Obstructia cronica aortoiliaca (sindromul Leriche) Stenoza aterosclerotica severa in regiunea bifurcatiei aortei, complicata sau nu cu tromboza. Predomina la barbati de obicei in a 5-a decada de viata, deci la o varsta mult mai tanara decat ateroscleroza obliteranta femuropoplitee. Pacientii resimt oboseala deosebita in ambele membre inferioare sau au claudicatie cu sediu atipic (dureri in regiunea fesiera sau in coapse). Tulburarile sunt intotdeauna legate de efort. O parte dintre bolnavi acuza impotenta sexuala. 37569lds35sqb3q Abolirea bilaterala a pulsului femural si prezenta suflurilor in regiunea inghinoabdominala sau paraombilicala constituie elemente obiective caracteristice. La ambele membre inferioare se pot constata: scaderea temperaturii cutanate, atrofia pielii si tesutului cutanat, amiotrofii. Diagnostic pozitiv. Istoricul si examenul obiectiv sunt suficiente. Examenul clinic permite de asemenea clasarea bolnavului intr-unul din stadiile de evolutie (dupa Leriche si Fontaine: stadiul I, infraclinic – asimptomatic; stadiul II – claudicatie intermitenta; stadiul III – dureri de decubit; stadiul IV – gangrena). dq569l7335sqqb Oscilometria. Disparitia oscilatiilor nu inseamna abolirea circulatiei, ci numai a pulsului, datorita unei obstructii complete sau incomplete pe un ax arterial principal. Oscilatiile trebuie inregistrate simetric, pe regiuni comparative, in treimea inferioara si superioara a gambelor si in treimea inferioara a coapsei. Valorile considerate normale sunt de 1,5-2 in treimea inferioara a gambei, de 3-4 in treimea superioara a gambei si de 4-5 in treimea inferioara a coapsei. In caz de obliterare a arterelor moletului, indicele nu depaseste 0,23-0,50 in treimea inferioara a gambei. Daca indicele oscilometric nu depaseste 1-1,5 in treimea superioara a gambei, dar oscilatiile sunt normale la coapsa, este prezenta o tromboza poplitee. In cazul unei tromboze a arterei femurale superficiale, oscilatiile in treimea inferioara a coapsei pot fi de maximum 2-2,5, in timp ce in treimea superioara a gambei pot avea valori de 1-1,5. Pentru trombozele aortoiliace, indicele oscilometric in treimea inferioara a coapsei nu depaseste 1,5. Indicele oscilometric inregistrat dupa efort. La bolnavii cu arteriopatie obstructiva, pulsatiile diminueaza sau chiar dispar, reaparand progresiv dupa 1-3 minute de la incetarea efortului ischemiant. Explorari functionale. Fluoroscopia. Angiografia izotopica, utilizand serumalbumina umana marcata cu iod 131I, masoara radioactivitatea la extremitatile celor doua membre inferioare dupa administrarea i.v. a embolului izotopic. Metodele debitmetrice. Cea mai cunoscuta dintre aceste metode este pletismografia. Arteriografia reprezinta examenul esential in ateroscleroza obliteranta a membrelor. Ea aduce informatii anatomice directe despre nivelul si gradul stenozei sau trombozei arteriale, dezvoltarea si valoarea circulatiei colaterale, starea axului arterial de deasupra si sub obstructie, despre extinderea si multiplicitatea leziunilor pe alte segmente arteriale. Se prefera opacifierea arteriala bilaterala. Metoda nu trebuie considerata drept examen de rutina. Adesea, examenul radiografic simplu arata, la persoanele cu claudicatie intermitenta sau la cele aparent sanatoase, calcifieri ale intimei (traducand de obicei o stenoza marcata a lumenului arterial prin ingrosare intimala, asociata sau nu cu tromboza segmentara) si, mai ales, calcifieri ale mediei. Acest ultim aspect se prezinta ca depozite calcare dispuse inelar, in special pe arterele mari, realizand mediocalcinoza Monckeberg. Diagnostic diferential. Datorita simptomatologiei dureroase atipice anemiile severe, de orice cauza, pot da o fatigabilitate importanta a membrelor inferioare si chiar claudicatie. Durerile din sciatica discala sau din artropatiile degenerative ale coloanei; la fel “sindromul de coada de cal” sau polinevrita diabeticilor – aceasta din urma coexistand deseori cu obstructia arteriala. Pentru membrul superior: nevralgia cervicobrahiala, hernia de disc cervicala si chiar periartrita scapulohumerala. Diferentierea aterosclerozei obliterante a membrelor de celelalte afectiuni arteriale (obstructia arteriala acuta, trombangeita obliteranta, periarterita nodoasa, arteritele infectioase). Prognostic vital relativ bun. Diabeticii au un prognostic mult mai sever. Riscul de amputatie este de 5-10%. La diabeticii cu ischemie cronica a membrelor, incidenta amputatiei variaza intre 18 si 34%. Tratamentul aterosclerozei obliterante a membrelor are drept obiective oprirea progresiunii bolii si ameliorarea circulatiei locale compromise prin obliterarea vasculara. Masuri generale. Fumatul trebuie suprimat si nu redus, deoarece tutunul produce vasoconstrictie cutanata si agraveaza evident prognosticul vital si functional. In caz de supraponderalitate, bolnavii trebuie sa slabeasca. Cand este prezenta una din formele comune de hiperlipoproteinemie (tip 2 sau 4), se va incerca un tratament specific (Clofibrat, acid nicotinic). Se adreseaza in acelasi timp unuia dintre principalii factori de risc in aparitia aterosclerozei. Masuri speciale de igiena la nivelul membrului afectat: incaltamintea va fi mai larga si calduroasa, pentru a indeparta efectul vasoconstrictor al frigului; vor fi evitate traumatismele, chiar minime care pot realiza leziuni ulcerative cu slaba tendinta de cicatrizare; tegumentele vor fi pastrate curate si uscate, iar eventualele infectii locale vor fi tratate energic. Pacientul va fi sfatuit sa mearga pe jos cat mai mult, zilnic, exercitiul fizic producand o vasodilatatie favorabila. In timpul efortului muscular creste gradientul de presiune intre zona supra si substenotica, element favorabil dezvoltarii circulatiei colaterale. Medicamentele cu actiune vasodilatatoare sunt de obicei indicate la bolnavii cu claudicatie severa, dar efectele lor sunt indoielnice, arterele afectate fiind rigide si deci incapabile de dilatatie. Ele par totusi sa creasca fluxul sanguin in muschi si piele si sa fie active asupra vaselor colaterale. Unele dintre ele actioneaza direct asupra muschiului neted al vasului, producand relaxare, ca de exemplu Papaverina, 4 cg x 3/zi sau Acidul nicotinic 5ö mg x 3/zi, sau Xanthinol nicotinatul (Sadamin, Complamin) 300-400 mg/zi. O actiune vasodilatatoare mai complexa o are Kalicreina (Padutin) – enzima pancreatica. Kalicreina administrata parenteral (1 fiola i.m. la 2 zile) produce o vasodilatatie arteriolara. O reducere specifica a vasoconstrictiei cutanate o pot realiza si substantele alfa-adrenolitice, ca Tolazolina (25 mg x 3/zi). In plus, ele pot scadea tensiunea arteriala sistemica, element care poate compromite debitul sangelui in membrul ischemiat. Stadiile avansate ale aterosclerozei obliterante (stadiile III si IV) sunt considerate ca fiind de competenta chirurgiei. Tratament chirurgical. Simpatectomia lombara preganglionara de la L2 la L5. Inainte de interventia chirurgicala trebuie demonstrat ca sistemul nervos simpatic este intact functional in extremitatea afectata; la diabeticii cu arterita, simpatectomia este de mica valoare, din cauza autosimpatectomiei (prin microangiopatie). Aprecierea activitatii simpatice in membrul afectat se poate face preoperator prin masurarea temperaturii cutanate si pletismografie, inainte si dupa suprimarea acestei activitati prin anestezie simpla spinala. Chirurgia vasculara reconstitutiva se realizeaza fie prin tromboarteriectomie, cu scoaterea blocului lezional si restabilirea fluxului sanguin prun axul arterial anterior stenozant, fie prin proteza cu grefa de safena sau de dacron. Amputatia ramane singura alternativa in gangrena aterosclerotica.
