REFACEREA MOBILITATII ARTICULARE
Reeducarea flexiei:
- prin posturari:
1. Subiectul in decubit ventral prinde glezna cu mana si tine gamba in flexie.
2. Pacientul in decubit dorsal sau sezut gamba la marginea mesei; pe 1/3 superioara a gambei si la nivelul gleznei se atarna greutati la glezna una care sa reprezinte doar jumatate din valoarea celei atarnate la gamba pentru a evita un impact articular prea mare.
- prin mobilizari pasive:
1. Subiectul in sezand, asistentul face priza pe 1/3 distala coapsei si a gambei efectuand flexia.
2. Pacientul in decubit dorsal, cu soldul flexat, asistentul executa flexia genunchiului(dreptul anterior este relaxat)
- Prin mobilizari auto pasive:
1. Cea mai simpla mobilizare este presarea pe fata anterioara a gambei cu gamba membrului opus, sanatos, pacientul fiind in sezand sau decubit ventral
2. Din ortostatism, cu mainile pe o bara, se lasa corpul in jos in genuflexiune.
- Prin mobilizari active:
1. Din decubit dorsal cu sau fara o patina cu rotila pe picior pacientul aluneca pe o placa in flexie-extensie sau pedaleaza in aer.
2. Gamba; idem si in decubit ventral.
Reeducarea extensiei
- Prin posturari:
1. Subiectul in decubit ventral cu gamba in afara mesei si coapsa fixata intr-o chinga; de gamba se atarna o greutate sau se recurge la scripeti
2. Pacientul in decubit dorsal cu gheata de tractiune pe picior, se tractioneaza continuu in ax.
- Prin mobilizari pasive:
1. Pacientul in sezand cu trunchiul aplecat in fata, asistentul executa extensia facand doua prize: una pe fata anterioara a coapsei fixand-o la scaun si alta pe gamba distal. Exercitiul urmareste intinderea ischiogambierilor.
2. Pacientul in decubit ventral cu coapsa fixata la masa prin priza asistentului; cealalta priza pe gamba distal executa extensia. Pentru extensia completa se aseaza o perna sub coapsa.
- Prin mobilizari auto pasive:
1. Pacientul in decubit ventral cu coapsa fixata: gamba si piciorul controlateral imping spre exterior membrul inferior afectat.
- Prin mobilizari active:
1. Se poate folosi exercitiul de la flexie caci reprezinta de fapt exercitiul si pentru extensia genunchiului.
Reeducarea miscarii de rotatie
In redorile de cauza strict articulara, mobilizarea de rotatii degajeaza aceasta importanta componenta ce participa la flexie-extensie. Exercitiile sunt pasive si iau caracter de manipulare.
1. Se pot executa auto mobilizari prin abductia si adductia de sold realizandu-se rotatii interne si externe ale genunchiului, pacientul fiind in pozitie sezanda cu piciorul fixat.
REFACEREA FORTEI MUSCULARE
Este un obiectiv deosebit de important pentru genunchi, caci atat extensorii cat si flexorii acestuia fac parte din musculatura antigravitationala si in plus sunt indispensabili stabilitatii lui active.
Tonifierea musculaturii extensoare
Cvadricepsul cu toate cele patru componente este extensorul genunchiului. Principiul ce sta la baza exercitiilor de tonifiere a cvdricepsului este acela de a se mentine articulatia coxofemurala la 90 grade, din aceasta pozitie executandu-se extensia genunchiului; pe ultimele grade de extensie se opune si rezistenta. Exemplu: pacientul in sezand la marginea patului executa extensia genunchiului avand aplicat de gamba un saculet cu nisip sau kinetoterapeutul opune rezistenta pe ultimele grade de extensie la miscarea facuta de pacient.
Tonifierea musculaturii flexoare
Reprezinta o organizare complexa fiind in majoritate o musculatura biarticulara fie cu soldul fie cu piciorul, asupra carora are si alte actiuni. In plus acesti muschi au si rolul de rotatori ai genunchiului, sigurand si stabilitatea laterala si mediala a acestuia. Exemplu: subiectul in decubit dorsal cu coapsa la marginea mesei. Kinetoterapeutul face priza pe fata dorsala a coapsei si pe talpa. Pacientul executa o extensie de coapsa contrata de asistent, apoi o extensie de picior, de asemenea contrata, in continuare facand flexia genunchiului.
Plan de recuperare in fractura de platou tibial
Obiectivele tratamentului recuperator sunt mentinerea indoloritatii, stabilitatii, mobilitatii.
Indoloritatea- este esentiala pentru buna desfasurare a programului de recuperare si incercam ibtinerea ei prin:
- tratament antiinflamator nesteroid sau steroid
- gheata de 3-5 ori pe zi
- in unele cazuri punctie evacuatorie, infiltratii articulare, electroterapie
Stabilitatea- la membrul inferior castigarea stabilitatii este pasul primordial permitand pacientului sa se deplaseze folosind membrul inferior ca pilon de sprijin. Posibilitatile noastre sunt rezervate stabilitatii active musculare
Mobilitatea- este important de recuperat unghiurile utile activitatilor obisnuite:
- mersul pe teren plat, minim 65 grade flexie
- urcatul si coboratul scarilor 80-90 grade
- stat pe scaun 90-100 grade
- innodarea siretului in pozitie sezand 100-110 grade
- aplecarea pentru ridicarea unui obiect de jos cu protejarea coloanei lombare 110-130 grade sau fara protejarea coloanei lombare 70-100 grade
Se tine seama ca indivizii inalti au nevoie de unghiuri de flexie pentru genunchi mai mari pentru aceeiasi miscare fata de cei scunzi. Programul de recuperare al genunchiului consta in:
1) Posturarea alternanta a trunchiului pentru asigurarea drenajului bronsic , evitarea escarelor, a stazei pulmonare si mentinerea adaptabilitatii circulatiei cerebrale. Posturarea membrului inferior afectat pentru prevenirea si corectarea atitudinii vicioase(flexumul), pentru asigurarea drenajului limfatic prin:
- pozitie antidecliva a membrului inferior
- miscari ritmice de flexie-extensie ale picioarelor
- gimnastica respiratorie abdominala care asigura aspiratia toracica venoasa
- angiomat cat e posibil
2) Masajul pe muschii retracturati cu efecte antialgice, vasculotrofice, decontracturante. Masajul la nivelul muschilor hipotoni(cvadricepsul) urmareste mentinerea tonusului prin:
- contractii izometrice de 6" in numar de 3-5 pe ora
- stimulari electrice cu aplicatii bipolare la capetele muschiului.
- curenti de medie frecventa pentru mentinerea circulatiei si troficitatii musculare
3) Mobilizarea articulatiilor vecine. Pentru prevenirea redorilor articulare sau a pozitiilor vicioase se repeta de cateva ori pe zi exercitiile active libere. Ortostatismul solicita in principal activitatea musculaturii antigravitationale a corpului si anume marele dorsal, fesierul mare si mijlociu, tensorul fasciei lata, cvadricepsul, ischiogambierii si tricepsul sural. Totodata este necesara corectarea pozitiei trunchiului si bazinului prin exercitii pentru musculatura paravertebrala si abdominala care regleaza bratele de parghie ale muschilor stabilizatori ai genunchiului pentru mers si sprijin. Tonifierea acestor muschi va determina atat cresterea fortei membrului superior necesara sprijinului in cadru sau carje, cat si cresterea fortei musculaturii membrului inferior sanatos precum si asigurarea unei ventilatii pulmonare si a unei circulatii generale normale.
4) Mobilizarile pasive ale rotulei in sens transversal si longitudinal au rol in eliberarea rotulei de aderentele care limiteaza miscarea si vor asigura o crestere a amlitudinii de flexie a genunchiului. Mobilizarile pasive ale genunchiului propriu-zis pe flexie si extensie, cea din urma putandu-se transforma si in intindere prin mentinerea extensiei cat mai mult timp prin posturari si orteze.
5) Mobilizarile auto pasive si pasivo active pana la 80-90 grade din pozitie sezand, folosind membrul inferior sanatos sau prin incarcare progresiva cu greutate la nivelul gleznei. Peste 90 grade din decubit ventral se foloseste sistemul scripete-greutate care in functie de valoarea greutatii permite mobilizarea pasiva pe flexie dar si exercitii active cu incarcare pe extensie. Hidrokinetoterapia in bazine individuale(trefla sau Hubbard) sau colective faciliteaza miscarile de flexie-extensie. In cursul exercitiilor se vor intercala si rotatiile gambei, respectand lantul fiziologic in timpul flexiei se asociaza rotatia interna iar in timpul extensiei se asociaza rotatia externa.
6) Stimuli senzitivi de scadere a muschilor retracturati.
- intindere prelungita
- atingerea usoara cu un calup de gheata
- vibratie, fie pe muschii retracturati, fie pe cei hipotoni
- comanda verbala, initial blanda apoi ferma
- semnalul vizual pentru refacerea imaginii kinestezice
7) Reluarea mersului. Exercitiile de reluare a mersului incep cu perioade de adaptare la ortostatism mai ales la varstnici. In momentul in care statiunea in picioare e posibila fara tulburari de echilibru, se incepe mersul.
Utilizare carjelor si bastonului. Un traumatizat la membrul inferior va fi obligat pentru o perioada mai lunga sau mai scurta de timp , cu sau fara aparat gipsat, sa utilizeze un ajutor de sprijin la mers. Desi nimic nu pare mai banal decat utilizarea unui baston sau a unei carje, totusi rareori se poate constata ca aceasta utilizare este si corecta.
Carjele. Dimensiunea lor e foarte importanta. In cazul carjelor obisnuite, sub axila, se calculeaza lungimea lor astfel:
- cel putin 3-4 cm. sub pliul axial
- piciorul carjei la 5-8 cm. lateral si inaintea piciorului
- mana in dorso-flexie
se sprijina pe manerul respectiv
- cotul in flexie de 30 grade
Calculul se face cu pacientul incaltat cu incaltamintea sa obisnuita sau fara incaltaminte, adugand apoi 2-3 cm. pentru barbati si 4-5 cm. pentru femei.
Sprijinul de fotra se face numai in mana(podul palmei), axila ramanand complet libera. Sprijinul in axila poate compresa pachetul vasculo nervos axilar cu instalarea unei paralizii homolaterale. Sprijinul in mana dinspre zona tenara si hipotenara poate duce la compresia ramului tenar al medianului sau la neuropatia ulnara a pumnului cu tulburari paretice si de sensibilitate carcteristice.
Exista unii pacienti care prefera sprijinul pe mana avand cotul perfec extins. In acest caz carjele vor fi mai indepartate de corp. Exista mai multe scheme de mers cu carjele, dar pentru un posttraumatic cu leziuni ale unui membru inferior scheme de mers este 1-3-1-3 adica: - sprijin pe piciorul sanatos
- sprijin pe ambele carje cu piciorul traumatizat intre ele cu sau fara incarcare
- sprijin pe piciorul sanatos, etc.
Ca varianta, carjele se duc inainte singure, apoi se duce si piciorul bolnav intre ele. Carjele de tip canadian(cu semibretara pe antebrat) nu ridica alte aspecte particulare.
Bastonul. Utilizarea lui ca sprijin ridica si ea unele probleme. Intrebarea cea mai obosnuita este in ce mana se tine bastonul. In majoritatea cazurilor bastonul se tine in mana opusa membrului inferior afectat, sprijinul facandu-se simultan pe baston si pe membrul pelvin traumatizat, centrul de greutate al corpului cazand cat mai la mijlocul liniei dintre ele. Exista situatii cand bastonul se tine pe aceeiasi parte, centrul de greutate in mers deplasandu-se mult spre membrul inferior afectat si baston, care se afla langa el. Aceasta pozitie se prefera cand invaliditatea membrului inferior este accentuata dintr-o cauza sau alta si nu ar putea sustine corpul cu bastonul in mana opusa.
Mersul in baston se incepe cand pacientul a ajuns la o incarcare de aprox. 50% din greutatea corpului si pelvisul nu mai basculeaza datorita insuficentei adductorilor. Inacarcarea cu greutate se gradeaza slabind sprijinul mainii pe baston. Inaltimea bastonului este si ea deosebit de importanta pentru a asigura un real sprijin. Cu bastonul langa corp, cotul trebuie sa aiba o flexie usoara(cca. 30 grade) respectiv bastonul sa ajunga la marginea superioara a marelui trohanter. Varful bastonului pe sol va fi totdeauna pe aceeiasi linie cu piciorul traumatizat. Refacerea completa a mersului solicita o serie de exercitii care sa refaca coordonarea senzitivo-motorie. In functie de tipul lezionar sau sechele, mersul se va relua progresiv cu sprijin intre bare paralele sau in cadru de mers, carje, baston. Aceasta e o etapa obligatorie pentru readaptarea la mersul cu sprijin pe ambele membre inferioare. In aceasta etapa nu s eurmareste refacerea echilibrului muscular, desi se realizeaza, ci mersul in sine ca mijloc de adaptare. Se urmareste apoi:
- antrenarea incarcarii alternative pe fiecare membru inferior in rectitudine si moderata tripla flexie.
- invatarea balansului(echilibrului) prin trecerile de incarcare succesiva de pe un picior pe altul cu schimbarea pozitiei acestuia, angrenandu-se intregul corp.
- mersul ghidat de 1-2 linii paralele in care se urmareste asezarea piciorului cu calcaiul de o parte si de alta a liniei, iar varful rotat in afara.
- se introduc grade de dificultate cum ar fi mersul inainte,inapoi, lateral, mersul cu pasii incrucisati, pe varfuri, pe calcaie, pe margine interna sau externa a piciorului, pe panta de inclinare ascendenta, descendenta , laterala, pe teren accidentat. Variind toti acesti parametrii(inaltime, latime) tipul pasitului si structura solului dupa dorinta se pot obtine exercitii de diferite dificultati care sa corespunda stadiului de afectare a membrului inferior. Mobilitatea controlata in mers trebuie obtinuta si prin rotatia capului si trunchiului spre inapoi(incercarea de a privi in spate in timpul mersului). Aceasta e performanta maxima pentru un mers normal in echilibru complet.
Terapia ocupationala. Principalul scop uramarit de aceasta va fii refacerea mobilitatii sub toate aspectele si componentele ei: amplitudinea articulara, forta si rezistenta musculara, coordonare si abilitate. Un rol foarte imortant il are terapia ocupationala( denumita si ergoterapie) pentru psihicul bolnavului. Pacientul va putea avea o ocupatie placuta, usoara, de preferat executata in comun cu alti pacienti pentru a se crea emulatia de grup. Ocupatia sa va fi utila pentru a se crea bunul folositor ce-i va oferi pacientului o satisfactie pentru efortul depus. Pot fi prcticate si unele sporturi ce vor ocupa in mod placut timpul liber al pacientului.
Prescrierea ergoterapiei se va face de catre ergoterapeut dupa o analiza completa a deficitului pacientului pe baza unui examen clinic si a unui bilant complet: anatomic, kinetologic, sociologic si profesional. Ocupatia indicata va fi executata sub supravegherea ergoterapeutului. Se pot executa unele meserii de baza usor de invatat care pot fi executate din sezand si eventual decubit, cum ar fi: tesut impletit, brodat, mica electronica, mica mecanica. Daca pacientul are si o inclinatie artistica pot fi folosite si tehnicile de exprimare precum: desen, pictura , sculptura, gravura. Ca sporturi sunt indicate natatia, ciclismul, calaria.
Refacerea stabilitatii, miscarii controlate si abilitatii.
In piscina se realizeaza o suita de extercitii de promovare a flexiei sau extensiei din pozitie de ortostatism sau sezand, utilizand flotoare sau palete prinse de glezna, ridicand sau coborand segmentul gambier si realizand astfel facilitari sau rezistente pentru miscarile respective. Exercitiile pe bicicleta ergonomica, prin pedalaj normal cu axul pedalier inaintea seii, antreneaza musculatura extensoare a coxofemuralei sau genunchiului in retropedalaj cu axul pedalier inapoia seii activitatea extensorilor coxofemuralei este mult diminuata, solicitandu-se mai mult extensorii genunchiului ca si flexorii coxofemuralei si genunchiului. Exercitiile pe placa prevazuta cu rotile sunt mult utilizate pentru simplitatea si valoarea lor.
