ASPECTE ALE CARIEI EXPLOZIVE LA
PACIENTII CU TULBURARI IMUNE
Diferite situatii clinice si tratamente medicale conduc la imunosupresarea organismului. Majoritatea pacientilor care solicita un tratament stomatologic fac parte dintre cei care au suferit un transplant de organ, transplant de maduva osoasa si pacienti supusi unui tratament imunosupresor cu agenti corticosteroizi si chemoterapici.
Deficientele imunologice pot fi prezente in unul sau mai multe din cele patru sisteme de aparare ale organismului contra antigenelor:
Deficienta in anticorpi sau a celulelor B;
Imunodeficienta celulara sau a celulelor T;
Disfunctie fagocitara;
Deficienta in complement.
Deficientele imunologice pot fi:
Congenitale sau primare (ex. hipogammaglobulinemie legata);
Dobandite (ex. hipogammaglobulinemie dobandita)
Bolile sistemului imun pot fi secundare:
Unei anomalii embrilogice (ex.sindromul Di George);
Unui defect enzimatic (ex. Granulomatoza
cronica);
Consumului de droguri;
Neoplasmelor;
Malnutritiei;
Insotesc unele boli generale ca: rubeola,
lepra, tuberculoza, boala Hodgkin, leucemia acuta, leucemia cronica;
Bolii autoimune ca: lupusul eritematos sistemic,
artrita reumatoida, hepatitta cronica activa, dermatomiozita, anemia
pernicioasa, anemia hemolitica Combs, sindromul Sjögren,
sarcoidoza, AIDS etc;
Starile cu pierdere proteica: sindromul
nefrotic, enteropatia cu pierdere proteica;
Diabet, ciroza alcoolica;
Splenectomie;
Imbatranire.
Informatia imunologica la anitigenii placii se stabilizeaza la varsta de 17-24 ani, iar raspunsurile imune in raport cu coloniile bacteriene din placa raman stationare in decada a treia si a patra de viata, explicand si mentinerea stationara a morbiditatii prin carii dentare la aceste varste. Dupa aceste decade se asista la depresia treptata a raspunsurilor imune. Aceasta poate fi una din explicatiile aparitiei cariilor acute sau explozive mai frecvent la varsta copilariei si dupa o anumita varsta.
Exploziile de carii la imunodeficienti au fost doar semnalate, dar raman inca insuficient studiate.
Scopul principal al conduitei terapeutice la astfel de pacienti consta in prevenirea si tratamentul infectiei ce le poate pune viata in pericol. Principalele surse de infectii la nivelul cavitatii orale sunt reprezentate de bacterii, virusi si fungi.
Manifestarile orale sunt reprezentate de:
o infectii recurente ale gatului;
o ulceratii ale mucoasei orale;
o infectii cu virus herpetic;
o candidoza orala;
o gingivite grave;
o carii explozive.
Cu toate ca aceste manifestari orale nu sunt grave in raport cu manifestarile sistemice ale bolii, ele sunt de mare ajutor in diagnosticul precoce al bolii. Boala carioasa, fiind provocata de bacteriile din placa dentara (in lipsa lor nu se dezvolta) este influentata de diversele imunodeficiente.
In urma studiilor efectuate s-a observat aparitia cariilor explozive in cazul pacientilor cu:
sindromul Sjögren;
neutropenia ciclica;
hipogammaglobulinemie Bruton X-legata unde IgA, IgM, IgG sunt deficiente, iar IgE si IgD sunt absente;
sindromul Di George;
sindromul Wiskott-Aldrich;
imunodeficienta combinata grava;
imunodeficienta comuna.
Cele mai frecvente deficiente imunologice cu repercusiuni asupra sistemului saliva-dinte-pulpa, care tulbura in acelasi timp homeostazia tesuturilor cavitatii bucale, intr-un grad mai mare sau mai mic, se intalnesc in deficientele secundare unor boli generale: neoplasme, malnutritie, droguri, etc. Aceste deficiente, dupa parerea majoritatii autorilor, se pare ca influenteaza caracterul cariilor dentare, care pot imbraca adeseori caracter exploziv.
Semnele si simptomele raspunsului inflamator sunt atenuate si antibioticele pot interactiona cu medicamentele imunosupresoare; de asemenea cea mai mica expunere la riscul infectios poate cauza complicatii grave in cazul pacientilor imunosupresati.
Medicul stomatolog trebuie sa aiba in vedere modalitatea de abordare a pacientului din punct de vedere terapeutic, astfel incat sa minimalizeze infectiile orale: afectiuni periodontale, carii sau infectii endodontice; de asemenea medicul stomatolog trebuie sa cunoasca foarte bine agentii terapeutici imunosupresori, doza si durata tratamentului, cat si aspectele clinice legate de boala imunodeficitara.
Protocoalele actuale pentru prevenirea infectiilor trebuie urmarite indeaproape la pacientii imunosupresati. Trebuie tinut cont si de posibiliatea contaminarii si din alte surse, cum ar fi apa potabila.
Orice schema de tratament trebuie sa aiba in vedere aspectele sistemice, actiunea medicametului si interactiunea cu alte medicamente; cu modificarile individuale se adapteaza la statusul general al pacientului eliminandu-se pe cat posibil riscul infectiei. Este cunoscut faptul ca, de exemplu, afectiunile dentoparodontale sunt frecvente la pacientii cu tulburari imune.
Se impune in mod obligatoriu tratamentul odontal permanent sau provizoriu. Dintii devitali cu sau fara leziuni periapicale pot compromite evolutia favorabila postoperatorie, de aceea trebuie tratati corect endodontic sau extrasi. Imaginea radiologica periapicala constituie o provocare pentru stomatolog findca implica diagnosticul diferentiat intre o reactie inflamtorie, chist, cicatrice si chiar o leziune maligna. Dintii tratati endodontic si asimptomatici nu necesita tratament deoarece in majoritatea cazurilor leziunea este, de fapt, o cicatrice. In schimb, dintii simptomatici vor fi retratati sau extrasi.
S-a constatat aparitia sindromului de gura uscata la pacientii imunocompromisi. Reducerea considerabila a secretiei salivare este frecvent observata la pacientii cu transplant de maduva osoasa si de organ cat si la cei suferinzi de un sindrom imunodeficitar cum ar fi AIDS. Medicatia citotoxica si iradierile pot provoca disfunctia glandelor salivare. Lipsa salivei antreneaza si absenta factorilor antimicrobieni salivari-IgA, lactoferina si transferina. Saliva este o secretie vitala importanta pentru mentinerea sanatatii orale. Scaderea debitului salivar duce la aparitia xerostomiei.
Xerostomia poate fi:
reversibila;
ireversibila.
In cazul in care xerostomia devine ireversibila apar cariile dentare explozive, ceea ce impune din partea medicului stomatolog instituirea unui tratment care sa reduca placa bacteriana si sa favorizeze remineralizarea. Aplicatiile topice fluorurate sunt de asemenea utile.
CAZ CLINIC
Pacientul C.B. in varsta de 54 de ani din Bacau a fost diagnosticat cu sindromul Sjögern.
Sindromul Sjögern este o boala inflamatorie cronica exocrina cu implicarea sistemului extraglandular. Simptome precum: uscarea gurii (xerostomie) si keraocojunctivita sicca (uscarea ochilor) sunt definitorii pentru sindromul Sjögern. O consecinta certa este reprezentata de cresterea susceptibilitatii la carie dar si la infectiile orale.
Criteriile Comunitatii Europene pentru diagnosticarea sindromuluui Sjögern.
Simptome oculare - cel putin unul dintre urmatoarele:
senzatia de uscaciune a ochilor pentru o perioada ce depaseste trei luni;
senzatie recurente de praf si nisip in ochi;
folosirea lacrimilor arificiale mai mult de trei ori pe zi;
Smptome orale - cel putin unul din urmatoarele:
senzatia de uscaciune a gurii (xerostomie) pentru o perioada ce depaseste trei luni;
inflamatii recurente sau persistente ale glandelor salivare;
folosirea salivei artificiale pentru a facilita deglutitia.
Semne oculare - cel putin unul din urmatoarele:
testul Schirmer - se masoara cantitatea de lacrimi in cinci minute (5 ml sauu mai putin);
testul Rose Bengal in care scorul este de 4 sau mai mare
Semne orale - cel putin unul din urmatoarele:
rezultate patologice inregistrate la scintigrafia glandei salivare;
rezultate patologice ale sialografiei;
productia salivara in 15 minute sa fie de 1,5 ml sau mai mica.
Histopatologic:
focare inflamtorii pe unul sau mai mult de 4 mm2 de tesut glandular (un focar este definit ca un "ciorchine" de 50 sau mai multe limfocite.
Autoanticorpii - prezenta unuia sau a mai multora dintre acestia:
anticorpi antinucleari;
factor reumatoid;
anti-Ro/anti-SS-A;
anti-La/anti-SS-B;
Este cunoscut faptul ca la pacientii cu sindromul Sjögern scade secretia salivara. Saliva ajuta la prevenirea aparitiei cariilor dentare prin facilitarea procesului de remineralizare si mentinerea unui pH oral fiziologic.
Xerostomia a fost legata de cresterea masiva a ratei cariogenei, demonstrata prin experimente atat pe animale cat si pe oameni. Mecanismele prin care saliva ajuta la aparitia si dezvoltarea cariilor sunt in mare masura cunoscute, acestea includ actiunea acizilor, suprasaturarea salivei cu ioni de caliciu si fosfat, clearence-ul oral al glucidelor si activitatea antimicrobiana. Glicoproteinele salivare in special mucina, asigura un strat protector cu rol lubrefiant pentru mucoasa orala facilitand vorbirea, masticatia si deglutitia.
Consecintele clinice ale maladiei includ frecvent carii explozive. Cariile asociate cu aceste conditii cauzeaza mari probleme restaurative astfel incat ele sunt aproape imposibil de a fi stopate in evolutie. De obicei efectul este pierderea dintelui, care este substituit prin mijloace protetice.
Tesuturile dentare la acesti pacienti sunt afectate de xerostomie, mucoasa friabila si semne de candidoza orala. Tratamentul bolii este in prezent redus la amelioararea xerostomiei si restaurari coronare importante care vor stopa procesul carios, in ciuda masurilor preventive stringente.
In ciuda proceselor considerabile in cercetarile imunologice ale bolii (pe animale de laborator) nu se cunoaste suficient despre relatia intre raspunsul imunologic si secretia salivara care ar determina un posibil efect terapeutic.
Tratamentul sindromului Sjögern necesita o interventie interdiscplinara intre stomatolog oftalmolog, reumatolog si internist.
Medicul stomatolog trebuie sa previna si sa trateze caria dentara, tratamentul candidozei si stimularea fluxului salivar.
Tratament profilactic
La pacientii cu sindrom Sjögern se vor practica aplicatii frecvente cu fluor, pe langa folosirea unor substante fluoride. Datorita sensibilitatii mucoasei orale, se recomanda o pasta de dinti fara prea multe componente alergenice.
Tratament curativ
Cariile explozive se vor trata in functie de situatia clinica:
prin restaurari coronare cu materiale fizionomice sau nefizionomice;
reconstructii protetice clasice sau moderne.
Concluzii caz clinic
Sindromul Sjögren este o boala inflamatorie a glandelor exocrine cu impact considerabil la nivelul cavitatii orale. De aceea, medicul stomatolog este primul care poate depista semnele primare ale acestei boli; se impune astfel familiarizarea cu manifestarile acestei afectiuni si pregatirea necesara unei interventii precoce active in diagnosticarea si tratarea sindromului Sjögren.
Concluzii
Cavitatea orala reprezinta atat o sursa de infectii cat si o poarta de intrare pentru afectiunile sistemice. De aceea, tratamentul stomatologic trebuie instituit inaintea tratamentului imunosupresor si a efectuarii transplantului.
Examinarile orale periodice pentru evaluarea statusului dentar si oral se directioneaza catre diagnosticarea leziunilor odontogene, pulpare, periodontale sau a semnelor de malignizare. Se accentueaza motivatia mentinerii unei stari de sanatate orala in lumina importantei acesteia.
Tratarea leziunilor de la nivelul cavitatii orale au efect profilactic, dar si terapeutic , astfel ca medicul stomatolog are un rol major in cadrul echipei multidisciplinare care trateaza pacientul imunocompromis.
Bibliografie
Actualitati stomatologice nr 9; nr 10
Andrian Sorin-Restaurari fizionomice cu materiale plastice in cariologie, Editura Panteon Iasi, 2000
Garfunkel AA-Oral dental treatment for the immuno-supressed patient-Oral medicine course, Faculty of dental medicine, Hadassah Hebrew University, Jerusalem, Israel, june, 2001
Ibtisam A-H-The management of Sjögren s syndrome in dental practice. Jada 132(10), oct 2001
Lacatusu Stefan- Caria dentara exploziva, Editura Cronica-1996
Lehner T-imunological aspects of dental caries and periodontal disease, Br.Med.Bul,31
Mount, Hume-conservarea si restaurarea structurii dentare, Editura All, 1999
