Corectarea chirurgicala a deformarilor piciorului
Numeroase deformari ale piciorului sunt insotite de modificari ale formei oaselor si de scurtarea tesuturilor moi in zona concava a deformarii. Metodele traditionale de corectare a acestor deformari implica rezectii osoase, o masura care duce la scurtarea piciorului, o data cu corectarea deformarii.
Metodele puse la punct de noi nu numai ca elimina necesitatea rezectiilor osoase, dar ne permit obtinerea alungirii controlate a oaselor si a tesuturilor moi. Ca un avantaj suplimentar, noi putem evita interventiile chirurgicale extensive, reducand astfel trauma chirurgicala.
12.1 Equinus sever asociat cu incongruenta articulara a gleznei
In anumite deformari equine, refacerea talusului la pozitia sa normala va avea drept rezultat o substantiala incongruenta articulara a gleznei, pentru ca portiunea din domul talar care se articuleaza cu tibia este aplatizata sau deformata. In aceasta situatie, noi preferam sa lasam corpul talar plantaflexat - si portiunea subtalara a calcaneului - in situ. Noi corectam deformarea printr-o osteotomie prin corpul calcaneului si prin gatul talusului, intr-o maniera care sa permita rotatia piciorului in jurul corpului talusului. De obicei, noi asociem aceasta operatie cu o tenotomie achileana subcutanata.
Tehnica operatorie
Mai intai, asamblam si atasam la tibie, cu cabluri incrucisate, un fixator uni‑ sau dublu‑inelar, care va constitui baza tehnicii de corectare. Apoi, printr-o incizie curba in jurul maleolei laterale, efectuam o osteotomie a gatului talusului si a calcaneului adiacent.
In acest scop, utilizam doua dalte curbe speciale, cu santuri longitudinale pe fata convexa a uneia dintre dalte si pe fata concava a celeilalte. Fiecare dalta are o margine de prindere pentru perechea ei, la locul osteotomiei (fig. 12.1).
Osteotomia talo‑calcaneana se efectueaza prin impingerea daltei cu santuri pe fata convexa in zona de osteotomie, cu convexitatea orientata plantar (fig. 12.2). Apoi introducem a doua dalta sub prima (fig. 12.3).
Prima dalta permite asigurarea corpului talar si a unui fragment din calcaneu, care include suprafata sa de articulare cu talusul (fig. 12.4). Apoi rotim a doua dalta fata de prima, prin zona curba de osteotomie. Un asistent ajuta prin aplicarea unei presiuni in sens dorsal pe fata plantara a piciorului.
Dupa osteotomie, configuratia este completata cu un cadru de sustinere a piciorului, care le fixeaza la calcaneu si la metatarsiene (fig. 12.5). Apoi, cadrul de fixare a piciorului se conecteaza la fixatorul tibial prin tije cu balamale. Noi introducem un cablu prin partea posterioara a talusului, pe care il fixam la fixatorul tibial (fig. 12.6).
Equinus sever asociat cu alte deformari
In cazul in care o deformare a piciorului combina un equinus cu o supinatie sau cu o pronatie, configuratia dispozitivului difera de cea descrisa mai sus. Noi includem balamale la tijele anterioara si posterioara care leaga fixatorul tibial de fixatorul piciorului. Includerea balamalelor dublu‑plan va permite corectia prin rotatie atat in plan sagital cat si in plan frontal (fig. 12.7).
In cazul unei contracturi equine asociate cu cavus si cu pronatie sau supinatie, fixatorul piciorului va contine doua semi‑inele, unul in jurul piciorului si unul in jurul calcaiului, unite prin tije de tractiune (fig. 12.8). Acest ansamblu de tractiune este conectat la fixatorul tibial, prin doua tije cu balamale dublu‑plan (fig. 12.9).
12.2 Deformarile displazice ale piciorului
sau datorate pozitiei anormale a calcaneului
Anumite deformari ale piciorului (cum ar fi supinatia, pronatia sau altele) precum si pes cavus si pes planus pot avea drept cauza forma sau pozitia anormala a calcaneului. Noi am pus la punct tehnici de eliminare a acestor anomalii, prin modificarea formei calcaneului, dupa osteotomie.
Tehnica operatorie
Dupa inserarea cablurilor in tibie si legarea lor la inelele fixatorului tibial, efectuam una dintre osteotomiile calcaneului (transversala, oblica sau curba) printr-o incizie laterala de 1,5‑2,5 cm (fig. 12.12). Preferam utilizarea celei mai simple si mai putin traumatice, tinand cont de indicatiile si de obiectivele procedurii. In cazurile in care calcaneul are o orientare verticala sau aproape verticala, efectuam o osteotomie transversala sau oblic‑transversala, in imediata vecinatate a articulatiei subtalare.
Daca axul longitudinal al calcaneului in plan sagital este la 20‑25° de pozitia sa normala, fata de restul piciorului, se efectueaza o osteotomie curba, urmata de rotirea fragmentului posterior al tuberozitatii intr-o pozitie apropiata de normal. Apoi se incepe compresiunea fragmentelor osteotomizate, utilizand fixatorul. Aria larga de contact creata prin aceasta tehnica duce la o consolidare rapida.
Cand calcaneul este scurt, este posibila alungirea lui, utilizand o configuratie corespunzatoare a dispozitivului (fig. 12.13). Simultan, pot fi corectate deformari ale piciorului (supinatie, pronatie si altele).
Talipes calcaneus cauzat de hipotonia flexorilor plantari
In cazurile de talipes calcaneus cauzat de paralizia sau de hipotonia flexorilor plantari, dar cu pastrarea activitatii dorsiflexoare, combinam osteotomia calcaneana de corectie cu o procedura de blocare anterioara, pentru a limita dorsiflexia (fig. 12.16). Printr-o incizie de 2,0‑2,5 cm pe fata anterioara a gleznei, se separa o aschie de pe fata anterioara a diafizei tibiale distale si este translatata gradual inferior, pana devine congruenta cu suprafata dorsala a gatului talusului. Aceasta procedura este combinata cu osteotomia calcaneana corectiva. Dispozitivul utilizat seamana cu cel descris in sectiunea anterioara, dar cu adaugarea unor cabluri cu oliva inserate in fragmentul tibial. Aceste cabluri sunt fixate la cadru prin dispozitive de tractiune cu surub.
Fragmentul tibial anterior poate fi translatat inferior si cu un cablu trecut prin fragment, in plan frontal. Acest cablu va fi tensionat intre extremitatile unui semi‑inel fixat de cadrul tibial prin tije de tractiune.
12.3 Cavus si alte deformari combinate, cauzate de
modificarea formei talusului si a altor oase ale piciorului
Putem corecta deformarile rigide cavus ale piciorului cauzate de forma anormala a talusului anterior si a oaselor adiacente prin efectuarea unei osteotomii oblice prin partea anterioara a calcaneului si prin talus.
Configuratia utilizata pentru corectarea deformarii, dupa osteotomie, consta din semi‑inele anterior si posterior, interconectate prin placi articulate cu balama, in apexul deformarii (fig. 12.19).
Placile sunt legate intre ele prin tije de tractiune. Un cablu axial apexian este inserat prin gatul talusului, in vecinatatea suprafetei sale dorsale, imediat anterior de linia de osteotomie. Aceeasi tehnica poate fi utilizata pentru alungirea piciorului, daca este necesar. Si alte configuratii ale dispozitivului pot fi create pentru a servi aceluiasi scop (fig. 12.20).
12.4 Pes cavus sau pes planus severe, datorita formei si
pozitiei anormale a oaselor anterioare si posterioare ale piciorului
In cazurile severe de pes cavus sau pes planus asociat cu malpozitie calcaneana, exista fie o modificare a formei calcaneului, fie o pozitie anormala a oaselor anterioare si posterioare ale piciorului. Asemenea deformari pot fi corectate, dupa efectuarea unei osteotomii in V, care este o combinatie intre osteotomia oblica a partii posterioare a calcaneului si osteotomia prin partea anterioara a calcaneului si prin gatul talusului (fig. 12.24).
Tehnica operatorie
Se efectueaza o osteotomie in V printr-o incizie laterala de 1,5‑2,0 cm, situata inferior de maleola laterala. Tendoanele peroneale sunt tractate in sens plantar. Osteotomia tuberculului calcanean se realizeaza prin orientarea osteotomului catre posterior si superior, in vecinatatea talusului. A doua osteotomie incepe langa prima si este orientata anterior si superior, prin partea anterioara a calcaneului si prin gatul talusului. Corectarea deformarii se obtine cu ajutorul unei configuratii cu balamale si tije de tractiune fixate la suportul calcanean si la cel anterior, la randul lor conectate la fixatorul tibial.
Dupa incheierea osteotomiei, chirurgul poate corecta nu numai o deformare cavus, ci si o pronatie sau o supinatie. Piciorul poate fi alungit simultan. In plus, alungirea si ingrosarea tibiala pot fi adaugate strategiei chirurgicale, cat timp cadrul de fixare este aplicat (fig. 12.25, 12.26, 12.27). Cu unele mici modificari, un equinus poate fi corectat concomitent.
12.5 Corectarea deformarilor piciorului,
cu artrodeza simultana sau consecutiva
In anumite conditii patologice, este necesara sudarea uneia sau mai multor articulatii, pentru a mentine corectarea unei deformari.
Corectarea deformarilor in aceste situatii urmeaza principiile si utilizeaza dispozitivele descrise in sectiunile anterioare. Aceasta sectiune se va concentra asupra tehnicilor chirurgicale pe care le-am pus la punct, in vederea sudarii articulatiilor mari ale piciorului si ale gleznei.
12.5.1 Artrodeza gleznei
In situatii clinice cu hipotonie marcata sau cu paralizia muschilor ce asigura miscarile gleznei, artrodeza poate fi singura cale de a stabiliza articulatia gleznei. Adeseori, o tripla artrodeza s‑a efectuat in cazuri de deformari paralitice ale piciorului, avand drept rezultat o moderata pronatie sau supinatie a piciorului. Este posibila sudarea articulatiei tibio‑talare si corectarea simultana a rotatiei in jurul axei de supinatie‑pronatie. Cand artrodeza gleznei trebuie asociata cu corectarea piciorului in supinatie, excizia cartilajului articular se face prin abord lateral; in cazul unei pronatii excesive, abordul gleznei va fi medial.
Tehnica operatorie
Abordul lateral. Printr‑o incizie curba de 3,5‑4,0 cm, distal de maleola laterala, se expune partea posterioara a epifizei distale a fibulei. Se efectueaza o osteotomie a fibulei distale, orientata dinspre posterior spre anterior, superior si lateral. Fragmentul fibular distal, ramas atasat de tesuturi moi, este rasucit anterior de ligamentul sau talo‑fibular. Folosind doua dalte‑pereche cu santuri, cartilajul articular si placile subcondrale ale tibiei distale si ale talusului superior sunt indepartate. Dalta proximala este inserata catre inferior, respectand curba plafonului tibial distal. Dalta pereche va fi paralela cu aceasta curba. Daltele sunt scoase simultan, indepartand segmentul articular. Apoi se indeparteaza cartilajul de pe fata laterala a talusului si se razuieste placa subcondrala. Dupa denudarea cartilajului articular de pe fata mediala a fibulei distale, fragmentul este adus peste fata laterala denudata a talusului si se sutureaza in U tesuturile moi. Fragmentul fibular distal se comprima apoi pe fata laterala a artrodezei cu un cablu cu oliva. Capatul medial al cablului este legat la un dispozitiv de tractiune cu surub (fig. 12.31). Se adauga cabluri suplimentare pentru a asigura compresiunea intre talus si tibie (fig. 12.32).
Abordul medial. Pentru a realiza o artrodeza a gleznei prin abord medial, se face o incizie in tesuturile moi din jurul maleolei mediale. Se face osteotomia maleolei mediale cu o dalta cu santuri. Fragmentul maleolar se rasuceste plantar, iar cartilajul articular tibial si talar se rezeca dupa metoda descrisa anterior. In ambele cai de abordare, pozitia artrodezei se stabilizeaza cu doua cabluri inserate prin calcaneu si prin talus. Dupa aplicarea dispozitivului, se insera un cablu cu oliva in fragmentul maleolar medial (dupa denudarea suprafetelor articulare). Cablul se fixeaza oblic la un dispozitiv de tractiune cu surub (fig. 12.33). Pentru compresiunea articulatiei dupa artrodeza, sunt posibile mai multe variante. Oriunde ar fi inserate cablurile in calcaneu, punctul lor de intersectie trebuie sa fie coliniar cu cel al cablurilor inserate in tibie (fig. 12.34).
12.5.2 Artrodeza subtalara
Artrodeza subtalara este necesara pentru stabilizarea articulatiei talo‑calcaneene deformate de artroza post‑traumatica sau evoluate in pronatie sau in supinatie din cauza unui dezechilibru muscular. Cand un transfer de tendon nu poate fi realizat sau are sanse mari sa esueze, artrodeza subtalara poate fi singura solutie la problema pacientului.
Tehnica operatorie
Se expune articulatia talo‑calcaneeana printr-o incizie laterala curba de 3,5‑4,0 cm, localizata in vecinatatea maleolei laterale. Dupa indepartarea cartilajului adiacent al talusului si al calcaneului, se corecteaza manual piciorul in pozitie neutra si se insereaza doua sau trei cabluri Kirschner prin articulatia subtalara. Apoi se insereaza cabluri incrucisate in calcaneu si inca unul suplimentar prin metatarsiene. Doua cabluri suplimentare se insereaza prin calcaneu, unul in partea anterioara si unul in partea posterioara. Toate cablurile pot fi fixate in tensiune la un cadru fixator (fig. 12.35). Pielea din jurul cablurilor trebuie sa fie deplasata corespunzator, pentru a evita necrozarea ei la tensionarea cablurilor (fig. 12.36).
12.5.3 Artrodeza tripla
Artrodeza tripla poate fi necesara in cazul unei deformari a piciorului asociate cu o anormalitate osoasa la nivelul articulatiei lui Chopart. In aceste situatii, se efectueaza artrodeza articulatiilor talonaviculara si calcaneocuboidala simultan cu artrodeza articulatiei subtalare. Tehnica noastra de tripla artrodeza este similara metodelor standard. Se indeparteaza cartilajul articular al articulatiei subtalare, precum si al articulatiilor talonaviculara si calcaneocuboidala. Artrodeza subtalara se obtine prin metoda descrisa in sectiunea anterioara (fig. 12.40). Un cablu suplimentar este introdus prin navicular si prin cuboid, in plan frontal. Cablul este flexat posterior si fixat in tensiune, de cadru.
In cazul deformarilor severe, cadrul este modificat prin conectarea sa la un fixator aplicat pe gamba, cu articulatii cu balamale. Astfel, este posibila si alungirea piciorului pe partea concava, permitand corectarea completa a deformarilor. Se poate obtine astfel artrodeza subtalara fara scurtarea concomitenta a piciorului, cauzata de rezectia osoasa (fig. 12.41).
12.5.4 Artrodeza pan‑talara
In cazurile in care deformarile piciorului se asociaza cu paralizie marcata a muschilor ce controleaza piciorul si glezna, atrodeza pan‑talara pate fi singura cale de a stabiliza membrul. Procedura combina principiile artrodezei articulatiei gleznei cu tehnicile artrodezei triple (fig. 12.42).
12.5.5 Artrodeza gleznei, utilizand fibula distala alungita
In anumite situatii, este posibila sudarea articulatiei gleznei, a articulatiei subtalare si chiar a celei calcaneocuboidiene, fara indepartarea cartilajului de pe suprafetele articulare. Tehnica poate fi utilizata pentru a corecta o pozitie varus sau valgus a articulatiei subtalare, precum si pentru tratarea unei articulatii flasce. In plus, artrodeza cu utilizarea fibulei distale poate fi realizata in ambulator.
Tehnica operatorie
Fibula distala este expusa printr‑o incizie antero-laterala de 2‑3 cm. Se efectueaza o osteotomie cefalica dinspre inferior spre posterior. Suprafetele articulare ale talusului, calcaneului si cuboidului sunt razuite cu o dalta, daca e necesar. Suprafata articulara adiacenta a maleolei laterale este debridata. Se insereaza doua cabluri incrucisate cu oliva in fragmentul tibial distal. Fibula distala este alungita gradual prin tractiune distala pe maleola laterala, tractionand‑o aterior si inferior (fig. 12.43a).
Dupa alungirea substantiala a maleolei laterale, doua sau mai multe cabluri cu oliva sunt inserate in partea laterala a gleznei, prin fibula distala si prin talus, cuboid sau tibie. Compresiunea bilaterala a fibulei distale cu partea laterala a talusului, tibiei si calcaneului va stimula artrodeza (fig. 12.43b, 12.44).
12.6 Reconstructia calcaiului in prezenta unor
defecte osoase marcate sau a convexitatii plantare
Principiul tensiunii de stres ne permite crearea de tesut osos nou prin osteogeneza controlata. Aplicand acest principiu biologic, putem corecta defecte osoase majore ale calcaneului si ale talusului, prin alungirea si rotirea graduala a unui fragment de calcaneu, respectiv talus. Pentru a obtine rotirea fragmentului in jurul unui ax in plan frontal, un cablu este inserat in capatul proximal sau distal al fragmentului, in functie de directia dorita de rotatie. Unul sau mai multe cabluri sunt inserate in celalalt capat al fragmentului osos. Fragmentul este deplasat si rotit gradual de catre componentele dispozitivului (fig. 12.45, 12.46).
In cazul in care exista cicatrici extinse ale tesuturilor moi - sau daca defectul osos este extrem de sever - un calcai poate fi creat in doua sau trei etape. Ca o varianta a acestei tehnici, fragmentul osos folosit pentru crearea calcaiului poate fi format din partea posterioara a talusului si a tibiei, pentru a compensa absenta calcaneului, a partii posterioare a talusului si a unei parti din cuboid. Dupa formarea calcaiului, alungirea piciorului poate fi obtinuta prin tehnica descrisa la alungirea calcaneului. Daca exista o scurtare globala a piciorului, se efectueaza o osteotomie in V, pentru alungirea piciorului.
12.7 Alungirea bontului de picior
Nici una dintre metodele traditionale de tratament si nici protezarea nu rezolva problemele severe ale pacientilor cu bont de picior. Noi am pus la punct o metoda de alungire a bontului de picior (fig. 12.49), care va permite pacientului sustinerea normala a greutatii si un mers normal. Functiile statice si dinamice sunt pastrate.
Doua sau trei cabluri sunt inserate in metatarsiene si in calcaneu si fixate pe doua semi‑inele, unul la calcai si unul la picior. Se efectueaza o osteotomie oblica prin gatul talusului si prin corpul calcaneului si se aplica un dispozitiv cu balama, pentru tractiune.
In mod evident, metodele noastre chirurgicale de corectare a deformarilor piciorului constituie un avantaj in terapia acestor probleme ortopedice. Aplicarea corecta a dispozitivului nostru, combinata cu principiile osteogenezei stimulate, ofera solutii unice pentru corectarea deformarilor care, inainte, erau tratate prin rezectii osoase si scurtari excesive ale piciorului.
