mecanism: cianoza de tip central, pulmonar, datorita deschiderii microsunturilor intrapulmonare.

- degete hipocratice (degete cu varfuri ingrosate in 'bat de tobosar', cu unghii alb-cianotice, lucitoare, curbate, in 'sticla de ceas'); mecanism: deschiderea microsunturilor vasculare si scaderea concentratiei albuminelor serice.

- lunula unghiala crescuta, mai ales la police si index (la 80% din ciroze).

- semn Kvosteck (hipopilozitate axilara) si hipopilozitate corporala, pilozitate pubiana de tip feminin (in triunghi); mecanism: tulburarile metabolismului estrogenic si testosteronic, inclusiv scaderea sintezei de testosceron in testiculele afectate toxic direct de alcool.

- diateze hemoragice (purpura, gingivoragii, hematoame, petesii, echimoze); mecanism: scaderea factorilor coagularii hepatici, scaderea agregarii trombocitare, liza trombocitara sub actiunea alcoolului.

- hiperpigmentare generalizata brun-aramie, cu electie pentru zonele descoperite, perimamelonar si perigenital; mecanism: hemocromatoza asociata, deficit corticosuprarenalian asociat.

- icter: poate fi primul semn clinic al cirozei (icter revelator); mecanism: decompensarea parenchimatoasa a cirozei, hipersplenism.

- limba lacuita (rosie, depapilata, lucioasa).

- buze carminate.

- piele 'in foita de tigara'.

Rezultatul actiunii etanolului asupra pancreasului este pancreatita alcoolica. Si in pancreas alcoolul este activ metabolizat (Estival, 1981).

Pancreatita acuta: intr-un atac sever, dupa prima saptamana, pot aparea complicatii: icter moderat si tulburari de coagulare.

Pancreatita cronica: icter datorat comprimarii cailor biliare.

b) Porfiria cutanata tardiva de etiologie etanolica

a)    Etapele si reglarea biosintezei hemului

Cea mai importanta grupare prostetica din organism este hemul (componenta proteica a hemoglobinei si mioglobinei, constand in complexarea cu fier a unei porfirine), pentru biosinteza caruia sunt utilizate 95% din totalul porfirinelor organismului uman.

Structura de baza a hemului si derivatilor sai este un sistem ciclic format din 4 molecule de pirol legate prin punti metilenice sau metinice. Compusii ciclici nesustinuti sunt porfinogenul, daca puntile sunt metilenice si porfina, daca puntile sunt metinice. Porfirogenul si porfina nu apar in stare libera in organism, deoarece in cursul biosintezei hemului se formeaza direct derivati substituiti, iar catabolizarca incepe, la randul ei, cu deschiderea sistemului tetrapirociclic substituit.

Biosinteza hemului:

1. pleaca de la aminoacidul glicocol si de la succinil-CoA

2. are loc in toate tesuturile, dar cu intensitate mai mare in sistemul eritrofomator (medular, hepatic, splenic)

3. se desfasoara in etape:

- sinteza acidului delta-aminolevulinic

- formarea porfobilinogenului

- formarea protoporfirinei IX

- unirea protoporfirinei IX cu Fe²⁺

Siteza acidului delta-aminolevulnic:

- loc de desfasurare a reactiilor: mitocondrii (sursa de succinil-CoA)

- cataliza: enzima delta-amino-levulinsintetaza (δ-ALAS)

δ-ALAS δ-ALAS

glicocol + succinil~CoA ---->acid α-amino-β-cetoadipic---->acid

aminolevulinic + CoA-SH + CO₂

Formarea porfobilinogenului:

- loc de desfasurare a reactiilor: citosol

- cataliza: enzima delta-aminolevulinatdehidrataza

acid aminolevulinic + acid aminulevulinic ----->porfobilinogen

Formarea protoporfirinei IX:

- loc de desfasurare a reactiilor: citosol, mitocondrii

- cataliza: porfobilinogen dezaminaza (1)

uroporfirinogen-III-cosintetaza (2)

uroporfirinogen-decarboxilaza (3)

coproporfirinogen-oxidaza (4)

protoporfirinogen-oxidaza (5)

Formarea hemului

protoporfirina IX + Fe²⁺-----> HEM

ferochelataza

Reglarea biosintezei hemului

Pe parcursul sirului de reactii sunt mai multe puncte de control. Cel mai important este nivelul δ-ALAS, controlata pe mai multe cai:

. prin mecanism allosteric

. prin mecanism inductie-represie

. prin compusi exogeni, endogeni (barbiturice, insecticide, sulfamide, estrogeni)

. prin glucoza si alte glucide cu actiune represoare pe δ-ALAS hepatica (importanta terapeutica)

. prin hipoxie, cu actiune inductoare pe δ-ALAS

Al doilea punct de control este ferochelataza.

Reglarea deosebit de eficienta a biosintezei hemului asigura producerea compusilor intermediari in cantitati strict dictate de necesitatile de moment ale organismului. Excesul de intermediari este foarte mic si se elimina prin urina sau fecale.

Exista insa stari patologice frecvente caracterizate prin eliminarea crescuta a unora dintre intermediarii din biosinteza hemului: ele poarta numele comun de porfirii.

b)    Porfiria cutanata tardiva

In clasificarea porfiriilor dupa G.Bucur (1989), porfiriile sunt incadrate in clasificarea largita a bolilor cutanate metabolice.

Dupa clasificarea dermatozelor provocate de lumina din punct de vedere fiziopatologic (Pathak si Fitzpatrick), porfiriile apartin fotodermatozelor provocate de lumina si metaboliti.

Dupa clasificarea fotodermatozelor din punct de vedere patogenic(Longhin), porfiriile apartin, alaturi de pelagra, fotodermatozelor dinamice (toxice) sistemice endogene.

In 'Tratatul de biochimie medicala' (V.Dinu,2002), porfiriile sunt clasificate in:

. porfirii primare, cauzate de sinteza deficitara ereditara a unei singure enzime din cele implicate in biosinteza hemului. Pot fi hepatice, eritropoietice sau mixte.

. porfirii secundare, mult mai frecvente. Eliminari crescute de porfirine apar in hepatite, anemie pernicioasa, intoxicatii cu metale grele (Pb) sau cu substante organice (benzen, alcool, tetraclorura de carbon), boli hepatice cu colestaza.

In 'Dermatovenerologie' (1993), porfiriile se clasifica dupa locul unde se situeaza deficitul enzimatic principal. In majoritatea tipurilor de porfirii ereditare, deficitul enzimatic este prezent in mai multe tesuturi, dar din motive necunoscute, consecintele se manifesta prioritar la nivelul unora dintre acestea.

Primele 3 tipuri sunt porfirii eritropoietice, iar ultimele 4 porfirii hepatice.

Principalele porfirii hepatice si eritropoietice dupa 'Tratatul de biochimie me-dicala' (2002) sunt:

c)     Definitia si epidemiologia PCT

Definitie: PCT este o afectiune frecventa si bogata in manifestari cutanate, caracterizata printr-o tulburare metabolica a sintezei hemului, care duce la hiperproductie hepatica de porfirine (eliminate in cantitate mare prin urina) si alterarea functiei hepatice.

Incidenta bolii 26 PTC/l0.000 consultatii

11 PTC/100 internari in judetul Buzau (2003-2004)

8 PTC/100 internari in judetul Constanta (2003-2004)

16 PTC/100 internari in Bucuresti (2003-2004)

Grupa de varsta cu incidenta maxima: 45-65 ani.

Mai frecvent la barbati: 97-99% barbati si 1-3% femei; dupa alte studii 89% barbati si 11% femei.

Mediu de provenienta: 73% rural (cu activitate cotidiana in soare).

Caracteristic: pe un studiu (Oradea), 97% sunt consumatori de etanol.

Profesional: incidenta crescuta la muncitorii necalificati, mecanici, lacatusi, agricultori.

d)    Rolul bauturilor alcoolice in cresterea porfirinelor

PCT este o enzimopatie caracterizata printr-un deficit genetic sau/si dobandit de uroporfirinogen decarboxilaza. Exista doua forme principale de PCT:

I. PCT forma sporadica (tipul I) sau nefamiliala

- defect enzimatic exclusiv hepatic

- apare la barbati de peste 40 ani

- nu exista context familial de PCT

- in perioada evolutiva, activitatea enzimatica e redusa la 50-70%, putandu-se normaliza in remisiuni sau prin sangerari.

II. PCT forma familiala (tipul II)

- defect enzimatic in ficat, hematii, probabil in toate tesuturile

- apare la persoane mai tinere, inclusiv femei si copii

- afectiune dispozitionala transmisa autosomal dominant

- deficitul enzimatic este de 50% (Sweeny) sau 49% (Verneuil)

In PCT tipul I exista o gena de hemocromatoza legata de HLA - A₃. Unii autori gasesc frecvent la porfiricii etilici cronici HLA - A₉, asociata adesea cu diverse hepatopatii.

Deficitul de uroporfirinogen-decarboxilaza (URO-D) nu este suficient pentru a induce boala, penetrabilitatea dezordinii genetice fiind variabila si dependenta de interventia unor factori supraadaugati al caror multiplu comun este hepatotoxicitatea. Rolul factorilor supraadaugati este unul declansant si agravant al manifestarii cronice a bolii. Astfel de factori sunt: alcoolimul cronic, medicamente (estrogeni, griseofulvina, barbiturice, sulfarmide antidiabetice), substante chimice din mediul profesional (tetraetil de plumb, hexaclorbenzen, mercur), conservanti alimentari, hepatite cronice, carente alimentare cronice.

Importanta consumului de alcool in declansarea si agravarea PCT este demonstrata de cifre statistice (intr-un studiu, 97% dintre pacientii cu PCT erau consumatori cronici de etanol) si de comportamentul bolii in timpul tratamentului, pentru ca simpla abstinenta de la consumul oricarei bauturi alcoolice duce la ameliorari spectaculoase, indiferent de administrarea unei terapii (Sanda Popescu, 1993).

Dupa unii autori, alcoolismul cronic ar avea un rol mai mare decat cel declansant-agravant in entitatea numita PCT simptomatica si PCT secundana (definita prin aparitia odata cu boala generatoare, disparitia odata cu aceasta si exacerbarea unui anumit tip de porfirine, de exemplu in etilism cresc coproporfirinele).

Diferite componente ale bauturilor alcoolice sau in legatura cu consumul de alcool isi au rolul lor in patogenia PCT.

Etanolul - cea mai importanta componenta

a.     Inhiba (Hines, 1975) piridoxalkinaza ce catalizeaza reactia vitaminei B6 cu ATP-ul, din care rezulta piridoxalfosfatul. Piridoxalfosfatul este coenzima enzimei δ-ALAS. Stoparea lantului de reactii al biosintezei hemului (prin deficitul de coenzima) va determina acumularea de fier in mitocondriile precursorilor seriei rosii, cu posibila aparitie a anemiei sideroblastice (in plus, exista efecte directe ale etanolului pe seria rosie).

b.     Posibil, etanolul inhiba δ-aminolevulinat dehidrataza. Efectul este acumularea de fier si de acid aminolevulinic in mitocondrii. Se explica astfel si de ce porfobilinogenul este normal sau doar usor crescut in PCT.

c.     In stadiile tardive ale alcoolismului cronic excesiv, cu ciroza si insuficienta pancreatica, exista o crestere a absortiei intestinale a fierului. In fazele precoce ale alcoolismului cronic exista o stimulare a secretiei gastrice acide de catre bauturile cu concentratie scazuta in etanol ( < 10%), mai ales vin si bere, secretia gastrica acida stimuleaza absorbtia fierului la nivel intestinal.

d.     Prin mobilizarea de lipide in ficat, etanolul creste cantitatile de δ-ALAS si contribuie la cresterea producerii de porfirine.

e.     Exista o captare exagerata a fieruiui de catre hepatocit, urmata uneori de sideroza hepatica (Sanda Popescu, 1993).

f.      Radicalii liberi formati in cursul metabolizarii etanolului ar avea un rol important in producerea unor defecte enzimatice si in declansarea puseului in porfiriile genetice (Andrelea si Feher, 1993).

g.     Dupa Badway (2000), alcoolul ocupa prin competitie situsurile apoprepresorului, inhiband astfel actiunea represorului genei operatoare a δ-ALAS. Alcoolul tinde astfel sa-si accelereze propria metabolizare prin sistemul MEOS (stimularea δ-ALAS va conduce la sinteza de porfirine, aceasta la sinteza de grupari prostetice pentru cit.P₄₅₀ si aceasta la sinteza de cit. P₄₅₀.

Alte componente ale bauturilor alcoolice:

a.     Ca²⁺ si Mg²⁺ din vin stimuleaza secretia de gastrina. Hiperaciditatea gas-trica favorizeaza absorbtia fierului.

b.     Aminoacizii de tipul fenilalaninei (din vin), aminele de tipul tiraminei, histaminei, dimetilaminei, izoetanolaminei (din vin), stimuleaza secretia de gastrina si de acid clorhidric, favorizand absorbtia fierului.

c.     Ingerarea unor cantitati suplimentare de fier care se gasesc in vin. Fierul acumulat hepatic inhiba URO-D. Fierul stimuleaza probabil δ-ALAS. Fierul inhiba uroporfirinogen-III-cosintetaza. Confirmarea incarcarii cu fier ca factor etiologic in PCT rezulta din studii care arata cresterea feritinei la majoritatea bolnavilor cu PCT (Diesler, 1984).

d.     Ferochclataza este inhibata de Pb si alte metale grele.

e.     Ierbicidele 2,4 diclorofenol si 2,4,5 triclorofenol, 2,3,7,8 tetraclorobenzo-p-dioxin (TCDD) sunt inductori puternici ai δ-ALAS.

Carenta polivitaminica

ATP normalizeaza in mod fiziologic metabolismul porfirinelor. Carenta de vitamina PP determina carenta in ATP. Conttinutul tesutului hepatic in ATP este diminuat ca efect al etanolului. Cresterea raportului NADH/NAD in ficat determina cresterea altor cupluri de oxidoreducere hepatica, cum ar fi glicerolfosfat/dihidroxiacetona. In cadrul acestui ciclu rezulta numai 2 moli ATP, fata de 3 moli ATP, cat rezulta din oxidarea NADH, deci consecinta este o spoliere in ATP. Cum ATP este inhibitorul fiziologic al porfirinogenezei hepatice patologice (prin protejarea enzimelor oxidative mitocondriale hepatocelulare) scaderea ATP provoaca cresterea porfirinelor. Deficitul de vitamine PP ar putea explica si leziunile sclerodermiforme din porfirii.

Porfirinele

Acumularea de porfirine intretine cercul vicios, deoarece uroporfirinele stocate in hepatocite si in celulele Kupffer influenteaza negativ functionalitatea acestora.

e)    Etiopatogenia leziunilor cutanate

Fotosensibilitatea

In conditii normale de metabolism, intermediarii sintezei hemului nu exista in forma care absorbe energia, ci sub forma de porfirinogeni. Dupa oxidarea acestora in porfirine, se produce fenomenul de absorbtie in banda de 405 nm (400±10 nm), in spectrul vizibil (banda Soret). Porfirinele care absorb energie trec in 'stare de excitatie'. In procesul de revenire la starea neexcitata, porfirinele emit cuante de lumina (sub forma de fluorescenta) cu energie mai scazuta si alte forme de energie: caldura, energie cinetica si mai ales se dezexcita fumizand energie apei, oxigenului molecular si lipidelor. Rezulta H₂O_2, radicali liberi de oxigen si peroxizi lipidici.

S-a constatat ca celulele renale de primate cultivate in vitro, carora li se ad-ministreaza uroporfirina si se iradiaza cu radiatii cu lungime de unda de 400 nm, prezinta:

. alterari ale membranelor celulare

. alterari ale membranelor lizozomale, cu eliberare a enzimelor lizo-romale

. pierderi de K+

. incarcare cu Na⁺ si H₂O, ceea ce determina liza osmotica a celulei. Dereglarile tisulare experimentale sunt suprimate prin antagonisti H₁ si H₂ ai

histaminei (Lim H.W.-1985). Intensitatea fotosensibilizarii creste cu concentratia porfirinelor in tegumente si fluide (Wells). Aceasta concentrate ar fi crescuta, dupa Bernett, chiar si prin expunerea la radiatiile ultraviolete, cu rol fotocatalizant.

Iradierea pielii bolnavilor cu PCT se asociaza cu activarea complementului (scaderea titrului fractiunilor C3 si C5) si cu cresterea activitatii chemotactice a polimorfonuclearelor (Lim H.W., 1984). Observatii asemanatoare s-au facut in vitro prin iradierca soarecilor la care s-a indus porfirie prin hexaclorbenzen (Torinuki W., 1990).

Actiunea fotosesibilizanta a porfirinelor are la baza reactia de fotoxidare, substratul biologic cel mai sensibil fiind lipidele membranelor celulare si subcelulare si ADN-ul nuclear (Sanda Popescu, 1989). Liza celulara se manifesta si la nivelul endoteliului capilar (Gheorghiu, 1989). Porfirinele fotosensibilizante se gasesc in eritrocite, plasma si piele.

S-a atribuit un rol patogen multor mediatori chimici: histamina, acetilcolina, SRS-A, prostaglandine. Eliberarea acestora se face datorita actiunii directe a radiatiei asupra substratului biologic sau ca urmare a unui mecanism imun.

Penetrarea radiatiei luminoase depinde de lungimea de unda si de calitatile optice ale pielii. Grosimea stratului cornos si o serie de componente ale acestuia constitue un ecran pentru diferite radiatii, 10% din radiatiile absorbite ajung la nivelul dermului. Fibrele de colagen, hemoglobina, bilirubina si carotenii absorb majoritatea radiatiilor vizibile. Exista mari variatii individuale ale permeabilitatii cutanate la radiatii. Ele se datoreaza variatiilor de repartizare a cromoforelor in epiderm si de continut in melanina si acid urocromic.

Enzimele lizozomale eliberate si mediatorii chimici determina o crestere a permeabilitatii vasculare, iar repetarea puseelor duce la acumularea de material amorf, hialin, PAS pozitiv, in jurul capilarelor.

Fotosensibilitatea ar fi deci principalul mecanism care explica aparitia leziunilor histopatologice specifice PCT, care sunt, dupa M. Saragea (1994):

. bulele subepidermice neinflamatorii

. depozite minime de material PAS-pozitiv

Fotosensibilitatea mai explica: fotonecroza acuta, elastoza si reactia scleroder-miforma in PCT.

Schema excitarii/dezexcitarii porfirinelor cutanate (Saragea, 1994)

Insuficienta suprarenala

Insuficienta suprarenala, combinata eventual cu scaderea degradarii steroizilor la nivel hepatic, ar fi mecanismul de aparitie al hiperpigmentarii si a hipertricozei.

Existenta insuficientei suprarenale este sugerata de scaderea eliminarii urinare de 17-cetosteroizi la bolnavii cu PCT. PCT se aseamana mult prin manifestarile clinice cu boala Addison si aduce in planul atentiei corelatiile ce ar putea fi stabilite intre metabolismul hepatic, steroidogeneza si disponibilitatea de hem in diferite organe (Saragea, 1994).

Forma melanotica a PCT apare 'intotdeauna' (Gheorghiu) la cei cu antecedente de infectie bacilara (pulmonara, ganglionara, osoasa) tratata intens cu HIN. Chiar infectia bacilara determina o moderata insuficienta suprarenala. O spoliere a organismului in vitamina B6, consecinta a tratamentului cu HIN accentueaza dereglarea metabolismului porfirinelor si perturba metabolismul triptofanului.

Paralele patogenetice intre insuficienta coritizolica si PCT

Deficitul de zinc

Deficitul de zinc determina o scadere a stabilitatii membranei mastocitare si membranelor lizozomale. Eliberarea enzimelor (hidrolaze acide) si a mediatorilor chimici produce cresterea permeabilitatii capilare (cu exosereza) si scaderea rezistentei dermoepidermice (mecanism al fragilitatii cutanate).

Dezechilibrul balantei Cu / Zn ar fi implicat in aparitia formei vitiligoase a PCT, caracterizata prin depigmentari.

Impregnarea tegumentelor cu porfirine

Prin ele insele, porfirinele ar fi implicate in leziunile sclerodermiforme si in elastoza, mai ales daca exista un 'teren sclerogen' (predispozitie pentru scleroza).

Valoarea normala a uro-, copro- si protoporfirinei in piele este de 0,7-4,75 µg la 100 g tegument. In PCT exista valori de 4-20 µg la 100 g tegument. Acumularea se face in special in epidermul profund si pe epiteliul folicular. Depunerea de porfirine in matricea unghiala (Dop, 1989) ar fi responsabila de leziunile unghiale.

Impregnarea tegumentelor cu Fe ar contribui la aparitia reactiei sclerodermiforme.

Scaderea aportului de O2 in piele

S-ar datora reactiilor de fotooxidare si ar contribui la aparitia leziunilor cutanate.

Mecanismul enzimatic

Porfirinele, sub actiunea radiatiilor U.V., inhiba unele sisteme enzimatice (succino-dehidrogenaza, purino-oxidaza, dehidraza lactica) si efectul este fragilitatea cutanata. Exista 'plaje' de tegument cu activitate scazuta a diaforazelor (in corpul mucos profund, uneori si in stratul bazal), cu posibil rol in scaderea posibilitatilor de regenerare.

Dihidrofolat-reductaza dermica crescuta se coreleaza cu procesul de fibrozare. In fazele avansate ale bolii, activitatea enzimelor melanocitare este crescuta si se coreleaza cu fenomenul de hiperpigmentare.

f)      Histologia leziunilor cutanate

In PCT leziunea cutanata principala este bula profunda, subepidermica. Se rup legaturile dintre dendritele celulelor epidermice si fibrele elastice dermice.

Continut: serosangvinolent, cu putina fibrina, acelular, usor eozinofil, PAS negativ.

Plafon: corp mucos cu putine straturi (1 -3), cu celule turtite si nuclei cu cromatina intensa, grosolana sau nucleu disparut.

Strat bazal: cu desen pastrat al crestelor interpapilare in bulele recente. Mai tarziu, linia dermo-epidennica constant rectilinie sau disparuta prin degenerare hidropica; membrana bazala intrerupta; nu exista substrat inflamator dermic; strat granulos unicelular, cu celule turtite.

Planseu: corp papilar 'in dinti de fierastrau'; in unele papile, capilarele sunt hiperplaziate sau cu perete ingrosat si mai intens PAS pozitiv; uneori apare atrofia corpului papilar.

Epiteliul din jurul bulei: granulatii numeroase PAS positive. Ostiile foliculare: uneori dilatate.

Chistul epidermic (microchistul cornos) poate persista in locul bulei. Modificari de tesut elastic, elastoza senila, hialinizare. Dermul profund (colorat cu orceina): fibre elastice numeroase, dense, lungi, ingrosate, orizontalizate, fibre reticulinice hiperplaziate, fibre colagene (hematoxilina-eozina) omogenizate in blocuri eozinofile.

Anexele pilosebacee sunt atrofiate de obicei. Alterari de tip sclerodermiform:

- epiteliu atrofiat,

- papile dermice si creste interpapilare sterse.

Hipertricoza si modificari de consistenta a firului de par facial la barbati.

Discromii tegumentare.

Modificari vitiligoase.

Modificari unghiale.

g)    Clinica PCT

PCT se caracterizeaza clinic prin sindrom cutanat, urinar si alterarea functiei hepatice.

Sindromul cutanat domina tabloul clinic.

Bulele sunt semnul cel mai constant in PCT. Acestea sunt localizate pe tegumentele expuse la lumina solara care acopera oase, cartilaje, sediul cel mai frecvent fiind pe fata dorsala a mainilor

Alte localizari posibile sunt la fatai, ceafa, urechi, antebrate, gat, presternal, fata anterioara a gambelor si picioarelor, exceptional pot aparea pe fata palmara.

Circumstantele aparitiei: primavara, vara, rar toamna, dupa traumatisme minore.

Macroscopic: forma rotund-ovalara cu baza mai strangulata. Numar redus de elemente (de obicei sub 10); diametru de ordinul mm-cm;. continut serosanghinolent. Evolutie: 2-3 zile, apoi se sparg, lasa eroziuni, ulceratii cu crusta hematica ce se vindeca in 4-6 saptamani, lasand o cicatrice atrofica hipo- sau hiperpigmentata ori o macula hipo- sau hiperpigmentata; posibil scleroze retractile ale urechii dupa pusee repetate; pot evolua cu infectare. Subiectiv: uneori prurit, senzatie de tensiune intradermica.

Discromii tegumentare - constante in PCT, adesea primul semn.

Localizare: fata, posibil ceafa, gat, presternal, maini.

Macroscopic: hiperpigmentare reticulata a fetei, coloratie violacee 'in frunza moarta' periorbitar, melanodermie generalizata (rar) de tip addisonian sau hemocromatozic, eritroza papuloasa presternala ('decolteul porfirinic'), melanoza purpurica negricioasa periorbitar si temporomalar.

Microchisturi cornoase

Localizare: maini, uneori fata, ceafa.

Circumstante de aparitie: pe locul bulelor.

Macroscopic: aspect de 'gamalie de ac', 'boaba de orez', alb-galbui, dimensiuni milimetrice ('miliare'), slab aderente la tesuturile subiacente.

Hipertricoza

Localizare: malar, temporal, intersprancenos, rar degete, antebrate.

Circumstance de aparitie: mai evidenta la femei.

Modificari de consistenta si culoare a firului de par

Localizare: fata.

Circumstante de aparitie: la barbati.

Macroscopic: inegrirea si ingrosarea firului de par.

Alopecia

Localizare: frontal.

Circumstante de aparitie: datorita evolutiei in pusee.

Ridarea prematura

Localizare: fata (mai ales periorbitar, peribucal), ceafa, gat, maini.

Circumstante de aparitie: pe pielea expusa sau nu la soare.

Macroscopic: riduri adanci periorbitare, facies imbatranit prematur, aspect de 'cutis romboidalis nuchae'.

Alterari de tip sclerodermiform

Localizare: pielea expusa la soare sau la traumatisme.

Circumstante de aparitie: mecanisme proprii sau evolutia eruptiei cutanate 15-20 ani.

Macroscopic: placi sclerodermice, sclerodactilie (cu rezorbtie osoasa falangiana vizibila radiologic).

Modificari de tip vitiligo (rare)

Localizare: dosul mainilor, fata, gat, ceafa.

Macroscopic: zone depigmentate cu halou hiperpigmentat.

Miozita retractila, mucinoza mixedematoasa, hialinoza (O. Butiu)

Modificari unghiale (rare)

Localizare: unghiile mainilor.

Macroscopic: friabilitatea marginii libere unghiale, linii Beau, atrofii ale lamei unghiale, deformari ale lamei unghiale pana la koilonichie, leucotechie.

In functie de predominanta anumitor leziuni cutanate, exista mai multe forme plinice de PCT:

a)    forma comuna: bule, fragilitate tegumentara, chisturi miliare, hiperpigmentare, hipertricoza, ridare prematura faciala, modificari unghiale.

b)    forma elastozica: ridare faciala prematura, cutis romboidalis nuchae.

c)     forma sclerodermica: alterari de tip sclerodermiform, uneori impregnari calcare.

d)    forma vitiligoasa: modificari de tip vitiligo.

e)    melanodermia porfirica Brugsch: asociaza hipertensiune arteriala si diabet.

f)      forma melanotica: bule, hiperpigmentare intensa a fetei si a dosului mainii, infectie BK in antecedente.

Sindromul digestiv (rar): ficat dur, hepatomegalie, tensiune in hipocondrul drept, meteorism abdominal, gust amar, constipatie, icter, migrena. in formele de trecere spre porfiria mixta, apar crize dureroase abdominale cu intensitate inferioara celor din porfiria acuta intermitenta. Punctia biopsie, scintigrafia si ecografia evidentiaza lezare hepatica de la steatoza la ciroza.

Sindromul urinar: urini 'rosii' in pusee.

Sindromul neuropsihic (frecvent):

Se caracterizeaza prin impulsivitate, mitomanie, megalomanie, ideatie superficiala, tentative de suicid, in afara celor produse de etilism.

Apare o neuropatie periferica latenta sau manifestata clinic (80% din PCT, dupa Enriques de Salamanca, 1985).

h)    Asocierea PCT cu alte boli

Tuberculoza (TBC) tratata

Forma melanotica a PCT se insoteste in toate cazurile de antecedente de TBC pulmonara, ganglionara, osoasa .etc., tratata intens cu HIN.

Importanta asocierii: infectia bacilara actioneaza ca factor etiopatogenic in PCT, prin insuficienta suprarenala moderata indusa prin tratamentul cu HIN si spolierea organismului de vitamina B6.

Diabetul zaharat

25% din bolnavii cu PCT au diabet manifest sau latent (Gheorghiu, 1985). Pe un lot de 98 de bolnavi cu PCT, 16,3% aveau diabet manifest, 32,3% diabet subclinic (Dan Forsea, 1989). Diabetul ar surveni ca urmare a hemocromatozei. Dupa alti autori, disfunctia pancreatica s-ar datora deficientei unor enzime ce au ca grupare prostetica o porfirina chelata cu fier: catalaza, peroxidaza, citocromi b si c, citocromoxidaza. Exista si teoria precipitarii PCT datorita diabetului (in diabet, echipamentul enzimatic celular hepatic ar fi alterat).

Importanta asocierii:

leziunile din PCT se pot suprainfecta usor, sunt mai greu vindecabile;

administrarea corticoterapiei in PCT poate agrava un diabet latent;

glicemia ar trebui masurata in PCT;

asocierea agraveaza prognosticul PCT.

Boala ulceroasa

Hepatita cronica

Fargion S. si Piperno A., Cappellini ('Hepatology', 2001) promoveaza ideea unei asocieri semnificative intre PCT si hepatita virala C. Intr-un lot de pacienti cu PCT, anticorpii anti virus HC au fost detectati in 76% din cazuri prin imunoanaliza enzimatica si in 82% din cazuri prin imunoanaliza de recombinare. Anticorpii anti virus HC au fost detectati la 100% dintre pacientii cu hepatita cronica activa si la 80% dintre pacientiJ cu hepatita cronica persistenta, steatofibroza hepatica si ciroza hepatica.

Concluzia studiului este ca virusul hepatitei C este probabil principalul factor patogenic al afectarii ficatului la pacien|ii cu PCT.

De Castro, Sanchez J. continua cercetarile (2003) si gasesc ca prevalenta anticorpilor anti virus VHC la pacientii cu PCT este de aproximativ 62%.

Hepatomul malign, alte cancere viscerale

Cele mai multe hepatoame apar in lobul drept hepatic, sunt clinic palpabile si demonstrabile prin scintigrafie si ecografie sau tomografie computerizata. Tumora hepatica poate fi depistata o data cu porfiria. Ea poate fi producatoare de porfirine.

Incidenta crescuta a hepatomului malign in PCT sugereaza rolul sclerogen al porfirinelor si influenta favorizanta a siderozei asupra procesului tumoral. Frecventa cancerului primitiv hepatic la bolnavii cu PCT ar fi, dupa unele studii, de 46% fata de 0,46-0,23% in populatia generala.

S-au mai raportat asocieri PCT cu tumori hepatice benigne, metastaze hepatice, carcinom pulmonar, cancer laringian, ovarian, mamar, limfosarcom. in asocierea cancerului visceral cu PCT, numitorul comun ar fi anemia cronica si anoxia hepatica.

Importanta asocierii:

PCT ar putea fi implicata in etiopatogenia neoplasmului hepatic

PCT ar putea avea valoarea unui sindrom paraneoplazic

cancerele hepatice aparute in cursul unei porfirii pot fi diagnosticate precoce prin tehnici corespunzatoare: scintigrafie hepatica, ecografie, tomografie computerizata, dozare de alfafetoproteina, punctie biopsie hepatica. O tumora depistata precoce poate fi rezolvata chirurgucal in 30% din cazuri. Usor de realizat si foarte importanta este monitorizarea ecografica a ficatului pacientului cu PCT

Anemia si alte boli hematologice

Anemia actioneaza prin anoxia pe care o favorizeaza la nivelul hepatocitelor, avand ca efect scaderea concentratiei de ATP si dereglarea sintezei de porfirine. S-au raportat asocieri cu boala Hodgkin, cu lupusul eritematos diseminat sau cronic, cu boala Waldenstrom, cu splenomegalia amiloida, cu reticuloze.

Leucemia

Inca nu s-a stabilit daca asocierea nu reprezinta mai mult decat o coincidenta (Steven Hacker, 2003). Steven Hacker raporteaza primul caz din literatura de asociere a PTC cu leucemia cu celule pairoase la un barbat de 39 de ani consumator cronic de etanol. Pacientul, sub tratament pentru leucemie, dar care nu renunta la alcool (timp de 6 luni), dezvolta leziuni PCT.

Recent au fost raportate asocieri ale PCT cu leucemia acuta nonlimfocitara, cu leucemia cronica mielomatoasa si cu transplantul de maduva osoasa.

Mai multe teorii au lost propuse pentru a explica legatura PCT cu leucemia:

incarcarea cu fier. Cei mai multi leucemici sunt dependenti de transfuzii. Fierul inhiba URO-D in vitro

imunosupresoarele la cei cu leucemii determina cresterea suscebilitatii la infectii virale atipice ce pot afecta sau inhiba URO-D

leucemicii pot avea anomalii genetice care afecteaza si URO-D

leucemicii pot fi tratati cu medicamente hepatotoxice: Ara-C si a-INF

la cei cu boli hematologice, alcoolul este mai susceptibil de a declansa, agrava sau induce PCT.

Psoriazisul

Gh. Gheorghiu (1985) a gasit psoriazis la 20% din cazurile de PCT studiate. Importanta asocierii:

prescrierea expunerii la soare si contraindicarea PUVA-terapiei la psoriaticii cu PCT.

Eritem pelagroid (Gh. Gheorghiu)

Intre cele doua boli exista similitudini etiologice, patogenice, morfologice (hiperpigmentaii si bule fotoinduse), insuficienta hepatica cronica, tulburari digestive (malabsortie).

Osteoporoza

Rar evolueaza spre fracturi multiple si tasari vertebrale.

Tulburari de dinamica sexuala (pana la impotenta)

Cauza ar fi excesul de porfirine (flebotomiile repetate rezolva impotenta).

Conjunctivita

SIDA ('Revista Clinica Espanola', 2003).

Recent au fost raportate asocieri PCT - infectie HIV. Soriano E.si Catala M. au prezentat cazurile a trei barbati fosti bautori si care avusesera in antecedente contact cu virusul hepatitei B. La unul dintre pacienti, simptomatologia PCT a aparut dupa inceperea tratamentului cu Zidovudine. Autorii sugereaza ca infectia HIV (asociata cu factori virali sau toxici, de pilda alcoolul), ar contribui la dezvoltarea precoce a unei PCT latente pana in acel moment.

i)      Diagnosticul de laborator in PCT

Biochimia urinara

Demonstreaza cresterea cantitatii de porfirine din organism. Cresterea este relativ simpla, dar identificarea si dozajul necesita un laborator bine dotat.

Inspectia urinii arata o culoare inchisa (nuanta de rosu) in pusee. Culoarea este vizibila imediat dupa mictiune sau apare la cateva ore.

Fluoroscopia urinii cu lampa Wood, realizata in camera obscura, releva fluorescenta 'roz-portocalie'.

1. Valorile normale ale uro- si coproporfirinelor dozate in urina difera destul de mult dupa diversi autori.

Dupa Steven Mc.Hacker si M. Berlewitz (1993), proba negativa (normala) inseamna:

- uroporfirine urinare = 10-60 µg/urina de 24 ore.

- coproporfirine urinare = 50-260 µg/urina de 24 ore.

In PCT se ajunge la valori de sute si mii de µg/urina de 24 ore. Uroporfirinele cresc mai ales pe seama izomerului I, iar coproporfirinele pe baza izomerului III. Uroporfirinele cresc mai mult decat coproporfirinele.

Limitele superioare ale valorilor normale sunt foarte scazute dupa unii autori, mai ales la autorii romani (cateva zeci de micrograme).

2. Valori normale ale protoporfirinei dozate:

- 0, dupa majoritatea autorilor (cea mai hidrofoba porfirina)

- 10,9 µg/urina de 24 h (Heilmeyer)

3. Valori normale ale acidului delta-aminolevulinic:

- 1-2 mg/urina 24 h (Gajdos).

- in PCT exista valori normale

4. Valori normale ale porfobilinogenului exista in PCT.

5. Valorile normale ale 17-cetosteroizilor urinari sunt:

- 5-15 mg/urina 24 h

- in PCT eliminarea scade datorita usoarei hipofunctii suprarenale si datorita afectarii capacitatii hepatice de sulfoconjugare.

Biochimia scaunului

In mod normal, se elimina prin scaun (Steven Mc.Hacker, 1993):

- coproporfirine (octacarboxil) < 1000 µg /U 24 h.

- coproporfirine (tetracarboxil) < 200 µg /U 24 h.

- protoporfirine < 1500 µg/U 24 h.

Dupa alti autori, valorile normale sunt foarte mici (uroporfirine < 40µg/U 24 h}.

Unii autori considera ca intre eliminarile urinare si fecale de porfirine, crescute in pusee, exista un paralelism (Watson).

Alti autori (Rimington) sustin ca in puseu cresc valorile porfirmelor urinare si scad cele fecale; ultima teorie concorda cu observatiile recente ale lui Steven Mc.Hacker (2003).

Mai importanti ar fi. dupa Elder, identificarea in scaun a unor coproporfirine patognomonice pentru PCT: izocoproporfirina, dietilizocoproporfirina, hidroxilizopor-firina.

Biochimia sangelui

1. Fe seric

Valori normale: 90-100 µg/100 ml ser (femei)

130-140 µg/100 ml ser (barbati)

50-180 µg//100 ml ser, in clinica II Dermatologie

Colentina.

In PCT exista hipersideremie in 50-70% din cazuri (Sanda Popescu, 1993). Hipersideremia are valori moderate. Scade dupa instituirea tratamentului cu chelatori, apoi recreste, fiind prezenta si in perioadele de remisiune clinica si biologica.

2. Cupremia creste in PCT (I. Capusan, 1985).

3. VSH crescut se raporteaza la majoritatea bolnavilor cu PCT. Reflecta disglobulinemia. Valori normale 4-6 mm la 1 ora si 7-16 mm la 2 ore, valori mai mari la femei.

4. Hematocrit usor crescut, datorita gradului de policitemie.

5. Test anormal de toleranta la glucoza in 20-25% din cazuri.

6. Modificari biochimice ce oglindesc alterarea functiilor hepatice; sunt prezente sau nu:

- relativ constant, testul la BSP arata retentie crescuta anormal in peste 50% din cazurile de PCT.

- relativ constant GPT si GOT (mai ales GOT) cresc in puseu si remit intre pusee.

- cresterea bilirubinemiei indirecte.

- cresterea fosfatazei alcaline,

- existenta anticorpilor antificat (I. Capusan, 1985).

- scaderea glutamat-dehidrogenazei, sorbitol-dehidrogenazei, leucin-amino-peptidazei, izocitrat-dehidrogenazei.

- scaderea pseudocolinesterazei findica sinteza proteica insuficienta).

- electroforeza arata frecvent hiperglobulinemie (cu raport subunitar albumine / globuline). Fibrinogenul poate fi scazut.

- crestere marcata a IgG (cel mai frecvent), IgA (mai rar) sau a ambelor.

- uneori scadere moderata a complementului seric.

- testele de disproteinemie uneori crescute (dau informatii mai putin importante ca electroforeza).

7. Modificarile concentratiei serice a Zn

Valorile sunt frecvent scazute si corelate cu scaderea activitatii colinesterazei serice de la 2,3-7,2 UK/l (valori normale) a 0,97-2,2 UK/l.

8. Modificari ale metabolismului lipidic

In cazurile de PCT vechi de 10-20 de ani, de etiologie etilica, se pot constata: - cresterea lipemiei,

- cresterea colesterolemiei,

- cresterea trigliceridemiei

- deficienta cronica de acizi grasi esentiali.

Elementele clinice si de laborator cele mai importante practic pentru diagnosticul PCT sunt: consumul cronic de alcool, fotosensibilitatea, epidermofragilitatea, urinile rosii (anamnestice), clinica (cu leziuni localizate caracteristic), uroporfirinele si coproporfirinele crescute in urina, lipsa eliminarii urinare de acid delta-amino-levulinic si de porfobilinogen, cresterea siderermiei, cresterea GPT si GOT serice, eventual test la BSP anormal si test anormal de toleranta la glucoza ('Dermato-venerologie', 1993).

j)      Profilaxia porfiriei cutanate tardive

Are doua obiective: hepatoprotectia si fotoprotectia.

I. Hepatoprotectia.

Se evita cu strictete alcoolul.

II. Fotoprotectia.

a) externa:

- mecanica

- chimica cu fotoprotectoare.

b) interna: beta-caroten, Vit PP, APS in sezonul cald.

k)    Tratamentul curativ al porfiriei cutanate tardive

Are urmatoarele obiective:

I. Hepatoprotectia si inceperea tratamentului de corectie a bolii hepatice, foarte probabil existenta in diferite grade

II. Chelarea porfirinelor

III.     Chelarea fierului

IV. Fotoprotectia, ca in profilaxie

V. Tratamentul local

I. Tratamentul hepatopatiei alcoolice:

Steatoza dispare in 3 saptamani si hepatomegalia regreseaza numai cu sevraj si dieta adecvata (hipolipidica, bogat vitaminizata cu complex B oral).

Hepatita alcoolica are tratament medicamentos specific, cu una sau mai multe din urmatoarele clase (J. Trinchet, 2004):

- corticoizi (antiinflamatori, imunodepresori, antifibrozanti, scad productia de citokine); dezavantaj: creste frecventa diabetului zaharat si a infectiilor; amelioreaza viata pe termen scurt, nu cresc supravietuirea.

- asociere insulina-glucagon, administrata in sangele portal, pentru troficitatea hepatica; dezavantaj: ineficienta in formele grave.

- steroizi anabolizanti (stimuleaza anabolismul protidic); un studiu a aratat scaderea mortalitatii.

- propiltiouracil (scade consumul de O2 hepatic si doneaza grupari SH); un studiu a aratat scaderea mortalitatii.

- asistenta nutritionala prin aminoacizi: nu amelioreaza supra vietuirea.

- ca medicatie antiinflamatoare si antifibrozanta, in afara corticoterapiei, se mai pot folosi: D-penicilamina, imunodepresoare, sulfat de Zn.

- ca medicatie hepatoprotectoare, in afara ultimelor 4 clase, se mai pot utiliza substance ce actioneaza pe membranele sau organitele celulare (Silimarin).

- in formele minore de hepatita alcoolica se prefera steroizi anabolizati plus propiltiouracil; in formele grave se recomanda Prednison 30-40 mg/zi, 3-4 saptamani.

Ciroza necomplicata se trateaza ca hepatita alcoolica, dar se adauga vitamina A, sulfat de Zn, Colchicina 1 mg/zi, 5 zile pe saptamana, 2 ani.

Hipertensiunea portala se trateaza cu Propanolol, Isosorbitdinitrat.

Encefalopatia se trateaza cu Neomicina, Colimicina (oral), lactuloza, lactilol, aminoacizi cu lanturi ramificate parenteral, Flumazemil.

Medicatia hepatoprotectoare uzuala folosita pe langa tratamentul specific al PCT: Adenyl, Aspatofort, Mecopar forte, Endonal, Essentiale, sulfat de Zn, Silimarin, Metaspar, Fosfobion, vitamine E, B₁, B₆.

II. Chelarea porfirinelor si eliminarea lor

APS (Hidroxiclorochina, Clorochina) in doze mici, sub controlul fundului de ochi si acuitatii vizuale, hemoleucogramei, probelor hepatice si urinare.

In paralel se administreaza:

bicarbonat de Na (alcalinizeaza urina si favorizeaza eliminarea apoporfirinelor si a complexelor), cu controlul pH-ului urinar,

carbunele medicinal absoarbe fierul (Fe) si porfirinele digestive,

plasmafereza elimina eritrociteie incarcate cu porfirine,

indocidul - alcalinizeaza urina.

III.     Chelarea    fierului sau eliminarea lui este necesara cand sideremia este crescuta. Se utilizeaza: Desferoxamina, EDTA, Cuprenil.

Flebotemia este in majoritatea cazurilor tratamentul de electie.

IV. Fotoprotectia ca la profilaxie.

V. Tratamentul local se face cu antiseptice si antiflogistice.

l)      Evolutie si prognostic

Evolutia bolii consta in pusee alternand cu perioade de remisiune. Datorita consumului de alcool care continua si care agraveaza boala hepatica subiacenta, prognosticul bolii netratate este rezervat.

Prognosticul vital este de asemenea rezervat, datorita bolilor asociate cu PCT (ciroza hepatica, hepatom malign, diabet zaharat) si complicatiilor (de exemplu prin hipersideremie). Bolnavul trebuie tinut sub observatie pentru a surprinde un eventual proces kariokinetic hepatic.

Simpla abstinenta de la orice bautura alcoolica duce la ameliorari spectaculoase, indiferent de administrarea vreunei terapii (Dermatoveneroiogie, 1993).

Starea nutritionala a organismului este dependenta de mai multi factori: aport, digestie, absorbtie a pricipiilor alimentare, transport, prelucrare si utilizare de nutrimente. In acest lant este implicat aparatul digestiv. Modificarile produse in cadrul alcoolismului cronic la nivelul functiei si morfologiei tractului gastrointestinal, pancreasului si ficatului, precum si modificarile metabolismelor produse direct de etanol sau de metabolitii sai, vor determina o anumita stare a organismului caracterizata prin modificari ale metabolismului protidic, carenta de vitamine si oligoelemente.

Modificarile aportului nutritiv in alcoolismul cronic

Deficientele in dieta definesc malnutritia primara. Cauza principala este asigurarea caloriilor necesare pe baza etanolului si zaharurilor din bauturile alcoolice (50% din necesarul zilnic de calorii). Bauturile alcoolice nu contin insa proteine, lipide, unele oligoelemente si au continut insuficient de vitamine si hidrati de carbon.

Dupa L. Bieder, malnutritia primara (consecinta tardiva, dar obisnuita a con-sumului cronic excesiv de alcool) se manifesta clinic in doua feluri: pacientul este slab daca e deprivat de calorii si de proteinele necesare, dar adesea este supraponderal, daca este deprivat de proteine, nu si de calorii. Aceasta ultima situalie defineste sindromul 'caloriilor goale' ('empty calories').

Alte cauze ale malnutritiei pri-mare sunt:

conditiile economico-sociale precare care insotesc frecvent alcoolismul cronic excesiv,

sindromul dispeptic (inapetenta, varsaturi, intoleranta pentru alimente grase) prezent in boli digestive asociate alcoolismului cronic: gastrita, hepatita, ciroza, pancreatita.

Modificarile digestiei, absorbtiei, transportului, metabolizarii principiilor nutritive in alcoolismul cronic

A.    Maldigestia include modificari de mobilitate si de digestie erizimatica.

a.     Motilitatea:

Evacuarea stomacului este intarziata de bauturile ce contin >6 g alcool la 100 ml si ar fi responsabila de deficienta vitaminei A.

Tranzitul intestinal este accelerat la 10-15% dintre alcoolici (diaree cronica). Manometria si cineradiologia arata scaderea frecventei undelor lente (de tip I) jejunale si cresterea frecventei undelor propulsive (de tip III) ileale.

Tulburarile de mobilitate scad 'timpul de contact' intre enzime si alimente.

b.     Secretiile digestive.

Administrarea cronica de etanol peste 5 ani determina alterarea mucoasei gastrice, hipo- sau anaciditate gastrica.

Mecanismele inhibitiei secretiei acide sunt:

retrodifuziunca ionilor H⁺ datorita cresterii permeabilitatii mucoasei

stimularea productiei de prostaglandine PGE si PGA

Studiile bioptice arata ca 65% dintre alcoolici au gastrita atrofica antrala si numai 50% dintre alcoolici au mucoasa fundica normala.

Leziunile se coreleaza cu doza si durata consumului si se explica prin:

efect citotoxic al limfocitelor care abordeaza si celulele parietale (demonstrate la microscopie electronica)

citoprotectie scazuta datorita scaderii productiei de mucus si edemului mucoasei (edem datorat vasodilatatiei arteriale si venoconstrictiei produse de alcool).

Scurtarea vililor jejunali si scaderea raportului intre suprafata de mucoasa si suprafata exterioara a jejunului (V. Banciu) determina o scadere a activitatii enzimelor intestinale (lactaza, sucraza).

Scaderea secretiei pancrcatice, chiar in lipsa pancreatitei cronice, este respon-sabila de deficitul intestinal al proteinei transportoare de zinc si de steatoreea moderate prezenta la 35-56% dintre alcoolici (C. Lieber, 1982).

Dezvoltarea excesiva a florei microbiene enterale (mai ales in ciroza), cu predominanta anaerobilor, stimuleaza catabolismul proteinelor ingerate si micsorarea cantitatii de proteine disponibile pentru absorbtie.

Alcoolul inhiba secretia de saruri biliare si reduce secretia biliara, favorizand tulburarile nutritionale (V. Banciu).

B.    Malabsorbtia apare la 23-54% dintre alcoolicii cronici.

Alcoolul inhiba ATP-aza Na⁺K⁺ dependenta si stimuleaza adenilatciclaza la nivel intestinal.

Efectele sunt:

scade absorbtia de H₂O si electrolitii (Na⁺) si creste secretia lor in

lumen. Efectul e mai mare cand dieta e deficitara in folati.

transportul activ al aminoacizilor este inhibat (corelat cu concentratia si durata administrarii alcoolului). Scade mai ales absorbtia aminoacizilor implicati in gluconeogeneza (Ala, Met, Leu, Ph-Ala).

absorbtia tiaminei scade.

Efecte similare pe H₂O si electroliti are cresterea permeabilitatii membranei eritrocitare (etanolul fluidifica bistratul lipidic membranar).

Inhibarea ATP-azei si cresterea permeabilitatii membranare duc la inhibarea transportului folatilor.

La alcoolici exista o malabsorbtie de D-glucoza la 18-74% din cazuri. Testul se normalizeaza dupa 2 saptamani de dieta, chiar in conditjile continuarii consumului de alcool (Mezey, 1975).

Dozele mari de etanol scad absortia vitaminei B₁₂ prin impiedicarea fixarii complexului factor intrinsec-vitamina B₁₂ pe receptorii ileali.

Maldigestia si malabsorbtia determina malnutritia secundara, prezenta in entropia alcoolica. Aceasta entitate se caracterizeaza clinic prin: diaree cu steatoree moderata, diferite intolerante alimentare, diferite alergii alimentare, carente mineralo-vitaminice si deficit ponderal.

C.    Tulburarile de transport.

Scaderea nivelului plasmatic al transportorilor de Zn (transferina, albumine), obliga Zn sa se fixeze pe acizii aminati plasmatici. Consecinta este hiperzincuria, cu deficit al zincului in organism.

D.    Tulburari de eliminate din organism.

Alcoolicii au valori mai crescute ale excretiei urinare de Ca²⁺ si Mg²⁺ decat martorii (Sergio De Marchi, 1994).

E.     Tulburari metabolice.

Acetaldehida se leaga de gruparile SH ale cisteinei si de lizina tubulinei hepatocitare, ceea ce impiedica polimerizarea acesteia. Scad astfel microtubulii si secretia lor de proteine in exterior. Hepatocitele se umfla pe seama albuminelor si transferinei retentionate, in timp ce proteinele serice (transferina, albumina) sunt scazute.

In alcoolismul cronic exista o proteoliza crescutia (V. R. Preedy, TJ. Peters, 1994) datorata:

speciilor reactive de oxigen

starii antioxidante plasmatice scazute (dieta deficitara in seleniu si alfa-tocoferol)

excesului de glucocorticoizi (sindromul pseudoCushing din alcoolismul cronic)

activitati locomotorii mai scazute (mecanism posibil). Proteoliza are drept consecinta miopatia musculara scheletica (la 2/3 din consumatorii cronici). Cum proteinele contractile sunt ubicuitare, Preedy si Peters considera ca modificarile similare miopatiei scheletice se inregistreaza si la nivelul tractului gastrointestinal (cu modificari ale motilitatii).

Pe studiile cu L-l-¹³C-leucina s-a demonstrat ca rata sintezei proteinelor la consumatorul cronic de alcool scade la 40% si ca este afectata sinteza a 20-25% din proteinele totale ale organismului.

Rolul plastic al proteinelor consta in reconstructia permanenta a structurilor proteice celulare degradate, in inlocuirea proteinelor pierdute prin secretiile glandulare endocrine si exocrine, prin descuamarea epiteliala, in reactiile imune .etc. Afectarea metabolismului protidic in alcoolismul cronic se rasfrange asupra acestor functii, la nivelul intregului organism.

Pelagra

In cazul pelagrei actioneaza sinergic multe dintre deficientele proteice, vita-minice si in oligoelemente.

Pelagra cunoaste o evolutie aparte pe plan mondial si este legata de ideea de saracie.

Epidemiologic, forma de aparitie poate fi:

sporadica:

in tarile dezvoltate in prezent

cazurile de pelagra fac obiectul unor comunicari stiintifice ('British Journal of Dermatology', 1991)

multa vreme in tara noastra s-a vorbit de 'eriteme pelagroide', consideriindu-se ca pelagra a disparut.

endemica:

in tarile sarace

astfel, bolile legate de subnutritie sunt o problema majora de sanatate publica in India. Recunoasterea importantei problemei a impulsionat ample cercetari, astfel ca putem vorbi de o adevarata 'indian experience' (Gopalan C., 'Nutrition Foundation of India', 1992).

in tarile consumatoare de porumb

in Romania, pelagra tinde sa ia aceasta forma de manifestare in categoria alcoolicilor cronici care asociaza deficiente in dieta.

epidemice:

au existat epidemii de pelagra in tarile dezvoltate in trecut, legate si de schimbarile telmologice din industria moraritului (anumite metode de prelucrare a cerealelor), care au avut loc putin dupa 1900.

epidemia de pelagra in prima jumatate a secolului a produs 250.000 cazuri si 7.000 de decese pe an, timp de mai multe decade in 15 state ale S.U.A.

adevarate epidemii se inregistraza astazi in sinul populatiilor refugiate, dependente de ajutoarele alimentare intemationale (pelagra la mozambicanii refugiati in Malawi in timpul anului 1990).

Etiologie si patogenie

'Pelagra este o boala a multiplelor deficiente vitaminice (vit. PP, B₁, B₂, B₁₂, B₆)' (Hendriks V. M., 1991). Circumstantele ce duc la pelagra au fost initial asociate cu consumul excesiv de porumb, fara suplimentarea lui cu alimente 'protectoare' (carne, lapte, vegetale). in populatiile dezavantajate economice, pot aparea si in zilele noastre pelagra, beri-beri, dar incidenta lor este mai mica decat a avitaminozelor A, C si a deficientei de acid folic (Jukes T. H., 1989).

Patogenie:

porumbul contine 'zeina' lipsita de triptofan.

o dieta saraca in proteine (sursa importanta de zinc) precipita aparitia pelagrei pentru ca zincul interactioneaza cu metabolismul niacinei, interactiunea fiind mediata probabil de vitamina B₆ (Vannucchi M. 1989).

anumite preferinte alimentare ale alcoolicilor (continut mare de gelatina), priveaza organismul de triptofan.

Ca sub pelagra alcoolicii ascund un grad de malnuiritie, dovedesc studiile lui Vannucchi H .M. (1991), care gaseste diferente semnificative intre martorii sanatosi si pacientii cu pelagra in ceea ce priveste indexul masei corporale si statusul aminoacizilor serici.

Clinica pelagrei se datoreaza in final:

lipsei vitaminei PP:

exogene

endogene - mecanismul eel mai important

lipsei vitaminelor PP, B₁, B₂, B₁₂, B_{6 si} lipsei zincului exogen

Lipsa vitaminei PP endogene se datoreaza modificarilor de metabolism ale triptofanului.

Triptofanul este un aminoacid esential (acid α-amino-β-indilil-propionic), con-centratiile serice la adult avand ca limite 5,1-14,9 mg/1 de plasma (cu o medie de 9,8 mg/1).

Triptofanul are trei cai de degradare hepatica:

Oxidarea pe cale kinureninei, din care rezulta vitamina PP. Dere-glarea acestei cai induce cresterea kinureninei si carenta vitaminei PP.

Calea indolica: sub actiunea bacteriana, in special a bacilului Coli din colon, formeaza indolul, scatolul si alti produsi.

Cauza dereglarii metabolismului triptofanului este hepatopatia.

Reprezentarea schematica a metabolismului triptofanului:

Rolurile vitaminei PP: vitamina PP este vitamina antipelagroasa ('pellagra preventiv factor'); derivatele ei sunt acidul nicotinic (niacina) si nicotinamida (nia-cinamida). Principalul rol metabolic este de a intra in structura NAD si NADP; co-enzimele nicotinamidice fac parte din constitutia unor enzime implicate in reactii redox de hidrogenare - dehidrogenare. NAD si NADP sunt esentiale pentru glicoliza, fosforilare oxidativa, sinteza hepatica de ATP (96% din ATP-ul necesar organismului).

Continutul hepatic in NAD si NADP a fost semnificativ mai scazut la animalele cu leziuni pellagra-like in studiile lui Alencar M.A. (1991). Suplimentarea dietei cu niacina a crescut continutul in NAD, dar nu pe acela in NADP.

Deficitul in ATP favorizeaza patogenia hepatica, cu cresterea porfirinelor si a fotosensibilitatii cutanate si aparitia eritemelor, pigmentarilor si a altor leziuni cutanate din pelagra, P.C.T.

Zincul interactioneaza cu metabolismul niacinei la pacientii alcoolici cu pelagra, interactiunea fiind mediata probabil prin vitamina B6.

Investigarea metabolitilor urinari ai triptofanului, dupa administrarea unei doze orale de triptofan (Clayton P.T., Bridges N.A., 1991), arata cresterea excretiei de kinureina, scaderea excretiei de 3-hidroxi-kinureina, acid xanturenic si N₁-metil-nicolinamida (metabolit final). Aceste rezultate indica un defect de hidroxilare a kinureninei.

Alti autori gasesc ca scade excreta in urina a N-metil-2-piridon-5-carboxamidei (metabolit final) si a 5-hidroxiindolacetic. Scaderea 5-HIIA in sange si cresterea serotoninei serice (constatate in pelagra) presupune si o alterare concomitenta a caii hidroxindolice de degradare a Trp.

In lantul de reac|ii, alcoolismul intervine la mai multe niveluri:

Triptofan:

scade in dieta alcoolicului

scade absorbtia in cadrul mai larg al malabsorbtiei aminoacizilor

Vitamina PP: scade in dieta

Enzimele: afectate in cadrul afectiunii hepatice alcoolice

Vitaminele PP, B₁, B₂, B₁₂, B₆: scazute in dieta

Zn:

scade in dieta

tulburari de transport plasmatic cu hiperzincurie

Patologia leziunilor cutanate in pelagra

Pelagra apartine fotodermatozelor dinamice sistematice endogene si bolilor metabolice. Fotosensibilizarea este de tip fototoxic si in aparitia ei sunt incriminate probabil:

deficitul de NAD, prin mecanism inca neprecizat;

scaderea histidinei si a activitatii histidazei in pielea pelagrosilor;

cresterea concentratiei de acid kinurenic;

cresterea porfirinelor;

In final, eliberarea de substante cu actiune histaminica determina vasodilatatia si aparitia eritemului, principala leziune cutanata din pelagra., celelalte doua fiind hiperpigmentarea si hiperkeratoza. Cele trei leziuni ar juca rolul de ecran fotoprotector.

Eritemul actinic este produs de radiatii UVB 2900-3200 A. El favorizeaza melanogeneza si ingrosarea stratului cornos.

Histologic apar: vasodilatatie moderata, edem, infiltrat perivascular cu histiocite, hiperkeratoza.

Modificarile cutanate pelagroide sunt de tip inflamator acut sau cronic. Un fenomen legat de dermatita din pelagra este similitudinea ei histopatologica cu dermatita indusa pe animalele de experiment prin deprivare prelungita de somn (ambele pot avea o etiologie similara, legata de depletia in acid nicotinic si in produsele derivate din acestea) (Reimund E., 1991).

Tablou clinic al pelagrei

Manifestarile clinice ale pelagrei includ dermatita, diareea si dementa (cei 3D); consecinta formei complete netratate este adesea moartea.

Pelagricii nu au in general semne cutanate patologice specifice, desi un eritem necrolitic migrator a fost raportat in clinica pelagrei (Hendricks W.M., 1991).

Dermatita

Eritemul pelagroid este localizat pe suprafete expose la soare: dosul mainilor, fete de extensie ale antebrateior, fetele anterioare ale gambelor, fata, decolteu.

Eritemul este bine delimitat si simetric. Pe decolteu are aspect caracleristic: 'colierul lui Casal'. Pe fata, ariile keratozice eritematopigmentare simetrice intra in diagnosticul diferential al eritemului in fluture (butterfly rash) si al flush-ului malar (Dreizen S., 1991).

Eritemul respecta palmele si falangele distale.

Apare brusc, dupa cateva ore de la expunerea la soare si are culoarea 'rosu chinovar'. Poate fi asocial cu flictene. Este cald si dureros, pseudoerizipelatos.

Dupa 10-14 zile incepe exfolierea. Primul puseu lasa o piele cu aspect normal. Urmatoarele pusee transforma pielea, care ramane rosu-brun-cenusie, cu cruste keratozice (piele uscata, rugoasa, fara elasticitate). Pot exista prurit sau arsura.

Cheilita acuta este o inflamatie ce da clinic: edem, vezicule, fisuri, ulceratii zemuinde ce se acopera cu cruste melicerice, apoi cu scuame, congestie si sangerari. Fisurile se vindeca rapid, dar tot asa recidiveaza, persistand de fapt luni de zile.

Cheilita cronica apare la buza inferioara, care devine uscata, pigmentata, fisurata profund sau ulcerata. Cheilita actinica este o precanceroza.

Diarea (enterocolita), stomatita, glosita, gastrita, afectarea hepatica, sunt manifestanle digestive ale pelagrei.

glosita:

are marginile si varful rosii, lucioase, depapilate

are centrul albicios, cu hipertrofie papilara

in evolutie devine 'cheala', brazdata, violacee

este dureroasa (glosodinie)

stomatita: edem gingival, afte gri, exulcerate, rebele la tratament, gigante

gastrita: atrofica, cu anaclorhidrie, cu anorexie, greata, uneori ulcer gastro-duodenal

hepatic: hepatosteatoza, hepatita

enterocolita cu diaree cronica sau colita cronica ulcerativa.

Diareea este unul din semnele de severitate ale bolii. Scaunele frecvente. apoase, rar sanghinolente, accentueaza malabsorbtia si dezechilibrul balantei nutritionale.

Se acorda atentie in ultimul timp relatiei intre deficientele vitaminice si cancerul de esofag, deoarece la toti pacientii cu pelagra ai unui studiu (1990) s-a gasit un grad mediu sau sever de esofagita, datorata efectelor deficientei de niacina sau triptofan.

Dementa este stadiul cel mai avansat al tulburarilor psihice din pelagra. Evantaiul acestora este foarte larg: astenie, cefalee, vertij, psihoza, agresivitate, depresie, iritabilitate, amnezie, insomnie, stari confuzionale, reactii bizare.

Dementa din cadrul pelagrei este una din cele patru entitati clinice descrise in legatura cu leziunile substantei cerebrale si cerebeloase datorate substantelor toxice sau deficientelor nutritionale. Aceste conditii se intalnesc cel mai frecvent in abuzul cronic de alcool si, mult mai rar, in malnutritia severa. Celelalte trei entitati clinice, cu care pelagra se poate asocia, sunt: encefalopatia Wernicke (+ sindromul Korsakoff), atrofia cerebeloasa si mielinoza pontina centrala.

Bolnavii de pelagra pot avea tulburari neurologice si neurovegetative (pareze, paraplegii, polinevrite), fibrilatii si crampe musculare, miocardodistrofie, pusee de HTA, arterioscleroza.

S-au mai semnalat asocieri cu leziuni degenerative ale tiroidei, ale cordoanelor posterioare medulare, oprirea din maturatie a maduvei osoase, leziuni degenerative ale suprarenalei.

Pelagra se poate manifesta clinic sub o forma incompleta, numai cu unul din sindroame. in lipsa sindromului cutanat ('pellagra sine pellagra'), sunt importante pentru diagnostic: aspectul general al bolnavului (slab, obosit dar nelinistit, cu tulburari de atentie si fata anxioasa, cu pupile dilatate si sclere albastrui), examenul cavitatii bucale (limba rosie, depapilata) si simptome nespecifice (insomnie, senzatie de arsura bucala).

In formele inaparente, pe primul plan stau manifestarile (si asa foarte sarace) ale unei insuficiente hepatice, malabsorbtie sau tulburari digestive cronice sau semne neuropsihice (cefalee, iritabilitate, hiperestezie de contact, labilitate afectiva).

Diagnosticul de laborator al pelagrei

In ultimii ani diagnosticul de pelagra se pune pe aspectul clinic cutanat si

pe dozarea in urina a metabolitilor finali: N1-metilnicotinamida (N1MN) si N-metil-

2-pyridone-5-carboxamida (2-PYR), care au excretie scazuta.

Mai utile sunt:

Proba de incarcare cu triptofan; se gaseste scazuta excreta urinara de

3-OH-kinurcina, acid xantenuric si Nl-metil-nicotinamida; este crescuta excretia de

kinureina si acid kinurenic.

Scaderea 5-hidroxi-indol-acetic in urina - propus ca test screening (Judd L.E., Poskitt B.L., 1991).

Cresterea raportului 6PYR/N1MH in urina - propus ca indicator al statu-

sului niacinei in organism. Se coreleaza cu simptomatologia clinica. (Dilon J.C.,

Malfait P., 1992).

Profilul aminoacizilor plasmatici si al proteinelor plasmatice studiat prin

electroforeza si cromatologie. Statusul aminoacizilor se coreleaza cu statusul clinic (Vannucchi H., 1991). Scad in plasma: triptofanul, izoleucina, lizina, metionina, fenil-alanina, treonina, valina, alanina, arginina, tirozina. Creste in plasma acidul glutamic. Nu se modifica concentratiile de acid aspartic, glicina, prolina, serina. Pacientii au hipoalbuminemie.

Nicotinamidele plasmatice pot fi masurate prin analize microbiologice sau

cromatografice sensibile la nivelurile scazute intalnite in pelagra (D.N.Baron,1989).

Proba terapeutica: multivitaminoterapia amelioreaza simptomele.

Dupa unii autori, metodele chimice care detecteaza metabolitii niacinei in urina sunt relativ slabe in monitorizarea raspunsului la terapie (D.N.Baron, 1989). in general, in avitaminoze, deoarece nivelul vitaminelor in sange nu este, adesea, util pentru diagnostic, raspunsul la terapie se apreciaza aproape exclusiv pe baza simptomelor si semnelor clinice (Dreizen S., 1990).

Alte examene biologice in pelagra arata:

Indicele masei corporate scazut.

Raport creatinina/index masa corporala modificat.

Hipozincemie.

Porfirine crescute in sange si urina.

frecvent - Anemic hipocroma macrocitara.

frecvent - Colesterol scazut, Gliceinie scazuta,

Potasemie crescuta (prin atingerea suprarenalelor).

In cazurile grave sau cu diagnostic neprecizat se mai pot practica examenul histopatologic si fototestele.

Evolutia si prognosticul pelagrei

Cazurile neajunse la cronicizare, usoare, tratate in stadii precoce multivitaminic, se vindeca rapid. in formele cele mai usoare, diareea si dermatita dispar in 2-3 zile de tratament. Cazurile medii (diaree, dermatita, alterari nervoase) se vindeca, de exemplu, in 2 saptamani. Cu doze mai mari se pot indeparta complet si manifestarile de delir.

Stoparea absoluta a consumului de alcool este indispensabila obtinerii vindecarii si mentinerii ei.

Gravitatea prognosticului creste in ordine: forma bisimptomatica (cutanat +

nervos, cutanat + digestiv), forma trisimptomatica.

Diareea cronica este un factor de severitate, deoarece intretine cercul vi-

cios al malnutritiei.

Prognosticul este prost cand exista leziuni organice ireversibile ce

actioneaza antagonist cu tratamentul:

gastrita atrofica cu anaclorhidrie, ce mentine malabsortia

leziuni renale ce permit pierderi de aminoacizi si vitamine PP, B₁, B₂, B₁₂, B₆

cancerul determina malnutritie si casexie. Insasi chimioterapia deter-mina deficiente de vitamine PP, B₁, B₂, B₁₂, B₆, de acid folic si de tiamina prin anorexie, stomatite si tulburarile de la nivelul tractului digestiv pe care le produce.

Toate aceste situatii pot apare in alcoolismul cronic excesiv.

O pelagra ajunsa intr-un stadiu cronic foarte avansat, cu dementa, asociaza in general si alte leziuni cerebrale ireversibile si vindecarea nu poate fi completa, deoarece raman sechele neurologice. De pilda se vindeca encefalopatia Wernicke sub terapie masiva cu vitamine, dar se mentine sindromul Korsakoff.

Intr-o pelagra asociata cu encefalopatia Wernicke se constata leziuni foarte grave:

atrofie difuza a substantei cenusii,

degenerescenta intinsa neuronala,

cromatoliza caracteristica centrala in nucleii pontini, nucleul dintat, nucleii nervilor cranieni, celulele Betz ale cortexului cerebral, coloanele Clarke si coamele anterioare ale maduvii spinarii.

Prognosticul este deseori fatal in asocierea morbida a unei pelagre foarte avansate si pneumopatie cu sepsis la un mare alcoolic, deoarece au efect sinergic in

ceea ce priveste mortalitatea la acesta.

Park SJH. (1991) citeaza cazul unui barbat alcoolic cronic si malnutrit ce asociaza pelagra completa, encefalopatie Wernike si pneumonie si care, in ciuda tratamentului, a evoluat inexorabil si rapid spre exitus.

Profilaxia pelagrei

Avand in vedere contextul in care poate apare pelagra in Romania, cel

mai important punct al profilaxiei este stoparea absoluta a consumului de alcool,

pentru preventia secundara, sau incadrarea intr-un model de consum ocazional,

pentru preventia primara.

Dieta trebuie sa fie echilibrata in continutul de proteine, vitamine si oli-

goelemente (Zn).

Fotoprotectia:

externa:

mecanica: imbracaminte alba care acopera o suprafata mare

expunerea progresiva la radiatiile solare stimuleaza melanogeneza

chimica:

fotoprotectoare-ecran

fotoprotectoare-filtru:

v    Acid para-amino-benzonic 5-10%,

v    Antipirina 5-10%,

v    APS 5-10% etc.

interna: Beta-caroten (Phenoro), vitamina PP, cura de APS in sezonul cald,vitamina B6. Posibil: Oxsoralen, Tnoxisalen, vitamina A

Tratament

Obiectivele tratamentului curativ sistemic sunt:

tratament etiologic - reechilibrarea balantei energetice, vitaminice si proteice a organismului carentat.

tratament patogenic adresat acelor leziuni organice ce favorizeaza si intretin dezechilibrul nutritional (gastrita atrofica, leziuni renale cu tulburari de reabsorbtie tubulara, cancer visceral, hepatopatie alcoolica etc.)

tratament simptomatic adresat sindromului neuropsihic si diareei cronice.

Tratament etiologic:

Tratament igenodietetic:

interzicerea consumului de alcool

regim hipercaloric: 4000-5000 cal/zi

regim hiperproteic si hipervataminozic cu proteine de calitate superioara (contin toti amonoacizii esentiali in proportii optime), evitarea celor de clasa a II-a (zeina, gelatina).

vitamina PP: necesarul zilnic >18 mg/zi (barbati), >13 mg/zi (femei); surse: carne (in special ficatul), faina integrala, drojdia de bere, lapte, fasole, soia, mazare, spanac, cartofi, cafea.

cei mai multi pacienti raspund la terapia cu niacina si dieta cu proteine de calitate (Hendricks WM., 1991).

vitamina B, (tiamina): >2 mg/zi, mai ales la cei cu diaree severa; surse: drojdia de bere, cereale (cortex si germeni), mazare, fasole, sfecla, spanac, laptuci, prune, struguri, nuci, carne (creier).

vitamina B2 (riboflavina): >1,6 mg/zi (barbati), >1,2 mg/zi (femei); surse: alimente de origine animala (produse lactate, oua, carne), tomate, mazare.

vitamina B6 (piridoxina): >2 mg/zi; surse: drojdia de bere, cortexul boabelor de cereale, legumele, carnea (in special ficatul), mai putin in lapte si oua.

vitamina B12 (cianocobalamina): >3ng/zi; surse: carne (ficat, rinichi, muschi, peste), produse lactate.

Vitamine sub forma medicamentoasa

Acidul nicotinic si Nicotinamida: oral: 25-100 mg de 2-3 ori pe zi, se creste treptat la 1000 mg/zi; parenteral i.m., i.v.: 30 sau 100 mg de 2 ori/zi

Tiamina: oral 25-50 mg/zi fractionat. in cazurile grave, parenteral, » Riboflavina: oral 5-10 mg/zi. Posibil i.m,. i.v.

Piridoxina: oral, im., i.v. 50-250 mg/zi

Ciancobalamina (Vitamina B₁₂): i.m., s.c. 50-1000 µg/zi, in functie de gravitatea cazului, de prezenta afectiunii hepatice si neurologice.

Acid pantotenic (Vitamina B₅): 400 mg/zi

Vitamina C: 300-500 mg/zi oral, im, i.v., 1-2 ori/zi sau la 2 zile.

Vitamina A (Retinol) in diskeratozele eritemelor pelagroide: 25.000-50.000 UI pe zi oral, i.m.

Complexe vitaminice: Cavit 9 forte, Electovit, Polivitaminizat S, Viplex

Terapie cu zinc: Sulfat de zinc 400-600 mg/zi. Ajuta leziunile tegu-mentare sa se remita rapid.

Tratament patogenic:

Gastrita cu anaclorhidrie: Acidopeps (acid clorhidric si pepsina) 2-3 cp/zi

Hepatita: medicatie si dieta hepatoprotectoare

Cancer visceral: extirparea tumorii.

Tratament simptomatic:

Diaree: reechilibrare hidroelectrolitica, Saprosan (oral, clisma)

Manifestari psihice:

a.     tranchilizante (Diazepam, Hidroxizin, Meprobamat, Oxazepam)

b.     sedative (Extraveral, Ciclobarbital)

c.     antidepresive (Antideprin)

Tratamentul local al manitestarilor cutaneomucoase este antiseptic (infuzie de musetel, acid boric 2%) si antiinflamator (creme cu corticoizi: Fluocinolon, Triam-cinolon, Locacorten, Volon), in faza acuta.

Keratozele se pot rezolva prin crioterapie, aplicatii locale de acid tricloracetic 33%, podofilina 25%, diatermocoagulare, dermabraziune, 5-fluoro-uracil 5-10%.

Acoolismul si vitamina A

Desi deficientele de vitamine liposolubile A si E pot exista la alcoolici (Leo si Lieber, 1982, Bjornboe et al., 1988), semnificatia directa a acestor deficiente nu a primit multa atentie din partea cercetatorilor. Deficientele de vitamina A si E sunt frecvent asociate (Amelia M. Arria, 1990). Dupa L. Bieder, deficientele vitaminice (cele mai comune sunt de vit. B₁, B6, folat, dar apar si de A, C, B₁₂) sunt complicatii tardive ale bolii alcoolismului cronic.

Deficienta de vitamina A la alcoolici se poate datora mai multor mecanisme:

I. Dieta saraca in vitamina A (retinol solubil in grasimi sau beta-caroten). Necesarul zilnic creste in infectii.

II. Maldigestia. Deficienta de vitamina A s-ar datora intarzierii evacuarii gastrice (T. Banciu, 1991).

III.     Malabsorbtia grasimilor se asociaza cu malabsorbtia vitaminelor liposolubile A, D, K. Nu este comuna la alcoolic dar caracterizeaza pancreatita cronica, ce poate complica alcoolismul cronic.

IV. Deficitul de transportori vitaminici in plasma. Malnutritia proteica scade concentratia plasmatica a complexului format din prealbumina si proteina transponoare de retinol. Proteina transportoare de retinol este indicatorul cel mai sensibil al deficientelor nutritionale; scade semnificativ chiar la 24 h de deprivare proteica si energetica. Folosirea ca marker este limitata de proprietatea lor de reactanti negativi de faza acuta (scad in inflamatia acuta). Deficientele proteice pot conduce la deficienta de vitamina A (D.M. Baron, 1989).

V. Carenta de Zn ar explica hipovitaminoza A ce nu raspunde la terapia cu vitamina A. Zincul este necesar pentru:

mobilizarea vitaminei A din ficat (Smith J.K., 1973)

sinteza proteinei transponoare de retinol (I.Tolea, 1989)

VI. Scaderea depozitetor hepatice de vitamina A. Pe animalele de experiment, administrarea de alcool scade vitamina A in ficat, chiar in conditiile unei diete bogate in vitamina A, datorita accelerarii degradarii microzomale a vitaminei (exista o noua cale de metabolizare hepatica, microzomala, a retinolului, indusa de alcool). La om, concentratia vitaminei in ficat scade foarte mult chiar in stadiul precoce de steatoza, cand nivelurile circulante sunt inca normale.Etanolul contribuie la depletia hepatica in reiinoizi prin cresterea mobilizarii vitaminei.

Etanolul are doua caracteristici (C.SI,ieber, 1988):

exacerbeaza deficienta de vitamina A intr-o nutritie insuficienta

agraveaza hepatotoxicitatea vitaminei A intr-un exces nutritiv

Depletia hepatica in vitamina A se exacerbeaza la asocierea etanolului cu diverse medicamente. Trinchet J.C. (1994), considera ca modificarile vitaminei A in organism intervin in patogenia hepatitei alcoolice si chiar fac parte din acei factori asociati consumului de alcool ce explica corelatia individuala intre cantitatea consumata si gravitatea leziunilor hepatice.

Afectarea cutanata in avitaminoza A

Vitamina A regleaza proliferarea si diferentierea celulelor normale si maligne si intervine in diferentierea epiteliului stratificat. Ea actioneaza la doua nivele:

La nivelul nucleului

Retinolul si acidul retinoic sunt transponati in interiorul celulelor, de proteine specifice transportoare, pana la nucleu, unde exista situsuri de legatura specifice. Retinoizii controleaza exprimarea anumitor gene si sinteza unor proteine (keratina, colagen, fibronectina, laminina etc.).

La nivelul membranelor celulare si subcelulare.

Acidul retinoic (sub forma de retinil fosfat) transporta prin bistratul lipidic al membranei celulare, oligozaharide care urmeaza a fi incorporate in glicoproteine.

Deficitul de vitamina A determina tulburari de diferentiere celulara. Expe-rimental s-au constatat: anomalii ale celulelor bazale, cresterea producdei de granule keratohialine, reducerea epiteliului cu 50%.

Sindromul cutanat se manifesta prin descuamari, hiperkeratoza si para-

keratoza difuze, reducerea secretiei sudorale si sebacee, keratoza pilara la nivelul

fetei externe a bratelor, umerilor si coapselor, aparitia de comedoane, incaruntirea

precoce a parului cu alterarea folicului pilos. S-au mai descris modificari ale mucoasei genitale si stomatita, uretrita nespecifica.

Cancerul nonmelanocitic de piele (carcinom bazocelular si scuamos). Kune G.A., Bannerman S. (1992) gasesc o corelatie semnificativa statistic, invers proportionala, intre riscul cancerului de piele si continutul alimentelor in beta-caroten si vitamina C. in cazurile cu cancer nonmelanocitic de piele se constata un nivel scazut de beta-caroten si de vitamina A.

In cazul unei diete corecte, fumatul si consumul de alcool nu s-au asociat semnificativ statistic cu riscul cancerului de piele.

Injuriile cutanale prin accidente au legatura indirecta cu hipovitaminoza A

Semnul precoce al acestei carente este hemeralopsia ('night blindness'). Xeroftalmia, mai tardiva, poate progresa spre cecitate definitiva. Exista o ingustare a campului vizual pentru galben si albastru.

Hemeralopsia, cecitatea, ingustarea campului vizual, cuplate cu deficientele neurocognitive, comune la alcoolici, (cresterea timpului de reactie, scaderea atentiei), pot expune alcoolicul la un risc mai mare de accident chiar cand nu este in stare de ebrietate (Amelia M. Arria, 1990). in plus, exista date despre prevalenta mai crescuta a hemeralopsiei la alcoolici (McClain et al., 1979).

Alcoolismul cronic si avitaminoza A sunt factori etiologici demonstrati ai cancerului de esofag si ai diareei, care inchid un cerc vicios. Alcoolul are efect sinergic cu carenta de vitamina A pe susceptibilitatea esofagului la carcinogeni.

Particularitati in tratamentul malnutritiei vitaminoproteice la alcoolicul cu afectare hepatica

Suplimentarea vitaminei A ar trebui sa se realizeze la alcoolic, pentru corectarea problemelor de vedere crepusculara, a tulburarilor sexuale si pentru ameliorarea disfunctilor hepatice. Dar nivele mari de vitamina A sunt hepatotoxice (consumul indelungat de etanol creste acest efect si rezulta alterari functionale si morfologice ale mitocondriei, necroza si fibroza hepatica). Insasi hipervitaminoza A (daca depaseste de 50-100 ori necesarul zilnic, pe lungi perioade) poate induce fibroza, chiar ciroza. O suplimentare mai mica, cum ar fi tentant la alcoolic (de exemplu de 5 ori necesarul zilnic) nu are efecte adverse detectabile, dar daca se combina cu alcoolul, determina o eliberare marcata in singe a glutamin-dehidrogenazei mitocondriale si o potentare a fibrogenezei.

La marii bautori, suplimentul de vitamina A ar putea mai degraba sa accelereze procesele patologice in ficatul bolnav.

Necesitatile proteice pot fi crescute la alcoolic, dar toleranta proteinelor poate fi redusa in ficatul acestuia. Cu toate acestea, deficientele proteice, cand sunt prezente, trebuie corectate.

Tratamentul cu diferiti factori nutritionali trebuie sa ia in considerare o fereastra terapeutica stramta la alcoolici, care in ciuda necesarului crescut de nutriente, au o susceptibilitate mare la efectele lor adverse (C.S. Lieber, 1998).

Unele studii sustin ca determinarea acuta de carbohidrate la un pacient

alcoolic malnutrit poate precipita o deficienta acuta de tiamina si o agravare a encefalopatiei. De aceea se adopta asocierea cu 100 mg de tiamina la pacientii alcoolici cu sindrom de intrerupere, in serviciul de urgenta (Lester M. Haddad, 1990).

Alcoolismul cronic si zincul

Necesarul de Zn la adult este de 15 mg.

Cauzele deficientei de zinc sunt multiple la alcoolic:

Dieta dezechilibrata

Malabsorbtia Zn-ului datorita prezentei excesive a calciului, cuprului, fierului, cadmiului sau acidului fitic. De pilda, bautorii de vin ingera un exces de fier. S-a constatat ca dupa ingestia de alcool, excretia urinara a calciului se dubleaza, determinand scaderea calciului seric. Compensator creste absorbtia intestinala a calciului, iar absorbtia Zn-ului scade in consecinta. Intr-o insuficienta pancreatica (in cadrul alcoolismului cronic) scade secretia de proteina transportoare de Zn, cu scaderea absorbtiei acestuia.

Alcoolul determina cresterea excretiei urinare de zinc, prin urmatorul mecanism: scaderea transportatorilor zincului (transferina, albumina) prin afectarea hepatica alcoolica, obliga Zn sa se fixeze pe acizii aminati plasmatici care se elimina in urina.

In alcoolismul cronic, concentratia Zn-ului in ficat creste (V.Belis), dar scade in ser, in eritrocite, in neutrofile, iar activitatea fosfatazei alcaline (Zn-ul este esential acestei enzime si multor altora) poate fi scazuta (dar nu cand exista hepatopatie alcoolica). in infectiile cronice (TBC, care se asociaza semnificativ cu alcoolismul cronic) Zn-emia este scazuta. in ciroza, revenirea la normal a Zn in urina ar fi un bun prognostic (Sullivan J.F.,1978).

Statusul Zn-ului in organism se apreciaza prin Zn-emie si s-a propus ca indicator foarte bun concentratia Zn-ului in neutrofile (Kelleher J., 1992).

In organism, zincul:

asigura plasticitatea membranelor celulare;

intra in componenta multor metaloenzime;

are functie imunitara prin efectul pe hormonul timic (V.Banciu, 1991).

Aceste functii il fac necesar integritatii cutaneomucoase si probabil are si rol de substanta protectoare impotriva cancerului epitelial (s-a constatat scaderea Zn-emiei in carcinomul scuamos de esofag - Willet W., 1984).

Afectarea cutanata in deficienta de zinc in cadrul alcoolismului cronic

1. P.C.T. si pelagra - rolul etiopatogenic al deficientei de Zn si terapia pe baza de Zn le-am discutat la capitolele respective.
2. Psoriazis  - posibil rol etiopatogenic al deficientei de Zn, probabil prin inhibarea actiunii prostaglandinelor (Simleiu, 1976).
3. Deficienta severa de zinc descrisa clasic in acrodermatita enteropatica, in care exista un defect de absorbtie intestinala a oligoelementului.

Forme usoare de boala, cu manifestari cutanate asemanatoare acrodermatitei enteropatice pot dezvolta pacientii cu status hipercatabolic. Simptomele deficitului de Zn sunt dermatita si vindecarea intirziata a ranilor.

La alcoolicul cronic exista un status hipercatabolic. Alcoolicii cu dieta normala nu castiga in greutate, iar substitutia izocalorica prin etanol a carbobidratelor (>50% din energia totala din dieta echilibrata) determina o pierdere in greutate. Mecanismul postulat pentru risipa de energie este oxidarea fara fosforilare din sistemul microzomial de oxidare a alcoolului. in masura in care calorigeneza depaseste nevoile de termoreglare, putem vorbi de 'risipa de energie'.

Fenomene asemanatoare acrodermatitei enteropatice au fost descrise la bautorii de bere (Weissmann, 1976).

Deprivarea experimentala de zinc la un subiect cu hepatita alcoolica poate induce leziuni maculopapuloase acneiforme retroauriculare, pe fata, pe git, pe umeri (Kelleher, 1992).

Ulcerul cronic de gamba la un alcoolic (asocierea a doua stari hipercatabolice accentueaza deficitul de zinc), se va vindeca greu sau deloc cu tratamente clasice, dar poate raspunde favorabil la terapia cu zinc.

O alta asociere de stari hipercatabolice este aceea dintre alcoolism si cancerul de pancreas (posibil secundar pancreatitei alcoolice (V.Belis, 1988)). in cancerul de pancreas cu punct de plecare in celulele alfa, poate sa apara 'glucagonoma syndrom', cu leziuni periorale si digitounghiale asemanatoare cu cele din acrodermatita enteropatica, sau cu eritem necrolitic migrator, fara hiperglucagonemie (Ilea R.V..1989). Observatie: eritemul necrolitic migrator a fost raportat si in clinica pelagrei (Hendricks W.M.,1991).

Acropatia ulceromutilanta (Sindromul Bureau - Barrier)

Sindromul Bureau - Barrier (SBB) este cea mai grava afectiune dermatologica indusa de intoxicatia cronica de alcool.

Desi afectarea neurologica reprezinta substratul afectarii dermalologice, si o precede pe aceasta din urma, bolnavul se adreseaza prima data serviciului de dermatologie, deoarece leziunile cutanate sunt mai evidente.

SBB este o polinevrita senzitiva periferica de origine alcoolica, insotita de leziuni cutanate si osteoarticulare. Incident acestui sindrom este in crestere si in stransa corelatie cu cresterea incidencei alcoolismului cronic.

Cel mai frecvent, primele leziuni dermatologice apar dupa 7-10 ani de la instalarea starii de dependent alcoolica. Boala apare la barbati maturi, media de varsta fiind de 46 ani.

Locul SBB in cadrul neuroacropatiilor

Exista 3 grupe de neropatii:

Neuroacropatii primitive (congenitale)

Neuroacropatii idiopatice

Neuroacropadi simptomatice

Neuroacropatiile simptomatice sunt expresia clinica a unei afectiuni a sistemului nervos secundare unui proces determinabil sau a unei maladii determinabile clinic sau biologic.

In functie de topografia atingerii nervoase, neuroacropatiile se clasifica astfel:

Neuropatii simptomatice de cauza medulara

Neuropatii simptomatice de cauza mieloradiculara

Neuropatii simptomatice de cauza radiculotronculara

Neuropatii simpotomatice de cauza periferica (polineuropatii periferice)

Polineuropatiile periferice sunt cel mai frecvent substrat al neuroacropatiilor

simptomatice.

Dupa tabloul realizat, polineuropatiile pot fi:

cu predominanta afectarii axonale (de tip axonal)

cu predominanta demielinizarii (de tip demielinizant)

de tip mixt

I. Polineuropatia cu predominanta axonala are cateva caractere distinctive:

a.     Hipoestezia sau anestezia (realizeaza o disociatie de tip pseudosiringomielic).

b.     Reflexele sunt mult timp conservate, exceptand reflexul ahilian care poate fi diminuat sau abolit.

c.     Tulburarile simpatice sunt mai frecvente datorita atingerii fibrelor mici nemielinizate.

d.     Osteoartropatia predomina la antepicior si cruta tarsul.

e.     Examenele electrofiziologice evidentiaza:

i. conservarea relativa a vitezei conducerii nervoase

ii. alterarea predominanta a amplitudiniior raspunsului nervului la stimulare.

f.      Anatomic, atingerea predomina la nivelul fibrelor amielinice C, vectoare ale cailor simpatice si termoanalgezice.

II. Polineuropatia cu predominanta demielinizanta se caracterizeaza prin:

a.     Hipoestezie sau anestezie plus atingere notabila a sensibilitatii profunde.

b.     Reflexele sunt afectate mai global.

c.     Osteoartropatie frecvent la nivelul tarsului.

d.     Examenele electroflziologice evidentiaza:

i. diminuarea predominenta a vitezei de conducere

ii. diminuarea mai putin importanta a amplitudinii potentialelor.

e.     Anatomic predomina fenomenul de demielinizare.

Etilismul cronic este implicat in etiologia ambelor tipuri de polineuropatii. El este cauza majora de polineuropatie toxica senzitiva axonala. Frecventa etiologiei alcoolice in cazul acesteia din urma este dificil de determinat, data fiind confuzia ce se stabileste intre notiunile de SBB si mal perforant plantar.

31 cazuri din 41 studiate, in lucrarile lui M.F.Servajen (2000).

17 cazuri din 46 studiate de G.Enay (2000).

8 cazuri din 75 studiate de CJHuriez (1998).

27 cazuri din 46 studiate de M.Leguilla(1999)

Etilismul poate fi in mod egal responsabil de o neuropatie carentiala de tip demielinizant. Totusi, aceasta neuropatie nu este susceptibila de a induce o neuroacropatie, mai intai datorita caracterului sau evolutiv mai acut si apoi datorita importantei atingerii musculare si a complicatiilor legate de scaderea activitatii hepatocitare. Importanta acestui tip de polineuropatie consta in posibilitatea intricarii cu forma 'toxica'(senzitiv - axonala) si a modificarii caractereior clinice si electroflziologice prin atingerea sa demielinizanta. Survine preferential la subiectii foarte mari bautori, cirotici si denutriti.

Clinica difera destul de mult de forma axonala:

disesteziile sunt frecvente, intense, de tip crampa sau arsura la nivelul moletelor

tulburarile senzitive afecteaza tipurile de sensibilitate elementara, mai ales sensibilitatea profunda, realizand formele clasice 'pseudodiabetice'

reflexul rotulian este mai frecvent ca in forma senzitiva.

atingerea musculara domina tabloul (atrofia marcata a muschilor lojei antero-externe cu mers stepat)

evolutia este de obicei mai acuta si este ameliorata, cel putin la debut, prin vitaminoterapie.

Toate neuropatiile evoluate prezinta la un moment dat aspectul unei neuropatii demielinizante.

Teoriile patogenice ale SBB

I. Teoria mecanica (Wolkmann).

Acorda o importanta fundamentala microtraumatismelor la care sunt supuse articulatiile cele mai expuse (punctele de sprijin fiziologice ale piciorului). Factori favorizanti sunt analgezia si hipotonia musculara periarticulara.

II. Teoria simpatica (Leriche).

Pune accent pe disfunctiile de reglare a vasomotricita|ii, cu deschiderea sunturilor arteriovenoase, hiperemie si hiperhidroza.

III.     Teoria integrativa afirma ca:

i. factorul mecanic este cauza determinanta a afectiunii;

ii. factorul simpatic este cauza favorizanta.

Rolul alcoolului in patogenia modificarilor neurologice

Modificarile neurologice induse de alcool constau in efecte pe neuron si pe sinapsele interneuronale, la nivel central si periferic.

Anatomopatologic, in SBB se produc leziuni ale cordoanelor posterioare ale maduvei spinarii si ale radacinilor posterioare ale nervilor senzitivi.

Studiile de microscopie optica evidentiaza: reducerea numarului de fibre mielinizate, modificari degenerative cronice si evolutive ale fibrelor nervoase, proliferari de tesut conjunctiv (predominent endoneural), leziuni schwanniene minore, microvascularizatie (vasa vasorum) normala.

Studiile de microscopic electronica evidentiaza: neuroni retractati, clarificarea axoplasmei (datorata disparities microtubulilor), decolari axonale, prin aparitia unui edem intre axon si teaca schwanniana.

Studiile histopatologice ale musculaturii afectate evidentiaza remanieri profunde ale tesutului muscular, sugestive pentru o denervatie cronica, cu reinervare secundara compensatorie.

Apar tulburari trofice ale tesuturilor, cu rezistenta mica la traumatisme si capacitate de regenerare scazuta a circulatiei periferice, cu deschidere de sunturi arteriovenoase si ischemie periferica. In final apar leziuni cutanate si osoase.

Aceste efecte se datoreaza in primul rind actiunii pe membrana celulara si in al doilea rand modificarilor biochimice intracelulare. Etanolul e mai solubil in grasimi decat in apa si poate strabate bistratul lipidic al celulelor nervoase. Concentratiile toxice ale alcoolului determina schimbari semnificative in proprietatile fizice ale membranei neuronale si blocheaza activitatea unor proteine implicate in transmiterea sinaptica.

Transmiterea sinaptica se realizeaza cu ajutorul neurotransmitatorilor excitatori (ex: glutamat) si inhibitori (ex: GABA) si cu ajutorul neuromodulatorilor de tip neuropeptidic sau nonpeptidic (ex: adenozina).

Unii neurotransmittori actioneaza pe receptori cuplati cu canale ionice:

receptorul acetilcolinei la nivelul sinapsei neuromusculare

receptorul GABA la nivelul SNC (cuplat cu canalul pentru ionii de clor).

Legarea GABA de receptorul specific deschide canalul pentru clor, ionii de clor negativi intra in neuron, astfel scazand excitabilitatea neuronala.

Alti neurotransmitatori actioneaza pe receptori, iar modificarile de conformatie ale acestora activeaza sistemele mesagerilor secunzi (AMPc, inozitol trifosfat, diacil-glicerol, calciu). Cuplarea cu mesagerul secund este realizata de catre proteina G membranara. Modificarile mesagerilor secunzi determina modificarile proprietatilor chimice ale membranelor postsinaptice. De exemplu, mesagerii secunzi activeaza proteinkinazale. Acestea realizeaza fosforilarea canalelor ionice, ceea ce modifica probabilitatea ca aceste canale sa se deschida la stimulul adecvat.

Alcoolul elibereaza adenozina, creste fluxul ionilor de clor in neuron, inhiba influxul calciului in neuron, deci are actiune sinergica cu GABA si actiune antagonica glutamatului.

La nivelul sistemului nervos central (SNC), etanolul amplifica reactiile oxidative, ceea ce favorizeaza modificarea raponului NAD/NADH. Consecutiv se acumuleaza 3,5-dihidroxi-fenilacetaldehida care, prin combinare cu dopamina, da nastere tetrahidropapaverolinei, alcaloid apropiat de morfina. Se poate explica in acest mod toleranta pacientilor la stimuli nociceptivi, mergand pana la 'indiferenta la durere'.

Efectele etanolului predomina insa la nivelul sistemului nervos periferic (SNP), unde afectarea este frecvent dubla: mai ales toxica si in mod accesoriu carentiala:

actiunea directa a etanolului determina o axonopatie distala ('dying-back neuropathy') - cea mai obisnuita forma de reactie a SNP la toxine si element patogenic esential al SBB. Degenereaza capetele distale ale axonilor, cu evolutie proximala spre corpul neural. Teaca Scwann este respectata si asigura regenerarea axonala lenta (explicand caracterul trenant al leziunilor neurotrofice).

atingerea carentiala este accesorie si la ea contribuie 3 deficite:

protidic,

vitaminic,

enzimatic (prin afectarea functiei de sinteza hepatice).

Deficientele catorva vitamine (mai ales tiamina) afecteaza metabolismul neuronal, conducand la disfunctii si distrugeri ale neuronilor, celulelor gliale (si celulelor endoteliale in anumite zone vulnerabile ale creierului). in afara vitaminei B₁, si alte deficiente de vitamine din grupul B sunt comune la alcoolici si se asociaza cu tulburari neurologice (neuropatii periferice, paralizii ale nervilor oculomotorii).

Deficienta de vitamina E (Amelia M, 1990) se asociaza cu un sindrom neurologic caracterizat prin lipsa coordonarii musculare (ataxia mersului), slabiciune neuromusculara si incoordonare motorie.

Aspecte clinice ale SBB

Expresia clinica a SBB se organizeaya in jurul a doua sindroame: sindromul

neurotrofic si sindromul neurologic.

I. Sindromul neurotrofic este constituit din manifestari cutanate si osteoarticulare.

Sindromul cutanat este deseori revelator al bolii si consta in trei tipuri de leziuni:

i. ulcere neurotrofice

ii. hipertrofia tegumentelor piciorului

iii. tulburari trofice diverse si tulburari vasculare.

Ulcerele neurotrofice sunt poliforme, dar se disting de ulcerele de alta cauza prin faptul ca sunt indolore. Ulcerele perforante realizeaza aspectul de ulceratie profunda, atona, fara tendinta spontana la vindecare si localizata in mijlocul unei hipercheratoze preexistente. De aceea marginile sunt nete, taiate drept si keratozice.

Malul perforant plantar are topografie caracteristica, corespunzand celor trei puncte de sprijin plantar fiziologic. Ele sunt, in ordine descrescatoare a frecventei:

capul distal al metatarsianului I

capul distal al metatarsianului V

calcaiul.

De-a lungul evolutiei bolii, modificarile de statica ale piciorului pot determina schimbarea sediului obisnuit al MPP (ex: MPP aparut in pozitie mediana la nivelul antepiciorului).

Ulcerele perforante pot apare prin frecare pe hiperkeratoze preexistente.

Ele se localizeaza preferential pe un tegument supus frecarii iterative in punctele expuse (fata dorsala sau ventrala a degetelor piciorului, marginea laterala a piciorului si mai ales marginea laterala V sau nivelul primei articulatii metatarso-falangiene). Este vorba de un conflict picior - incaltaminte.

Procesul de declansare consta fie in ruperea unei flictene (aparute sub stratul cornos), fie evolutia unei zone tegumentare hiperkeratozice.

In faza de debut ulceratia este superficiala, intereseaza dermul. in formele cronice si neglijate se produc denudarea si distrugerea aponevrozelor, fasciilor si tendoanelor.

Ulceratia are un caracter neinflamator, este rotunda sau ovala, cu diametrul de 1-3 cm. Evolutia este lenta, torpida, mai putin in suprafata si mai mult in profunzime.

Hipertrofia tegumentara este fie globala la nivelul piciorului (contribuie la aparitia aspectului globulos al piciorului, 'picior de elefant'), fie localizata la unul sau mai multe degete (ex: la nivelul halucelui, cu aspect pseudogutos al acestuia).

Survine independent de ulcerul cronic si evolueaza mai ales paralel cu osteoartropatia. Realizeaza o infiltrare ferma, ce nu lasa godeu si confera piciorului aspectul globular si convex anterior. in cursul episodului acut de artropatie poate lua aspect inflamator.

Tulburarile trofice sunt:

aspectul neted si lucios al pielii;

stare diskeratozica, uneori ichtioziforma;

onicodistrofie;

tulburari sudorale (hiperhidroza plantelor, picioarelor.)

Eritroza difuza, cu temperatura tegumentelor crescuta, cu pulsatii arteriale crescute se datoreaza modificarilor de circulatie. Exista o deschidere a sunturilor arterio-venoase care favorizeaza ischemia tesuturilor si aparitia tulburarilor trofice. Tulburarile vasomotorii nu sunt constante decat la bolnavii cu boala avan-

sata.

Sindromul neurotrofic osteoarticular consta intr-o osteoartropatie la nivel metafalangian; leziunile sunt rapide, intense; leziunile osoase le preced pe cele articulare.

La nivelul osului se produce o resorbtie crescuta datorata vasodilatatiei si o resorbtie osteoclazica. Leziunile cartilajului, constante, sunt secundare leziunilor osului subcondral si constau in fisuri, eroziuni, pensarea spatiului articular, dezgolirea osului subcondral.

La nivel capsulo-sinovial exista o inflamatie cronica aseptica, cu infiltratie celulara redusa, cu sinoviala congestionata si ingrosata, cu capsula si ligamentele distensionate (ceea ce determina o instabilitate articulara, cu aparitia de subluxatii).

Clinic, osteoartropia se manifesta astfel: zona articulara se tumefiaza brusc sau insidios, edemul este dur si nu lasa godeu. Mobilizarea articulatiei la debut este usoara, nedureroasa.

Evolutia poate conduce la deformari complexe ale piciorului:

subluxatii ale degetelor (aspect de 'degete in ciocan')

fracturi osoase

tasare a antepiciorului datorita resorbtiei progresive a metatarsienelor (radiologic aspectul metatarsianului este de 'acadea pe jumatate supta')

prabusirea boltii plantare, cu largirea piciorului, datorata resorbtiei

fragmentare a osului tarsului.

Rezultatul final al acestor deformari este 'piciorul de elefant' sau 'piciorul cubic' (Gobell si Runge). Osteoartropia contribuie la tulburarile de statica si de mers.

Observatie: la alcoolicii cronici, in doua treimi din cazuri exista o miopatie musculara scheletica care nu e consecinta unei neuropatii si care e responsabila de dificultatile de mers, slabiciune musculara, crampe musculare si cadere frecventa a bolnavului.

II. Sindromul neurologic

Factorul constant il reprezinta analgezia. Tulburarile neurologice preced leziunile cutanate si pot constitui luni sau ani de zile singura manifestare a bolii.

Tulburarile de sensibilitate sunt cu disociatie de tip siringomielinic (disociatie termoalgezica, cu atingerea preferentiala a sensibilitatii termice si dureroase). Tulburarile apar initial distal si urca progresiv (dispozitie in pantof, apoi in soseta, apoi in ciorap) si constau in parestezii, dureri fulgurante, crampe nocturne, lipsa de coordonare la mers. S-au mai descris: absenta sensibilitatii vibratorii, absenta sau diminuarea reflexului achilian.

Neuropatia trebuie explorata printr-un exanien clinic complet care sa testeze motricitatea, reflexele si sensibilitatea. Daca este de tip axonal, abolirea reflexelor se produce frecvent doar pentru reflexul achilian, iar alterarea sensibilitatii se face pentru sensibilitatea termica si dureroasa. Daca neuropatia este de tip mixt, abolirea reflexelor este mai difuza (cu abolirea notabila a reflexului rotulian) iar atingerea sensibilitatii se face mai ales pentru sensibilitatea tactila profunda.

Diagnosticul paraclinic al SBB

Este importanta diagnosticarea SBB in stadiu incipient si acest deziderat se poate realiza in principal prin examen neurologic paraclinic.

a)      Mijloace:

EMG (electromiograma) - se cauta semnele de denervare cronica ale muschilor tibial anterior si pediosi.

VCN (viteza de conducere nervoasa) la nivelul nervilor sciatic popliteu extern (SPE) si sciatic popliteu intern (SPI):

Motorie

Senzitiva

Globala

amplitudinea raspunsului nervului fa stimulare.

b)      Rezultatele:

In neuropatia de tip axonal sunt alterati preferential parametri ce exploreaza amplitudinea fata de cei ce exploreaza viteza.

In neuropatia de tip demielinizant sunt alterate preferential vitezele si nu amplitudinea.

In neuropatia de tip mixt, modificarile se intrica.

Examenul ortopedic - radiologic pune in evidenta modificarile osoase si articulare

osteoporoza difuza a metatarsienelor si falangelor (initial)

osteoliza si geode

sechestre osoase

scurtari si telescopari osoase

aspect de acadea pe jumatate supta a metatarsienelor

Scintigrafia este astazi deosebit de valoroasa, ea permitand diagnosticul precoce al ieziunilor osoase, in absenta oricaror modificari radiologice; surprinde zone de hiperfixare la nivelul osaturii piciorului.

Examenul vascularizatiei se poate face prin:

oscilometrie - arata hiperpulsatilitatea arteriala

reografie, pletismografie - arata modificari ale fiuxului arteriolocapilar

oximetrie venoasa - arata arteriolizarea venoasa

termografie cutanata.

Evolutia si prognosticul SBB

Daca SBB este surprins in faza incipienta (neuropatie si modificari minore cutanate) si consumul de alcool este oprit, prognosticul SBB este favorabil. Dar cel mai adesea SBB este surprins in fazele tardive, cu ulcer perforant si osteoatropatie, cand prognosticul devine nefavorabil.

Daca consumul de alcool nu este oprit, suma modificarilor cutanate si osteoarticulare conduce la un picior mutilat care transforma bolnavul intr-un dependent social.

Leziunile cutanate din SBB nu au tendinta de vindecare spontana, de aceea necesita ingrijiri de lunga durata, sunt rezistente la tratamentele uzuale si recaderile sunt frecvente.

Evolutia se poate face spre abcedare sau fistulizare, iar cazul poate fi rezolvat prin interventie chirurgicala. Amputarea transforma si ea bolnavul intr-un dependent social. Pe bontul chirurgical poate reaparea malul perforant plantar.

Prognosticul este inrautatit de acele situatii in care sistemul nervos este agresionat suplimentar (diabet zaharat sau denutritie).

Profilaxie si tratament

Preventia primara a SBB consta in incadrarea intr-un model de consum ocazional de etanol.

Preventia secundara a SBB consta in stoparea consumului de alcool si ameliorarea starii de nutritie a organismului. Profilaxia locala presupune o igiena locala riguroasa, incaltaminte potrivita, evitarea traumatismelor, a frecarilor mecanice, evitarea ortostatismului prelungit, a expunerii picioarelor la frig, umezeala.

Tratamentul general are ca obectiv oprirea consumului de alcool.

Tratamentul etiologic se adreseaza cauzelor neuropatiei.

Regim igieno-dietetic:

oprirea consumului de etanol

imbogatirea dietei cu vitamine B₁, B₂, B₆, B₁₂, PP.

repaus la pat

Vitamine sub forma medicamentoasa si corectarea dezechilibrelor nu-

tritionale asociate unei eventuale hepatopatii, enteropatii, prin hepatoprotectoare etc.

Tratamentul patogenic se adreseaza vasculopatiei. Corectarea sunturilor arterio-venoase se poate face prin:

Tratament medical: Tartrat de ergotamina 2-3 mg/zi, cu efect vasoconstrictor

Tratament chirurgical: ligatura arterei pedioase ar reduce hipervascularizatia locala

Tratamentul simptomatic se aplica acelor cazuri avansate cu mutilari ce impiedica functionalitatea piciorului si consta in tratamentul ortopedic corectiv al subluxatiilor, luxatiilor.

Tratamentul local al ulcerului perforant se face cu antiseptice si cicatrizante, iar in caz de suprainfectie, cu antibioterapie. Fistulele, abcesele pot cere un tratament chirurgical care consta adeseori in amputatie.

Exista patru nivele ale consecintelor psihopatologice ale abuzului cronic de alcool (Cornutiu G., 1994):

nevrotiform (insomnii, cosmaruri, inapetenta, simptome vegetative nocturne si diurne).

psihopatoid (comportament exploziv, agresiv, relatii dizarmonice familiale,

rejectare a tratamentului si a spitalizarii, iritabilitate continua). Reflecta modificarile

de personalitate ale alcoolicului.

psihotiform (episoade confuzive, halucinoza, simptome paranoide).

organic cerebral (consecintele organice pe SNC si sistemul nervos periferic).

Relatia specifica cea mai studiata in cazul patologiei alcoolice este cea cu depresia. Alcoolicii cu depresie au un risc suicidar crescut de 10-15%. Suicidul poate esua, dar pot ramane grave mutilari dupa astfel de incercari, inclusiv la nivelul cutanat. O tulburare psihica primara se poate prezenta la dermatolog ca dismorfofobie, prurit, delir de infestare cu paraziti si ca tulburari factice (Shepard, 1986). Tulburarile tegumentare factice includ dermatitis artefacta, adica leziuni autoprotectoare, de obicei arii de necroza superficiala (Oxford, 1994). Bolnavul se poate prezenta la medic cu contuzii, echimoze, escoriatii inexplicabile, arsuri inexplicabile, rani anfractuase.

Tulburarile psihice care predispun la accideni sunt:

de afect (iritabilitate, manie)

neurocognitive (deficit de atentie, dificultati de concentrare, modificari ale sensului timpului)

de activare (somnolenta)

de raspuns timologic (tremor, incoordonare, ataxie, hiperreflectivitate).

In alcoolismul cronic scade serotonina in creier si acest mecanism ar explica comportamentul impulsiv, violent al alcooliciior.

Testele neuropsihologice releva deficite in capacitatea vizuospatiala, in eficienta psihomotorie (procese importante in viata de zi cu zi). De exemplu, capacitatea vizuospatiala e utilizata de o persoana pentru organizarea si analizarea campului vizual. Aceasta incapacitate poate afecta abilitatea de a conduce automobilul. 75% dintre alcoolici exprima o forma de incapacitate cognitiva. Grant (1984) observa ca deficientele neuropsihologice nu sunt evidente la alcoolicii care sunt intacti medical si care nu au istoric de traumatism cranian.

Hemeralopia, cuplata cu cresterea timpului de reactie si cu scaderea atentiei, poate expune alcoolicul la un risc mare de accidentare, chiar atunci cand nu este in stare de ebrietate.

Deficienta de vitamina E se asociaza cu un sindrom neurologic caracterizat prin lipsa coordonarii musculare (ataxia mersului), slabiciune musculara la bolnavii cu alcoolism si boala colestatica de ficat (Sokol, 1983).

Efectul alcoolului pe diferite reflexe si pe incoordonarea motorie este mai crescut la alcoolicul varstnic (Kalervo Kiianma,1990).

Encefalopatia Wernicke se caracterizeaza prin afectarea functiei vizuale (paralizii ale muschilor globilor oculari), ataxie.

Indivizii alcoolici adorm adesea cu tigara aprinsa sau provoaca incendii. Cei saraci se incalzesc adesea, iarna, cu surse de caldura inadecvate (Lester Mc.Haddad. ,1990). in incendii, pot capata arsuri de diferite grade.

Vatamarile corporate se pot produce in cursul comelor (intoxicatie etanolica acuta, coma metabolica, coma hiperosmolara) sau in timpul convulsiilor. Convulsiile sunt de obicei de tip 'grand mal' si pot insoti intoxicatia acuta, sindromul de intrerupere, leziunile cerebrale. paroxismele induse de alcool ale epilepsiei idiopatice.

Alcoolismul cronic si bolile transmise sexual

Incidenta afectiunilor raspandite pe cale sexuala este in continua crestere. Bolile transmise sexual sunt importante prin frecventa si prin repercusiunile asupra sanatatii publice (numar de avorturi, sterilitate, patologie si mortalitate perinatala, patologie genitourinara etc.), de aceea este important studiul fiecarui factor implicat in favorizarea contractarii bolii veneriene. Un astfel de factor este comportamentul sexual, care este influentat de consumul de alcool cronic si acut.

Alcoolul face parte dintre substantele care pot influenta gandurile, emotiile, somnul, apetitul, functiile sexuale, deci interrelatiile sociale, astfel ca alcoolismul se incadreaza in grupul toxicomaniilor.

Consumul de alcool in cantitati mari produce, peste o anumitii alcoolemie, starea de euforie, dezinhibitie, anxioliza si supraevaluare a eului. Consumul unic sau scurt de etanol creste productia si eliberarea de dopamina din cateva arii cerebrale si creeaza astfel afectul de placere.

Pe un lot semnificativ (Cornutiu.1994), motivatiile celor ce beau au fost urmatoarele:

obligatoriu la celebrari (54%),

la intalnirile cu prietenii (53%),

anxioliza (15%),

castigarea increderii in sine (20%),

lipsa preocuparilor (9%).

Analiza motivatiilor ne releva cele mai frecvente circumstante in care se cosuma alcoolul: petrecerile, intalnirile amicale si cele mai frecvente 'beneficii' pe care alcoolicul le asteapta de la bautura: anularea anxietatii, a realitatii, a nesigurantei, a inutilitatii.

Dar 'beneficii' identice (paleative si artificiale asa cum sunt), pot fi aduse, uneori, pentru alcoolicul in stare de euforie, de un raport sexual intamplator, cu persoane cunoscute in imprejurarile petrecerilor si ale intalnirilor cu prietenii. in stadii avansate de boala se adauga uneori lipsa de discernamant (de exemplu in psihoza Korsakoff).

Consumul excesiv, acut, de alcool favorizeaza experientele sexuale numeroase (Bieder,1985).

I.     Cresc riscul contractarii unei boli venerice:

Experience sexuale multiple

Parteneri multipli, parteneri ce au parteneri multipli (ex: prostituate)

Ignorarea existentei unor simptome sau leziuni la parteneri

Anumite practici sexuale, care favorizeaza contactul zonei genitale cu afectiuni inflamatorii orale

Ignorarea, in conditiile date de provizorat absolut, a inijloacelor de protectie

Ignorarea boiii aparute (daca nu este grava simptomatic).

II.     O alta relatie intre alcoolism si bolile transmise sexual este precipitarea aparitiei porfiriei cutanate tardive in conditiiie imbolnavirii de SIDA sau de hepatita C a alcoolicilor. Virusul hepatitei C este probabil principalul factor al afectarii hepatice a pacientii cu PCT (Fargion S.,1992). Infectia HIV asociata cu factori toxici (alcoolism cronic) sau virali ar putea contribui la declansarea precoce a unei PCT latente pana in acel moment (Soriano E.,1993).

III.     In cursul terapiei unor boli venerice, consumul de alcool trebuie sistat. Infestarea cu Trichomonas vaginalis trebuie tratata cu Metronidazol (de exemplu cate 400 mg, de 2 ori pe zi, 5 zile, sau o doza unica de 2g). Pacientul trebuie sa fie avertizat asupra posibilului efect Disulfiram-like (Antiabuse-like) al acestui medicament atunci cand se consuma alcool in aceeasi perioada. Daca pacientii nu sunt instruiti, ei vor renunta mai repede la tableta decat la alcool. Uneori se recomanda spitalizarea pentru supravegherea tratamentuiui (Michael Adler, 1990, Solanescu M., Petrea S.,1993). Mecanismul ar fi urmatorul: Metronidazolul inhiba alcool dehidrogeneza hepatica si mentine nivelul alcoolemiei ridicat un timp mai lung.

Sindromul de intrerupere, sevrajul alcoolic

I.     Sindromul de intrerupere.

Dependenta fizica este cea mai importanta problema careia medicul trebuie sa ii faca fata. Dependenta fizica de alcool se instaleaza rapid (chiar dupa 3 zile), posibil dupa prima doza. Tratamentul alcoolicului cronic in orice spital il va priva de alcool si medicul va fi pus in fata sindromului de intrerupere, cu grade variate de severitate, in functie de doza medie consumata, de frecventa si de durata administrarii.

Cunoasterea sindromului de intrerupere de catre medic este extrem de valoroasa pentru urmatoarele motive:

Poate fi primul indicator al alcoolismului cronic.

Intra in diagnosticul diferential cu multe stari acute de boala. Un diagnostic diferential dificil este acela intre delirum tremens si o hipertiroidie (o 'furtuna tiroidiana').

Poate fi letal in cazurile severe sau asociate cu complicatii medicale, chirurgicale ale alcoolismului cronic (traumatisme craniene, fracturi costale, boli intercurente ca infectiile pulmonare, hipoglicemie, pancreatita, malnutritie, stare generala alterata)-(L.Bieder,1985, Lester Mc.Haddad,1990).

Sindromul de intrerupere are doua forme:

Forma blanda se prezinta cu tremor, anxietate, insomnie, inrosirea tegumentelor, agitatie, greata, voma, transpiratii, care apar la 6 - 8 ore de la sistarea consumului. Unii alcoolici, cu complicatii medicale sau chirurgicale, pot suferi reactii mai severe:

a.     halucinoza vizuala, auditiva sau tactila (Halucinoza alcoolica)

b.     dezorientare totala

c.     complicatii medicale ale sindromului de intrerupere.

Forma severa (Delirum tremens). Apare de obicei la 48-72 h dupa sistarea consumului. Se caracterizeaza prin tremor, agitatie intensa, confuzie, dezorientare, paranoia, halucinatii 'horrors' (de groaza), modificari vegetative (transpiratii profuze si febra, tahicardie, hiperventilatie, hiper- sau hipotensiune arteriala).

In complicatiile medicale sau chirurgicale ale alcoolismului subiacent se pot produce:

complicatii medicale aie sindromului de intrerupere

coma

moarte.

II.     Prevenirea sindromului de intrerupere

Prevenirea sindromului de intrerupere se face printr-un tratament ce urmareste reechilibrarea functiiior metabolice dereglate de alcool:

Rehidratarea este necesara in aproape toate cazurile ia internare (Cornutiu G.,1994). Ceaiurile indulcite asigura si un aport glucidic.

Vitamina B₁, 2 - 20 mg/zi in functie de evolutia simptomatologiei, oral. Are rol in metabolismut glucidic.

Vitamina B₆ pentru rolul sau in metabolismul aminoacizilor, trebuie sa suplimenteze necesarul zilnic cu 2 mg.

Vitamina B₂ pentru rolul sau in metabolismul aminoacizilor nucleici trebuie sa suplimenteze necesarul zilnic cu 5 - 10 µg. Se administreaza dimineata, tinand cont de ritmurile circadiene de metabolizare.

Vitamina C, pentru proprietatile ei redox si pentru ca necesitatile ei depind de intensitatea metabolismului, se administreaza 50 - 100 mg/zi.

Medicamentele reparatorii hepatice, pentru ca in general exista un grad de afectare hepatica. Aspartatul, 1 g/zi (4 fiole), regleza naveta malat-aspartat hepatocitara, prin ea raportul NADH/NAD, cantitatea de lactat, pH-ul lichidian. Alcoolicii varstnici necesita doze minime sau de excludere, altfel pot face episoade confuzive dupa administrare (neurotoxicitate).

Tranchilizante de tip benzodiazepine. Se leaga de receptorii benzodiazepinici de pe receptorii GABA  si previn sindromu! de intrerupere prin contrabalansarea deficientei GAEA. Dozele sunt individualizate, reglate prin tatonare, duble vesperal pentru ca simptomele starii de sevraj apar in general seara, dureaza noaptea si pot regresa diurn, in functie de alternanta ciclica vegetativa circadiana simpatic/parasimpatic. Durata de administrare nu trebuie sa fie mare deoarece pot da sindrom de dependenta si implicit sindrom de intrerupere.

Unii autori mai propun (Cornutiu G.,1994):

Glucoza hipertona i.v. 50-100 ml glucoza 33%, cu insulina. Necesara metabolismului neural in refacere si invingerii hiporeceptivitatii depresivilor la insulina.

Vasodilatatoare cerebrale care combat hipoperfuzia cerebrala, asociate sau nu cu Valproat de sodiu.

III.     Tratamentul sindromului de intrerupere

Tratamentul sindromului de intrerupere umareste prevenirea convulsiilor, a delirumului, a aritmiiior:

Reecbilibrarea hidroelectrolitica combate deshidratarea, hipopotasemia si hipofosfatemia (mai ales cand se administreaza si cantitati mari de glucoza) si hipomagnezemia (existenta la alcoolicul care nu ia antiacide pe baza de Mg).

Glucoza cu insulina i.v.

Vitaminele (in special tiamina si alte vitamine solubile) sunt esentiale.

Exista date ca administrarea acuta de carbohidrate la un malnutrit poate sa precipite deficienta tiaminei si sa agraveze encefalopatia si este mai sigura administrarea de 100 mg tiamina tuturor alcoolicilor in sindrom de intrerupere.

Benzodiazepinele reprezinta medicamentele de electie pentru tratarea simptomelor sindromului de intrerupere si prevenirea convulsiilor. Modul de administrare: oral, i.m. sau i.v. (in urgenta). Cea mai buna medicatie este Oxazepam, pentru ca nu se acumuleaza la pacientii cu afectiune hepatica; dezavantaj: nu se poate administra i.v. Doza de benzodiazepine trebuie scazuta treptat dupa 4 sau 7 zile, deoarece altfel apare sindromul de intrerupere la benzodiazepine. Rezultate mai bune se obtin prin asociere cu Fenitoina, la pacientii cu istoric de convulsii.

Alte variante de tratament posibile, mai pufin eficiente si mai periculoase:

o      Diazepam (Valium) sau Clordiazepoxid (Librium) au timpul de injumatatire mare si trebuie date cu precautie.

o      Fenitoina folosita de rutina in sindromul de intrerupere este controversata. Ea nu trebuie mentinuta in terapie dupa perioada de intrerupere cu exceptia pacientilor cu epilepsie, pentru ca poate determina ataxie.

o      Beta-blocantele interfera cu activitatea adrenergica, pot avea eficienta si pot scurta spitalizarea, dar sunt probabil prea periculoase pentru o folosire de rutina.

o      Fenotiazinele au efecte adverse periculoase: hipotensiune posturala, sindroame extrapiramidale, alterarea termoreglarii, scaderea pragului convulsiv, multe modificari dermatologice si hematologice.

o      Antihistaminiciele se pot folosi dar sunt mai putin eficiente in prevenirea convulsiilor ca alte medicamente. La pacientii mai varstnici pot conduce la retentie de urina, constipatie si confuzie.

o      Paraldehida a fost folosita multi ani. S-a renuntat datorita frecventei mari a reactiilor adverse, mirosului dezagreabil, agravarii modificarilor metabolice si pentru ca este periculoasa in injectare intramusculara.

In 'crizele de intrerupere' (convulsii), se prefera administrarea de doze scazute de Diazepam i.v. si doza de incarcare de Fenitoina.

Erori de tratament:

Ignorarea diagnosticului de boala alcoolica in fazele precoce, la femei, la adolescenti, si tratament exclusiv al complicatiilor medicale ale bolii. Diagnosticul tardiv duce la esec terapeutic si recaderi, ceea ce incurajeaza ideea ca tratamentul este inutil si ca trebuie renuntat la terapia bolii de baza.

Continuarea consumului de alcool in doze mici pentru prevenirea si tratamentul sindromului de intrerupere mentine modificarile metabolice produse de alcool si consecintele psihologice sunt de asemenea de nedorit.

Tratarea exclusiva a sindromului de intrerupere si a complicatiilor medicale ale alcoolismului cronic, fara reabilitarea pe termen lung, serveste numai ca alcoolicul sa devina suficient de sanatos pentru a se intoarce la comportamentul anterior

Eczema discoida si infectiile superficiale sunt mai frecvente la marii bautori. In alcoolismul cronic sunt alterate rezistenta specifica si nespecifica a organismului.

Infectiile bacteriene superficiale si generale

Intoxicatia alcoolica perturba profund mecanismele de aparare antibacteriana, inducand o neutropenie, o alterare functionala a polimorfonuclearelor si macrofagelor, scaderea activitatii complementului, scaderea activitatii antibacteriene a serului, o perturbare a imunitatii celulare si umorale (McGregor R.R.,1986).

Poate exista un grad de granulocitopenie cronica, dar frecvent acesta se releva in conditiile aparitiei unei infectii acute (L.Bieder, 1985).

Scaderea precursorilor seriei albe si granulocitopenia ar fi dependente de o alterare a functiei sistemului reticuloendotelial si de scaderea acidului folic (alti autori); dispar in abstinenta.

Un defect de aderenta a polinuclearelor la celulele endoteliale si de mobilizare conduce la o scadere a fluxului lor si a disponibilitatii la sediul infectiei. In schimb, mobilitatea intrinseca, chemotactismul, fagocitoza, capacitatea de liza bacteriana intracelulara a polimorfonuclearelor sunt putin influentate (M.Strobel, Ph.-Ertlen,1993). Dupa alti autori scade capacitatea leucocitelor de a migra spre focarul inflamator.

In hepatita alcoolica acuta, subacuta si in ciroza hepatica alcoolica bolnavul prezinta frecvent leucocitoza, dar datorita alterarii diapedezei, susceptibilitatea la infectii este de asemenea crescuta (V.Belis,1988). in hepatita alcoolica subacuta poate exista leucopenie prin alterari medulare.

Productia de TNF de catre macrofagele alveolare ale splinei intoxicate, ca raspuns la o stimulare prin lipopolizaharidele peretului bacterian, creste (Nelson S.,1989).

Limfocitele sensibilizate la hialinul alcoolic in hepatopatia alcoolica, elaboreaza factori de inhibitie ai migrarii (V.Banciu,1991):

Factor de inhibitie a migrarii macrofagului (MIF)

Factor de inhibitie a migarii macrofagului (antigen-specific)-(SMIF)

Factor de inhibitie a migrarii granulocitelor neutrofice (LIF).

Aparitia piodermitelor depinde atat de numarul, virulenta si toxigenitatea microorganismelor ce colonizeaza la un moment dat tegumentul cat si de rezistenta gazdei. Raportul dintre germenele infectat si organism poate fi modificat de o serie de conditii de ordin general (alcoolism, tulburari de nutritie, carente vitaminice) sau de factori locali (hipersudoratia, igiena deficitara), care sunt frecvente la marele alcoolic (Dermatovenerologie, 1993).

Alcoolismul favorizeaza aparitia furunculelor , iar seboreea (vezi dermatita seboreica) la alcoolici are rol predispozant.

Erizipelul este mai des intainit in malnutritie, alcoolism. El se poate complica cu o limfangita acuta streptococica la pacienti cu o reactivitate imunologica deficitara (alcoolici).

In avitaminozele PP (pot aparea la alcoolici), se poate exacerba flora cavitatii bucale, cu inducerea unor manifestari severe de stomatita acuta infectioasa, chiar cu aspect de stomatita gangrenoasa.

O discutie aparte merita asocierea de purpura fulminans cu pneumococie si alcoolism cronic. Alcoolismul are un rol important in morbiditatea si mortalitatea in infectiile severe cu pneumococ.

M. Strobel gaseste ca 33% din pacientii cu infectii cu pneumococ sunt alcoolici (2003). Alcoolismul este factorul de risc cel mai important in etiologia pneumocociilor si este pe primul loc in meningitele cu pneumococ ale adultului, daca excludem meningita posttraumatica (Coquin Y.,1982).

Infectiile cu pneumococ sunt una din primele cauze de moarte prematura la alcoolici (mortalitatea este 30% in pneumonie, 60-90% in bacteriemie sau meningita). Mortalitatea in pneumonie este peste 50% cand exista criterii de gravitate: sex feminin, neutropenie, soc, insuficienta renala.

Asocierea alcoolism - neutropenie - bacteriemie cu pneumococ creste mortalitatea la 84% (Ricome M.JL.,1999).

Mortalitatea prin sepsis pneumococic a ramas constanta in ultimii 20 de ani si nu se expIica prin dezvoltarea de suse rezistente la penicilina (doar 11 % din suse, rezistente, in Franta 2000). Nivelul mortalitatii nu a fost influentat de tehnicile de ingrijire intensiva.

Rezulta ca pneumopatiile, chiar aparent banale, si mai ales sepsisurile la alcoolici reprezinta o urgenta absoluta. Pe pneumococul rezistent la penicilina trebuie administrate fara intarziere antibiotice intravenoase: Imipemen, Ceftriaxona, Cefotaxim (bune pentru ca actioneaza si pe germenii Gram negativi). Macrolidele si fluorquinolonele nu isi au locul in aceasta terapie.

In aceasta urgenta, orice semn care sugereaza diagnosticul de pneumococie sau atrage atentia asupra unui alcoolism subiacent este important. Un astfel de semn este purpura fulminanta, ce poate avea aspect necrotic.

Purpura fulminans se asociaza de obicei cu meningococemia. Cca asociata cu pneuniococemia este descrisa la doua categorii de bolnavi:

'asplenici' (splenectomie, asplenie congenitala sau functionala)

cu splina normala, in trei situatii:

a.     mari alcoolici cu sau fara ciroza hepatica (Strobel M.,2003)

b.     insuficienta respiratorie cronica

c.     imunodeprimati

In plus, ultimele doua situatii pot aparea la alcoolici. Bronsita cronica este o complicatie tardiva dar frecventa la alcoolici, mai ales daca sunt si mari fumatori (Bieder,1999).

Deoarece infectiile cu pneumococ recidiveaza (datorita raspunsului imun slab si alterarii mecanismelor de aparare pulmonara), unii autori sustin vaccinarea antipneumococica la alcoolicii cronici.

Eczema in alcoolismul cronic

Eczema discoidala este mai frecventa la marii bautori (Higgins E.M.,2002) si se coreleaza cu modificarile imunitatii.

Snyder studiaza hipersensibilitatea cutanata intarziata si testul transformarii limfoblastice (TTL) la concavalina A si la fitohemaglutinina. Rezultatele pledeaza pentru o deprimare a imunitatii celulare constatate in hepatopatia alcoolica.

In hepatita etanolica scad semnificativ in singe limfocitele T. Testul rozetei eritrocitare e modificat in hepatita alcoolica si in ciroza activa. Dupa unii autori mecanismul scaderii limfocitelor T serice ar fi efectul toxic direct al alcoolului. Alti autori (Grossman, 2001) au demonstrat experimental ca scaderea raspunsului imun se datoreaza actiunii etanolului asupra timusului.

Dupa Kawanishi exista un deficit reversibil de limfocite T supresoare in sangele periferic datorat actiunii directe a alcoolului, a metabolitilor sai sau datorita malnutritiei.

In hepatita alcoolica se constata pozitivarea testelor de alergie cutanata si exista o crestere a TNF-seric.

Limfocitele B sunt hiperreactivate si elaboreaza factori blastogenici, de inhibitie a migrarii, citotoxici, fibrogenici, de transfer, anticorpi antihialin alcoolic hepatic, anti-membrana hepatocitara, antifibra musculara neteda.

Exista o hiperglobulinemie policlonala, cu predominanta IgA, datorita hiperstimularii sistemului imun, secundara cresterii permeabilitatii digestive intestinale pentru antigenele digestive si pierderii functiei de filtru a ficatului (disfunctia celulelor Kupffer, anastomoze portocave).

In hepatita alcoolica si in ciroza, Gauci a relevat complexe imune circulante, corelate cantitativ cu severitatea bolii hepatice: 5 mg/1 (martori), 15 mg/1 (steatoza), 60 mg/1 (ciroza). Mecanismele cresterii complexelor imune circulante ar fi:

a.     mecanisme nespecifice: scade epurarea si/sau creste permeabilitatea intestinala pentru antigene, eliberarea de ADN nativ prin necroza hepatica determina formarea de Anticorpi antiADN.

b.     mecanisme specifice: alterarea antigenitatii membranelor hepatocitare de catre alcool.

c.     in ciroza: defect de eliminare hepatica a antigenilor alimentari.

Complexele imune circulante contin IgA sau IgG.

Actiunea favorabila a sevrajului se exercita la nivel imunologic celular si umoral: scad limfocitele T, cresc limfocitele B, se redreseaza configuratia subpopulatiilor (cresc limfocitele T₁, scad limfocitele T₂).

Chiar in absenta hepatopatiei alcoolice, mecanismele imune pot fi alterate datorita carentei de Zn in organism. Prin efectele sale pe timus (V.Banciu, l991), Zn-ul intervine in reglarea statusului imun celular.

Cancerul de piele si mucoase si alcoolismul cronic

Datele din litaratura sunt reduse, contradictorii, si constau predominant in enumerarea unor observatii, mai putin in aprecieri si concluzii.

Lista anuala a principalelor 15 cauze de deces la marii bautori, publicata de National Center for Health Statistics (2003), contine si tumorile maligne de buze, cavitate bucala si melanoamele maligne de piele.

Dupa V.Belis, rolul alcoolismului in mortalitatea generala se datoreaza si asocierii cu neoplasmele orofaringiene, de limba (alcoolul asocial cu tutunul) sau cu cancerul pielii, in special bazocelular (alcoolul asociat cu hipovitaminoza A). in conditile asocierii etilismului cu ciroza hepaiica se dezvolta in peste 45 % din cazuri un cancer al limbii sau cancere multiple ale cavitatii bucale (Forsea, Coltoiu, 1993).

Toti autorii sunt de acord ca alcoolul nu induce cancer per se, dar are rol permisiv pentru carcinogenii pe care ii contine (nitrozamine, benzopireni, fuseloil) sau din alte surse (fumat).

Alcoolul creste actiunea dimetil-benzantracenului (implicat in tumorile orale), creste permeabilitatea mucoasei si faciliteaza astfel contactul cu carcinogenii (de ex. din tutun), creste activitatea enzimeior microzomiale cu activitatea locala a procarcinogenilor in carcinogeni, iar prin afectarea hepatica interfera biotransformarea substantelor toxice.

Deprimarea imunitatii celulare este un posibil mecanism (V.Belis).

In studiile experimental, alcoolul stimuleaza proliferarea celulara.

Totusi mai importanta pare asocierea alcoolismului cronic cu diete dezechilibrate, ce nu aduc substance protectoare impotriva cancerului: caroten, vitamina A, riboflavina, acid folic, Fe, Zn. Nivelurile sangvine scazute de caroten si vitamina A se asociaza semnificativ cu cancerul nonmelanocitic de piele.

In alcoolismul cronic exista o productie crescuta de radicali liberi care pot induce peroxidarea lipidelor membranare (J.C.Trinchet, 2002), iar dieta este scazuta in antioxidanti (seleniu, α-tocoferol).

Fumatul, infectia cu herpes-virus, activitatea sexuala cu parteneri multipli (toate probabil in cadrul alcolismului cronic excesiv) sunt factori de risc ai cancerului penian (Maden C.,2003).

Alcoolismul cronic si dermatita seboreica

Dermatita seboreica apare la persoane cu teren predispozant (diateza seboreica). In aparitia bolii sunt implicati factori genetici, nutritionali si neuropsihologici. Puseele de dermatita sunt favorizate de oboseala, infectie, factori emotionali, alimentari (aport insuficient de Zn), de alcoolism (Dermatovenerologie, 1993) si de factori locali (igiena deficitara).

Responsabilitatea factorilor imunologici a fost recent ilustrata prin prevalenta dermatitei seboreice in SIDA. Guillaume J.C. (2001) gaseste o frecventa mare a bolii la pacientii sub tratament pentru carcinoame de cai respiratorii superioare si de tract digestiv gi observa ca cei mai multi pacienti cu astfel de carcinoame sunt mari bautori si fumatori.

Alcoolismul cronic si acneea rozacee

Alcoolismul cronic are rol in etiopatogenia acneei rozacee. El produce:

a.     tulburari gastrointestinale: gastrita, anaclorhidrie, modificari de tranzit intestinal, dezechilibrul florei microbiene intestinale.

b.     factori endocrini, de ex. insuficienta ovariana. Alcoolul are rol toxic direct pe troficitatea ovariana si altereaza receptorii estrogenici (O.Carrara ,2003).

c.     tulburari imunoiogice

d.     carenta de vitamina B2 (dieta dezechilibrata)

e.     factori emotionali. Sunt predispuse la acnee rozacee persoanele cu mare instabilitate psihica, impulsive si anxioase, cu tulburari neurovegetative. Acesti factori sunt mai importanti in agravarea leziunilor.

f.      reactivitate vasomotorie cutanata modificata, ce duce la vasodilatatie pasiva permanenta a plexului venos subpapilar. Modificarile inflamatorii apar ulterior. in alcoolismul cronic, vasodilatatia cu flush este o complicatie precoce si frecventa (Bieder, 1999), acelasi autor punand rozaceea pe lista complicatiilor alcoolismului cronic.

Alcoolismul cronic si granulomul actinic (sindromul O'Brien)

Granulomul actinic este o boala rara. Se caractenzeaza prin leziuni ce asociaza un granulom anular pe zone expuse la soare ale pielii cu leziuni actinice ale fibrelor elastice.

Mc. Grae (2002) considera ca fenomenul este un raspuns mediat prin imunitate celulara la determinantii antigenici slabi ai fibrelor elastice alterate. Reactia granulomatoasa imuna prin macrofage este direct indreptata impotriva tesutului elastic afectat de radiatiile solare si conduce la eliminarea lui.

Racz (2003) considera ca la o persoana tanara, abuzul cronic de alcool si afectarea ficatului ar fi responsabile de aparitia degenerescentei elastice si a reactiei granulomatoase sarcoid-like.

Psoriazisul, eczema discoida si infectiile superficiale sunt mult mai frecvente la marii bautori (Higgins Em.,1992). Datorita observatiei ca exista o prevalenta a abuzului de alcool la persoanele cu psoriazis, in special barbati, alcoolul a fost raportat ca factor de risc in psoriazis.

Nu s-a observat o corelatie semnificativa intre consumul de alcool si severitatea psoriazisului.

Cele mai amanuntite studii gasesc o relate intre consumul mediu zilnic de etanol si rezultatele tratamentului la bolnavii cu psoriazis moderat sau sever.

In studiul realizat de Gupta M.A., Schork NJ.(1993), pacientii au primit un tratament standard cu corticosteroizi topici, UVB etc.

Severitatea psoriazisului s-a stabilit prin masurarea procentului de suprafata corporala afectata ('dupa regula lui 9'). Rezultatele tratamentului s-au apreciat astfel: rezultat slab = o scadere a suprafetei afectate cu mai putin de 10% din suprafata corporala sau o scadere cu mai putin de 50% din suprafata afectata inainte de tratament.

Pragul stabiiit pentru consumul mare de alcool a fost 80 g alcool pur/zi.

Rezultatul tratamentului = procentajul pretratament - procentajul posttratament.

Concluziile studiului sunt ca printre barbati, dar nu si printre femeile psoriatice, un consum zilnic mediu mai mare de 80 g alcool pur a fost mai frecvent asocial cu un raspuns mai putin favorabil la tratament. Este posibil sa existe un raspuns gradat la tratament in functie de nivelul consumului de alcool. Abuzul de etanol pare sa fie predictiv pentru rezultatul tratamentului psoriazisului la barbati, fara a avea legatura cu severitatea psoriazisului inainte de tratament.

Veriga intermediara a relatiei alcool - tratament in psoriazis este ficalul alcoolic (Higgins Em.,2002).

O metaanaliza a 15 studii realizata de O'Keefe (2001) examineaza relatia intre administrarea in doze mici (7-15 mg/saptamina), pe termen lung, a Metotrexatului si gradul fibrozei hepatice evidentiat pe piese de biopsie. Biopsiile au fost clasificate dupa scala lui Roenigk (1982):

Gradul I = biopsie normala

Gradul II = degenerescenta grasa hepatica cu anizonucleoza, inflamatie portala, necroza hepatocelulara moderata sau severa 'in spoturi'

Gradul III A = fibroza portala redusa, cu sau fara septuri de fibroza

Gradul III B = 'piece-meal necrosis', 'bridging fibrosis' ce leaga spatiile porte sau centrul lobulului cu spatiile portale

Gradul IV = ciroza (fibroza, pierderea arhitecturii normale, regenerare nodulara).

Stadii avansate sunt gradele III B si IV.

Progresia leziunilor hepatice inseamna ca dupa tratament biopsia sa arate cel putin un grad in plus. Aceasta progresie s-a constatat la 26,3% dintre consumatorii mici si moderati (sub 100 g alcool pur/zi) si la 73,3% dintre consumaturii mari (peste 100 g alcool pur/zi). in acelasi studiu s-a constatat ca dintre diversele variabile examinate (doza medie cumulativa, doza medie saptamanala, doza maxima saptamanala, durata medie a consumului de Metotrexat), doar doza medie cumulativa de Metotrexat se asociaza semnificativ cu progresia histologica.

Metotrexatul este un hepatotoxic, de aceea este importanta monitorizarea afectarii hepatice, singura cale corecta de monitorizare fiind biopsia hepatica (recomandata de unii a fi efectuata dupa fiecare 1,5-2,5 mg de Metotrexat). Dupa 3 g de Metotrexat (4 ani de tratament), un pacient are 20% sanse de a progresa cel putin un grad histologic, 1 pacient din 35 va avea modificari avansate. Rata progresiei se asociaza strans cu consumul mare de alcool (rate de 2,5 - 5 ori mai mari). Nu s-a putut determina daca riscul dezvoltarii afectarii hepatice creste linear cu cantitatea de alcool consumata sau daca exista un prag al toxicitatii.

Recomandarea diversilor autori este ca marii consumatori de alcool sa nu primeasca Metotrexat pe termen lung.

Exista studii care nu gasesc curelatii intre gradul fibrozei hepatice, consumul de Metotrexat si consumul de alcool. Ar exista numai niste modificari hepatice asociate psoriazisului (colagen hepatic crescut de cel putin 10 ori) (Nohlgard C., Rubio CA.,2001).

Acitretinul a fost introdus pentru a inlocui etretinatul in tratamentul psoriazisului sever, datorita unui timp de injumatatire mai scurt. Consumul de alcool pare sa fie un factor important ce contribuie la formarea etretinatului din acitretin 'in vivo' (Larsen F.G., Jakobsen P.,1993). Observatia este importanta pentru ca prezenta etretinatului in organismul femeii fertile impune o perioada anticonceptiva.

Introducere

Studiul de fata urmareste demonstrarea ideii ca 'boala alcoolismului cronic' (marele mim al medicinii moderne) se intalneste frecvent si in serviciile de dermatologie si ca pentru a fi tratata corespunzator trebuie diagnosticata prin mijloace clinice si paradinice.

Scopul diagnosticului alcoolismului cronic are mai multe aspecte:

Terapia bolii de fond ascunsa sub boala dermatologica (hepatopatia, malabsortia, etc.). Daca acest deziderat nu se realizeaza, evolutia bolii dermatologice este nefavorabila (vindecare dificila, agravare, recaderi frecvente, reintemari).

Terapia sevrajului. Un bolnav alcoolic cronic, indiferent de boala dermatologica pentru care se interneaza, dezvolta cu mare probabilitate in spital un sindrom de intrerupere, datorita sistarii bruste a consumului.

Descoperirea activa a unor complicatii grave si probabile, cum ar fi hepatomul malign in porfiria cutanata tardiva.

Terapia bolii dermatologice.

Un bolnav alcoolic cronic poate avea in spital un comportament necorespunzator (parasirea salonului, a spitalului, comportament rebel sau agresiv); nemultumirile bolnavului (care este un bolnav 'dificil') sunt declansate in special de interdictia consumului de bauturi alcoolice pe perioada internarii.

Posibile interactiuni medicamentoase. De exemplu, Metronidazolul utilizal in terapia tricomoniazelor, poate dezvolta un efect Disulfiram-like daca se administreaza concomitent cu alcoolul.

Diagnosticul alcoolismului cronic trebuie lamurit in doua situatii:

a)    cand anamneza si examenul fizic sunt sugestive

b)    cand boala dermatologica are legatura cu consumul de alcool din punct de vedere etiologic (PCT, pelagra, mal perforant plantar), terapeutic (psoriazis, boli transmise sexual), epidemiologic (boli transmise sexual).

Diagnosticul se pune pe baza foii de observatie cu anumite particularitati, diagnosticul de certitudine se pune pe baza analizelor de laborator si a chestionarului.

Material si metoda

Material. Studiul de fata a urmarit un lot de bolnavi etilici cronici, in numar de 670, cu una sau mai multe din urmatoarele boli dermatologice: porfirie cutanata tardiva (PCT), pelagra (orice forma clinic manifesta), sindrom Bureau-Barriere (SBB).

Lotul s-a constituit din:

347 bolnavi studiati pe baza foilor de observatie in perioada 01.01.2001 - 31.12.2003;

323 bolnavi studiati pe baza foilor de observatie sau personal in perioada 01.01.1999 - 31.12.2000.

Obsevatii mai amanuntite si un diagnostic de certitudine al 'bolii alcoolismului cronic' s-au putut realiza, in special cu ajutorul chestionarului, la bolnavii studiati personal, la care am aplicat urmatoarea metoda de lucru:

Metoda de lucru. Am realizat foaia de observatie dermatologica in care am introdus particularitatile legate de observatie specifice alcoolismului cronic prezentate pe larg in capitolele teoretice. Am urmarit indeosebi urmatoarele etape ale foii de observatie:

Anamneza

Examenul fizic

Investigatii specifice de laborator

Chestionarul

1. Anamneza

Anamneza a urmarit obtinerea istoricului detaliat al consumului de alcool si a datelor despre antecedentele heredo-colaterale de alcoolism. Istoricul detaliat al consumului a urmarit stabilirea:

cantitatii medii zilnice consumate, durata si frecventa consumului (zil-nic sau ocazional, la sfarsit de saptamana, dupa conflicte familiale, profesionale, etc). Am transformat datele in grame de alcool pur pe zi.

evolutia stilului de consum de-a lungul anilor.

frecventa si circumstantele intoxicatiilor etilice acute.

asocierea consumului de alcool cu fumatul sau cu abuzul de medicamente.

descoperirea simptomelor de dependenta (toleranta crescuta, stil de consum stereotip, intoxicatii acute etanolice in antecedente, constientizarea viciului, incercari esuate de abstinenta, preocupari legate de alcool, consum precoce matinal).

Observatie: datele legate de anamneza au putut in multe cazuri sa clasifice deja problemele legate de alcool (probleme izolate de consum, consum cu riscuri incipient sau avansat, dependenta alcoolica incipienta sau avansata). Dupa L. Bieder, anamneza poate fi suficienta pentru diagnostic in unele cazuri. Daca bolnavul nu poate fi caracterizat din punct de vedere al consumului, se fac urmatorii pasi ai algoritmului.

2. Examenul fizic

Examenul fizic general. A ridicat frecvent suspiciunea de alcoolism cronic 'la prima vedere', bolnavul prezentind tremor, facies alcoolic (teleangiectazii, edeme perioculare, prurit conjunctival), stare de subnutritie, transpiratii, semne de iritabilitate, vorbire neclara, contractura Dupuytren, halena alcoolica.

Examenul fizic pe aparate si sisteme. A aratat frecvent modificari la nivelul urmatoarelor aparate si sisteme: piele si mucoase, ficat, sistem neuromuscular. Am efectuat urmatorul algoritm de examinare fizica:

i. Masurarea tensiunii arteriale si a pulsului; alcoolicii au frecvent hipotensiune arteriala posturala, datorita dereglarilor sistemului autonom.

ii. Aprecierea statusului mental (memorie, ideatie).

iii. Respiratia poate avea un miros ce sugereaza consum recent de etanol, insuficienta hepatica sau modificari metabolice.

iv. Marimea tiroidei apeciata palpator; o hipertiroidie poate mima un sindrom sever de intrerupere.

v. Examen clinic neurologic, cu atentie speciala acordata miscarilor globilor oculari, marimii pupilei, evidentierii unor traumatisme craniene, frecvente la alcoolici prin accidentari diverse.

vi. Examenul pielii si a mucoaselor (conform foii de observatie dermatologice).

vii. Semne de afectare cronica hepatica. Am cautat: mariea si consis-tenta ficatului, existernta asterixului, a ascitei, a icterului, a circulafiei colaterale pe flancurile abdominale, a semnelor de insuficienta hepatocelulara, etc.

3. Investigafii specifice de laborator

Deoarece nu exista un marker biologic ideal pentru detectarea si monitorizarea alcoolismului, se utilizeaza o 'baterie de teste' biochimice, enzimatice, hematologice, imunologice, care detecteaza mai ales modificarile functiei hepatice:

GGT (gama - glutamil - transpeptidaza)

VEM (volumul eritrocitar mediu)

GPT si alte enzime serice si diverse rapoarte GPT/GOT, GPT_mitocondrial / GPT_total, glutamat dehidrogenaza.

FAL (fosfataza alcalina)

GOT/FA

Ig A/transferina

cresterea:

raportului acid alfa-amino-N-butiric/leucina

lipoproteinelor serice

HDL

apoproteinei A II

alcoolemia

osmolaritatea serica

concentratia alcoolului in aerul expirat

In studiul de fata am utilizat pentru screeningul alcoolicilor, o baterie de examinari conform ghidului pentru combaterea alcoolismului OMS (2003):

teste de laborator: GPT, GGT, VEM

date despre antecedentele traumatologice osoase

date clinice: tremorul mainilor, injectarea conjuctivelor, vascularizatia anormala a pielii (mai ales in zona faciala), tremorul limbii, hepatomegalia.

Deoarece sensibilitatea examenului clinic si a testelor de laborator nu este de 100%, diagnosticul de certitudine a fost pus pe baza chestionarului. Am folosit trei tipuri de chestionare: MAST, CAGE si ELURA.

Prelucrarea datelor

Structura lotului de etilici cronici, in functie de boala dermatologica a fost urmatoarea:

426 bolnavi cu PCT, dintre care 398 barbati si 28 femei

142 bolnavi cu eritem pelagroid sau pelagra, din care 98 barbati si 46 femei

102 bolnavi cu SBB, din care 99 barbati si 3 femei.

Total: 670 bolnavi.

Distributia celor trei boli dermatologice in lot este:

63,58% bolnavi cu PCT

21,19% bolnavi cu eritem pelagroid sau pelagra

15,23% bolnavi cu SBB

Distributia celor 3 boli dermatologice este:

s

Distributia pe sexe in lotul studiat este de 595 barbati (80,8%) si de 75 femei (19,2%)

s

Rezultatele sunt similare celor obfinute de T.Banciu, care obtine raportul pe sexe in populatia de mari consumatori de etanol: barbati/femei= 9/1, fata de un raport barbati/femei= 2/1 in populatia de consumatori ocazionali de etanol.

Distributia numarului de bolnavi pe ani in lotul studiat arata o alura ascendenta a graficului. Cresterea numarului de bolnavi etilici cronici internati in serviciile de dermatologie reflecta, pe de o parte, cresterea generala a alcoolismului in tara noastra, si, pe de alta parte, impactul acestui fenomen general in serviciile de dermatologie.

s  

Proportia femeilor in lotul de bolnavi studiat pe ani arata o scadere in 2002 fata de perioada anterioara:

Distributia pe grupe de virsta si pe boli dermatologice a aratat:

Din 426 bolnavi cu PCT:

16 bolnavi intre 20-29 ani (3,75 %)

64 bolnavi intre 30-39 ani (15,02 %)

122 bolnavi intre 40-49 ani (28,63 %)

156 bolnavi intre 50-59 ani (36,61 %)

61 bolnavi intre 60-69 ani (14,31 %)

7 bolnavi intre 70-79 ani (0,16 %)

Numarul maxim de cazuri de etilici cronici cu PCT se inregistreaza in decada de virsta 50-59 de ani. Peste 60% din cazuri au virsta intre 40 si 59 de ani.

Din 142 bolnavi cu eritem pelagroid-pelagra,

15 bolnavi intre 30-39 ani (10,56 %)

49 bolnavi intre 40-49 ani (34,50 %)

41 bolnavi intre 50-59 ani (28,87 %)

27 bolnavi intre 60-69 ani (19,01 %)

10 bolnavi intre 70-79 ani (7,06 %}

Numarul maxim de cazuri se inregistreaza in decada de virsta 40-49 de ani. Peste 60% din cazuri au intre 40 si 59 de ani.

Din 102 bolnavi cu SBB:

8 bolnavi intre 30-39 ani (7,84 %)

30 bolnavi intre 40-49 ani (29,41 %)

34 bolnavi intre 50-59 ani (33,33 %)

28 bolnavi intre 60-69 ani (27,45 %)

2 bolnavi intre 70-79 ani (1,97 %)

Numarul maxim de cazuri de SBB se inregistreaza in decada de virsta 50-59 de ani.

Varsta/ Number of cases PCT EPP SSB TOTAL

Varsta/ Distributie PCT EPP SSB TOTAL

Numarul maxim de cazuri de porfirie cutanata tardiva, eritem pelagroid si sindrom Bureau Barriere se inregistreaza intre 40 si 69 ani, perioada de deplina activitate sociala.

s

Caracteristici de consum in lotul studiat

Pentru descrierea statistica a lotului am notat cateva date generale de consum: preferinte fata de bauturile alcoolice, durata consumului in ani si cantitatea aproximativa medie cotidiana recunoscuta. Am cautat aceste date generale la cei 146 bolnavi etilici cronici internati in 2003.

In timp ce bautorii 'incepatori' au o preferinta nediferentiata fata de tipurile de bauturi alcoolice, tulburarea de foarte lunga durata a comportamentului consumului duce la o 'specializare' pe categorii de bauturi. Am constatat ca procentul cel mai ridicat il dau consumatorii de vinuri, apoi de bauturi distilate si apoi cei fara preferinte.

Studiul cantitatii medii zilnice de bautura alcoolica afirmate de bolnav arata ca majoritatea bolnavilor consuma sub 1L pe zi. in cazul bauturilor spirtoase (tuica), chiar 0,5 L reprezinta o cantitate ce depaseste limita fiziologica a capacitatii de metabolizare a etanolului.

s

Studiul duratei consumului (in ani) a aratat urmatoarea distributie:

Majoritatea componentilor lotului au un istoric de consum cronic de alcool ce depaseste 15 ani.

s

Observatii asupra unui lot de bolnavi etilici cronici cu PCT internati in clinica de dermato-venerologie Colentina in perioada 01.01.1999-01.01.2003

Am efectuat studiul asupra unui lot de bolnavi cu PCT internati in clinica de dermato-venerologie Colentina in perioada 01.01.1999-01.01.2003. Lotul a fost constituit din 426 de bolnavi, cu urmatoarea distributie pe ani:

Bolnavii internati in anii 1999, 2000, 2001 au fost studiati pe baza foii de observatie (179 bolnavi). Bolnavii internal in anii 2002, 2003 au fost studiati pe baza foii de observatie sau personal (chestionarele de consum).

s

Structura lotului de bolnavi din punct de vedere etiologic este urmatoarea:

386 bolnavi alcoolici cronici, reprezentind 90,61% din totalul bolnavilor

38 bolnavi cu PCT in etiologia careia nu este implicat consumul cronic de etanol, adica 9,39%.

s

Rezultatul confirma ponderea foarte mare a alcoolismului cronic in etiologia PCT (aproape 91%). Structura lotului format din cei 386 bolnavi etilici cronici, pe anii studiati este urmatoarea:

Analiza procentelor pe care le reprezinta etiologia alcoolica, pe ani, arata ca ponderea etiologiei alcoolice s-a mentinut aproximativ constanta de-a lungul anilor, valorile fiind cuprinse in intervalul 90,36%-92,85%, media aritmetica pe 5 ani fiind 90,61%.

s

Studiile lotului de 386 alcoolici cronici cu PCT, pe sexe, arata ca s-au internat:

365 barbati, adica 94,56%

21 femei, adica 5,44%

Boala predomina la barbati net.

Structura pe sexe si pe ani a lotului celor 316 bolnavi:

s

Studiul lotului pe sexe si pe ani arata variatii ale ponderii sexului feminin cuprinse intre 3,33% si 6,55%, cu o medie aritmetica pe 5 ani de 4,42%. Desi ponderea femeilor este dubla in 2000 fata de 1999, nu putem desprinde concluzii pertinente asupra tendintelor de participare feminina la lotul de PCT, deoarece variatiile ponderii sunt in plus sau in minus, si deoarece numarul de paciente este foarte mic comparativ cu al barbatilor (2-4 internari pe an la femeile cu PCT alcoolice).

In ceea ce priveste evolutia bolii dermatologice la alcoolicii cronici, analiza internarilor si reinternarilor in anii 2002 si 2003 arata:

Dintre cei 172 bolnavi internal in 2002:

19 bolnavi (11,04%) au fost reinternati in cursul aceluiasi an inca o data,

4 bolnavi (2,32%) au fost reinternati inca de doua ori,

adica recidivele au fost frecvente si foarte frecvente in 13,36% din cazuri

Dintre cei 146 bolnavi internati in 2003:

23 bolnavi(15,75%) au fost reintemati in cursul aceluiasi an inca o data,

7 bolnavi (4,79%) au fost reinternati inca de doua ori,

adica recidivele au fost frecvente si foarte frecvente in 20,54% din cazuri.

Recidivele frecvente si foarte frecvente sunt in 2003 la un nivel mai mare fata de 2002 (cu aproximativ 7%)

Dintre cei 172 internati in 2002, 32 bolnavi (18,60%) s-au reinternat in anul 2003; acesti 32 bolnavi reprezinta 21,91 % din bolnavii internati in 2003.

Dintre cei 32 bolnavi reinternati in 2003:

17 bolnavi s-au reintemat o data in 2003

11 bolnavi s-au reinternat de 2 ori in 2003

4 bolnav s-a reinternat de 3 ori in 2003

14 bolnavi s-au mai reinternat o data in 2002.

Pe perioada 2002-2003, din cei 32 bolnavi:

3 bolnav a avut: 3 internan 2002 si 1 internare 2003

18 bolnavi au avut: 1 internare 2002 si 1 internare 2003

8 bolnavi au avut: 2 internan 2002 si 2 internari 2003

3 bolnavi au avut: 2 internari 2002 si 3 internan 2003

Cei 32 bolnavi se impart in:

18 bolnavi cu 2 internari

11 bolnavi cu 4 internari

3 bolnavi cu 5 internari

Acest lot format din bolnavi cu recaderi frecvente si foarte frecvente, necesitind 2-5 reinternari in doi ani consecutivi, este reprezentativ pentru caracterul pe care continuarea consumului de alcool la nivele mari dupa externare (confirmata anamnestic la cei 32 bolnavi) il imprima evolutiei bolii dermatologice.

Relatia intre consumul de alcool si evolutia bolii dermatologice este mediata de afectarea hepatica. Se admite in literarura ca alcoolicii cronici au cvasiconstant steatoza hepatica ( forma cea mai blanda de afectare hepatica), dar consumul mare pe perioade lungi predispune la evolutia steatozei spre steatofibroza, hepatita alcoolica, ciroza hepatica, hepatom malign.

Evolutia nefavorabila a bolii dermatologice sugereaza o afectiune hepatica intretinuta, daca nu agravata, de nerenuntarea la alcool. Substratul hepatic trebuie tratat concomitent cu boala dermatologica, in mod adecvat, intens si diferentiat in functie de stadiul lezarii hepatice. Recidivele frecvente sustin ideea ca tratamentul hepatoprotector clasic ( aplicat in mod prea putin diferentiat bolnavilor cu PCT si constind in solutii de aminoacizi, vitamine, medicamente hepatotrofice), este adesea ineficient pe termen lung. El este eficient in formele blande de steatoza hepatica, cu precizarea ca factorul cel mai important pentru vindecarea sau ameliorarea leziunii hepatice cere un tratament adecvat, mai agresiv. Pentru selectarea acestor cazuri cu stadii avansate de afectare hepatica sunt necesare doua conditil:

1. Cunosterea diagnosticului de alcoolism cronic, deoarece un bolnav etilic cronic va fi suspicionat de afectare hepatica potential severa
2. Cunoasterea stadiului de lezare hepatica.

Observatie: una dintre cele mai importante situatii de investigat este asocierea PCT-etilism cronic, deoarece hepatomul malign este o complicate grava si frecventa.

Pentru depistarea stadiului de afectare hepatica examenele clinic si de laborator sunt insuficiente si nespecifice.

Astfel, la cei 318 bolnavi etilici cronici cu PCT intemati in perioada 2002-2003, examenul clinic a gasit hepatomegalie sau alte semne de afectare hepatica (consistenta mai crescuta sau mai scazuta, icter, semne de hipertensiune portala, etc), deci clinica sugestiva pentru hepatopatie alcoolica, la 271 bolnavi, ceea ce reprezinta 85,22%.

Testele de laborator nu sunt foarte sensibile in detectarea hepatopatiei alcoolice in functie de stadiu (de exemplu GGT).

Diagnosticul de certitudine al stadiului hepatopatiei alcoolice se face morfologic, dar punctia-biopsie hepatica nu este o metoda care se poate aplica de rutina in serviciul de dermatologie.

Cele mai abordabile metode, desi inferioare ca performanta in cazul hepatopatiilor difuze (cum este cea alcoolica), sunt ecografia, mai putin scintigrafia hepatica si tomografia computerizata. Aceste metode imagistice ofera elemente cu caracter orientativ.

Am investigat lotul de 32 bolnavi cu PCT si internari multiple. Concluziile ecografice au fost:

ficat normal:                          0 cazuri, 0%

steatoza, steatofibroza:                    13 cazuri, 40,62%

hepatita cronica activa:                    7 cazuri, 21,87%

ciroza hepatica:                      12 cazuri, 37,51%.

s

Cazuri clinice de PCT alcoolica

# Bolnavul TA., 57 ani, 3 internari in 2002-2003

Motivele internarii:

- leziuni buloerozivocrustoase pe tegumentele expuse la soare

- scadere punderala semnificativa (8kg in aproximaiiv 9 luni)

- dureri in hipocondrul drept scaune diareice

Istoricul bolii:

In 1998 apare la nivelul tegumentelor expuse la soare o fragilitate deosebita la microtraumatisme si apar leziuni buloase ce lasa prin vindecare leziuni atrofocicatriciale.

Ulterior apar macule si placi depigmentate la nivelul fetei dorsale a miinilor si picioarelor.

Antecedente personale patologice:

HAV cu virus B, Icter mecanic operat, Hepatita cronica persistenta (diagnosticata in 1990), PCT (diagnosticata in 1998).

Conditii de viata si munca:

Consumalor cronic de etanol (2L bauturi tari de peste 20 de ani), expunere la pesticide.

Examen obiectiv general:

Stare generala afectata, astenie fizica si psihica, casectic, subicter scleral, abdomen sensibil la palpare in hipocondrul drept, hepatomegalie (ficat cu marginea superioara in spatiul V i.c. drept si marginea inferioara la 3 cm sub rebordul costal), consistenta hepatica dura, splenomegalie.

Examen local:

Pe dosul miinilor si pe fata eruptie polimorfa alcatuita din bule cu continut seros, eroziuni si ulceratii acoperite cu cruste brune serohematice, cicatrici atrofice, microchiste cornoase; Hipertricoza temporomalara; Hiperpigmentare reticulata facial (zigomatic); Leziuni sclerodermiforme la nivelul miinilor, modificari ale tesutului facial (ridare) si occipital. Simetric pe fata dorsala a miinilor si picioarelor, placi acromice alb cretoase (diametrui de 0,5-1cm.), cu halou hiperpigmentat.

Examene de laborator modificate:

Hb = 10,l mg/100ml

VSH = 100 mm/lora

Sideremie = 205gama/100ml

Proteinemie = 6,5g/100ml

Gamaglobuline = 22,1%

GPT = 70u.i.,

Tymol = 6u.ML,

Sulfat de zinc = 9uML

FAL = 208u.i.

Uroporfirine urinare = 450gama/L

Coproporfirine urinare = 380gama/L

PBG(porfobilinogen)urinar = 1mg/L

Acid delta-amino-levulinic urinar = 2,3mg/L

Examene paraclinice:

Ecografie abdominala, CT hepatica: tumora hepatica

Examen histopatologic al leziuniior acromice confirma diagnosticul de vitiligo Chestionarul: 10 puncte la testul MAST.

Diagnosticul pozitiv:

1. Porfirie cutanata tardiva.

2. Vitiligo.

3. Adenocarcinom hepatic

Evolutie si tratament:

Pentru ieziunile cutanate, bolnavul este tratat cu topice cortizoce si antiseptice. Este oriental catre I.O.B. in vederea tratamentului de specialitate.

Particularitatea cazulul:

Pe primul plan sta afectiunea hepatica ficatul fiind agresionat sinergic viral, toxic (etanolic si noxe profesionale). Bolnavul prezinta asocierea PCT cu adenocarcinom hepatic, asociere cu incidenta crescuta in literatura de specialitate. Numitorul comun ar fi anemia (constanta la bolnav) cu anoxie cronica hepatica. De asemenea bolnavul are si vitiligo, una din complicatiile tardive, rare ale alcoolismului cronic.

# Bolnavul SA., 48 ani, 3 internari in 2002-2003

Motivele internarii:

- leziuni buloerozivocrustoase si atrofocicatriciale pe tegumentele expuse la soare

- hipertricoze malare

- urini hipercrome

- astenie, fatigabilitate

Istoricul bolii:

De aproximativ 2 ani apar pe tegumentele expuse la soare leziuni buloase in urma microtraumatismelor. Dupa vindecare, lasa cicatrici atrofice. Antecedente personale patologiee: PCT (2001), Polinevrita toxicocarentiala, Apendicectomie (la 20 de ani) Conditii de viata si de munca:

Consum cronic de alcool ( peste 1L vin sau/si bere zilnic, peste 20 de ani)

Examen obiectiv general:

Bolnav subponderal, cu hipopilozitate axilara, stelute vasculare, circulatie colaterala pe flancurile abdominale, abdomen meteorizat, ficat cu marginea superioara in spatiul V i.c. drept si marginea inferioara la 3 cm sub rebord cu consistenta usor crescuta, margine anterioara ascutita, hipoestezie digitala la membrele inferioare 'in soseta'

Examen local:

Fata dorsala a mainilor si regiunile fetei sunt sediul unor leziuni buloerozivocrustoase si atrofocicatriciale.

Examene de laborator modificate:

Hb = 12 mg/100ml

Ht = 38 %

VSH = 32 mm/ora

Sideremia = 200gama/ 100ml ser

Proteine = 6,5g/100ml

Gama-globuline = 24,25%

GPT = 29u.i.

FAL = 140u.i.

Gama-glutamiltranspeptidaza = 68 mu/ml

Coproporfirine urinare = 395gama/L

Urorfirine urinare = 600gama/L

PBG urinar = 1,2mg/L

Examene paraclinice:

Ecografie hepatica-ciroza hepatica

Examen neurologic-polinevrita toxicocarentiala

Chestionar: 3 puncte CAGE

Diagnostic pozitiv:

1. PCT

2. Polinevrita toxicocarenfiala

3. Etilism cronic

4. Ciroza hepatica

Evolutie si tratament:

Bolnavul a primit tratament general cu sedative (Diazepam), vitamine (PP, Bl, B6, A), hepatotrofe (LIV, Hepatobil), chelatori de porfirine (Hidroxiclorochina asociata cu bicarbonat de Na), chelatori de Fe (Desferoxamina), tratament topic cu cortizoni si antiseptice. Leziunile cutanate au avut o evolutie favorabila sub tratament.

Particularitatea cazului:

Bolnavul prezinta afectare hepatica (ciroza) prin consum cronic de etanol. Bolnavul asociaza PCT cu ciroza hepatica, polinevrita toxicocarentiala si sindrom anemic.

# BolnavuJ D.S. 57 ani, 2 internari in 2003

Motivele internarii:

- leziuni buloveziculocrustoase si atrofocicatriciale pe fefele dorsale ale mainilor

- hiperpigmentare difuza a tegumentelor fetei si hipertricoza malara

- urini hipercrome

Istoricul bolii:

Bolnavul este in evidenta clinicii de dermatologie de aproximativ 2 ani. Anul acesta fiind internal de doua ori.

Antecedente personale patologice:

PCT (1992), Colecistectomie (1991, litiaza biliara), HTA stadiul I

Conditii de viata si de munca:

Consum cronic de etanol, aproximativ 1L de tuica zilnic, de aproape 10 ani.

Examen obiectiv general:

Abdomen meteorizat, nedureros la palpare, ficat cu marginea superioara in spatial V i.c. drept si limita infcrioara la rebord

Examen local:

1. spatiile interdigitoplantare prezinta eritem, scuame, fisuri.

2. fetele dorsale ale mainilor sunt sediul unor leziuni buloerozivocrustoase si atrofocicatriciale; hiperpigmentare difuza la nivelul fetei, riduri adanci periorbitar si peribucal; Hipertricoza malara

Examene de laborator modificate:

VSH = 30mm/ora

Sideremie = 215gama/100ml

Proteine = 6,2g/L

Gama-globuline = 22,98%

GPT = 20ui

Tymol = 7uML

Sulfat de zinc = 10u.ML

Gama-glutamiltranspeptidaza = 165mu/ml

Coproporfirine urinare = 350gama/L

Urorfirine urinare = 430gama/L

PBG urinar = 1mg/L

Acid delta-amino-levulinic urinar = 1,2mg/L

Examene paraclinice:

Ecografie hepatica - ficat cu dimensiuni normale, ecodensitate crescuta, intensa, neomogena, aspect pestrit

Examen micologic - filamente miceliene interdigitoplantare

Chestionar: 7 puncte ELURA

Diagnostic pozitiv:

1. PCT

2. Epidermofitie interdigitoplantara

3. Etilism cronic

4. Hepatita cronica persistenta

Evolutie si tratament:

Bolnavul a primit tratament general cu sedative (Diazepam), vitamine (PP, Bl, B6, A), hepatotrofe (LIV, Hepatobil), chelatori de porfirine (Hidroxiclorochina asociata cu bicarbonat de Na), chelatori de Fe (Desferoxamina), tratament topic cu cortizoni si antiseptice. Leziunile cutanate au avut o evolutie favorabila sub tratament.

Particularitatea cazului:

Bolnavul cunoscut cu PCT care nu respecta recomandarea intreruperii consumului de alcool, se interneaza de repetate ori pentru pusee de porfirie si hepatita cronica persistenta. Aceasta asociere este frecventa si poate fi sugerata de ecografia hepatica atunci cand clinica este slab sugestiva.

Observatii asupra unui lot de bolnavi etilici cronici cu pelagra internati in clinica de dermato-venerologie Colentina in perioada 01.01.1999-01.01.2003

Am efectuat studiul asupra unui lot de bolnavi cu pelagra sau eritem pelagroid internati in clinica de dermato-venerologie Colentina in perioada 01.01.1999-01.01.2003. Lotul a fost constituit din 111 de bolnavi, cu urmatoarea distributie pe ani:

Din reprezentarea grafica se observa o crestere continua a numarului de cazuri de pelagra sau eritem pelagroid in ultimii 5 ani.

s

Aceasta crestere poate avea doua explicatii: cresterea incidentei alcoolismului cronic dupa 1999 (alcoolismul conduce, prin lipsa alimentatiei de calitate, la aparitia deficientelor proteice, vitaminice si in oligoelemente).

Analizind dieta acestor bolnavi, am gasit urmatoarele relatii intre alcoolism si pelagra / eritem pelgroid:

Dine cele 14 cazuri de pelagra / eritem pelagroid in care s-a exclus etiologia alcoolica (9,85 % din totalul cazurilor) 10 erau de sex feminin si 4 de sex masculin. Toate au fost cazuri usoare, oligosimptomatice si nici unul nu s-a incadrat in diagnosticul de pelagra - forma completa.

Pentru a evaluarea legaturii dintre etiologiea alcoolica a EP/P si sexul am efectuat o analiza χ2. Gradul de libertate pentru acest tabel este df = (2-1) x (2-1) = 1

Calculul frecventelor asteptate in ipoteza a unei non-relatii este urmatorul:
>> rindul 1, coloana 1
Observed value (O) = 10
Expected value (E) = (row total x column total) / grand total
E = (14 x 59) / 142 = 5.8169014084507

>> rindul 1, coloana 2
Observed value (O) = 4
Expected value (E) = (row total x column total) / grand total
E = (14 x 83) / 142 = 8.1830985915493

>> rindul 2, coloana 1
Observed value (O) = 49
Expected value (E) = (row total x column total) / grand total
E = (128 x 59) / 142 = 53.1830985915493

>> rindul 2, coloana 2
Observed value (O) = 79
Expected value (E) = (row total x column total) / grand total
E = (128 x 83) / 142 = 74.8169014084507

χ² statistic se calculeaza cu urmatoarea formula:


cu 1 grad de libertate. Valoarea calculata este 5.71 care este semnificativa statistic (p< 0.025).

Concluzia este ca exista e relatie semnificativa statistic intre sex si etiologia alcoolica pentru bolnavii de P/EP.
Intr-adevar proportia observata a etiologiei alcoolice a EP/P la barbati este 79/83=95.18% si la femei este 49/59=83.05%.

Etilogia alcoolica este prezenta la 90,14% din cazuri. Numarului de bolnavi cu antecedente de alcoolism cronic si pelagra (orice forma clinica) a crescut constant in ultimii 5 ani ceea ce sustine ideea ca numarul total de cazuri de pelagra este in corelatie cu cresterea alcoolismului cronic, asociat sau nu cu o dieta insuficienta calitativ sau cantitativ.

Dintre etilicii cronici (102), 32 de bolnavi au fost de sex feminin (31,37%) iar 70 de bolnavi au fost de sex masculin (68,63%)

Eritemul pelagroid - pelagra in care este implicata etiologia alcoolica este mai frecvent la barbati decat la femei dar tendinta este de egalizare a raportului deorece procentul de alcoolici cronici de sex feminin tinde sa il egalizeze pe cel de al alcoolicilor cronici de sex masculin.

s

Pelagra se poate manifesta clinic sub o forma incompleta (unul sau doua din sindroamele care o definesc: cutanat, digestiv sau neuropsihic), sau sub forma completa (diagnosticul de pelagra) sau poate fi inaparenta clinic.

Dat fiind profilul serviciului in care am realizat studiul (Dermatologie) nici unul din cei 102 de bolnavi nu a avut forma subclinica. Toti au prezentat cel putin sindromul dermatologic, constind in eritem pelagoid.

Sindroamele clinice au fost prezentate astfel:

sindrom cutanat la 102 bolnavi (100% din totalul bolnavilor)

sindrom digestiv (diaree) la 63 bolnavi (61,76% din totalul bolnavilor)

sindrom neurologic la 40 bolnavi (14,70% din totalul bolnavilor)

Formele clinice de pelagra sunt combinatii de 1, 2 sau 3 sindroame.

s

Pina in 1999 se considera ca pelagra, in forma sa completa, a disparut in tara noastra. Studiul actual arata, pe langa cresterea constanta in ultimii ani a cazurilor cu forme clinice de pelagra, si existenta formei complete a pelagrai intr-un procent de 9,85% din totalul cazurilor, cresterea fiind de aproximativ de 5 ori a ponderii sale intre celelalte forme clinice. Acest fenomen, aflat la debut, trebuie studiat si stopat inainte de a lua proportii mai mari.

Cazuri clinice de pelagra forma completa sau forma incompleta

# Bolnavul A.O., 45 ani

Motivele internarii:

Placarde eritematoerozivocrustoase pe fata dorsala a mainilor

Istoricul bolii:

In urma cu un an dupa o expunere prelungita la scare, au aparut placarde asemanatoare care s-au remis. Acum 1 saptamana bolnavul face un nou puseu. in ultimele doua zile au o tendinta la suprainfectare si prurit.

Antecedente personale patologice:

Apendicectomie (la 14 ani), Gastritia cronica (1998)

Conditii de viata si de munca:

Consuma cronic etanol, 1L de vin/zi de peste 15 ani

Examen obiectiv general:

Bolnav subponderal, stare generala usor alterata, hipoestezie distala a membrelor inferioare 'in soseta', acuze parestezice, tremor postural al membrelor superioare. Examen local:

Fata dorsala a mainilor este sediul unor placarde eritematoerozivocrustoase si fisurate; cheileita a buzei inferioare.

Examene de laborator modificate:

Hb = 12mg/ 100ml

VSH = 90mm/lora

GPT = 20 u.i.

Examene paraclinice:   

Examen micologic: s-au gasit filamente miceliene interdigitoplantar si unghial Examen neurologic: polineuropatie predominant senzitiva neurotoxica.

Examen psihiatric: sindrom psihoorganic cronic; delirum tremens

Diagnostic pozitiv:

1. Eritem pelagroid

2. Polinevrita toxicocarentiala

3. Etilism cronic si sindrom psihoorganic

4. Epidermofitie interdigitoplantara si unghiala

Evolutie si tratament:

Tratament general al sindromului de intrerupere si al manifestarilor neuropsihice cu vitamine Bl, B6, Haloperidol, Clordelazin, Diazepam, tratament cu complexe vitaminice (Polivitaminizant S, Multivitamin), tratament local al leziunilor cutanate cu corticoizi si antiseptice. Leziunile cutanate, sub tratament, incep sa se vindece, fisurile se epitelizeaza.

Particularitatea cazului:

Consumator cronic de etanol sub forma de bautura distilata, asociaza o forma unisimptomatica de pelagra (sindrom cutanat) cu modificari nervoase si psihice in cadrul etilismului cronic, precum si conditii frecvente in cadrul alcoolismului cronic: infectii localizate (foliculita) si modificari ale mucoaselor digestive (rinofaringita cronica). Modificarile digestive din antecedente si unele manifestari psihice puse pe seama sindromului de intrerupere ar putea completa o faza incipienta, subclinica, a unei pelage completa in devenire.

# Bolnavul JI., 63 ani

Motivate internarii:

- leziuni eritematoerozivocrustoase pe fata dorsalii a mainilor

- diare cronica

- eritem, edem, eroziuni sangerande ale buzei inferioare

- fatigabilitate, insomnie

Istoricul bolii:

Dupa expunere prelungita la soare apar leziunile cutanate si cheileita Antecedentele personale patologice:

Fara importanta

Conditii de viata si de munca:

Consum zilnic de etanol, 0,5L tuica peste 20 de ani

Examen local:

Buza inferioara edematiata, edematoasa, cu descuamari, presarata cu cruste melicerice si hematice, care, detasate, lasa fisuri si eroziuni adanci, sangerande; fata dorsala a mainilor este sediul unor leziuni eritematoase, cu eroziuni, cruste.

Examene de laborator modificate:

Hb = 11mg/ml

VSH = 30mm/2 ore

Glicemie = 65mg/100ml

Proteine = 5,5 g/100ml

Gama-globine = 22%

Examene paraclinice:

Ecografie abdominala = Steatoza hepatica

Examen neurologic = Polinevrita toxicocarenfiala

Examen psihiatric = Sindrom psihoorganic in cadrul pelagrei (insomnii, agitatie, fatigabilitate, iritabilitate); sindrom psihoorganic (se adauga dupa spitalizare si incetarea consumului o agitatie marcata, transpiratii ale palmelor si plantelor, crize depresive cu plans)

Chestionarul: 18 puncte la testul MAST

Diagnosticul pozitiv:

- Pelagra forma completa

- Etilism cronic ; Sindrom psihoorganic cronic

Tratament si evolutie:

- tratament general cu preparate polivitaminizante, cu Saprosan (oral),

- tratament local dermaiologic cu topice cu corticoizi si antiseptice,

- tratament general cu Mecopar, vitaminele PP si complex B,

- tratament de urgenta al sindromului de intrerupere cu: Diazepam, Haloperidol, Clordelazin, vitamina B6.

- in cursul spitalizarii bolnavul a facut manifestari de sindrom de intrerupere; se externeaza cu remisiune dermatologica, cu recomandarea intreruperii consumului de alcool, regim bogat in proteine si vitamine, evitarea expunerii la soare.

Particularitatea cazului:

Bolnavul prezinta o forma completa de pelagra (sindrom cutanat, digestiv, neuropsihic) care necesita si tratament de urgenta psihiatric; daca pana acum diagnosticul era aproape exclusiv de Eritem pelagroid, astazi putem intilni Pelagra ca boala exprimata in totalitatea manifestarilor sale.

# Bolnavul A.C., 40 ani

Motivele internarii:

- leziuni eritematoedematoveziculocrustoase pe fata dorsala a mainilor

Istoricul bolii:

Aceste leziuni au aparut dupa o expunere prelungita la soare.

Antecedente personale patologice:

Fara importanta

Conditii de viata si munca:

Consumator cronic de alcool, 1L tuica/zi, de peste 20 de ani.

Examen obiectiv general:

Atrofia bilatrala a muschilor gambei, ficat cu marginea superioara in spatiul V i.e. drept si marginea inferioara la 2 cm sub rebordul costal, hipoestezie distala 'in pantof', dureri la compresia maselor musculare, R.O.T. vii bilateral. Babinski (-). Discret tremor postural al mainilor la proba bratelor intinse.

Examen local:

Leziuni edematoase, cu cateva leziuni buloerozivocrustoase pe fetele dorsale ale mainilor, regiunile palmare fiind sediul unor leziuni difuze scuamokeratozice, fisurate, moderat pruriginoase.

Tegumentele sunt macerate, fisurate, pruriginoase interdigitoplantar.

Examene de laborator modificate:

Hb = 10,9g/ml;

Proteinemie = 6g/100ml

Garna-globuline = 25%,

Gama-glutamil-transpeptidaza = 49mu/ml

Examene paraclinice:   

Ecografie abdominala: hepatomegalie. Ecodensitate omogen crescuta cu reflectivitate crescuta.

Examen micologic: filamente miceliene palmar si plantar.

Examen psihiatric: sindrom psihoorganic cronic (forma usoara)

Chestionarul: 2 puncte CAGE

Diagnosticul pozitiv:

1. Eritem pelagroid

2. Tinea manum si tinea pedis

3. Polinevrita toxicocarentiala

4. Steatoza hepatica

5. Etilism cronic; Sindrom psihoorganic cronic.

Tratament:

Tratament general cu polivitamine (Polivitaminizant S, Viplex), hepatoprotectoare, local cu antiseptice si antiflogistice (creme cu corticoizi); tratament general al sindromului de intrerupere (Tioridazin, Diazepam, Clordelazin, Halopendol, Vitamina Bl, Vitamina B6)

Evolutie:

In timpul internarii bolnavul a facut sindrom de intrerupere; evolutia leziunilor cutanate a fost favorabila sub tratament; se estimeaza vindecat cutanat, cu recomandarea evitarii consumului de alcool, evitarea expunerii la soare si fotoprotectie, regim igienodietetic adecvat.

Particularltatea cazului:

Bolnav tanar, aflat la primul puseu al bolii dermatologice, cu leziuni exclusiv cutanate pe zone mici, de eritem pelagroid, la investigatii suplimentare este gasit cu modificari organice hepatice, nervoase si cu modificari psihice in cadrul alcoolismului cronic.

O oprire a consumului de alcool in acest stadiu precoce ar determina vindecarea pelagrei si ar preveni evolutia spre alte doua boli dermatologice majore: porfiria cutanata tardiva si mal perforant plantar.

Observatii asupra unui lot de bolnavi cu Sindrom Bureau-Barierre internati in perioada 01.10.1999-31.12.2003 in clinica de dermatovenerologie Colentina

SBB este o boala mutilanta, care poate transforma individul intr-un dependent social. Daca boala este depistata in stadiile incipiente si se reuseste abandonarea consumului de alcool, se poate ajunge la oprirea evolutiei bolii.

Lotul de bolnavi a fost constituit din 72 de bolnavi etilici cronici care au asociat neuropatie ulceromutilanta toxicocaremiala cu mal perforant plantar, internati in perioada 01.01.1999-31.12.2003.

Distribute numarului de bolnavi pe ani este urmatoarea:

Diagnosticul etiologic al neuroacropatiilor se desfasoara in mai multe etape si presupune corelarea examenului clinic general si local (examen neurologic, dermatologic si ortopedic) cu un minimum de examene paraclinice.

In SBB, malul perforant plantar este expresia finala a modificarilor neurologice, care constau intr-o polineuropatie senzitiva predominant axonala. Trebuie facuta observatia ca etilismul poate fi in mod egal responsabil de o polineuropatie carentiala de tip demielinizant dar care nu determina evolutia spre mal perforant plantar. Daca polineuropatia demielinizanta se intrica cu cea de tip axonal, ea va modifica trasaturile clinice si electrofiziologiceale acesteia din urma.

In cazurile de SBB din lot examenele clinice si paraclinice au evidential polineuropatia senzitiva de tip axonal, numita si 'polineuropatie toxicocarentiala' in mod impropriu.

1. Examenul clinic efectuat a urmarit:
1. topografia preferentiala a osteoartropatiei (la antepicior, respectand tarsul)
2. existenta malului perforant plantar
3. caractere clinice ale neuropatiei (motricitatea, reflexele, sensibilitatea). in neuropatia axonala, abolirea reflexelor este tradusa adesea prin diminuarea sau abolirea reflexului achilian, iar sensibilitatea este afectata preferential pentru simtul termic si dureros.
2. Examenul neurologic paraclinic a masurat vitezele de conducere neuronala (VCN) motorie, senzitiva si globala ca si amplitidinea raspunsului nervului la stimulare. in neuropatia de tip axonal sunt alterati mai ales parametrii ce studiaza amplitudinile. Diagnosticului pozitiv al bolii ii este indispensabil examenul neurologic, mai ales in etapele cele mai precoce ale bolii, cand exista afectare dermatologica minima.

Anamneza bolnavilor din lot (cu SBB evoluat) a precizat anumite caracteristici ale debutului. Debutul bolii este reprezentat de o atingere cutanata situata intotdeauna la picioare si mai frecvent la haluce, pe fata lui ventrala, pe plante in zona metatarsiana, sau, mai rar, in regiunea calcaneeana. in cazul debutului la nivelul halucelui, bolnavii relatau aparitia unei flictene care se spargea si lasa loc unei ulceratii nedureroase, de mici dimensiuni (care ulterior crestea si incomoda mersul), fie mai rar aparitia unei ulceratii in centrul unei formatiuni hiperkeratozice preexistente. Uneori erau prezente la debut dureri la expunerea ia frig sau dupa perioade lungi de ortostatism.

Aspectul leziunilor se schimba in raport cu vechimea bolii. La bolnavii cu debut in urma cu cateva luni ulceratiile erau de mici dimensiuni, in timp ce la bolnavii cu evolutii de peste 1-2 ani erau prezente ulceratii mari de 3-4 cm diametru, eventual multiple, deformarea arhitecturii intregului picior, eventual amputatii ale degetelor sau traiecte fistuloase secretinde.

Evolutia mutilanta rapida a SBB din momentul aparitiei leziunilor de debut si faptul ca polineuropatia de tip axonal senzitiv reprezinta substratul SBB m-au determinat sa caut activ existenta polineuropatiei la un numar de bolnavi cu diferite boli dermatologice si care prezentau semne incipiente de SBB.

Criteriul de selectare a componentilor lotului de studiu a fost existenta unor simptome si semne clinice minore ce sugerau SBB incipient. Bolnavii prezentau concomitent boli dermatologice in etiologia carora intervenea sau nu alcoolul si toti erau consumatori cronici de etanol. Trei bolnavi nu au prezentat alte leziuni dermatologice cu exceptia celor sugestive pentru SBB.

Lotul a fost constituit din 15 bolnavi, care prezentau mai multe semne si simptome asociate: aspect neted, lucios al pielii piciorului, stare diskeratozica, uneori ihtioziforma a tegumentelor piciorului, onicodistrofie, tulburari sudorale (hiperhidroza plantara), hipertrofie tegumentara localizata la nivelul halucelui (aspect pseudogutos, infiltrare dura care nu lasa godeu, uneori cu aspect inflamator).

Lotul a fost constitut din 15 bolnavi:

5 bolnavi cu eritem pelagroid

4 bolnavi cu PCT

6 bolnavi cu semne de SBB incipiente

In toate cazurile examenul neurologic clinic si paraclinic a evidential o polineuropatie senzitiva de tip axonal sau o polineuropatie mixta (axonala si demielinizanta).

Datele statistice constatate arata o crestere mare a incidentei SBB in serviciul de dermatologie, corelata cel mai probabil cu cresterea incidentei alcoolismului cronic. Masurile de oprire a acestei cresteri sunt intensificarea educatiei sanitare pe linia combaterii alcoolismului, dar mai ales adoptarea unei atitudini interventioniste fata de primele manifestari ale polinevritei.

Importanta depistarii active a polinevritei toxicocarentiale consta in diagnosticarea precoce a SBB si in prevenirea producerii stadiilor avansate, grave, mutilante ale bolii.

Cazuri clinice de SBB forma incipienta sau avansata

# Bolnavul T.C., 40 ani

Motivele internarii:

- zone hiperkeratozice plantare bilateral

Istoricul bolii:

De aproximativ 2 luni, la nivelul plantei si pe fata plantara a degetelor III, IV si V, initial unilateral, apoi bilateral, apar zone hiperkeratozice circumscrise.

Antecedente personate patologice:

Rezectie gastrica tip Pean (2000, Ulcer gastric)

Conditii de viata si munca:

Consumator cronic de alcool (1/2L tuica de peste 20 ani)

Examen obiectiv general:

Status subponderal, teleangiectazii malare, ficat cu marginea superioara in spatiul V i.e. drept si marginea inferioara la 2cm sub rebordul costal; hipoestezie distala a membrelor inferiore; modificari neurovegetative (hipersudoratie ale palmelor si plantelor)

Examen local:

Zone hiperkeratozice cu diametru mic de aproximativ 0,5 cm pe zonele de sprijin si pe fata plantara a degetelor III, IV si V, bilateral.

Haluce stang rosu, edematiat, lucois cu aspect pseudogutos; interdigitoplantar tegumente macerate, eritematoase, cu fisuri si scuame.

Examene paraclinice:

Examenul micologic gaseste filamente miceliene interdigitoplantar.

Examenul neurologic gaseste semne ale polinevritei toxicocarentiale senzitivo-motorie.

Diagnistic pozitiv:

1. Sindrom Bureau-Barierre incipient (polinevrita toxicocarentiala cu modificari plantare tegumentare minime).

2. Etilism cronic.

3. Tinea pedis.

Evolutie si tratament:

Tratament general cu Ketoconazol, tratament local cu pomada Dubreuilh, alcool iodat 1%, coloranti. Astfel, urmeaza tratament de specialitate adresat epidermofitiei si tratament general adresat etilismului cronic: se externeaza ameliorat cu recomandarea opririi consumului de alcool.

Particularitate cazului:

Surprinderea sindromului Bureau-Barierre intr-o faza incipienta este foarte importanta pentru ca bolnavul poate fi avertizat asupra consecintelor viitoare grave (mal perfbrant plantar), daca nu sisteaza consumul.

# Bolnavul G.A., 45 ani

Motivele internarii:

- ulcerate calcaneana nedurerosa spontana, dureroasa la mers

- eruptie eritematoerozivocrustoasa pe fetele dorsale ale malnilor

Istoricul bolii:

Bolnavul este in evidenta clinicii dermatologice cu sindrom Bureau-Barierre si eritem pelagroid. De 1 luna apare ulcerata calcaneana intinsa, atona si dupa expunerea la soare apare eruptia pe fetele dorsale ale mainilor.

Antecedentele personale patologice:

Sindrom Bureau -Barierre; Eritem pelagroid; Lomhosciatica dreapta (1982). Conditii de viata si munca:

Consum cronic etanol zilnic (1/2L tuica, peste 10 ani), 1 pachet de tigari pe zi.

Examen obiectiv general:

Bolnav cu stare generala usor alterata, subponderal, cu atrofie musculara generalizata, ficat cu limita superioara in spatiul V i.c. drept si marginea inferioara la 2 cm sub rebordul costal; hipoestezie tactila si dureroasa 'in ciorap'.

Examene de laborator modificate:

Hb = 12g/100ml,

VSH = 90 mm/2h

Gama-glutamiltransferaza = 137mu/ml

Examene paraclinice:

Examen radiologic: radiografia de profil a calcaneului drept arata osteoporoza si osteita calcaneana.

Examen neurologic: polinevrita toxicocarentiala

Examen local:

Regiunea calcaneana dreapta este sediul unei ulcerati rotund-ovalare cu diametre 3/2 cm, margini proeminente, hiperkeratozice neregulate, fundul ulceratiei fiind relativ curat, cu tesut de granulatie, nedureroasa.

Chestionarul: 8 puncte la testul ELURA

Diagnostic pozitiv:

1. Sindrom Bureau-Barierre

2. Eritem pelagroid

3. Etilism cronic

Evolutie si tratament:

Tratament general cu hepatoprotectoare, Diazepam, si local cu antiseptice si cicatrizante; bolnavul este in evidenta clinicii de derrnatologie si se intemeaza pentru patologia cutanata recidivanta. in cursul internarii apar febra, inrautatirea starii generate, tuse cu expectorate mucopurulenta, raluri ronflante si sibilante la auscultatie, punandu-se diagnosticul de Pneumonic bacteriana.

Iese in stare ameliorata.

Particularitatea cazului:

Bolnavul, cu asocierea mai multor boli in care este implicat consumul cronic de alcool, dezvolta si o patologie respiratorie acuta pe fondul imunodeprimat; pneumoniile bacteriene sunt comlicatii frecvente si periculoase la alcoolici, ele reprezentind urgente absolute, datorita mortalitatii mari care grefeaza aceste compiicatii.

Desi bolnavul iese in stare ameliorata, viioarele reintemari cu simptome si semne agravate sunt probabile, in lipsa opririi consumului de alcool.

#Bolnavul C.G., 48 ani

Motivele internarii:

- leziuni eritematoveziculoase plantare si palmare pruriginoase.

Istoricul bolii:

Repetate internari in clinica dermatologica cu eczema dishidrozica palmoplantara.

Conditii de viata si munca:

A lucrat in conditii toxice (detergenti, uleiuri minerale); dupa schimbarea locului de munca eczemele au continuat sa apara predomiminant plantar. Consumator cronic de etanol, 100 g tuica pe zi (>15 ani).

Examen obiectiv general:

Atrofie si hipotonie a muschilor gambieri bilateral. Bolnav subponderal, dentitie cu lipsuri mari.

Examen local:

Fetele plantare ale picioarelor sunt sediul unor leziuni eritematoveziculocrustoase confluate in placarde relativ slab delimitate, prevalent in regiunea boltii plantare; mai ales in regiunea anterioara a plantei si calcaneana exista leziuni cheratozice si fisuri; palmele apar tumefiate, cu elemente rare veziculopustoase.

Examene paraclinice:

Examen bacteriologic din leziunile cutanate: stafilococus aureus hemolitic, bacili gram negativi;

Examen neurologic: polinevrita toxicocarentiala

Diagnostic pozitiv:

1. Exema cronica dishidrotica suprainfectata.

2. Polinevrita toxicocarentiala.

3. Etilism cronic.

Tratament si evolutie: tratamentul exemei: unguente cu corticoizi, unguente cu acid salicilic, atingeri cu coloranti, topice cu antibiotice: bolnavul a beneficial si de tratament general cu antihistaminice, antibiotice, sedative (Diazepam), vitamine; se externeaza ameliorat cu recomandarea opririi consumului de alcool (si mentinerea igienii locale, evitarea expunerii la praf, impuritati).

Particularitatea cazului: Exema cronica apare pe un teren care asociaza semnificativ alcoolismul cronic cu conditii favonzante toxice. Rolul alcoolismului cronic este evidential de persistenta patologiei dupa eliminarea mediului toxic.

Studiul de fata demonstreaza frecventa in crestere a bolii alcoolismului cronic in serviciul de dermatologie al clinicii Colentina, face aprecieri asupra caracteristicilor grupului de etilici cronici internati si releva necesitatea diagnosticului bolii alcoolismului cronic. In cadrul studiului am urmarit cateva loturi de bolnavi constituite dupa criterii diferite, in functie de ideea pe care am avut-o de demonstrat.

1. Pe un lot de etilici cronici format din 670 de bolnavi cu una sau mai multe din urmatoarele boli dermatologice: porfirie cutanata tardiva, pelagra sau SBB, am studiat impactul cresterii alcoolismului cronic ca fenomen general in Romania asupra internarilor in serviciul de dermatologie. Tabloul alcoolismului cronic in acest serviciu s-a dovedit a fi o reflectare destul de fidela a tabloului national si international. Astfel, distributia bolnavilor din lot pe ani arata o curba ascendenta ince-pind din 1999 pana in 2003, corespunzatoare cu cresterea generala a alcoolismului cronic in tara noastra si pe plan mondial. Raportul pe sexe al pacientilor din lot a fost 9:1 (barbati:femei), reflectand ponderea tot mai mare a consumuiui mare de etanol in randul populatiei feminine. Grupa de varsta cea mai afectata in grupul pacientilor cu PCT si al celor cu SBB este de 50-59 de ani, iar in grupul cu pelagra (orice forma clinica) este cea de 40-49 de ani. In ansamblu, numarul maxim de internari al etilicilor cronici in serviciul de dermatologie se inregistreaza la grupele de varsta intre 40 si 59 de ani, adica la o populate activa profesional. In afara cheltuielilor pentru spitalizare si tratament, societatea suporta deci costurile unor zile de munca neefectuate.

Am realizat si studiul catorva caracteristici de consum in lot. Cei mai multi pacienti consumau mai putin de 1L de bauturi alcoolice zilnic (90,47%), marea majoritate (56,19%) fiind consumatori de vin, consumatorii de bauturi distilate fiind si ei intr-o proportie foarte mare (33,33%). Cantitatile relativ mici induc in eroare, deoarece calitatea bauturii alcoolice, aratata de numarul de grame de alcool pur, incadreaza cei mai multi consumatori in categoria rnarilor bautori, cu atat mai mult cu cat durata consumului a fost cel mai frecvent (53,33%) de peste 15 ani.

2. Pe un lot de 426 bolnavi etilici cronici cu PCT (90,61% din totalul de orice PCT de orice etiologie - proportia medie pe 5 ani, cu variatii nesemnificative de-a lungul anilor), am gasit ca proportia femeilor este relativ mica (6,57% din bolnavii lotului) si ca ponderea femeilor nu a inregistrat modificari semnificative in timpul celor 5 ani studiati.

Evolutia bolii dermatologice, analizata pe baza nurnarului de reinternari, la bolnavii internati in 2002 si 2003, a fost defavorabila net la 11,58% dintre bolnavii intemati in 2002, deoarece acestia au avut recidiva rapida si foarte rapida, necesitand reinternare cel putin o data pe perioada 2002-2003. Au existat bolnavi cu 3 si 4 reinternari pe parcursul a 2 ani. In lotul cu recidive frecvente, constituit din 13 bolnavi, investigatiile ecografice, scintigrafice sau computer-tomograftce au diagnosticat stadii avansate de afectare hepatica: hepatita cronica (22%), ciroza hepatica (38%) si steatoza-steatofibroza (40%). Tratamentul afectarii hepatice a trecut pe primul plan la acesti pacienti, deoarece era evidenta legatura evolutiei defavorabile a bolii dermatologice cu evolutia severa a hepatopatiei. Rezultatele au demonstrat si ca monitorizarea ficatului prin ecografie la bolnavii cu PCT se impune, cel putin la pacientii cu reinternari frecvente, pentru a surprinde evolutia nefavorabila a hepatopatiei alcoolice de la steatoza spre hepatita, ciroza si hepatom.

3. Pe un lot format din 142 pacienti cu pelagra internati in 1999-2003, studiul a confirmat datele din literatura in ceea ce priveste raportul pe sexe (32,39% bolnavi de sex feminin si 67,61% de sex masculin) si ponderea etiologiei alcoolice in aparitia bolii (90,14%), ceea ce arata ca bolnavii cu pelagra se recruteaza in zilele de astazi aproape exclusiv din categoria alcoolicilor cronici.

Numarul de bolnavi cu pelagra (forma clinica completa sau incompleta) a crescut de la an la an in perioada 1999-2003, cu ascensiune evidenta in ultimii 2 ani (31 de bolnavi in 2002 si 34 in 2003), in relatie cu cresterea alcoolismului cronic si posibil cu scaderea nivelului de trai (dieta insuficienta cantitativ, calitativ) in anumite paturi sociale dupa 1991.

Pana in 1991 se considera ca forma completa a pelagrei a disparut din Romania. Studiul de fata a gasit aceasta forma clinica in 9,85% din totalul cazurilor. Fenomenul a luat amploare in ultimii 2 ani (13,04% din cazurile internate in 2002-2003 au fost clinice complete). Ponderea formei clinice complete intre celelalle forme clinice a crescut in cativa ani de aproximativ 5 ori. Cum forma completa de pelagra este cea mai grava, cu pronosticul cel mai rezervat, fenomenul, aflat la debut, trebuie studiat si stopat inainte de a lua proportii.

4. Pe un lot de 102 de bolnavi etilici cronici cu SBB forma evoluata (mal perforant plantar), am aratat ca in perioada 1999-2003 numarul de bolnavi a crescut fata de perioada de dinainte de 1991, in corelatie cu cresterea alcoolismului cronic, dar si cu dexteritatea diagnosticarii bolii. Cresterea numarului de internari de la an la an a fost lenta, iar maximul de internari s-a inregistrat in 2003.

Am selectat un lot format din 23 bolnavi internati in 2003 care prezentau simptome sau semne minore de SBB, pe langa alte boli dermatologice. Investigatiile neurologice efecuate au demonstrat existenta neuropatiei toxicocarentiale, ceea ce face ca acesti bolnavi sa fie candidati la aparitia malului perforant plantar in urmatoarele luni sau ani, daca nu vor sista consumul de alcool. Se releva importanta depislarii active a polinevritei atunci cand exista leziuni dermatologice minore ce sugereaza SBB, in vederea diagnosticarii precoce a bolii si preventiei stadiilor avansate, grave, mutilante.

Patologia psihiatrica dominanta in serviciul de dermatologie in anul 2003 a constat in sindromul de servaj (10 cazuri), sindrom nevrotiform (7 cazuri), sindrom depresiv-anxios (10 cazuri).

Probabilitatea aparitiei sindromului de servaj la bolnavii cu dependenta alcoolica este foarte mare. In general se administreaza sedative pe parcursul internarii, dar cele 10 cazuri de sindrom de sevraj demonstreaza ca uneori acest tratament nu este suficient si ca manifestarile sindromului pot surveni pe neasteptate daca diagnosticul de alcoolism cronic a fost neglijat.

Oricum, probabilitatea aparitiei sindromului de servraj in serviciul de dermatologie (ca si in alte servicii medicale) nu este de ignorat, pentru ca manifestarile pot fi periculoase, chiar soldate cu deces, atunci cand forma clinica este grava (Delirum

tremens) sau cand preexista complicatii medicale sau chirurgicale ale alcoolismului cronic. Necesitatea diagnosticarii bolii alcoolismului cronic se impune, pentru instituirea unui tratament preventiv al sindromului de intrerupere.

Rezultatele studiului, in ansamblu, aduc in lumina problemele esentiale legate de alcoolismul cronic cu care se confrunta astazi serviciul de dermatologie si atitudinea justa de adoptat in fata bolnavilor etilici cronici internati cu diferite boli dermatologice: diagnosticarea bolii alcoolismului cronic, tratamentul corespunzator preventiv al sindromului de intrerupere, investigarea si diagnosticarea unor afectiuni viscerale datorate consumului de alcool si care sunt verigi in patologia bolii cutanate. Un obiectiv important de atins de catre medicul dermatolog ar fi convingerea bolnavului sa sisteze consumul de alcool nu numai pe perioada spitalizarii, ci, pe cat posibil, pe termen lung, sau sa adopte modelul de consum ocazional (in functie de gravitatea afectiunilor viscerale, psihice).

Combaterea alcoolismului cronic, excesiv, nu poate fi insa apanajul medicilor dermatologi. Acest obiectiv, cel mai important, este improbabil de realizat in masura in care nu intervin convergent actiuni de stopare a flagelului alcoolismului cronic la nivel national (campanii de informare a populatiei asupra consecintelor dezastruoase ale abuzului de alcool, infiintarea de asociatii asemanatoare acelor 'Anonymous Associations' (AA) care sa-i ajute pe cei reconvertiti la abstinenta, crearea unui segment al retelei sanitare specializat pe problema alcoolismului, etc.).

Efortul se cere deci de la societate in ansamblul ei si trebuie sa fie unitar, sistematic si foarte insistent.

1. Adrian J., Fragne R. - Syntesis and availability of niacine in rousted coffee; Advances in Experimental Medicine & Biology, 2000, 289: 49-59

2. Alencar M.A., Moraes-Santos T. - NADP + biosyntesis by rata receiving a pellagragenic diet; Braz. Jour, of Medical & Biological Research, 2000, 24(6): 563-6

3. Allanot P. - Acropatie ulcero-mutilante non familiale de l'adulte on sindrome de Bureau et Barriere a propos de 8 observations; Th. Med. Brest, 1999, no. 29543

4. Audrelea P., Feher J. - Alcoholic liver damage and impaired porphyrin metabolism; Rev. Orvosi Hetilap, 2001, 134 (25): 1347-52

Outbreak of pellagra among Mozambican refugees - Malawi, 1998, MMWR-Morbidity & Mortality Weekly Report, 1999, 40 (13): 209-13

6. Arria M. Amelia - Alcohol and Imune System; Alcohol Health and Research World, 1998, 15, 3

7. Arria M. A., Tarter E.J.Z. - Liver-brain relations in alcoholics; Alcohol Health and Research World, 1998, 15, 3

8. Banciu Traian - Patologie digestiva alcoolica; Ed.Med., Buc., 1991

9. Badanoiu Al., Toma D., Jolea I., Mateescu V., Stoicescu I. - Consideratii asupra sindromului Bureau-Barriere (acropatia ulceromutilanta) - o reconsiderare in legatura cu experienta Clinicii dermatologice din Craiova; Derm.Vener.Buc., 1983 1, 33-41

10. Belis V. - Aspecte toxicologice clinice si medicolegale in etilism; Ed.Med.Buc., 1988

11. Bieder L., O'Hagan J., Whiteside E. - Handbook on alcoholism for health professionals; William Heinemann Medical Books Ltd., London, 2002

12. Boffeta P. - Carginogenetic effect of tobacco smoking and alcohol drinking on anatomic sites of the oral cavity and oropharinx; Int. J. Cancer, 2000, 52 (4): 530-3

13. Boisteanu P. - Biological markers in the precise diagnosis of chronic alcoholic intoxication - the signifiance of blood changes; Rev. Med. Chir. Soc. Med., lasi.

1992. 96 (1-2): 31-4 (28 ref.)

14. Bollet A. J. - Politics and pellagra: the epidemic of pellagra in the US. in the early twentieth century; Yale Jour, of Bid. & Med., 2000, 65 (3): 211-21

15. Bologne Jean-Claude - Histoire morale et culturelle de nos boissons; Alcool ou Sante, 2001, 4, 207

16. Bologne Jean-Claude - Les pays de l'Est face a l'alcolisme; Alcool ou Sante,

17. Butiu V. Ovidiu - Porforiile, in 'Consfatuirea centrala de dermatologie - rezumate'; Const. - Mam., 1989

18. Carrara O., Oger-Jeanniu V., Desechalliers J.J. - Troubles de l'axe hypothalamo - hypophyso - ovarien chez la femme alcoolique cronique; La Rev. de Med. Int., 2001, 4: 68-73

19. Charness E. Michael - Alcohol and the brain; Alcohol Health and World Research, 2000, 2: 11-8

20. Chebrac-Patrascu I., Gheorghiu Gh., Gogeneata Elena - 'Neuropatia periferica in porfiria cutanata tardiva', in 'Consfatuirea centrala de dermatologie -rezumate'; Cons. - Mam., 29-30 sept, 1989

21.Clayton P.T., Bridges N.A., Atherton DJ. et al.- Pellagra with colitis due to a defect in tryptophan metabolism; European Journal of Pedriatrics, 2000, 150 (7); 498-502

22. Cobles L. W. - Shakes and flashes in a relapsed alcoholic; Hosp. Pract. (Off. Ed.), 2001, 27 (10A); 102, 107, 110

23.Coltoiu Al., Bucur G. - Evolutia morbiditatii prin sindromul Bureau-Barriere (SBB) in ultimii 15 ani in Clinica Dermatologica a Spitalului Clinic Colentina; Derm. Vener., 1986, 4, 241-250

24. Cornutiu Gavril - Patologia alcoolica psihiatrica; Ed. M. Eminescu, Oradea, 1994

25. Cristea-Popa E., Popescu A., Trutia E., Dinu V. - Tratat de biochimie medicala; Ed. Med.Buc., 1991

26. De Castro M., Sanchez J., Herrera J.F. et al. Hepatitis C virus antibodies and liver disease in patients with porphyria cutanae tarda; Hepatology, 2001, 17 (4), 551-7

27. De Marchi S.. Cechin E., Antonio Basile M. - Renal tubular dysfunction in chronic alcohol abuse - effects of abstinence; The New Engl. Jour, of Med.. 2001, 329, 26: 1927-1934

28. Dillon J. C., Malfait P., Demaux G. et colab.- Les metabolites urinaires de la niacine an cours de la pellagre; Annals of Nutr. & Metab., 2001, 36 (4): 181-5

29. Dreizen S. - The buterfly rash and the malar flush. What diseases do this sign reflect?; Postgraduate Medicine, 1991, 89(1):225 - 4.

30. Dreizen S., McCredie K.B. et al. - Nutritional deficiences in patients receiving cancer chemotherapy, Postgraduate Medicine, 2002, 87(1):163 - 7, 170.

31. Dumont-Damien E., Duyne M. - Genetique et alcoolosime;Les Editions INSERM, 1994.

32. Duyne Michel - Tel gene, tel fils?; Alcool ou Sante, 2002, 4.

33. Fargion S., Piperno A., Cappellinni M.D.- Hepatita C virus and porphyria cutanea tarda: evidence of strong association; Hepatology, 2000, 16(6): 1322 -6.

34. Forsea B., Giurcareanu C., Marian D., Zdrafcovici R. -Antipaludicele in tratamentul porfiriei cutanate tardive, in 'Consfatuirea centrala de dermatologie - rezumate', Const. - Mam., 1989.

35. Forsea D., Giurcareanu C., Suciu L., Coleman J., Duque A. - Efectul tratamentului cu indometacin asupra metabolismului porfirinelor in porfirii, in 'Consfatuirea centrala de dermatologie - rezumate', Const. - Mam., 1989.

36. Gheorghiu Gh. - Date actuale etiopatogeniee in porfirii, in 'Consfatuirea centrala de dermatologie - rezumate', Const. - Mam., 2002.

37. Gheorghiu Gh., Andreica M., Stanescu C. - Unele modificari histoenzimologice in pielea bolnavilor cu porfirie cutanata tardiva, in 'Consfatuirea centrala de dermatologie - rezumate', Const. - Mam., 1989.

38. Gopalan C. - The contribution of nutrition research to the control of undernutrition; the Indian experience, Annual Review of Nutrition, 2000, 12: 1- 17.

39. Gregorias L., Gheorghiu Gh., Patrascu I.- Antigene HLA in porfiria cutanata tardiva, in 'Consfatuirea centrala de dermatologie - rezumate', Const. - Mam., 1989.

40. Guillame J.C., Karnnet M. C., Revuz J. - Seborrheic dermatitis and cancer of upper respiratory and digestive tracts; Anales de Dermatologie et Venerologie, 2000, 118(9): 607 - 9.

41. Gupta M.A., Schork N.J., Gupta AJC. et al. - Alcohol intake and treatament resposiveness of psoriazis: a prospective study, Jour. of the Am. Acad, of Derm., 2001, 218(5 pt 1): 730 - 2.

42. Haddad M. Lester, Winchester F. James - Clinical management of poisoning and drug overdose; Sec. Ed., W.B. Saunders Company, Philadelphia, 1990

43. Hacker S. M., Berkwitz M., Cody R. - Porphyria cutanea tarda in a patient with hairy cell leukemia; Curtis, 2001, 51 (4): 251-2

44. Haulica Ion - Fiziologie umana; Ed.Med.Buc.,1989

45. Herbestreit H., Pannenbeker J., Mingers AJM. et al - Pellagra in anticonvulsive therapy; Monatsschrift Kinderheilkunde, 2001, 138 (12): 808-10

46. Hendriks H. F. J., Venstra J., Erica J. M. et al. - Effect of moderate dose of alcohol with evening meal on fibrinolytic factors; B.M.J., 2002, 6935, 308

47. Hendriks W.M. - Pellagra and pellagralike dermatoses: etiology, differential diagnosis, dermatophatology and treatment; Seminars in Dermatology, 2000, 10

48. Biggins E.M., Du Vivier A. W. - Alcohol and the skin; Alcohol & Alcoholism,

49. Hoffman R.S., Goldfrank L.R. - Ethanol-associated metabolic disorders;

Emergency Medicine Clinics of North America, 1997, 7 (4): 943-61

50. Indran S.K. - Consumption index versus 'CAGE' in the detection of alcoholism; Aust. N. Z. J. Psychiatry, 2002, 7 (4): 943-61

51. Judd L. E., Poskitt B. L. - Pellagra in a patient with an eating disorder; British Journal of Dermatology, 1999, 125 (1): 71-2

52. Jukes T. H. - The prevention and conquest of scurvy, beri-beri and pellagr; Preventive Medicine, 1996, 18 (6): 877-83

53. Karvonen J. - Alcohol and smoking: risk factors for infectious ecuematoid dermatitis?; Acta Derm. Vener., 2000, 72 (3): 208-10

54. Kellokski J., Syrjanen S., Tosi P. et al. - Cytokeratin pattern in normal and HPV infected oral mucosa in women with genital HPV infections; Jour, of Oral pathology & Medicine, 1999, 20 (1): 26-31

55. Kune G.A., Bannerman S., Fiel B. - Diet, alcohol, smoking, serum beta-carotene, and vitamin A in male nonmelanocytic cancer patients and controls; Nutrition & Cancer, 2000, 18 (3): 237-44

56. Kung E. E., Glauser T. - Ulcerating gout trophy. Surgical therapy in a patient with hyperuricemia, hyperlipidemia and alcohol abuse; Hautarzt, 1999, 42 (7): 461-3

57. Larsen F, G., Jakobsen P., Knudsen J. et al - Conversation of adtretin to

etretinate in psoriatic patients in influenced by ethanol; Jour, of Investigative Dermatology, 2001, 100 (5): 623-7

58. Lieber S. Charles - Biochemical and molecular basis of alcohol-induced injury to liver and other tissues; The New Engl. Jour, of Med., 1997, 319, 25: 1632-7

59. Lucarile simpozionului national de dermatologie Dermatoze dismetabotice induse de alcool; Focsani, 1985

60. Marston R. A. - Alcohol-related hand injuries: an unnecesary social and economic cost; Ann. R. Coll. Surg. Engl., 2000, 74 (5): 312-3

61. Martinez R., Moya M. J. - The relatinship between paracoccidoidomycosis and alcoholism; Rev. de Saude Publica, 2002, 26 (1): 12-6

62. Merger Paul - Traitement de l'alcoolisme et des autres toxicomanies chez les adults et les adolescents, Ed de la Maison Jean Lapoint, Montreal, 1999.

63. Naldi L.- Family history, smoking habits, alcohol consumption and risk of psoriazis; Br. Jour. Dermatol., 2000, 127 (3): 212-7

64. Nothlgard C., Rubio C. A., Kock Y. et al. - Liver fibrosis quantified by image analyses in methotrexate-treated patiens with psoriasis; Jour, of the Am. Acad. of Dermatology, 2001, 28 (1): 40-5

65. Planche Roger - Vieillir ou se conserver dans l'alcool: Ed. de la Maison Jean Lapoint, Montreal, 2000, 42 (3):16-20

66. Planchon B. - Les neuroacropathies. Etude anatomodinique du sindrome de Bureau et Barriere; Th. Med. Nantes, 1999, no.2650

67. Popescu S., Besliu T., Gavrila M. - Fotodermatoze metabolice ale copilului, in 'Consfatuirea centrala de dermatologie - rezumate', Const. - Mam., 1989

68. Popescu Sanda, Coltoiu Al. - Porfiriile cutanate, in Dermato-Vevenerologie; Ed. Didactica si Pedagogica, Buc., 1993.

69. Saragea M., Pentianu D. - Tratat de fidopatologie; Ed. Acad. Rom., 1994

70. Sereni C., Degos C. F. - Lesions of the brain stem and cerebellum of alcoholic and nutritional deficiency origin: Revue du Practician, 1998, 40 (13): 1193 -6

71. Tayton K. - An unusual case of neuropathic ulceration: B.M.J., 2001, 305 (6868): 1557

72. Vannuchi H., Moreno F. S.- Interaction of niacin and zinc metabolism in

patiens with alcoholic pellagra: Am. Jour, of clinical Nutr., 1997, 50 (2): 431-6

73. Wantke F., Gotz M., Jarisch R. - The histamin-free diet; Hautarzt, 1993, 44 (8).

74. https://www.emedicine.com/specialties.htm

Anderson KE, Goeger DE, Carson RW, et al: Erythropoietin for the treatment of porphyria cutanea tarda in a patient on long-term hemodialysis. N Engl J Med 1990 Feb 1; 322(5): 315-7[Medline].

Badcock NR, O'Reilly DA, Zoanetti GD, et al: Childhood porphyrias: implications and treatments. Clin Chem 1993 Jun; 39(6): 1334-40[Medline].

Battle AM, Stella AM, De Kaminsky AR, et al: Two cases of infantile porphyria cutanea tarda: successful treatment with oral S-adenosyl-L-methionine and low-dose oral chloroquine. Br J Dermatol 1987 Mar; 116(3): 407-15[Medline].

Blauvelt A: Hepatitis C virus and human immunodeficiency virus infection can alter porphyrin metabolism and lead to porphyria cutanea tarda. Arch Dermatol 1996 Dec; 132(12): 1503-4[Medline].

Bonkovsky HL, Poh-Fitzpatrick M, Pimstone N, et al: Porphyria cutanea tarda, hepatitis C, and HFE gene mutations in North America. Hepatology 1998 Jun; 27(6): 1661-9[Medline].

Bruce AJ, Ahmed I: Childhood-onset porphyria cutanea tarda: successful therapy with low- dose hydroxychloroquine (Plaquenil). J Am Acad Dermatol 1998 May; 38(5 Pt 2): 810-4[Medline].

Cam C, Nigogosyan G: Acquired toxic porphyria cutanea tarda due to hexacholorbenzene. JAMA 1963; 183: 88-91.

Edwards CQ, Griffen LM, Goldgar DE, et al: HLA-linked hemochromatosis alleles in sporadic porphyria cutanea tarda. Gastroenterology 1989 Oct; 97(4): 972-81[Medline].

Elder GH, Roberts AG: Uroporphyrinogen decarboxylase. J Bioenerg Biomembr 1995 Apr; 27(2): 207-14[Medline].

Baquet S, Wuillaume F, Van Egmond K, Ibanez F: Pellagra outbreak in Kuito, Angola. Lancet 2000 May 20; 355(9217): 1829-30[Medline].

Darvay A, Basarab T, McGregor JM, Russell-Jones R: Isoniazid induced pellagra despite pyridoxine supplementation. Clin Exp Dermatol 1999 May; 24(3): 167-9[Medline].

Harris HF: Ankylostomiasis in an individual presenting all of the typical symptoms of pellagra. Am Med 1902; 4: 99-100.

Isaac S: The 'gauntlet' of pellagra. Int J Dermatol 1998 Aug; 37(8): 599[Medline].

Kertesz SG: Pellagra in 2 homeless men. Mayo Clin Proc 2001 Mar; 76(3): 315-8[Medline].

Lorentzen HF, Fugleholm AM, Weismann K: [Zinc deficiency and pellagra in alcohol abuse]. Ugeskr Laeger 2000 Dec 11; 162(50): 6854-6[Medline].

Lu JY, Yu CL, Wu MZ: Pellagra in an immunocompetent patient with cytomegalovirus colitis. Am J Gastroenterol 2001 Mar; 96(3): 932-4[Medline].

Murray MF: Niacin as a potential AIDS preventive factor. Med Hypotheses 1999 Nov; 53(5): 375-9[Medline].

Murray MF, Langan M, MacGregor RR: Increased plasma tryptophan in HIV-infected patients treated with pharmacologic doses of nicotinamide. Nutrition 2001 Jul-Aug; 17(7-8): 654-6[Medline].

Ozturk F, Koca R, Aydin M, et al: Pellagra: a sporadic pediatric case with a full triad of symptoms. Cutis 2001 Jul; 68(1): 31-4[Medline].

Park YK, Sempos CT, Barton CN, et al: Effectiveness of food fortification in the United States: the case of pellagra. Am J Public Health 2000 May; 90(5): 727-38[Medline].

Pitche P, Kombate K, Tchangai-Walla K: [Prevalence of HIV infection in patients with pellagra and pellagra- like erythemas]. Med Trop (Mars) 1999; 59(4): 365-7[Medline].

Rajakumar K: Pellagra in the United States: a historical perspective. South Med J 2000 Mar; 93(3): 272-7[Medline].

Rille JH: Medizinische Gesellchaft Leipzig. Sitzug vom 16. November 1926. Ueber Pellegra (mit Lichtbildern). Dermatol Wochenschrift 1927; 6: 189.

Schattner A: A 70-year-old man with isolated weight loss and a pellagra-like syndrome due to celiac disease. Yale J Biol Med 1999 Jan-Feb; 72(1): 15-8[Medline].

Stratigos JD, Katsambas A: Pellagra: a still existing disease. Br J Dermatol 1977 Jan; 96(1): 99-106[Medline].