Incidenta. Ateroscleroza obliteranta este cea mai importanta cauza de boala arteriala obstructiva a extremitatilor dupa varsta de 30 de ani; ea reprezinta peste 95% din totalul arteriopatiilor obstructive. Localizarile cele mai frecvente sunt pe artera femurala (50-60% din cazuri), urmand in ordine cele pe axul aortoiliac li artera poplitee.
Boala este mai frecventa la barbati.
Fiziopatologie. Ca urmare a obstructiei cronice, distal de leziune, descresc debitul si presiunea sanguina. In repaus debitul si presiunea sanguina nu diminueaza semnificativ sub stenoza, decat atunci cand ingustarea vasului depaseste 70-80% din diametrul lui.
Importanta este dezvoltarea circulatiei colaterale, care asigura in buna parte fluxul sanguin distal de stenoza.
O parte din vasele colaterale sufera in conditii de ischemie un proces de vasodilatatie. Factorii care dirijeaza dezvoltarea circulatiei colaterale sunt produsii metabolici care apar la nivelul tesuturilor ischemiate; cresterea debitului sanguin si a vitezei de circulatie, prin cresterea gradientului de presiune intre regiunile supra si substenotice; probabil un reflex nervos ischemic.
Simptomatologie. Semne subiective. Durerea este simptomul principal al ischemiei.
Claudicatia intermitenta. Primul tip de durere semnalata. Ea nu apare decat la efort (mers), disparand rapid dupa oprire, pentru a reveni, cu aceleasi caractere, la reluarea mersului si dupa o distanta comparabila cu cea la care s-a instalat anterior. Este resimtita de bolnav ca o crampa, strangere sau ca o simpla senzatie de greutate, localizata cel mai adesea in molet. Sediul durerii predominant in musculatura gambei este explicat prin localizarea preferentiala a leziunilor obstructive la nivelul arterei femurale. Durerea poate fi localizata la nivelul plantei, piciorului, la glezna, coapsa sau fesa, in raport cu sediul obstructiei arteriale, care este proximal fata de sediul durerii. Progresia rapida a indicelui de claudicatie (distanta de aparitie a durerii) sugereaza iminenta unei leziuni trombotice, cu ischemie severa.
Durerile de repaus, dureri de decubit (Laquez), traduc un grad mai mare de ischemie; in aceste conditii fluxul sanguin nu este suficient nici pentru necesitatile nutritive ale pielii si tesutului subcutanat. Ele anunta de obicei iminenta tulburarilor trofice, a ulceratiilor si gangrenei. Durerile sunt localizate de obicei distal, la 1-2 degete - care sunt mai cianotice - sau la toate degetele, la intreg piciorul si mai rar la gamba. Senzatia dureroasa este mai mult de arsura sau de durere continua, raspunzand greu sau deloc la antialgice, dar ameliorandu-se evident in poziti decliva, cu gambele atarnate la marginea patului.
Durerile de nevrita ischemica, dureri aproape permanente, neritmate de mers, adesea capricioase; ele sunt resimtite initial ca parestezii, apoi ca arsura sau dureri lancinante sau ca o simpla greutate in membre. Uneori sunt destul de violente noaptea, impunand administrarea de opiacee. Durerile se intalnesc in arteriopatiile obstructive ale diabeticilor si sunt legate de arteriolita nervilor periferici.
Semne obiective. La inspectia membrelor inferioare se constata paloarea accentuata care cuprinde planta, fata dorsala a piciorului si, eventual, treimea distala a gambei. Mai semnificative sunt paloarea si cianoza localizate la 1-2 deget. Prezenta permanenta a cianozei, localizata la unul sau mai multe degete, anunta iminenta unor tulburari trofice. Se poate consemna aparitia de tulburari vasospastice de tip Raynaud , asimetrice si strict localizate la cateva degete.
Modificarile de culoare pot fi accentuate sau chiar puse in evidenta prin teste de postura. In caz de arteriopatie unilaterala, in pozitia de decubit dorsal, regiunea plantara a membrului bolnav este mai palida decat a membrului opus. Ridicarea membrului deasupra planului orizontal accentueaza paloarea, care se poate extinde si la gamba. Ischemia regiunii distale a membrului inferior poate fi evidentiata si prin testul Samuel: bolnavul este asezat in decubit dorsal si efectueaza miscari de flexie-extensie a piciorului pe gamba (mai bine cu gambele ridicate deasupra nivelului patului); dupa un minut se examineaza fata plantara a piciorului si degetele de partea ischemica si se constata paloarea; apoi se aseaza gamba in pozitie decliva si in cazul circulatiei arteriale normale pielea isi recapata coloratia anterioara in mai putin de 10 secunde. In arteriopatiile organice revenirea la normal a coloratiei in pozitie de declivitate se face cu intarziere. Un timp de recolorare de peste 30 de secunde indica o ischemie severa.
Adesea, in afara oricarui test, se constata un eritem de declivitate la membrul ischemiat.
Venele de partea membrului afectat sunt putin proeminente. Se mai poate cerceta testul de umplere venoasa, examinand fata dorsala a mainii sau piciorului, dupa ce membrul respectiv a trecut din pozitia ridicat in pozitia decliva. Un timp de umplere mai mare de 15 secunde sugereaza existenta unei ischemii de origine arteriala.
Temperatura cutanata la extremitatea distala a membrului afectat este moderat scazuta. Termometria cutanata "etajata" poate obiectiva diferenta de temperatura de-a lungul unui membru: normal exista o diferenta de temperatura de 3-4o intre radacina coapsei si extremitatea degetelor; in arteriopatiile obstructive, aceasta diferenta poate atinge 10-12o.
Modificari trofice variate. Cele mai simple privesc pielea si fanerele: pielea devine uscata, pilozitatea se reduce sau dispare, iar unghiile sunt ingrosate, deformate, se rup usor. In cazul unei ischemii mai severe poate aparea amiotrofie localizata la muschii gambei si, eventual, la coapsa. Adevaratele tulburari trofice sunt insa ulceratiile si gangrena ele traduc o ischemie severa, asociata variabil cu neuropatie si/sau infectie. Aparitia ulceratiilor este precedata de o perioada variata de dureri de repaus cu aspect cianotic permanent. Ulceratia este uneori precedata de o flictena care se deschide lasand plaga torpida. De obicei ulceratia apare spontan sau este aparent declansata de un traumatism minim (taiatul unghiilor) sau de o infectie cutanata cu piogeni banali sau de origine micotica. Sediile frecvente de aparitie sunt: periunghial, la varful degetelor sau la haluce. Cand ulceratia este mai mare si apare plantar, la nivelul articulatiei matatarsofalangiene, trebuie banuita o arteriopatie la un diabetic, precum si interventia probabila a neuropatiei si infectiei.
Ulcerul ischemic este initial mic, baza sa este palida, lipsita de tesut de granulatie. Cu timpul, marginile devin si ele necrotice si ulcerul se extinde atat spre periferie, cat si in profunzime. Un semn util pentru aprecierea evolutiei ulcerului ischemic sunt durerile de insotire: daca ele dispar, cicatrizarea este forate probabila; daca ele persista, nevroza se extinde, cu tot aspectul relativ benign al leziunii.
Gangrena este etapa finala a arteriopatiei obstructive. De obicei, ea cuprinde la inceput un singur deget, de unde se extinde la alte segmente. Cel mai adesea ea incepe in jurul unei leziuni de ulcer ischemic. Cand gangrena apare brusc si afecteaza mai multe degete chiar de la inceput, este sigur ca la producerea sa participa, in proportii variabile, obstructia arteriala acuta, infectia si traumatismul. Evolutia spre gangrena umeda este rara astazi.
Palparea pulsatiilor arteriale periferice. Trebuie palpate succesiv aorta abdominala si iliacele, arterele femurale, poplitee, tibiale posterioare si pedioase. Disparitia pulsatiilor arteriale sau diminuarea lor semnificativa unilateral constituie un semn de mare prezumtie. Arterele pedioase insa pot prezenta anomalii de traiect la cel putin 5% din indivizi, astfel incat absenta pulsului la acest nivel - in lipsa altor date - nu poate afirma diagnosticul. Acest aspect poate fi confirmat si prin oscilometrie. Cand arteriopatia obstructiva este lovalizata distal, la arcadele plantare, pulsatiile arteriale sunt normale in regiunile proximale. Testul Allen: examinatorul comprima artera radiala in santul radial, in timp ce bolnavul goleste regiunea palmara de sange prin flexia repetata a degetelor in palma. Apoi, in timp ce compresiunea radiala se mentine, bolnavul deschide pumnul: daca regiunea palmara nu se recoloreaza in 3 secunde, este prezenta obstructia arterelor arcadei palmare sau a arterei cubitale. Testul se poate efectua comprimand artera cubitala, pentru a identifica obstructia arterei radiale si a colateralelor sale.
Ausculatia principalelor trunchiuri arteriale. In mod normal o artera nu produce suflu, cu conditia de a nu se crea o stenoza relativa prin presiunea stetoscopului. Pentru a se produce un suflu sistolic, este necesara existenta unei stenoze arteriale localizate si relativ importante. Suflul se poate insoti variabil de freamat sistolic sau tril. Pentru un bolnav cu arteriopatie obstructiva a membrelor inferioare este obligatorie ausculatia aortei abdominale si a bifurcatiei sale (in regiunea ombilicala si fosele iliace), precum si a axului ileo-femuro-popliteu in regiunea inghinala si fosa poplitee. Ausculatia trebuie efectuata in decubit dorsal si repaus, mai mult de 10 minute. Suflurile arteriale care apar dupa efort, dar dispar la cateva minute de repaus, sunt nesemnificative. In caz de stenoza aterosclerotica pe un trunchi arterial periferic, apar adesea sufluri sistolice la nivelul stenozei sau pe axul arterial substenotic. Exceptional, suflul poate fi sistolo-diastolic, dar pentru a afirma existenta unei ateroscleroze obliterante, trebuie intai exclusa fistula arteriovenoasa.
