Diagnosticarea displaziei acetabulare la copil, utilizand marginea laterala a sprancenei acetabulului Disponibilitatea metodelor imagistice de diagnostic, cum ar fi ultrasonografia, rezonanta magnetica nucleara (RMN) si tomografia computerizata tridimensionala (3D-TC), a permis medicilor sa diagnosticheze si sa trateze mai eficient displazia acetabulara. Fiecare modalitate are avantajele si dezavantajele ei. Ultrasonografia este utila in diagnosticarea si in tratamentul displaziei de sold (DS), la copii cu varsta sub 3 luni. RMN este extrem de utila in studierea structurilor cartilaginoase ale soldului, iar 3D-TC ofera o relationare 3D fidela intre structurile anatomice, in deformarile complexe ale soldului. Cu toate acestea, costurile ridicate ale studiilor RMN si 3D-TC, impreuna cu expunerea crescuta la iradiere in 3D-TC, limiteaza utilizarea lor in urmarirea evolutiei pe termen lung, urmarire absolut necesara in tratarea copilului cu displazie acetabulara. De aceea, radiografia simpla isi pastreaza rolul important in tratarea acestor pacienti. In tratarea DS, indexul acetabular (IA) si unghiul centru-margine (CM) au fost utilizate in mod traditional ca factori de diagnostic pentru displazia de sold. La copil se vad, de obicei, atat limita anterioara cat si cea posterioara ale marginii acetabulului, care se suprapun. Varful lateral sclerotic este punctul care ar trebui ales pentru masurarea IA si a unghiului CM. Cu toate acestea, uneori este dificil, pe o radiografie simpla, sa se distinga exact marginea laterala a acetabulului, pentru a masura cu exactitate IA si unghiul CM, din cauza umbrelor osoase slab delimitate, mai ales in displazia acetabulara. In aceste conditii, masurarea IA si a unghiului CM poate genera valori eronate. 35696stn39dex8y Noi am studiat marginea laterala a acetabulului in cazuri de displazie la copil pe radiografii simple, RMN, 3D-TC si artrografii. Pe radiografiile simple, am remarcat faptul ca forma sprancenei variaza in functie de varsta pacientului si de pozitia adoptata la realizarea radiografiei. La un copil normal, umbrele radiografice duble se suprapun peste spranceana, iar spranceana se vede ca o linie unica, densa. Spranceana normala are, de obicei, o structura regulata si o orientare orizontala. In soldul displazic, spranceana are o forma neregulata, scurta si intrerupta, cu orientare ascendenta. Marginea laterala a sprancenei este incomplet delimitata si nu depaseste marginea laterala osoasa a plafonului acetabular (fig. 1 C, D). Scopul acestui studiu este acela de a clarifica relatia anatomica dintre spranceana acetabulara si umbrele osoase suprapuse pe radiografia simpla, si de a evalua pozitia marginii laterale a acetabulului, pentru a determina cu o cat mai mare precizie punctul de referinta. In plus, am stabilit diferentele din masurarea IA si a unghiului CM, folosind doua puncte de referinta pentru masurare: marginea osoasa extrem-laterala a acetabulului si capatul lateral al sprancenei. Material si metode te696s5339deex Am revazut radiografiile simple ale unui grup de 53 de pacienti care au fost tratati pentru DS. Criteriul de includere in studiu a fost DS unilateral, tratat prin reducere inchisa, ca sa putem compara IA si unghiul CM cu soldul contralateral neafectat. In acest studiu, ne-am concentrat pe analizarea masurarilor efectuate in soldul displazic. IA si unghiul CM au fost masutare pe radiografii, folosind doua metode: metoda A, utilizand marginea osoasa extrem-laterala a acetabulului, si metoda B, utilizand capatul lateral al sprancenei (fig. 2 A, B). IA a fost masurat la varste ale pacientilor de 1, 2, 4, 6 si 8 ani, iar unghiul CM a fost masurat la varste ale pacientilor de 4, 6, 8, 10 si 12 ani. In plus fata de studiile radiografice, 4 pacienti au intrat in studii RMN, iar 16 pacienti, in studii 3D-TC, pentru a obtine o intelegere anatomica superioara a sprancenei si a umbrelor osoase suprapuse pe radiografia simpla. Desi studiile RMN si cele 3D-TC nu au fost realizate acelorasi pacienti, datele obtinute din fiecare dintre studii au fost considerate suficiente pentru furnizarea de informatii utile in ce priveste morfologia soldului, in special a sprancenei si a marginii laterale a acetabulului. Sase pacienti au beneficiat de studii artrografice, realizate inainte de stabilirea necesitatii interventiei chirurgicale sau inainte de tratamentul chirurgical. In studiile artrografice, localizarea marginii laterale a acetabulului a fost confirmata prin introducerea unui ac spinal, prin abord lateral, in articulatia coxo-femurala, in timpul artrografiei. Spranceana a fost de asemenea evaluata intraoperator, in timpul osteotomiei pelviene. Testele Wilcoxon au fost utilizate pentru a analiza datele cu o rata p < 0,05, considerata a fi statistic semnificativa. Tabel 1. Masurarea IA (medie ? deviatie standard) la soldul displazic, folosind doua metode de calculare Varsta IA (°) Diferenta (ani/numar) Metoda A Metoda B Grade Semnificatie (p) 1 / 53 31,9?4,6 39,0?6,7 7,1?4,3 < 0,001 2 / 50 28,0?4,3 33,4?6,3 5,4?4,5 < 0,001 4 / 53 25,0?4,3 30,1?6,2 5,1?4,6 < 0,001 6 / 48 24,2?4,2 27,3?6,7 3,1?3,3 < 0,001 8 / 45 23,2?4,7 26,1?7,7 2,9?2,7 < 0,001 Tabel 2. Masurarea unghiului CM (medie ? deviatie standard) la soldul displazic, folosind doua metode de calculare Varsta Unghi CM (°) Diferenta (ani/numar) Metoda A Metoda B Grade Semnificatie (p) 4 / 53 13,8?7,3 8,0?6,7 5,8?7,4 < 0,001 6 / 48 16,4?7,2 12,3?6,7 4,1?4,4 < 0,001 8 / 45 18,2?5,7 14,2?5,4 4,0?1,8 < 0,001 10 / 53 19,8?4,3 17,3?5,1 3,5?2,2 < 0,001 12 / 50 20,5?4,5 18,2?4,1 2,3?1,4 < 0,001 Rezultate Masurarea IA si a unghiului CM pe radiografia simpla, utilizand doua metode de calculare Tabelul 1 sintetizeaza diferentele la masurarea IA, folosind metodele A si B. La varsta de 1 an, valoarea medie a IA a fost de 31,9° folosind metoda A si de 39,0° folosind metoda B, cu o diferenta statistic semnificativa de 7,1° (p < 0,05). Valorile absolute ale IA si diferenta dintre valorile masurate folosind cele doua metode de masurare au scazut gradat, pe masura ce copiii au inaintat in varsta, datorita osificarii cartilajului acetabular; cu toate acestea, la varsta de 8 ani, diferenta de 2,9° dintre rezultatele celor doua metode este inca statistic semnificativa (p < 0,05). Tabelul 2 sintetizeaza diferentele la masurarea unghiului CM, folosind metodele A si B. La varsta de 1 an, valoarea medie a unghiului CM a fost de 13,8° folosind metoda A si de 8° folosind metoda B, o diferenta statistic semnificativa de 5,8° (p < 0,05). Valorile absolute ale unghiului CM au scazut treptat, iar diferenta dintre valorile masurate ale unghiului CM folosind cele doua metode de masurare au scazut treptat, pe masura ce copiii au inaintat in varsta; cu toate acestea, la varsta de 12 ani, diferenta de 2,3° dintre rezultatele celor doua metode este inca statistic semnificativa (p < 0,05). Studiul RMN In 8 cazuri, RMN a evidentiat relatia dintre acetabulul cartilaginos si acetabulul osos. Cea mai valoroasa informatie in studiul RMN a fost faptul ca marginea cartilaginoasa laterala a acetabulului a fost atenuata si nu pare sa aiba potential de dezvoltare. Forma de margine acetabulara inca neosificata oglindeste indeaproape forma marginii acetabulare osoase. In plus, studiile RMN au furnizat dovezi ca o spranceana scurta si neregulata, cu o orientare oblica pe radiografia simpla, indica un defect osos acetabular (fig. 3). Sectiunile transversale si sagitale ale treimii mijlocii a articulatiei displazice au demonstrat un defect acetabular mijlociu si superior, foarte dificil de identificat pe radiografia simpla. Forma plafonului acetabular pe sectiunile transversale ale treimii mijlocii a articulatiei displazice a coincis cu forma sprancenei, asa cum a putut fi vazuta pe radiografiile simple. Studiile 3D-TC Studiile 3D-TC ne-au permis sa identificam diferitele tipuri de deficiente acetabulare (deficienta minima, deficienta antero-superioara, deficienta mijlociu-superioara) in DS. Deficienta mijlociu-superioara poate fi distinsa numai pe 3D-TC laterala, deoarece pe radiografia antero-posterioara a aparut un aspect similar in toate cazurile de sold displazic. Imaginile acetabulare 3D-TC laterale, rotate la 90°, cu capul femural tractat inferior, au furnizat o imagine 3D exacta a morfologiei acetabulului. De exemplu, in DS netratata, marginea osoasa a partii mijlocii interioare a acetabulului pe imaginea 3D-TC laterala (fig. 4 C) a corespuns cu forma sprancenei pe radiografia simpla (fig. 4 A). Umbra osoasa antero-laterala a acetabulului pe imaginea 3D-TC (fig. 4 C) a corespuns cu umbra osoasa suprapusa peste spranceana, pe radiografia simpla (fig. 4 A). Din cauza faptului ca aceasta portiune a acetabulului se gaseste in vecinatatea spinei iliace antero-inferioare, masurarea IA si a unghiului CM, folosind aceasta umbra osoasa pe radiografia simpla, nu poate reflecta deficienta acetabulara mijlociu-superioara. Studiile artrografice Valorile absolute ale acestui studiu artrografic trebuie confirmate prin alte metode fiabile de diagnostic, pentru a putea calcula coordonatele 3-D ale punctului de referinta de pe marginea acetabulului. In timpul artrografiei de sold, un ac spinal a fost introdus in portiunile anterioara si mijlocie ale acetabulului, prin abord lateral (fig. 5 si 6). Varful acului introdus in portiunea anterioara a acetabulului a fost plasat la marginea extrem-laterala a umbrei osoase a acetabulului, care corespunde portiunii antero-laterale a acetabulului (fig. 5 B). Varful acului introdus in portiunea mijlocie a acetabulului a fost plasat la marginea laterala a sprancenei, care corespunde portiunii mijlociu-superioare a acetabulului (fig. 5 C si 6 C). Aceste rezultate a confirmat faptul ca marginea laterala a sprancenei reflecta portiunea mijlocie a acetabulului, pe radiografia simpla. Studiu intraoperator In timpul osteotomiei Salter la doua cazuri de sold displazic, indicatorul plasat in portiunea mijlociu-superioara a acetabulului a indicat marginea laterala a sprancenei (fig. 7). Discutii Spranceana acetabulara este o zona curba de os dens, pe suprafata de sarcina a acetabulului. Aceasta umbra radiografica reprezinta indirect distributia fortelor in articulatia soldului. Intr-o articulatie normala, spranceana este omogena si are forma semilunara, cu o orientare orizontala sau descendenta. Totusi, in soldul displazic, orientarea sprancenei este ascendenta, sugerand o distributie inegala a fortelor in cadrul articulatiei soldului. Forma sprancenei in displazia de sold la copil este dificil de stabilit cu exactitate, deoarece mari portiuni din acetabul sunt cartilaginoase. Din acest motiv, au fost folosite numeroase metode pentru a masura gradul de displazie acetabulara la copil, inclusiv IA, unghiul CM, gradul de neacoperire a capului femural, ratele Smith c/b si h/b, unghiul ACM si distanta M-Z, precum si DDCC (discrepanta de distanta cap-centru). Dintre acestea, doi parametri larg utilizati si care utilizeaza marginea acetabulara ca punct de referinta sunt IA si unghiul CM. IA este masurat intre linia orizontala Hilgenreiner si o linie ce se intinde de la marginea supero-laterala a cartilajului triradiat pana la marginea extrem-laterala osificata a acetabulului. Totusi, aceasta metoda este aplicabila la masurarea dezvoltarii articulatiei soldului la copii sub varsta de 8 ani, deoarece linia Hilgenreiner este dificil de identificat, dupa osificarea cartilajului triradiat. Masurarea unghiului CM este o metoda utila numai pentru copii cu varsta de peste 5 ani, deoarece centrul capului femural este dificil de identificat la copiii mai mici, din cauza localizarii excentrice a nucleului de osificare. In plus, masurarea traditionala a unei structuri 3-D pe o radiografie simpla standard 2-D nu pare sa reflecte in mod adecvat variabilitatea si complexitatea deformarii si nici nu ne permite sa masuram exact deformarea, intr-o maniera reproductibila. La masurarea IA, erorile pot aparea datorita pozitionarii incorecte a copilului pentru radiografie. Erori de ?3° pot aparea datorita flexiei/extensiei sau a rotatiei pelvine. O data cu cresterea lordozei lombare, care corespunde cu extensia pelvisului, valoarea IA creste, iar o data cu diminuarea lordozei lombare sau a flexiei pelvisului, valoarea IA scade. De asemenea, daca pelvisul este rotat in ax longitudinal, IA scade de partea rotatiei si creste de partea opusa. In plus, in timpul masurarii IA si a unghiului CM, este dificil de identificat cu exactitate marginea osoasa laterala a acetabulului, din cauza umbrelor osoase neregulate si neclare pe radiografia unui sold displazic. De asemenea, in soldul displazic, capatul lateral al sprancenei este slab delimitat. O alta umbra osoasa variabila, care se intinde dincolo de marginea sprancenei, se suprapune adeseori peste umbra sprancenei. In aceste conditii, IA si unghiul CM nu pot fi masurate in mod adecvat. In acest studiu, am incercat sa clarificam relatia anatomica dintre spranceana si umbrele osoase suprapuse, pe radiografia simpla. Am descoperit ca imaginea radiografica a marginii osoase laterale a acetabulului se intinde dincolo de marginea laterala a sprancenei, pe radiografia simpla, si ca aceasta umbra corespunde marginii antero-laterale a acetabulului. Marginea laterala a sprancenei, localizata medial de aceasta umbra, corespunde marginii laterale a portiunii mijlociu-superioare a acetabulului. La copii, exista un centru de osificare in portiunea laterala a acetabulului, asociat cu cresterea acetabulara. Acest nucleu incepe osificarea la varsta de 9 ani si fuzioneaza cu osul iliac la varsta de 15 ani. In timpul perioadei de crestere, o forta de compresiune continua pe nucleul de osificare va avea drept rezultat o tulburare de crestere a marginii laterale a acetabulului. Aceste rezultate devin evidente in displazia acetabulara mijlociu-superioara, in care forta aplicata impiedica dezvoltarea acetabulara normala. Desi scopul principal al acestui studiu nu a fost acela de a evidentia erorile in masurarea IA si a unghiului CM, am descoperit ca exista o diferenta semnificativa intre valorile masurate pe radiografiile simple la copiii mici, in functie de utilizarea marginii osoase laterale a acetabulului sau a marginii laterale a sprancenei acetabulare ca punct de referinta. In concluzie, la diagnosticarea unui copil cu displazie acetabulara pe radiografia simpla, mai ales la utilizarea marginii laterale a acetabulului ca punct de referinta pentru masuratori (IA si unghiul CM), medicii trebuie sa ia in considerare umbra osoasa extrem-laterala, care se intinde dincolo de marginea laterala a sprancenei si care reprezinta portiunea antero-laterala a acetabulului. Masuratorile in care se utilizeaza ca punct de referinta marginea laterala a sprancenei oglindesc status-ul portiunii mijlociu-superioare a acetabulului. Pentru a reduce rata de eroare, sugeram ca, la masurarea IA si a unghiului CM, medicii sa specifice in clar in fisele medicale care dintre cele doua puncte de referinta a fost utilizat.
