Reabilitare Orala Complexa
Splinturi overlay ocluzale folosite in cazul uzurii dentare
Uzura dentara este intalnita in orice dentitie si poate avea atat cause patologice cat si psihologice. Pierderea morfologiei marginei incizale poate fi privita ca o problema psihologica la un adult tanar si gradele uzurii prezente cresc cu varsta. Uzura dentara e considerata excesiva sau patologica cand comparativ cu varsta pacientului e mult avansata sic and e necesara interventia pentru scopuri functionale sau cosmetice.
Uzura dentara poate fi clasificata in functie de cauze: atritia, o pierdere graduala a tesuturilor dentare dure ca rezultat al functiilor sau parafunctiilor dentare; abrazia, o uzura patologica cauzata de actiunea frecatoare a unui corp strain pe dinte, cum ar fi cea cauzata de spalarea dintilor; eroziunea, pierderea substantei dure dentare datorata unui process chimic neimplicand bacterii. Un diagnostic diferential nu e intotdeauna posibil deoarece in multe situatii pot coexista toate cauzele.
Rata uzurii poate fi mai mare, depinzand de factori ca: varsta, sexul, ocluzie, parafunctie, afectiuni gastrointestinale, consumul excesiv de citrice sau alimente cu PH scazut, factori salivari, anomalii congenitale, amelogeneza imperfecta ori dentinogeneza imperfecta. Situatia in care uzura excesiva necesita evaluare dimensiunii verticale ocluzale (VDO). In multe situatii dimensiunea verticala e mentinuta de mecanisme compensatorii (continuarea eruptiei dentare si cresterea osului alveolar).
Pentru a determina daca VDO e modificat, se urmaresc urmatoarele aspecte:
pierderea suportului posterior; colapsul posterior determina stress asupra segmentului anterior care eventual devine mobil sau se uzeaza excesiv rezultand micsorari ale VDO.
istoria uzurii; cand uzura e gradata e in general compensata de eruptia continua dentara.Rata eruptiei poate fi depasita de uzura accelerata de exemplu in anomalii congenitale, obiceiuri vicioase (bruxism) sau eroziuni acidice.
evaluarea fonetica; pozitia normala a mandibulei in timpul pronuntiei consoanei "S" plaseaza muchia incizala a incisivilor mandibulari cu aproximativ 1 mm inferior si lingual fata de marginea incizala a incisivilor maxilari.Pozitia verticala mai mare de 1 mm poate indica pierderi ale VDO.
distanta interocluzala; masuratorile distantei dintre 2 puncte (unul marcat pe nasul pacientului, iar altul pe barbie, in ocluzie centrica precum si relatia de postura, determina VDO precum si dimensiunea verticala cand mandibula e relaxata. Cand diferenta dintre cele 2 dimensiuni verticale e mai mare de 2 - 4 mm, poate indica ca VDO a scazut.
aspectul facial; diminuarea conturului facial, coborararea comisurilor, buze subtiri, pierderea tonusului muscular cu prezenta cheilitei angulare sunt aspecte faciale tipice asociate ocluziei adanci.
Acest raport clinic descrie tratamentul unui pacient care a fost monitorizat pt a evalua adaptarea la ocluzie cu overlay splints pe o perioade de 4 luni si cu restaurari provizorii pentru 6 luni.
Raport clinic
Un om de 43 ani a fost trimis la School of Dentistry,Sao Paulo, plangandu-se de aspectul dintilor anteriori maxilari (fig 1) ca si de durerea muschilor masticatori. Examenul intraoral arata o pierdere generalizata de substanta dentara mai ales la incisivii maxilari; abrazie cervicala; unii dinti lipsa ( PM2 maxilar drept, M1 md stg, PM1 md stg,M1,M2 md dr); discrepanta intre relatia centrica si ocluzia centrica, aparitia ocluziei adanci, limitarea miscarilor mandibulare, oboseala muschilor masticatori.
Masurile faciale au fost facute pt a confirma pierderea dimensiunii verticale. De asemenea i s-a determinat si "freeway space"-ul (diferenta dintre dimensiunea verticala in relatie centrica si dimensiunea verticala in relatia de postura). Aceasta distanta variaza la persoane si e normala intre limitele 2 - 4 mm.
Pleasure a calculat distanta interocluzala ca fiind 3 mm. La pacientul respectiv era de 5 mm; deci dintii uzati au fost refacuti astfel incat sa se mareasca VDO actual cu 2 mm si deci lasand 3 mm de spatiu interocluzal.
Decizia de a modifica VDO a fost luata pe baza masuratorilor faciale, pe baza pierderii tonicitatii musculaturii faciale si datorita alterarii vorbirii. I s-a montat un distribuitor maxilar pe un articulator semiajustabil (Gnatus 8600, Ribeirao Preto, Sao Paulo, Brazilia) folosind o inregistrare a arcului facial, unde partea mandibulara a fost montata in relatie centrica cu ajutorul unui jig? urmand o tehnica descrisa anterior. Noul VDO a crescut cu 2 mm in ghidajul incizal al acului articulatorului. Splinturile au fost construite pentru a oferi contact bilateral si simultan al dintilor posteriori si pentru un contact slab la dintii anteriori in relatia centrica. In miscarea de protruzie, incisivii vin in contact dezocluzand dintii posteriori (ghidaj incizal) iar in miscarea laterortruziva, caninii dezoclud toti ceilalti dinti (ghidaj canin). Au fost fabricate 2 splinturi overlay ocluzale ce pot fi indepartate: maxilar pentru a acoperi si restaura temporar uzura dentara si mandibular pentru inlocuirea dintilor lipsa. Dupa o perioada de proba satisfacatoare splinturile au fost folosite ca ghidaj pentru reabilitarea orala definitiva.
Splinturile data cu ceara din matricea lor au fost puse in flacoane. Ceara a fost apoi eliminata si rasina acrilica procesata la cald a fost pusa in flacoane. Overlayurile in forma finala au fost montate si uzate pentru o perioada de proba de 4 luni. In timpul acestei perioade mai multe aspecte au fost urmarite in mod constant: palparea muschilor, deglutitia, masticatia, vorbirea, etc. Uzura a fost observata in unele arii ale splinturilor si de asemenea cateva spatieri in special in suprafetele ocluzale ale overlayurilor (unde era numai un strat subtire de rasina acrilica).
Eliminarea durerii din muschii masticatori si imbunatatirea masticatiei, vorbirii si esteticii faciale au confirmat toleranta pacientului la noua pozitie mandibulara cu VDO-ul restaurat. Pe baza acestor observatii s-a decis sa se treaca la reabilitarea orala definitiva.
O dantura partiala movibila a fost fabricata inlocuind splintul mandibular in timp ce splintul maxilar a fost lasat neschimbat. S-a decis sa se inlocuiasca dintele lipsa mandibular pentru a evita extruzia dintelui opus de pe maxilar. Cand planul ocluzal mandibular a fost stabilit, a fost executata o reducere secventiala a splintului maxilar progresand anterior de la cel mai posterior aspect al arcului. In acest fel integritatea splintului ramas a fost pastrata si a fost asigurat VDO-ul corect. O data ce contactele posterioare au fos stabilite bilateral, la restaurarea provizorie dintii anteriori au fost pregatiti si splintul maxilar a fost inlaturat complet si inlocuit cu restaurari provizorii fixe (fig 4) care au dat un ghidaj anterior adecvat.
Dupa 6 luni de proba, toleranta pacientului la schimbari a fost confirmata si au fost atasate restaurarile fixe dentilor maxilarului. Restaurarea VDO-ului a fost facuta prin mijloacele de restaurare fixa, asupra dintilor maxilarului deoarece acestia evidentiaza o uzura marita. Dintele lipsa de pe maxilar a fost refacut.
Onlayurile au fost planificate pentru dintii posteriori ai maxilarului in incercarea de a pastra structura dintelui in locul folosirii coroanelor de acoperire completa; pentru dintii anteriori ai maxilarului s-au folosit coroane de portelan topit in metal (fig 5,6,7).
Tratamentul endodontic a fost facut numai asupra incisivilor centrali ai maxilarului ca o masura preventiva deoarece radiografiile acestei zone au aratat o posibila implicare pulpara in timpul prepararii pentru corana de acoperire. A fost pregatit un splint pentru protejarea dintilor pe timpul folosirii nocturne (fig 8).
Discutii
Reconstituirea unei danturi foarte uzate e o problema complexa si dificila, reprezentand o incercare pentru dentist. Cel mai bun tratament pentru orice fel de uzura depinde de recunoasterea timpurie dar e un ideal greu de atins.
E important sa distingem diferenta dintre uzura dintilor de cauza psihologica de uzura patologica si sa determinam cand si cum intervenim.
Cand dintele se uzeaza apare o problema deosebita, in special daca nu este spatiu vertical pentru restaurari si e necesara o modificare a VDO-ului. In ciuda avertismentelor impotriva cresterii VDO-ului sunt dovezi din observatii pe termen lung ce sustin ca regula generala ca pacientul se adapteaza acestei cresteri si noul VDO e stabil.
O data ce compatibilatea noului VDO a fost confirmata la pacientul de mai sus, s-a inceput reconstructia permanenta. In acest raport clinic s-a obtinut un rezultat satisfacator, obtinandu-se imbunatatiri ale functiei estetice si eliminand durerile musculare.
Bibliografie
Pindborg JJ. Pathology of the dental hard tissues. 1970 p294-325
Smith BG. A comparision of patterns of tooth wear with aetiological factors 1984
Lewis KJ. The relationship of erosion and attrition in extensive tooth tissue loss 1973
Dahl BL. Occlusal wear of teeth. 1993
Turner KA. Restoration of the extremely worn dentition 1984
Murphy EW. Compensatory mechanisms in facial . 1989
