ANEMII

Definitie: stare patologica, datorata diminuarii semnificative (peste 2 deviatii standard) a cantitatii de masa globulara totala si/sau de hemoglobina pe unitatea de volum, sub valorile normale pentru varsta si sexul respectiv; scaderea hemoglobinei se poate asocia cu scaderea hematocritului si/sau a nr. de eritrocite/mmc. Concentratia de Hb. este criteriul esential de diagnostic, fiind unitatea functionala a hematiei, iar determinarea masei eritrocitare totale este incomoda si laborioasa.Inconvenient: interpretarea cifrelor de Hb. trebuie sa se faca si in functie de conditiile de hidratare ale subiectului investigat (proteinemie, ionograma).

Clasificarea anemiilor

1. Clasificarea morfologica

Anemii macrocitare:

megaloblastice ( deficit de acid folic, deficit de vit. B12);

nemegaloblastice (afectiuni hepatice, hipotiroidie).

Anemii normocitare:

hemolitice;

posthemoragice acute;

aplastice.

Anemii microcitare:

feripriva;

talasemie;

piridoxin-responsiva etc.

2. Clasificarea pe criterii functionale

Anemii aregenerative:

prin stimulare medulara insuficienta (afectiuni renale cronice, endocrinopatii, infectii cronice etc);

prin raspuns medular insuficient ( anemii aplastice, anemii mieloftizice).

Anemii regenerative:

cu eritropoieza eficienta (anemii hemolitice, anemie posthemoragica acuta)

cu eritropoieza ineficienta ( sindrom talasemic, deficit de vitamina B12 si acid folic).

3. Clasificarea patogenica

Anemii prin scaderea productiei eritrocitare:

tulburare a proliferarii si diferentierii celulelor stem

multipotente (anemie aplastica);

unipotente (anemia din IRC sau din endocrinopatii).

tulburare a proliferarii si maturarii celulelor diferentiate prin:

anomalie a sintezei de ADN ( deficit de vit. B12 sau acid folic, tulburare a metabolismului purinei si pirirmidinei);

anomalie de sinteza a hemoglobinei - anemii hipocrome prin : deficit de sinteza a hemului (anemia feripriva, anemia din porfirii) sau a globinei (talasemii);

mecanism necunoscut sau multiplu - anemia sideroblastica, anemia diseritropoietica congenitala, anemia din bolile cronice inflamatorii, anemii nutritionale, anemii mieloftizice.

Anemii prin cresterea distructiei eritrocitare sau pierderi excesive:

anemii prin hiperhemoliza:

anomalii intrinseci - de membrana (sferocitoza, eliptocitoza, acantocitoza, stomatocitoza), de enzime eritrocitare (deficit de G6PD, piruvatkinaza, triozofosfatizomeraza), hemoglobinopatii (drepanocitoza, hemoglobinoza C), hemoglobinurie paroxistica nocturna;

anomalii extrinseci - imunologice ( autoimune, izoimune, induse de droguri), agresiune mecanica (anemie hemolitica microangiopatica, anemia din boli cardiace), agresiune toxica (bacteriana, chimica, animala), agresiune parazitara (paludism, bartoneloza), sechestare splenica (hipersplenism).

anemii posthemoragice.

ANEMIA FERIPRIVA

Definitie: stare patologica de tulburare a hemoglobinsintezei, consecutiva scaderii capitalului global de Fe al organismului, exprimata dpdv. hematologic prin anemie hipocroma (HEM<27pg, CHEM< 30%) si/sau microcitara (VEM<80 m

Etiopatogenie: necesarul de Fe al organismului in copilarie este de 0,5- 1mg/kg/zi si este asigurat prin aport exogen alimentar, cu exceptia sugarului in primele 4-6 luni de viata, care foloseste Fe din rezerve. Eficienta de absorbtie a Fe este de 10-20%, deci aportul alimentar necesar zilnic este de 8-10 mg Fe elemental. (eficienta de absorbtie a Fe din laptele uman este de 50%).

Capitalul de Fe la nastere este de 250-300 mg, din care 175mg - Fe heminic, 30-50mg - Fe de rezerva, 15 mg - Fe tisular, 0,5-0,7 mg Fe seric. Ponderea sa majora este de provenienta materna, fiind transportat activ transplacentar, aprox. 0,5 mg zi in primul trimestru de sarcina, ajungand la 3-4 mg/zi in ultimele 70-80 zile de sarcina.  Ligatura tardiva a cordonului ombilical suplimenteaza cu 40-50 mg capitalul de Fe.

Fe feros si Fe heminic se absoarbe la nivelul intestinului subtire (10%), fiind transferat, prin intermediul apoferitinei celulei epiteliale intestinale sub forma de Fe feric, spre polul vascular al celulei; de aici, transferina il transporta spre eritroblasti si spre depozite. O cantitate minima de Fe se pierde zilnic (1-1,5 mg), la care se adauga o pierdere menstruala lunara de 35 ml sange (5-10 mg Fe).

Alimentatia lactata este saraca in Fe (1,5 mg/l in l.u. si 1 mg/l in l.v.). fe din l.u., legat de o lactoglobulina specifica de specie, se absoarbe intr-un mare procent, in timp ce Fe din l.v., legat de o lactoglobulina heterospecifica se absoarbe doar partial. Rezervele de Fe ale nou-nascutului la termen se epuizeaza in primele 4-6 luni, sugarul ramanand tributar aportului exogen de Fe alimentar (diversificarea alimentatiei). In lipsa acestei suplimentari apare anemia "fiziologica" a sugarului.

Mecanismele principale (factori de risc) ce stau la baza aparitiei anemiei feriprive a copilului, sunt:

C insuficienta rezervelor de Fe constituite prenatal:

prematuri, dismaturi;

gemeni;

hemoragii neonatale /  transfuzii feto-fetale sau feto-materne intrauterine - transfuzorul;

carenta materna: multipare, sarcini prea apropiate, mame anemice;

ligatura precoce a cordonului ombilical.

C aportul exogen insuficient de Fe;

C malabsorbtia intestinasa a Fe;

C pierderile crescute de Fe;

C necesar sporit de Fe.

Grupe de risc:

sugari: prematuri, dismaturi, gemeni, malnutriti, infectati, institutionalizati.

copii mari: encefalopati, pica, menstre abundente, crestere accelerata staturo-ponderala (pubertate).

Etiologie:

1. Rezerve martiale insuficiente la nastere;
2. Aport deficitar

alimentatie lactata prelungita;

diversificare tardiva;

alimentatie artificiala (l.v. - aport scazut < 1 mg/zi) ;

exces de fainoase;

dificultati de alimentatie.

3. Deficit de absorbtie

globala: aclorhidrie, gastrita atrofica, celiakie, mucoviscidoza, intoleranta la dizaharide, parazitoze intestinale, rezectii intestinale, diarei trenante severe, factori inhibitori in alimentatie (fitati, fosfati, carbonati) sau absenta unor factori reducatori (acid ascorbic, acizi biliari, HCl, fructoza).

Selectiva pentru Fe : Riley.

4. Tulburari de transport

a/hipotransferinemia congenitala/ dobandita (sdr. nefrotic);

disproteinemii.

5. Pierderi prin sangerari repetate

hernia diafragmatica;

parazitoze intestinale;

intoleranta la proteina l.v.;

boala ulceroasa, ulcerul diverticulului Meckel;

epistaxis recidivant;

hematurie recidivanta;

menstre abundente;

tulburari cronice de hemostaza;

ulceratii rectale;

boala hemoragica a nou-nascutului prost compensata;

medicamente: AINS, prednison, chelatori de Fe: pansamente gastrice, KCl, antimitotice.

6. Necesitati crescute de Fe

prematuri, dismaturi;

gemeni;

mcc cianogene;

crestere accelerata;

pubertate;

sarcina, lactatie.

7. Deturnarea Fe

infectii;

stari inflamatorii cronice;

hemosideroza;

colagenoze;

neoplazii.

8. Pseudocarente

Fe prezent in cantitate suficienta, dar nu participa la eritropoieza.

Carenta de Fe se insoteste de tulburari metabolice si functionale celulare complexe, la nivelul diferitelor organe si sisteme: hematologice, digestive, neuropsihice, cardiace, cutaneo-mucoase, imuno0logice si osoase.

Secventialitatea anomaliilor hematologice antrenate de deficitul de Fe:

compensarea deficitului prin imobilizarea progresiva a rezervelor, cu scaderea consecutiva a feririnei serice;

epuizarea rezervelor cu scaderea Fe seric circulant;

afectarea sintezei intracitoplasmatice de hemoglobina in eritroblasti cu antrenarea unei microcitoze;

deteriorarea progresiva a hemoglobinosintezei, prin indisponibilitatea Fe si aparitia hipocromiei;

scurtarea duratei de viata a eritroblastilor alterati, cu scaderea regenerarii medulare si rasunet tardiv asupra nr. de hematii.

Tablou clinic

Anemia feripriva afecteaza, cel mai frecvent, grupa de varsta 3 luni-2 ani, debutul situandu-se, cel mai frecvent, in al doilea trimestru de viata pentru sugarul nascut la termen si in primul trimestru pentru prematuri.

Simptomatologia se grupeaza in trei categorii:

prima, determinata de dezordinea primara, cauza anemiei feriprive;

a doua se coreleaza cu anemia (mai putin cu severitatea ei si mai mult cu ritmul de instalare a acesteia ( in anemia cu instalare lenta, reactiile adaptative pot scuti bolnavul de acuze subiective, in cea cu instalare rapida apar: paloare, oboseala, iritabilitate, instabilitate psihomotorie, palpitatii, dispnee, uneori splenomegalie moderata sau sdr. febril sau subfebril de etiologie neprecizata).

simptome cauzate de deficitul de Fe tisular:

C tulburari de crestere (mai ales cresterea ponderala);

C modificari cutaneo-mucoase: displazie unghiala, koilonichie (unghii in forma de lingura), glosita atrofica, stomatita angulara, disfagie (sdr. Plummer Vinson) - consecutiva glositei atrofice si anomaliilor esofagiene, tulburari gastrointestinale (gastrita atrofica insotita de aclorhidrie histaminorefractara, atrofia mucoasei duodeno-jejunale, cu malabsorbtie pentru xiloza, lipide, vit. A, hemoragii oculte).

C pica (pagofagie, geofagie, ingestie de praf, caramida etc.) - corectabila la administrarea medicamentoasa de Fe.

C anomalii musculare: scaderea performantelor fizice, prin hipoxia anemica si deficitul in enzime cu continut in Fe.

C alterari comportamentale: iritabilitate, tulburari de atentie si memorie, scaderea performantelor scolare, spasmul hohotului de plans.

C manifestari cardio-vasculare: tahicardie, hipertrofie miocardica, cresterea volumului 

plasmatic - prin hipoxie si deficit tisular de Fe.

C deficit imunitar - prin scaderea ponderii limfocitelor T, a capacitatii de fagocitoza si 

pierderea intestinala de imunoglobuline.

C nanism, hepatosplenomegalie, depigmentari cutanate - rare.

Examene paraclinice

C afectarea seriei rosii, in urmatoarea ordine cronologica:

microcitoza adaptativa (VEM<70m sub 2 ani, <73m intre 2-5 ani, <80m peste 12 ani) ; anemia si hipocromia sunt absente.

scaderea concentratiei de Hb, cu hipocromie concomitena ( HEM< 27pg, CHEM< 30%); afectarea nr. De hematii lipse ;te.

scaderea nr. de hematii, alterarea morfologiei eritrocitare (anulocite, hematii in " semn de tras la tinta"); reticulocite - normal sau devieri minore in plus sau minus ; usoara granulocitopenie si trombocitoza in formele severe.

C maduva osoasa se caracterizeaza prin hiperplazie moderata, predominant eritroblastica, cu aparitia eritroblastilor feriprivi (mici, cu contur neregulat, zdrentuit), diseritropoieza (cariorexis, multinuclearitate, fragmentare nucleara). Hemosiderina lipseste din celulele reticulare, sideroblastii scad sub 10%. Coloratia pentru Fe a frotiului medular este testul diagnostic cel mai fidel.

C Fe seric< 50mg/100ml;

C CTF peste 500mg/100ml;

C indicele de saturare a transferinei scade sub 15-20% (VN - 20-45%).

C Feritina serica - oglinda fidela a rezervei de Fe - scade sub 10ng/ml (VN - 30-142 ng/ml).

C explorari digestive: aclorhidria, alterarea testului cu D-xiloza, malabsorbtia vit. A.

C examen radiologic: ingrosarea corticalei oaselor lungi si late.

C studii de ferokinetica cu ⁵⁹Fe: clearance plasmatic crescut, turnover accelerat al Fe plasmatic, incorporare si utilizare mai mare a ⁵⁹Fe.

Forme clinice

1. Anemia feripriva nutritionala - cea mai frecventa; debut dupa 4+6 luni la sugarul nascut la termen, dupa 1-3 luni la prematur, consecinta aportului inadecvat de Fe; acelasi mecanism este incriminat si in aparitia clorozei tinerelor fete, la care se adauga pierderile menstruale de fe.
2. Anemia prematurului - survine precoce, in primele 7-10 saptamani de viata, cauzata de scurtarea varstei gestationale; nu este o anemie feripriva
3. Anemia posthemoragica cronica - reversibila sub feroterapie in conditiile rezolvarii manifestarilor hemoragice. Hemoragia digestiva (hernie hiatala, ulceratii gastroduodenale, diverticulita, parazitoze intestinale etc.), menoragia, epistaxisul repetat, hemoglobinuria parxistica nocturna etc, sunt cauzele unei balante negative a Fe, ce induc initial o stare sideropenica, apoi o anemie feripriva manifesta.
4. Anemia feripriva din alergia la laptele de vaca - controversata; consecinta a enteropatiei exsudative si hemoragice, indusa de alergia la proteinele laptelui de vaca.
5. Hemosideroza pulmonara - rara, primara sau secundara ( pneumopatie hemoptoica cronica, stenoza mitrala, distrofie constitutionala a tesutului elastic, LES, poliarterita nodoasa, granulomatoza Wegener, PTI, sdr. Goodpasture, artrita reumatoida etc.) se defineste prin hemoragie pulmonara intraalveolara recidivanta. Determina o anemie hipocroma hiposideremica severa, consecutiva sechestrarii importante si ireversibile de Fe hemosiderinic in sectorul pulmonar, pe de alta parte, tablou de insuficienta respiratorie cronica progresiva, secundara fibrozei pulmonare evolutive. Biologic: anemie feripriva grava prezenta in sputa a hemosiderinei macrofagice. Examenul radiologic pulmonar evidentiaza imagine caracteristica de infiltratie pulmonara alveolara microgranulica si fibroza perihilara, adenopatie hilara. Testele functionale respiratorii releva o insuficienta functionala restrictiva. Explorarea cu ⁵⁹Fe evidentiaza acumularea pulmonara a radioactivitatii, ca dovada a sechestrarii pulmonare a acestuia. Anemia este progresiva, cu ameliorare tranzitorie la feroterapie si transfuzii. Corticoterapia si medicatia imunosupresoare asigura ameliorari episodice, fara a influenta notabil prognosticul sever al bolii.
6. Anemia nutritionala cu hiposideremie si hipocupremie - apare la sugarul cu malnutritie severa, asociaza anemie, retard psihomotor si staturo-ponderal importanmt, neutropenie. In patogenia ei este evocata tulburarea sintezei de ceruloplasmina (sdr. Menkes); tratament: feroterapie + sulfat de Cu.

Diagnostic pozitiv

C confirmarea diagnosticului de anemie: Hb Ht , nr. hematii

C caraterizarea morfologica: hipocroma, microcitara;

C dovedirea naturii feriprive a dezordinii hematologice: Fe seric , CTF , indice de saturare a transferinei , feritina serica , reactia Perls medulara negativa.

C proba terapeutica cu preparate de Fe - criza reticulocitara la 5-7 zile, normalizarea parametrilor eritrocitari.

Diagnosticul  diferential se impune cu alte anemii hipocrome:

C hemoglobinopatii ( sdr. talasemice, hemoglobinopatiile E, C, hemoglobinuria parixistica nocturna);

C blocaj al sintezei hemului prin medicamente sau toxice;

C anemii sideroblastice congenitale si dobandite;

C anemii hipocrome din dezordini cronice ( infectii, boli de colagen, neoplazii etc.).

- Diferentierea anemiei feriprive de talasemie se face pe baza criteriilor morfologice: hipocromia f. accentuata, microcitoza si anizocitoza mai importante, prezenta de eritrocite cu punctatii bazofile, hiperreticulocitoza si eritroblastoza, ca si electroforeza patologica a Hb pledeaza pentru talasemie.

- Diferentierea a.f. de anemiile inflamatorii este dificila, tabloul hematologic fiind identic; scaderea CTF si prezenta excesiva de Fe  in macrofagele medulare permit diferentierea.

- Anemiile sideroblastice - rare in pediatrie, prezinta un martor citologic specific - eritroblastul inelar + Fe plasmatic si eritroblastic crescute.

- Atransferinemia congenitala - anemie hipocroma microcitara severa, cu debut neonatal, se diferentiaza de a.f. prin absenta aproape completa a Fe plasmatic in discordanta cu hemosideroza tisulara.

Elemente de diagnostic diferential in anemiile hipocrome

Tratament

Profilaxia anemiei feriprive are in vedere:

C alimentatia corecta si tratamentul anemiei feriprive a gravidei;

C ligatura tardiva a cordonului ombilical (creste cu 40-50 ml capitalul de Fe);

alimentatia corecta a sugarului, cu preferarea alimentatiei naturale in primul trimestru si diversificarea sa precoce (mai ales la cei alimentati artificial), corecta, cu preparate alimentare cu continut crescut de proteine animale si implicit de Fe;

C suplimentarea aportului de Fe prin preparate alimentare (cereale, l. praf) fortifiate cu Fe sau prin preparate medicamentoase, asigurand o doza de 1-2mg/kg corp/zi la grupele de sugari cu risc crescut pentru anemia feripriva (prematuri, gemeni, malnutriti, sugari alimentati artificial, cu tulburari digestive trenante sau cu infectii repetate); se evita administrarea Fe la prematuri sub 2 luni, mai ales in lipsa unei suplimentari adecvate cu vit. E, din cauza riscului declansarii unei anemii hemolitice prin picnocitoza.

Tratamentul curativ

Mijloace terapeutice: masuri dietetice, medicamentoase, terapie transfuzionala.

Obiective:

corectia anemiei;

reconstituirea rezervelor de Fe;

inlaturarea cauzei sideropeniei.

Principii:

- feroterapia este indispensabila (singura eficienta), calea de electie fiziologica fiind cea orala; necesarul recomandat este de 3-6 mg/kg corp/zi; tinand cont de toleranta defectuoasa a preparatelor de Fe administrate per os, cantitatea maxima pe doza se limiteaza la 50-100 mg Fe⁺⁺, iar doza pe 24h la 100-300mg.; doza totala de Fe se calculeaza dupa formula: , unde Fe de rezerva este 27% din capitalul feric total (75ml/kg), rata de absorbtie este 10-25%, iar deficitul de Fe hemoglobinic este produsul deficit de Hb (g/dl)xGx3; durata feroterapiei este de 3-5 luni (min. inca 6-8 saptamani dupa corectarea constantelor hematologice, pentru asigurarea reconstituirii rezervelor martiale).

- tratamentul etiologic se impune pentru rezolvarea definitiva a afectiunii (corectarea greselilor alimentare, tratamentul bolilor digestive, inlaturarea cauzelor de sangerare prelungita.

- transfuziile de masa eritrocitara se rezerva formelor severe (Hb< 4-5g/100ml), cu simptomatologie hipoxica evidenta.

Tratamentul dietetic al anemiei feriprive

- alimentatie naturala (desi cu continut scazut de Fe, rata de absorbtie a Fe din l.u. este 50%, fata de 12% din l.v.).

- evitarea introducerii prea precoce (sub 4-5 luni) a alimentelor solide, cu efect nefavorabil asupra absorbtiei Fe.

- cand alimentatia naturala nu e disponibila, alimentatia artificiala - cu preparate de l. praf fortifiate cu Fe.

- diversificarea cu preparate de carne (rata de utilizare a Fe de 20 de ori mai buna decat din vegetale), cereale, pireuri de fructe si legume fortifiate cu Fe;

- evitarea excesului de fitati, fosfati si saruri de calciu, cu efect inhibant asupra absorbtiei Fe.

Preparate medicamentoase pentru combaterea anemiei feriprive

1. pentru administrare orala: saruri feroase solubile (sulfat, gluconat, fumarat, aspartat, succinat), cu un continut de 20-30% Fe elemental si o rata de utilizare a Fe crescuta; se administreaza intre mese, pentru evitarea inhibitiei absorbtiei de catre fitati sau fosfati. Efecte adverse: dureri epigastrice, varsaturi, diaree sau constipatie; rar, intoxicatia cu Fe, manifestata prin: hematemeza, melena, tahicardie, tahipnee, hipotensiune, convulsii, coma. Tratament: intreruperea administrarii de Fe, spalatura gastrica cu apa bicarbonatata, chelatori de Fe (desferioxamina), sutinerea functiilor vitale.
2. pentru administrare parenterala: fier-dextran, fier- sorbitex, fier polimaltozat, contin Fe feric, lent absorbabil de la locul injectiei si utilizabil pentru hemoglobinsinteza timp de 3-4 saptamani. Doza totala se calculeaza dupa formula:

, unde volumul de sange este 80ml/kg corp, 3,4 este continutul in mg de Fe al unui gram de Hb si 1,5 este factorul de corectie pentru asigurarea refacerii Fe de rezerva; practic, doza totala este deficitul de Hb x G x 4. Aceasta  doza se administreaza fractionat:

25mg/doza, sub 5 kg;

50mg, intre 5-10 kg;

100 mg,

administrarea se face profund i.m., in Z, schimband de fiecare data locul injectiei, ritmul fiind de o injectie la 2-3 zile interval.

Indicatii (restranse):

intoleranta digestiva absoluta;

deficit de absorbtie a Fe;

afectiuni digestive ce contraindica terapia per os: boala ulceroasa, RCUH;

inconsecventa si indisciplina la tratament a pacientului;

deficit de fe deosebit de sever (Hb<5-6 g/dl) necorectabil prin dozele tolerate per os.

Reactii adverse:

reactii generale: reactie anafilactica, adenosplenomegalie reactionala, febra, hTA, bradicardie, sdr. artralgic si mialgic, cefalee, varsaturi, sdr. urticarian;

reactii locale: durere locala, tromboflebita, impregnatie pigmentara cutanata, fibrosarcom.

Continutul in Fe al diferitelor preparate medicamentoase

Efectele hematologice ale tratamentului cu Fe:

normalizarea enzimelor intracelulare in primele 12 - 24 h;

raspunsul hematopoietic medular la 38 - 48 h;

declansarea crizei reticulocitare dupa 5 - 7 zile (trat. p.o.);

cresterea progresiva a concentratiei de Hb cu 0,1 - 0,4 g/zi in primele 2 - 3 saptamani, ulterior mai lent;

normalizarea completa a tabloului eritrocitar in 3 - 5 saptamani de tratament;

reconstituirea depozitelor la 1 - 3 luni de la initerea terapiei martiale.

Evolutia si prognosticul anemiei feriprive sunt favorabile, cu conditia inlaturarii cauzei generatoare. Formele usoare au tendinta la autocorectie prin cresterea absorbtiei fierului si reconstituirea rezervelor, realizabila in conditiile unui aport adecvat de Fe. Lipsa raspunsului  la tratamentul cu Fe ridica problema:

corectitudinii diagnosticului etiologic (asociere cu afectiuni inflamatorii, boli hepatice sau renale etc.)

justetei prescriptiei terapeutice ( doza, calea de administrare, durata);

respectarii indicatiilor terapeutice;

- existentei unor boli asociate sau complicatii nerezolvate (sangerare, enteropatie exsudativa si/sau hemoragica, malabsorbtie, carenta asociata de acid folic).

Complicatii:  tin de severitatea anemiei (insuficienta cardiaca) sau de severitatea carentei de Fe (infectii recurente, dismenoree, gastroenteropatie exsudativa sau hemoragica).

ANEMII APLASTICE

Definitie: anemia aplastica este o stare patologica tradusa pe plan hematologic prin pancitopenie, determinata de reducerea globala a tesutului hematopoietic functional. Anemia hipoplastica este o entitate nosologica inrudita, cu mecanism de producere identic, dar cu limitarea tulburarii medulare la seria eritroblastica, cea granulocitara si megacariocitara fiind indemne - expresia hematologica este anemia izolata (pure red cell aplasia). Aceste anemii fac parte din categoria insuficientelor medulare, definita ca perturbarea functionala a maduvei osoase in productia si/sau eliberarea celulelor sanguine mature.

Factori etiologici dovediti:

agenti chimici: benzenul si compusii sai, cloramfenicolul (antibiotic derivat benzenic), sulfonamidele, fenilbutazona, produse organice de arseniu, saruri de aur etc.

agenti infectiosi: virusuri hepatitice, mononucleoza infectioasa, gripa, tbc cu mycobacterii tipice si atipice, bruceloza etc.

radiatii ionizante.

leucemia - in 1-5% din cazuri anemia aplastica evolueaza spre leucemie, fie prin persistenta stimulului patologic ce declanseaza initial aplazia, apoi, progresiv, leucemia, fie prin eliberarea de catre celulele leucemice a unor factori aplazianti.

hemoglobinuria paroxistica nocturna - in  25% din cazuri declanseaza o anemie aplastica.

sdr. ereditare ( diskeratosis congenita, sdr. Schwachmann - Diamond) sunt frecvent insotite de anemie aplastica, respectiv hipoplastica.

sarcina - este frecvent incriminata in aparitia anemiei aplastice (reversibila odata cu intreruperea acesteia, prematura sau la termen).

factori necunoscuti - 50-63% sunt idiopatice.

Tablou clinic

Debut insidios cu astenie, fatigabilitate, paloare. In perioada de stare apar manifestarile anemiei, leucopenie si trombocitopeniei, respectiv paloarea cu nuanta galbuie, purpura cutaneo-mucoasa simpla sau hemoragica (petesii cutanate si gingivo-labiale, echimoze, epistaxis, hemoragie gastro-intestinala, menoragie etc.) si infectiile, predominant bacteriene, cu diverse sedii. Examenul obiectiv nu evidentiaza adeno - hepato - splenomegalie.

Laborator

Hemograma:

- pancitopenie cu anemie severa normocroma normocitara, uneori macrocitara, cu morfologie eritrocitara normala.

- reticulocitopenia - constanta, sub 20000/mmc.

- granulocitopenia;

- trombocitopenia - apare precoce, se insoteste de prelungirea timpului de sangerare, iretractibilitatea cheagului, teste de fragilitate capilara pozitive.

- punctatul medular - celularitate redusa; Fe medular excesiv;

- examenul bioptic medular - prezenta si gradul de extensie a aplaziei medulare si afectarea arhitectonicii medulare (leziuni stromale, afectare a microcirculatiei) + exsudate fibrinoase, plasmocite, infiltratii limfoide, osteoporoza, formarea de reticulina.

ANEMII HIPOPLASTICE

A.  Anemii hipoplastice congenitale

Anemia hipoplastica congenitala Blackfan - Diamond

Etiologie - neprecizata, probabil determinata ereditar, cu transmitere AR.

Patogenie - insuficienta a raspunsului la eritropoietina a celulelor progenitoare eritroide, probabil consecutiv actiunii unor inhibitori limfocitari, cu efect predilect pe formarea coloniilor eritroide.

Clinic - debut dupa varsta de 6 luni (rar neonatal, exceptional la varsta scolara).

- simptomatologia anemiei + malformatii congenitale diverse: fenotip turnerian, facies caracteristic (hipertelorism, buze groase), anomalii digitale (police trifalangian), malformatii congenitale cardiace, renale, osteocondrodistrofie etc.

Hematologic - anemie normocroma normocitara;

- reticulocitopenie marcata.

Examenul medular - eritroblastopenie severa, seria eritroblastica fiind reprezentata, aproape exclisiv, prin proeritroblasti. Hemosiderina medulara - in exces.

Persistenta caracterelor eritrocitare fetale:

macrocitoza;

cresterea concentratiei de HbF;

prezenta antigenului eritrocitar  i.

Eritropoietina serica crescuta.

Tratament

- corticoterapia - de electie - Prednison, 2mg/kg corp/zi, 1-3 sapt, max. 2 luni; in caz de esec, se poate creste la 3-4 mg/kG corp/zi; dupa obtinerea unui raspuns eritrocitar satisfacator se trece la corticoterapie de intretinere, prin sevraj progresiv (scadere cu 5-10 mg/sapt) pe o perioada lunga (luni, ani, in functie de evolutie) doza da intretinere de 0,1-1 mg/kg corp/zi, ce asigura valori ale Hb de aprox. 9-10g/100ml. In absenta raspunsului favorabil dupa 2 luni de tratament, corticoterapia se sisteaza, sau se mentine intr-o doza minima, in asociere cu androgenii.

- transfuziile de masa eritrocitara deplachetizata si deleucocitizata, congelata - rezervata formelor severe; se asociaza cu chelatori de Fe: desferioxamina, in doza de 20-50 mg/Kg corp/zi, PEV sau subcutanat lent (10-12 h). Programul transfuzional (doza si ritmul administrarilor) se face in functie de concentratia de Hb dorita - 9 - 10 g/100ml, tinandu-se cont, obligatoriu, de toleranta clinica a anemiei si de prezenta semnelor de hipoxie tisulara.

- splenectomia - masura adjuvanta in cazurile rare insotite de splenomegalie si hipersplenism.

Prognostic     posibilitate de regresie spontana (30%);

remisiune sub corticoterapie (56%);

deces, prin:   - complicatii infectioase;

- complicatiile hemosiderozei tisulare;

- evolutie spre leucemie nelimfocitara.

B.  Anemii hipoplastice dobandite

1. Anemia hipoplastica asociata cu timom - tumorile timice determina supresie imunologica a seriei eritroblastice, perturband proliferarea si maturarea precursorilor eritroizi, fara sa afecteze seria granulocitara si trombocitara; indepartarea tumorii sau terapia imunosupresoare cu ciclofosfamida se pot insoti de raspuns hematologic favorabil.
2. Anemia hipoplastica imunologica - din boli autoimune (LES, dermatomiozita) este indusa de actiunea unor imunoglobuline inhibitorii cu efect specific pe eritropoieza.
3. Hipoplazia eritroida acuta tranzitorie - poate imbraca doua aspecte: eritroblastopenia acuta Owren ( o criza aplastica, temporara sau prelungita, survenita in stari hemolitice cronice din microsferocitoza ereditara, drepanocitoza, talasemii, anemii hemolitice dobandite de tip izoimun sau autoimun) si respectiv eritroblastopenia acuta Gasser (hipoplazie acuta tranzitorie ce apare la indivizi sanatosi dupa infectii acute virale sau expunere la droguri).
4. Hipoplazia eritrocitara cronica - anemie normo sau macrocitara cu hipoplazie eritroida medulara marcata, fara atingerea seriilor granulocitara si trombocitara si fara focare de eritropoieza extramedulara; este idiopatica sau determinata de factori variati: medicamente (fenilbutazona, sulfonamide, prep. de bismut), toxice (EDTA, benzen, DDT), infectii (hepatita virala, mononucleoza infectioasa), neoplazii, IRC, boli hepatice cronice, mpc, tratamente transfuzionale iterative etc.

ANEMII APLASTICE

A.  Anemia aplastica congenitala Fanconi

- rara, posibil congenitala, cu transmitere AR; incidenta creste cu varsta mamei si cu rangul nasterii; consanguinitatea a fost frecvent semnalata la ascendenti.

Clinic

Debut insidios, initial prin anemie normocroma, normo sau macrocitara, neutropenie si trombocitopenie usoara, mult timp nediagnosticata. (debut mono-, bi- sau tricitopenic).

Simptomele pancitopeniei (paloare, purpura, infectii) + sdr. plurimalformativ:

Anomalii cutanate: hiperpigmentatii difuze, mai ales la nivelul plicilor, sau in pete.

Anomalii osoase: absenta policelui, police trifalangian, hipoplazie a primului metacarpian, aplazie de radius, anomalii costale, vertebrale sau de bazin.

Malformatii viscerale:

testiculare (testiculi mici, ectopici);

urinare (agenezie renala, rinichi dublu, rinichi in potcoava, megavezica, hidronefroza);

cardiace (DSA, PCA);

oculare (strabism);

auriculare (agenezie de conduct auditiv extern, surditate);

microcefalie.

Hipostatura - predominant prin afectarea lungimii trunchiului.

Paraclinic

Pancitopenie cu eritrocite macrocitare (VEM> 100-120 m ), granulocitopenie, trombocitopenie.

Explorari enzimatice: cresterea G6PD, aldolazei eritrocitare, scaderea hexokinazei si piruvatkinazei eritrocitare.

HbF crescuta - 5 - 15%.

Trombocitopenia severa se insoteste de alte anomalii ale hemostazei (TS prelungit, iretractibilitatea cheagului).

Anomalii cromosomiale: rotatii, angulatii, endoreduplicatii, rupturi, lacune).

Tratament

Androgenoterapie - de electie - Oximetolon (3 - 6 mg/kg corp/zi p.o.), Testosteron enantat (10 - 20 mg/kg corp/sapt i.m.) sau Metiltestosteron ( 1 - 2 mg/kg corp/zi p.o.), perioada prelungita, intrerupta numai in caz de esec dupa 4 luni. In caz de raspuns favorabil, posologia de atac se reduce progresiv la o doza de intretinere minima eficienta, administrata discontinuu, luni - ani. Bolnavii sensibili la androgeni raman hormonodependenti toata viata. Efectul favorabil se reflecta prioritar pe seria rosie, in timp ce trombocitopoieza si granulocitopoieza sunt ameliorate in f. mica masura.

Tratamentul substitutiv - la fel ca la toate anemiile aplastice.

Transplantul medular - putin eficient.

Evolutie - deosebit de severa: deces in 2 - 4 ani in 50% din cazuri (complicatii infectioase, hemoragice); 15% evolueaza spre leucemie mieloblastica, mielomonocitara sau neoplazii viscerale.

B.  Anemii aplastice dobandite:

Anemia aplastica toxica - formele induse de citostatice sunt reversibile la intreruperea expunerii la drog; cele determinate prin mecanism de idiosincrazie (cloramfenicol) au pronostic f. sever (letal - 75%).

Anemia aplastica postinfectioasa - in special posthepatitica, cu pronostic f. sever (90% deces).

Anemia aplastica idiopatica - cea mai frecventa

Diagnostic pozitiv:

pancitopenie;

absenta hepatosplenomegaliei;

maduva " desertica", cu lipsa focarelor de celule patologice.

Diagnostic diferential

ANEMIA PRECOCE A PREMATURULUI

Etiopatogenie: - nivelul Hb din sangele venos al cordonului atat la nou-nascutul la termen, cat si la prematur este foarte inalt (19-21g%). La toti nou-nascutii exista o scadere rapida in primele saptamani de viata: din cauza saturatiei mari cu oxigen a sangelui la nou-nascutul cu functie pulmonara buna, nivelul eritropoietinei scade. Hb circulanta scade cu 1% in fiecare zi, cu o rata care depinde si de viteza cresterii in greutate. Cum viteza cresterii in greutate este mai mare la prematuri, apare o scadere exagerata a Hb. Pe langa scaderea eritropoietinei (datorita relativei hiperoxii), exista o crestere a volumului sanguin, paralela cu greutatea care duce la o hemodilutie fiziologica.

Este o anemie normocroma. Prematurul are la 6-8 sapt. o concentratie de Hb de aprox. 8g% .

Vindecarea se produce cand maduva incepe sa raspunda la nivelul scazut de oxigenare al tesuturilor (hipoxia anemica). Cresterea continua cu rapiditate, incat aceasta crestere a concentratiei de Hb este lenta. Vindecarea este posibila, daca exista depozite corespunzatoare de Fe, dupa 6-8 sapt. aceasta anemie nu necesita tratament cu Fe; cand se asociaza cu o infectie sau hemoragie, este indicata transfuzia de sange.

ANEMII HEMOLITICE

Definitie: ansamblu complex de stari patologice definite prin scurtarea duratei de viata a eritrocitelor (<15-20 zile) fata de VN (100-120 zile). Ca raspuns la supravietuirea scurta a hematiilor:

activitatea m. o.

R. (> 2%);

Hiperplazia elementelor eritroide medulare duce la /inversarea raportului granulocito-eritrocitar (VN= 2:1 - 4:1).

MICROSFEROCITOZA EREDITARA MINKOWSKI CHAUFFARD

Definitie: anomalie hemolitica ereditara, de severitate variabila, caracterizata prin eritrocite sferoidale, fragile osmotic, care sunt sechestrate, in virtutea geometriei lor, in pulpa rosie a splinei; splenectomia amelioreaza durata de viata a eritrocitelor, cu remisiunea anemiei, desi defectul membranar eritrocitar persista.

Fenotipul S.E. poate fi mostenit AD (75%) sau AR (25%), f. rar apare ca mutatie de novo.

Etiopatogenie: la eritrocitul normal, suprafata este formata dintr-un dublu strat lipidic (col, FL) traversat de proteinele membranare. Structura de dublu strat este stabilizata prin interactiunile hidrofile dintre AG din structura FL si portiunea transmembranara a proteinelor. Rezistenta mecanica necesara supravietuirii fluxului turbulent la trecerea prin inima si vasele mari si deformabilitatea necesara mentinerii integritatii la trecerea prin capilarele inguste splenice sunt transmise dublului strat lipidic printr-o retea de proteine ale scheletului celular: spectrina, ankirina, actina, palidina, prot.4, 2.

Eritrocitele din S.E. sunt mici, sferice, cu raport S/V din cauza pierderii de col, FL si proteine membranare, prin mutatii care afecteaza sinteza sau functia acestor proteine. La nivelul pulpei rosii a splinei, microsferocitele sunt sechestrate si distruse mecanic la nivelul capilarelor inguste splenice. Cauza cea mai frecventa de SE este defectul primar de ankirina si spectrina, cu modificarea formei hematiei, cresterea permeabilitatii membranare pentru Na si necesitatea unei cantitati de ATP pentru a scoate Na din celula si in final, hemoliza (in vitro, hemoliza in mediu hipoton este corectata prin adaugarea de ATP).

Manifestari clinice:

Principalele manifestari clinice ale SE sunt:

C            paloare;

C            icter sclero-tegumentar, urini si scaune hipercrome;

C            splenomegalie hepatomegalie.

disociatie anemie-icter: ex. anemie acuta brutala fara icter, (icterul apare mai tardiv, dupa cateva zile necesare difuziunii bilirubinei in tesuturi) sau icter fara anemie (hemoliza cronica).

hemoliza acuta: dureri abdominale, lombare, febra, colaps, oligoanurie, splenomegalie moderata sau absenta;

hemoliza cronica: tulburari de crestere (nanism anemic), modificari de neurocraniu, facies, oase lungi, retard pubertar, litiaza biliara, hepatosplenomegalia cst, progresiva.

La nou-nascut: se poate manifesta prin icter sever, favorizat si de imaturitatea enzimatica hepatica; dg. este dificil, datorita HbF, care confera hematiei o rezistenta osmotica scazuta (dg. va fi temporizat; orientativ, splenomegalie/splenectomie la unul din parinti, sau microsferocitoza sau rezistenta osmotica scazuta a hematiilor in mediul hipoton).

Forme clinice (in functie de relatia existenta intre productia medulara de hematii si distructia splenica a acestora):

C       F. usoara (20%) - eritropoieza compenseaza hemoliza si pacientii prezinta anemie usoara, sau sunt asimptomatici, cu exceptia complicatiilor: aplazia medulara tranzitorie (infectii cu parvovirus B19), eritropoieza ineficienta (deficit de acid folic, sarcina), splenomegalie (hiperhemoliza orin infectii virale etc).

C       F. tipica (70%) - hiperproductia eritrocitara compenseaza doar partial hemoliza, cu anemie medie ce persista toata viata, bine tolerata;                                                                                           - icter variabil ca intensitate cu urini si scaune hipercrome (hemoliza icter obstructiv prin litiaza biliara);                                 - splenomegalie de consistenta normala, progresiv accentuata cu varsta, de marime variabila hepatomegalie, adenomegalie;           - astenie, fatigabilitate; - hiperpigmentatie cutanata; - dezvoltarea excesiva a maduvei osoase hematoformatoare, cu largirea canalului medular si deformari osoase, facies particular: frunte boltita, olimpianaa, fizionomie mongoloida, malare proeminente, oase nazale slab dezvoltate, prognatism, craniu in turn; - tulburari de dezvoltare somatica si maturare sexuala; - litiaza biliara si ulcerele de gamba, chiar sub 4-5 ani (mai rare ca in talasemii).

C       F. severa (10%) - anemie severa cu urini clare, prin aplazie medulara;                                                                   - tulburari de crestere si dezvoltare, cu anomalii ale scheletului; - hemosideroza prin transfuzii repetate si hemoliza cronica.

Criza de deglobulizare:

C       Exacerbarea hemolizei (infectii virale) : alterarea starii generale, accentuarea palorii, icterului si hepatosplenomegaliei, cefalee, dureri abdominale intense, febra, lombalgii, oligurie,

C       Eritroblastopenia acuta tranzitorie Owren (infectii, efort fizic, traume psihice, menstre, deficit de acid folic): stare de rau general, febra, frison, dureri abdominale, colaps, coma; paloarea se accentueaza, fara exacerbarea icterului si splenomegalie, urini clare.

TALASEMII

Definitie: stari patologice heterogene ereditare, transmise AD, caracterizate prin alterarea productiei de Hb, ca urmare a blocarii partiale sau totale a sintezei unuia sau mai multor lanturi polipeptidice de globina.

Clasificare: in functie de lantul globinc afectat sunt : a talasemii, b talasemii, bd talasemii si anomalii inrudite (persistenta ereditara de HbF, sdr. Lepore).

Forme clinice:

A.  b talasemii, bd talasemii:

C       Forma majora de anemie Cooley (forma homozigota):

debut dupa primele luni de viata, evolutie progresiva spre agravare;

spt. generale ale anemiilor hemolitice cronice (paloare si icter progresiv accentuate, hepato-splenomegalie)

tulburari nervoase (cefalee, tinitus, iritabilitate, insomnie, lipotimii, convulsii),

manifestari musculare (fatigabilitate, mialgii, atropfii musculare);

cardiomegalie;

hipotrofie staturo-ponderala, retard pubertar;

aspect fenotipic particular (facies mongoloid, craniu voluminos, pometi proeminenti, nas scurt, aplatizat, maxilar superior hipertrofiat, prognatism).

C       Forma intermedia - tablou asemanator, semne si simptome mai atenuate,

C       Froma minora - anemie si splenomegalie usoare;

C       Forma silentioasa - clinic asimptomatica, relevata doar in conditii de suprasolicitare (efort, sarcina).

B.  a talasemii:

C       Anasarca fetala (hidrops fetalis) cu Hb Bart's, incompatibila cu supravietuirea;

C       Anemia hemolitica moderata prin hemoglobinoza H - a. hemolitica clasica;

C       Forma minora - simptomatologie atenuata;

C       Forma silentioasa - clinic indemna.

Laborator

b talasemia homozigota:

C       Anemie severa cu mare hipocromie si microcitoza: Hb<5g/100ml, HEM< 20-15 pg, CHEM<20%, VEM<70-50 m dezordini erotrocitare: anizo-poikilocitoza, anulocite, codocite, hematii in racheta, lacrima, para, cu punctatii bazofile si corpi Jolly;

C       Reticulocite moderat crescute (rar peste 50%), eritroblastoza marcata (300/100 leucocite);

C       Leucocitoza cu deviere la stanga a FL;

C       Trombocite VN, scad in hipersplenism;

C       Medulograma: celularitate global crescuta, hiperplazie marcata eritroblastica, deviere la stanga a curbei de maturare eritroblastica; sideroblasti crescuti; Fe medular excesiv

C       Concentratia HbF crescuta 10-20%, HbA₂ usor crescuta;

C       Rezistenta osmotica crescuta;

C       Fe seric normal/crescut; hiperbilirubinemie, cresterea urobilinogenului urinar, scaderea haptoglobinei serice;

C       Explorari izotopice cu Fe⁵⁹ - eritropoieza ineficace, fixare rapida in m.o. si incorporare globulara lenta;

C       Explorare cu Cr⁵¹ - scurtarea duratei de viata a hematiei, cu sechestrare splenica.

b talasemia heterozigota: anemie usoara (Hb =9-11 g/100ml), hipocromie si microcitoza marcata. Concentratia HbF crescuta la 1-3%, HbA₂ crescuta la 3,5-15%.

b talasemia silentioasa - anemia lipseste, prezente doar hipocromia si cresterea HbA₂.

a talasemii:

C       Forma severa de hidrops fetalis - Hb normale lipsesc, prezenta doar Hb Bart's.

C       Hemoglobinoza H - a. hemolitica cronica moderata (Hb= 7-10g/100ml), eritrocite hipocrome cu precipitate intraeritrocitare caracteristice; electroforeza Hb prezinta HbH (b

C       Formele minore si silentioase - anemia lipseste; caracteristic: hipocromia si microcitoza.

Tratament

Obiectiv: corectia anemiei pana la 10-12 g/100ml ( toleranta clinica buna, cresterea si pubertatea asigurate, absorbtia intestinala de Fe, progresia splenomegaliei incetinita).

Tratament transfuzional: cu masa de eritrocite, preferabil tinere, spalate si congelate, deplachertizate, deleucocitizate, conservate 2+7 zile. Administrare: 1 la 4-8 saptamani (sub controlul sideremiei si AbHbs).

Chelatori de fier: datorita riscului crescut de hemosideroza (datorita aportului periodic de Fe transfuzional = 250mg Fe/unitate transfuzionala). Desferioxamina: 25-30 mg/kgc/zi i.m. perioada indelungata sau 500mg/unitate transfuzionala, la fiecare transfuzie, iv sau sc lent (10-12 ore).

Splenectomie - indicatii: hipersplenism, complicatii mecanice, necesar transfuzional exagerat.

Suplimentare medicamentoasa a: acidului folic, vit. B₁, B₆, E, datorita carentei lor relative, secundare hiperconsumului.

Orientare scolara, profesionala, asistenta psihologica a bolnavului si a familiei.

Profilaxie: depistarea purtatorilor tarei, chiar prenatal, cu sfat genetic adecvat.

Evolutie, prognostic, complicatii

In b talasemie - forma homozigota, prognosticul vital este sever.

Complicatiile ce pot sa apara sunt:

Crize hemolitice si aplastice;

Infectii trenante, predominant cu sediu sinusal;

Patologia ortodontala;

Hipersplenism;

Ulcere de gamba;

Pericardita recidivanta benigna;

Dublu determinism: Talasemia+ terapia transfuzionala (hemosideroza tisulara)

Colelitiaza;

Cardiomegalia, insuficienta cardiaca, aritmii;

Diabetul zaharat;

Insuficienta hepatica;

Insuficiente pluriendocriniene.

In formele heterozigote, speranta de viata este putin afectata, fiind susceptibile, cu o pondere mai mica, de aceleasi complicatii.

a talasemia, exceptand forma homozigota, manifestata ca anasarca fetala, inevitabil letala, este mai bine tolerata, din cauza particularitatii Hb H si Bart's  de a precipita mai incet decat excesul de lanturi a din b talasemie; expresia hemolizei este mai atenuata, forma heterozigota neafectand semnificativ longevitatea.

ANEMII HEMOLITICE DOBANDITE NEIMUNE

Definitie: anemii hemolitice de cauze diverse, extrinseci, exoeritrocitare, care actioneaza printr-un mecanism nemediat imun asupra eritrocitului, structural indemn, fragilizandu-l si distrugandu-l intravascular sau in SRE.

Declansarea hemolizei se poate realiza prin:

Agresiune mecanica - hemoglobinuria de mars, anemia hemolitica microangiopatica;

Agresiune chimica - hidroxid de As, sulfat de Cu, clorat de Na si K, alanina, nitrobenzen sau substante biologice: venin de sarpe, insecte, paianjen;

Agresiune infectioasa - Clostridium Welchi, Haemophilus influenzae, E. Coli, Salmonella, Plasmodium malariae, bartonella etc.

Cauze de anemie hemolitica microangiopatica:

afectiuni renale:

sdr. hemolitic uremic;

tromboza venei renale;

IRC;

Nefrita de iradiere;

Rejet de transplant renal;

afectiuni cardiace:

HTA maligna;

CoAo;

Valvulopatii severe;

Endocardita bacteriana subacuta;

Fistule arterio-venoase;

Proteze valvulare.

boli infectioase:

septicemie meningococica;

infectie herpetica sistemica;

infectii cu Clostridium perfringens.

afectiuni hepatice:

hepatopatii acute si cronice severe;

purpura fulminans;

purpura trombocitopenica trombotica;

hemangiom gigant;

CID;

Arsuri severe.

ANEMII HEMOLITICE AUTOIMUNE

Definitie: boli in cursul carora se dezvolta o reactie de hipersensibilizare umorala si /sau celulara impotriva constituentilor organismului

Conditii declansante:

idiopatice;

secundare:

boli infectioase virale: mononucleoza infectioasa, citomegalovirus, rujeola, gripa, varicela, mycoplasma pneumoniae, bacteriene (pneumonie pneumococica), spirochete (treponema pallidum) sau cu protozoare ( plasmodium falciparum).

Boli de colagen: LES, dermatomiozita.

Imunodeficiente:

Hepatita acuta sau cronica.

Boli granulomatoase (sarcoidoza).

Neoplazii.

In functie de comportamentul termic, autoanticorpii pot fi:

Anticorpi calzi, cu optim termic de actiune de 37^o (tip IgG);

Anticorpi calzi, cu optim termic de actiune de 20^o *tip IgM9.

Autoanticorpii, cu sau fara fixare de complement, lezeaza membrana eritrocitara, cu sensibilizarea hematiei si sechestrarea sa precoce in SRE sau sferocitare cu hemoliza coloidosmotica intravasculara. In functie de severitatea distructiei eritrocitare si de capacitatea compensatorie medulara se instaleaza o boala hemolitica compensata sau decompensata, exprimata prin anemie de gravitate variabila.

Tablou clinic: complexul simptomatologic al hemolizei acute/supraacute sau al hemolizei cronice:

Hemoliza acuta - debut brutal, la 3-10 zile de la o infectie virala sau bacteriana, cu paloare, icter, febra, cianoza, dispnee, dureri abdominale, varsaturi, oligurie, hemoglobinurie; splenomegalie usoara, adeno+hepatomegalie absente.

Hemoliza cronica - paloare, icter, splenomegalie, adeno-hepatomegalie; pe acest fond pot apare crize de agravare, hemolitice sau aplastice.

Laborator- tabloul biologic al anemiei hemolitice, sferocitoza, eritrofagocitoza, fragmentarea eritrocitara; reticulocitoza+eritroblastoza, hiperplazie eritroblastica in maduva osoasa; hiperbilirubinemie neconjugata + pigmenti biliari crescuti in urina; haptoglobinemia scazuta; fragilitatea osmotica si autohemoliza- normale.

Teste serologice:

Pentru anticorpii completi: titrul aglutininelor si hemolizinelor crescute;

Pentru anticorpii incompleti circulanti: testul Coombs indirect;

Pentru anticorpii incompleti blocanti: testul Coombs direct.

Tratament: obiective- corectia anemiei si oprirea procesului hemolitic.

Mijloace:

Transfuzia;

Plasmafereza;

Steroizii;

Imunosupresoarele;

D-penicilamina;

Splenectomia.

transfuzia de masa eritrocitara- in anemia severa, cu anoxie severa tisulara si semne de insuficienta circulatorie.

corticoterapia - tratament patogenic de combatere a procesului de autoagresiune prin scaderea anticorpogenezei cu IgG anormale, elutia anticorpilor IgG de pe suprafata eritrocitelor si interferenta cu receptorii macrofagici. Initial hemisuccinat de hidrocortizon, apoi Prednison, doza de atac 2-3 mg/kgc/zi, cu reducere progresiva (5mg/sapt) dupa ameliorarea hematologica, apoi intretinere 4-8 sapt, alternativ. Lipsa raspunsului la 21 zile = forma corticorezistenta, cu necesitatea folosirii altei modalitati terapeutice.

splenectomie - dupa dovedirea cu eritrocite autologe marcate cu ⁵¹Cr a sediului splenic de sechestrare a hematiilor.

tratamentul imunosupresor - indicatii limitate: forme rezistente la corticoterapie si splenectomie. Azathioprina (2 mg/kgc/zi po), Chlorambucil (0,1 - 0,3 mg/kgc/zi po), Ciclofosfamida ( 0,5 - 2 mg/kgc/zi), - luni sau ani de zile.

D-penicilamina - in formele rezistente de boala, cu eficienta scazuta.

plasmafereza - forme cronice si severe;

timectomia - de exceptie, rezervata formelor refractare.

supliment de acid folic 1-5 mg/sapt. - de cate ori apare hipersegmentarea neutrifilelor sau macrocitoza.

Evolutia si prognosticul - favorabile in formele postinfectioase (autolimitare spontana). In formele secundare (boli de colagen, neoplazii) prognosticul depinde de evolutia bolii de fond, prezentand, de obicei, tendinta evolutiva spre cronicizare.

Elemente de diagnostic diferential in anemiile hipocrome

Continutul in Fe al diferitelor preparate medicamentoase

Diagnosticul pe etape al anemiilor la copil