Consideratii privind tehnicile de investigare cu substante de contrast organo - iodate
* Tehnicile de investigare a colecistului si cailor biliare cu substante de contrast organo - iodate pot fi impartite dupa modul de administrare a substantelor respective in doua categorii distincte:
1.Tehnici radiologice:
- colecistografia perorala;
- colangiocolecistografia intravenoasa;
- colangiocolecistografia mixta (perorala si intravenoasa);
- colangiocolecistografia perfuzorie;
- colangiocolecistotomografia;
- colecistoduodenografia simultana;
- colangiocolecistografia prin suprainpregnare;
- colangiocolecistografia accelerata;
- colecistografia perrectala;
- colecistografia intraarteriala.
2. Tehnici radiochirurgicale:
- colangiocolecistografia intraoperatorie;
- colangiografia postoperatorie;
- colangiocolecistografia transparietohepatica;
- colangiografia laparoscopica.
Pregatirea pacientului in vederea examenelor cu substante de contrast organo - iodate are un rol deosebit si urmareste in esenta trei obiective principale:
1. Eliberarea in cat mai mare masura a intestinului gros de
continutul sau solid si gazos;
2. Golirea prealabila a veziculei biliare, in vederea mai usoarei
si completei ei opacifieri;
3. Prevenirea reactiilor adverse.
Pentru realizarea primului obiectiv, se recomanda prescrierea unei diete adecvate, urmata timp de 1-2 zile inaintea examenului, ca si golirea prealabila a intestinului prin clisma; in vederea celui de-al doilea obiectiv este prescrisa ingerarea unui pranz gras inaintea administrarii perorale a produsului de contrast respectiv a unei cine grase in ajunul examenului efectuat prin injectarea intravenoasa.
I. Tehnici radiologice:
1. Colecistografia perorala. Substanta de contrast folosita este Razebil-ul; administrarea tabletelor se face in functie de greutatea corporala - 0.05g iod/kg corp, 8-10 tablete la un pacient de 70 kilograme.
Doza se administreaza fractionat, astfel ca toata doza sa fie inghitita in jumatate de ora cu putina apa sau sifon, cu 14 ore inainte de examen.
Radiografiile se fac dupa acest interval, in incidente diferite, urmarind aparitia colecistului pe film. Dupa vizualizarea veziculei biliare, se administreaza bolnavului pranzul Boyden (3 galbenusuri crude de ou). Se efectueaza apoi o noua radiografie a regiunii hepatobiliare, la aproximativ 45 minute de la ingerarea pranzului Boyden, care ne da relatii asupra functiei vezicii biliare, adica a contractiei si evacuarii ei. Pozitiile cele mai frecvente in care se executa colecistografia sunt: in decubit dorsal ventral, oblice pentru a degaja caile biliare de opacitatea coloanei vertebrale sau in picioare, cu si fara compresiune, eventual si in pozitie Trendelenburg.
Colecistografia perorala pozitiva evidentiaza vezica biliara si, uneori dupa pranzul Boyden se vede si calea biliara principala. Metoda ne furnizeaza date asupra tonicitatii (hipo- sau hipertonie veziculara) si a functiei de contractie si evacuare a veziculei biliare.
Colecistografia perorala isi gaseste indicatii in explorarea tuturor cazurilor in care, in urma examenului clinic, este suspecta o litiaza veziculara, o colecistita cronica, o diskinezie sau eventual o tumoare a colecistului; de asemenea, in studiul morfologiei veziculei biliare (forma,
pozitie, topografie, contururi),
Colecistografia cu substante de contrast pe cale orala este o metoda simpla, fara accidente, contraindicatiile acestei metode fiind numai intoleranta la iod a pacientului. Desigur, acest examen nu se efectueaza la
bolnavi care prezinta gastroenterite acute, precum si in insuficiente
hepatice, renale, cardiace, diabet.
Pe calea acestei tehnici canalul coledoc nu poate fi vizualizat decat foarte rar, ramanand in afara posibilitatii de investigare.
2. Colangiocolecistografia intravenoasa. Aceasta metoda este superioara metodei pe cale orala, ea putand pune rapid in evidenta atat colecistul, cat si caile bilare. Substanta de contrast utilizata este Biligrafin- ul sau Pobilan-ul injectate intravenos si a caror eliminare se face 70% prin tubul digestiv si caile biliare, restul prin rinichi, piele si respiratie.
Pregatirea bolnavului pentru colangiocolecistografie se face la fel ca pentru colecistografia perorala.
Examenul incepe dimineata , pe nemancate. Injectarea substantei de contrast (Pobilan) se executa intravenos, in decubit dorsal, dupa ce fiola a fost incalzita la temperatura corpului; testarea tolerantei la iod se face ca la orice substanta de contrast administrata intravenos; in functie de greutatea bolnavului se injecteaza 20-40 ml intravenos, intr-un timp de circa 5 minute. La 15 minute de la injectare se efectueaza prima radiografie, care vizualizeaza canalele intrahepatice, iar la 30 minute, pe o noua radiografie, observam canalul coledoc si hepatic. La 60 de minute de la injectare vezicula biliara este opacifiata partial, iar la 120 de minute este complet opacifiata. Dupa efectuarea radiografiilor in diferite pozitii la aceste intervale de timp se administreaza pranzul colecistochinetic, dupa care la 30-50 minute se efectueaza alte radiografii.
La bolnavii colecistectomizati, radiografiile se efectueaza la 15-30 minute de la injectarea substantei de contrast si la injectarea morfinei. Morfina provoaca un spasm marcat al sfincterului Oddi si opacifierea retrograda a cailor biliare. Se injecteaza subcutan 0,01g clorhidrat de morfina.
Colangiocolecistografia intravenoasa este indicata in:
- evidentierea caii biliare principale, deci a coledocului, ca si a
cailor secundare, apoi a colecistului cu trasaturile lor morfologice
si functionale;
- evidentierea calculilor radiotransparenti din colecist si calea
biliara principala;
- vizualizarea veziculelor biliare neopacifiate la examenul colecisto-
grafic peroral;
- vizulizarea coledocului la colecistectomizati;
- vizualizarea colecistului si a cailor biliare extrahepatice la bolnavii gastrectomizati, ca si la cei cu alte afectiuni la care administrarea
pe cale orala a substantei de contrast este contraindicata.
Contraindicatiile sunt cele proprii administrarii substantelor de contrast organo - iodate in general, la care se adauga cateva de ordin particular. Ele constau din:
- sensibilitate exagerata la iod;
- insuficienta hepatica;
- insuficienta renala severa sau grava;
- insuficienta cardiorespiratorie severa sau grava;
- unele cazuri de tuberculoza pulmonara si extrapulmonara in
stadii evolutive;
- diabet decompensat in stare grava;
- tetanie latenta sau manifesta.
3. Colangiocolecistografia mixta este tehnica de explorare a colecistului si cailor biliare extrahepatice, care consta in combinarea colecistografiei perorale cu colangiocolecistografia intravenoasa.
Pregatirea bolnavului este identica cu cea descrisa la colecistografia perorala. Examenul incepe prin efectuarea colecistografiei perorale; in cazul in care opacifierea obtinuta nu este satisfacatoare se trece la cea de-a doua etapa, constand in practicarea colangiocolecistografiei intravenoase. Valoarea acestui procedeu rezulta din scurtarea timpului de investigare prin efectuarea in continuare imediata a celor doua explorari clasice, ca si din evitarea dezagrementelor produse pacientului de o noua pregatire.
Principala indicatie o constituie cazurile in care opacifierea obtinuta pe calea colecistografiei perorale este absenta sau foarte slaba. In rest, indicatiile si contraindicatiile sunt identice cu cele mentionate in cadrul colecistografiei perorale si colangiocolecistografiei intravenoase.
4.Colangiocolecistografia perfuzorie. Aceasta tehnica consta din explorarea pe cale intravenoasa a colecistului si a cailor biliare folosind o cantitate marita de substanta de contrast, administrata pe cale perfuzorie.
Pacientului in prealabil pregatit i se administreaza printr-un perfuzor Pobilan 50%, in doze variind intre 10 si 30 g substanta activa, diluata in 200 ml glucoza 5%, adaugandu-se solutiei si 0,025g hidrocortizon hemisuccinat (o fiola de 5 ml). La un adult normoponderal se vor folosii 3-4 fiole de Pobilan 50%. Durata de perfuzare este variabila, intre 15-60 minute.
Graficul de efectuare a radiografiilor este variabil; el se incadreaza in intervalul cuprins intre 30 minute si 4 ore de la injectare.
Aceasta metoda de explorare este folosita foarte rar deoarece este laborioasa si neeconomica.
5.Colangiocolecistotomografia. Tehnica acestui examen consta in practicarea unor sectiuni tomografice, dupa opacifierea colecistului si cailor biliare prin una dintre metodele mai sus amintite, la nivelul regiunii de interes deosebit. Pacientul va fi asezat in decubit ventral, iar sectiunile se vor efectua la distantele de 6-8 cm. (pentru coledoc) fata de planul mesei.
Indicatia majora a colangiocolecistotomografiei o constituie litiaza veziculara sau coledociana, in care pe calea disocierii planurilor cu indici de absortie diferiti si eliminarii imaginilor parazite se pot evidentia atat prezenta de calculi de foarte mici dimensiuni, cat si diverse modificari morfologice constand din malformatii, aderente sau fistule.
6. Colecistoduodenografia simultana. Aceasta tehnica consta din explorarea simultana a colecistului si coledocului, opacifiate pe cale perorala sau intravenoasa, si a duodenului, opacifiat cu bariu administrat peroral sau printr-o sonda Nelaton.
Tehnica examenului. Dupa opacifierea colecistului (peroral preferabil) si reperarea lui pe ecranul radiologic, se administreaza bolnavului cantitatea de bariu obisnuita pentru un examen gastroduodenal. In momentul opacifierii bulbului duodenal se verifica prin compresie sub ecran raporturile acestuia cu colecistul. Prin aceasta compresie sunt reperate si punctele dureroase.
Examenul este valoros datorita faptului ca este simplu, economic, util si pentru ca reduce nivelul de iradiere. Este indicat in explorarea pacientilor cu o simptomatologie intricata, bulbo-veziculara, a celor la care banuim modificari litiazice si periviscerite consecutive, ce cuprind in sfera lor bulbul si cadrul duodenal. Este indicat si in examinarea bolnavilor care prezinta in antecedente o anastomoza coledoco-duodenala.
7. Colangiocolecistografia prin supraimpregnare. Tehnica consta in administrarea fractionata de trei zile a unei substante de contrast pe cale perorala, ceea ce permite fixarea acesteia pe peretii unora dintre calculii radiotransparenti, care capata, astfel un contur radioopac.
Este o metoda foarte rar folosita.
8.Colangiocolecistografia accelerata. Procedeul consta din asocierea unei colecistografii perorale standard cu injectarea unor sub- stante farmacodinamice de tipul atropinei, care va produce evacuarea mai accelerata a substantei de contrast din stomac in intestin, de unde resorbtia este mai rapida.
Tehnica examenului. Dupa ce s-a administrat pe cale intravenoasa 0,5 mg sulfat de atropina, asociat cu o fiola de calciu gluconic si dupa ce se asteapta 5-10 minute ca atropina sa relaxeze pilorul si cadrul duodenal, pacientul ingera doza obisnuita de Razebil, care in felul acesta va fi resorbit in circa 5-6 ore in loc de 12-14 ore.
Rezultatele nu sunt intotdeauna cele scontate, de aceea metoda este destul de rar practicata.
9. Colecistografia perrectala. Administrarea substantei de contrast destinata caii perrectale, in aceeasi cantitate, prin intermediul clismei rectale, fiind destinata bolnavilor carora din diferite motive nu li se poate administra substanta pe calea orala sau intravenoasa.
Este o tehnica de exceptie, fiind aplicata unui numar foarte restrans de cazuri.
10. Colecistografia intraarteriala este de asemenea o tehnica de exceptie, care consta in introducerea substantei de contrast pe cale intraarteriala, evitandu-se, in felul acesta, calea hepatica; indicatia principala o reprezinta cazurile in care clearance-ul hepatic este mult deficitar.
II. Tehnici radiochirurgicale:
1. Colangiocolecistografia. Metoda consta din explorarea cailor biliare sau a colecistului prin injectarea directa in hepatocoledoc sau in vezicula biliara a substantei de contrast.
Substantele de contrast folosite sunt cele hidrosolubile de tipul Pobilan sau Odiston; in situatii speciale se pot folosii si substante de contrast uleioase, cum este Lipiodol-ul. Este preferabil folosirea substan-
telor hidrosolubile deoarece sunt mai fluide si mai putin iritante, in timp ce cele uleioase pot acoperii calculii mai mici. Injectarea substantei se poate face in timpul actului chirurgical fie direct in colecist, fie pe calea cisticului sau a coledocului, fie prin punctia transhepatica a sistemului biliar intra-
hepatic. Se efectueaza radiografii repetate, cu un aparat radiologic portabil, prevazut cu un dispozitiv Potter- Bucky.
Metoda este indicata in:
- depistarea calculilor aditionali restanti sau recidivati din caile
biliare intra- si extrahepatice;
- depistarea cancerului coledocian;
- depistarea variantelor anatomice ale cailor biliare;
- depistarea eventualelor atrezii biliare sau a altor anomalii
morfologice.
Avantajele metodei:
- sporeste precizia, eficienta si rapiditatea actului operator;
- evidentiaza calculii veziculari, cistici sau coledocieni;
- evidentiaza anomalii sau alte modificari patologice ale colecistului
si cailor biliare;
- reduce incidenta coledocotomiilor.
2. Colangiografia postoperatorie. Procedeul consta din explorarea radiologica a coledocului la bolnavii colecistectomizati prin introducerea substantei de contrast pe calea tubului de dren Kehr, oferind chirurgurului informatii in legatura cu permeabilitatea hepato-coledocului dupa actul operator.
Examenul poate fi efectuat la cateva zile de la operatie; in conditii perfecte de asepsie se introduc aceleasi substante de contrast ca la colangiocolecistografia intraoperatorie (Pobilan, Odiston) si in aceleasi cantitati. Pozitia tubului de dren va fi controlata in prealabil radioscopic; tot pe aceasta cale se va alege si incidenta cea mai potrivita. Este preferabil ca bolnavul sa se afle in decubit dorsal si usor rotat pe dreapta. Se vor urmarii prin radiografiile efectuate: permeabilitatea coledocului, ca si eventualii calculi restanti sau migrati din caile biliare superioare in urma actului operator.
Datorita acestei tehnici se obtine un document care fixeaza obiectiv morfologia si functionalitatea coledocului si sfincterului Oddi in situatia creata de actul operator.
3. Colangiocolecistografia transparietohepatica. Metoda consta in opacifierea veziculei biliare si a caii principale hepatice prin punctia trans-
toracica a ficatului cu ajutorul unui trocar.
Procedeul presupune punctionarea transtoracica a ficatului cu ajutorul unui trocar , prevazut cu orificii laterale; manevra este dirijata in
vederea intalnirii unui canal biliar dilatat, din care se aspira 20-40 ml de
bila, introducandu-se, pe aceeasi cale , o cantitate corespunzatoare de Pobilan sau Odiston.
Metoda este indicata in:
- cazurile de icter prin retentie;
- ictere mecanice cronice, generate de stenoza coledocului;
- neoplasmele cailor biliare;
- de calculi coledocieni restanti dupa colecistectomie.
Datorita metodei se obtin informatii cu privire la sediul inalt sau coborat al unei stenoze biliare, permitand chirurgului sa adopte tehnica operatorie adecvata cazului.
4. Colangiografia laparoscopica. Metoda de explorare a veziculei biliare si a cailor biliare extrahepatice cu ajutorul laparoscopiei. Metoda este grevata de numeroase riscuri, fapt ce a impiedicat ca ea sa se impuna in practica curenta.
* Tehnici de explorare radiologica a aparatului urinar cu substante de contrast organo - iodate:
- urografia intravenoasa;
- urografia in perfuzie;
- urografia prelungita;
- urotomografia;
- urokimografia;
- arteriografia cu compresia ureterelor;
- arteriografia renala;
- alte metode de investigare a cailor urinare: pielografia ascen-
denta, ureterografia retrograda, cistografia, cistografia mictio-
nala, policistografia, uretrografia.
Pregatirea pacientului in vederea explorarii radiologice cu substante de contrast organo - iodate a aparatului urinar urmareste trei obiective principale:
- eliminarea suprapunerilor produse de continutul intestinal;
- o concentratie maxima a substantei de contrast in urina;
- profilaxia accidentelor pe care substantele de contrast iodate le pot provoca.
Primul obiectiv este asigurat prin:
- respectarea unui regim alimentar care sa evite formarea de gaze,
regim ce va include, in principal proteine;
- evacuarea continutului intestinelor pe calea purgativelor, preferat
fiind uleiul de ricin, 20-40 ml, administrat in ajunul examenului;
- evacuarea continutului intestinal pe calea clismei evacuatoare
inalte practicata in seara premergatoare examenului;
- efectuarea de miscari care faciliteaza eliminarea gazelor.
Cel de-al doilea obiectiv al pregatirii este obtinut prin practicarea unei cure de sete, cu 12-14 ore inainte de examen.
Testarea bolnavului la iod este foarte importanta si se face astfel: se injecteaza 1ml de substanta de contrast din cantitatea stabilita, se asteapta cateva minute pentru a constata daca exista intoleranta la iod (paloare, transpiratii reci, hipotensiune arteriala, tulburari respiratorii, cianoza, tulburari nervoase, manifestari anafilactice). In caz de intoleranta se intrerupe injectarea si pe acelasi ac in vena se introduc medicamente specifice tulburarilor aparute; in caz ca nu apar semne de intoleranta se continua injectarea.
1. Urografia intravenoasa. Metoda reprezinta o tehnica radiologica de investigare a aparatului urinar ce consta in injectarea unei substante de contrast si urmarirea secretarii si a excretarii acesteia prin radiografii succesive.
Dupa o radiografie pe gol, si testarea la substanta se trece la injectarea substantei. Injectarea unei substante de contrast organo - iodate (Urografin) strict intravenos lent (in circa 5 minute), una, doua fiole in functie de concentratia de iod, dupa ce fiola a fost incalzita in prealabil la temperatura corpului. Este bine sa se asocieze cu doua fiole de HHC. Se efectueaza radiografii succesive la 5-10-15 si 30 minute de la injectare, urmaridu-se opacifierea si eliminarea substantei de contrast in caile urinare. La 2-3 minute de la injectare, apare nefrograma. La 5-7 minute incepe opacifierea calicelor si a bazinetului; la 30 minute mai raman urme de substante de contrast in caile urinare, iar la 40 minute eliminarea este totala. Pozitiile de examinare sunt aceleasi ca si in radiografia renala pe gol (decubit dorsal si pozitia in ortostatism; incidenta de fata, profil). Pentru o mai buna umplere a sistemului pielocaliceal se efectueaza dupa prima radiografie o compresie pe uretere. Urografia intravenoasa este valoroasa deoarece ne da relatii asupra morfologiei si functiei renale.
Metoda este indicata:
- ca examen functional in toate pertubarile secretiei renale;
- in pertubari excretorii prin obstacol cu sediu in bazinet, ureter,
vezica sau uretra;
- in depistarea anomaliilor de situatie ale rinichilor, a anomaliilor
arborelui pielii si ureteral.
Urografia intravenoasa are urmatoarele contraindicatii:
- hipersensibilitate la iod;
- insuficienta renala, hepatica si cardiaca cu caracter grav;
- anemie hemolitica, stari febrile, sarcina, etc.
2. Urografia in perfuzie se bazeaza pe administrarea unei cantitati crescute de substanta de contrast, pe cale perfuzorie, in vederea obtinerii unei opacifieri intense si de durata a emonctoriilor renale.
Tehnica metodei consta in administrarea a 3-4 fiole de Odiston, dizolvate in prealabil in 250 ml ser glucozat 5%, solutie care se va injecta picatura cu picatura cu ajutorul unui perfuzor, timp de 12-15 minute. Pentru a surprinde inceputul secretiei se recomanda radiografie executata la 5 minute de la injectare, urmand sa se efectueze radiografii din jumatate in jumatate de ora. Metoda este indicata in insuficienta renala.
Avantajele metodei sunt:
- intensitatea opacifierii este net superioara urografiei standard;
- permite o opacifiere timpurie si de lunga durata a cailor urinare;
- elimina necesitatea testarii.
3. Urografia prelungita reprezinta tehnica radiologica de investigatie a aparatului urinar in care se foloseste o cantitate dubla de substanta si in cadrul careia se urmareste tranzitul acesteia pe parcursul
a circa 2-3 ore. In scopul efectuarii ei sunt folosite 4 fiole Odiston. Primele doua se vor injecta ca in cadrul unei urografii obisnuite, iar celelalte doua la aproximativ 10 minute dupa primele. Este utilizata in insuficiente renale cronice, in cazuri de hidronefroza accentuata.
4.Urotomografia consta din completarea examenului standard cu o serie de sectiuni tomografice. Astfel pot fi evidentiate mai bine unele detalii
legate de conturul renal, de forma si de dimensiunile calicelor si bazinetului, de situatia glandelor suprarenale, ca si a ureterelor. Timpul cel mai oportun pentru efectuarea sectiunilor tomografice este acela cuprins intre 15 si 25 de minute de la injectarea substantei de contrast, cand cavitatile pielo-caliceale sunt, de regula, bine opacifiate. Sectiunea efectuata la 6 cm de la planul cutanat al regiunii lombare pune in evidenta cavitatile caliceale situate posterior, iar cele practicate la 8 si 9 cm de la planul mentionat ofera date asupra calicelor orientate anterior, precum si o buna vizibilitate a cavitatii pielice si a jonctiunii pielo-caliceale.
5. Urokimografia. Kimografia practicata in timpul urografiei intravenoase urmareste evidentierea peristalticii cailor urinare. Ea isi gaseste indicatii de electie in studiul infiltratiilor parietale, al stenozelor maligne si benigne, al sclerozelor situate la nivelul ureterelor sau vezicii urinare.
6. Urografia cu compresia ureterelor reprezinta completarea urografiei standard prin compresia ureterelor; aceasta se efectueaza cu diverse dispozitive fixate suprapubian, la nivelul stramtorii superioare a bazinului. Datorita stazei supraiacente, prin compresie este foarte bine evidentiat aspectul cavitatilor pielo-caliceale si al ureterelor superioare. Compresia poate fi instituita inainte de injectarea substantei de contrast sau dupa efectuarea primei radiografii, adica la 5-7 minute de la injectare. In primul caz urmarim numai aspectul morfologic al cailor de excretie superioare, in vreme ce in cel de-al doilea permite si studiul secretiei renale. Compresiunea nu trebuie sa depaseasca o durata de 15-20 de minute.
Compresiunea ureterala, alaturi de utilizarea de doze mari de substanta de contrast si de practicarea radiografiilor in procubit si in pozitia Trendelenburg au sporit considerabil posibilitatile urografiei standard.
7. Arteriografia renala. Metoda consta din opacifierea sistemului vascular renal, prin surprinderea substantei de contrast in vasele renale.
Se injecteaza 50-60 ml Odiston, intr-un interval de timp foarte scurt, executandu-se trei radiografii la intervale de 10, 20 si 30 secunde de la inceputul injectarii. Astfel se evidentiaza faza arteriala, cea capilara si cea venoasa a opacifierii renale. Substanta de contrast poate fi injectata prin punctie transcutanata a aortei la nivel vertebrei a XII-a toracale (aortografia inalta), intraoperator (direct in artera renala) sau pe calea cateterismului arterei femurale.
Metoda este indicata pentru studiul vascularizatiei renale, pe aceasta cale, pentru depistarea anomaliilor vasculare sau a formatiunilor tumorale benigne sau maligne ca si a formatiunilor chistice de la nivelul rinichiului.
8. Pielografia ascendenta. In practicarea acestei tehnici, substanta de contrast folosita este introdusa in bazinet prin intermediul unei sonde ureterale. Substanta de contrast folosita uzual este iodura de sodiu in concentratie de 10% si in cantitate de 5-10 ml, in prealabil sterilizata. Poate fi folosit si Odiston-ul intr-o cantitate identica. Recomandabil sa fie diluate in prealabil de 3-4 ori in apa distilata sterila. Substanta de contrast va fi introdusa prin sonda ureterala cu blandete, intrerupand administrarea in momentul in care bolnavul acuza o senzatie dureroasa in regiunea renala explorata. In acel moment se va opri administrarea substantei si se efectueaza prima radiografie. Tehnica pielografiei ascendente presupune efectuarea a trei radiografii in pozitia orizontala, verticala respectiv Trendelenburg.
Contraindicatiile sunt reprezentate de cistita tuberculoasa si de infectiile renale cu caracter acut.
Pielografia ascendenta nu furnizeaza decat date morfologice.
9. Ureterografia retrograda. Metoda consta in introducerea la nivelul orificiului ureteral al unei sonde de umplere retrograda de tip Chevassu; sonda este prevazuta la una din extremitati cu o bila, care , obstruand meatul urinar, permite umplerea retrograda a sistemului uretero-pielo-caliceal. Aceasta metoda permite vizualizarea ureterului in ansamblul sau.
Este esential ca ureterografia retrograda si pielografia ascendenta sa fie utilizate ca examene complementare pentru obtinerea de date morfologice pe care nu le-a putut evidentia urografia intravenoasa.
10. Cistografia reprezinta tehnica de explorare radiologica a vezicii urinare prin umplerea ei cu substanta de contrast, efectuata pe calea ascendenta si nu descendenta, ca in cazul urografiei standard. Substanta utilizata este Odiston-ul. Se umple vezica si se executa o radiografie cu vezica destinsa apoi a doua, dupa evacuarea partiala a vezicii; se pot
efectua radiografii si in timpul mictiunii, obtinand astfel o ureterografie
mictionala. Pozitia de radiografiere difera de la caz la caz: in ortostatism, decubit dorsal, oblice drepte sau stangi la 45 grade si raza inclinata tot la 45 grade, dorso-lombar.
Prin cistografie ascendenta se pot evidentia doar modificarile morfologice ale vezicii, reprezentate in principal de diverticuli, calculi si tumori.
11. Policistografia (metoda Temeliescu) consta in injectarea in vezica a substantei de contrast in trei etape (15-30-70 ml) si radiografierea pe acelasi film, bolnavul stand nemiscat dupa fiecare injectare. Metoda da relatii asupra supletei peretilor vezicali.
12. Uretrografia consta in opacifierea uretrei fie in cursul efortului mictional la sfarsitul unei urografii obisnuite sau al unei cistografii, fie pe cale ascendenta. Cantitatea de substanta de contrast injectata variaza in functie de lumenul uretrei, normal 10-30 ml. Injectarea se va opri in momentul in care bolnavul semnaleaza o senzatie de tensiune la baza vezicii generata de tendinta substantei de contrast de a trece de sfincterul uretro-vezical.
Tehnica este utila pentru explorarea stricturilor ureterale si pentru evidentierea tumorilor uretrei.
* Tehnici radiologice pentru investigarea aparatului cardiovascular cu substante de contrast organo -iodate:
- angiocardiografia;
- arteriografia;
- flebografia;
- limfografia
1. Angiocardiografia se executa numai cu acordul bolnavului, prevenindu-l asupra eventualelor accidente. Inainte de efectuarea angiocardiografiei este necesar efectuarea unui bilant minim biologic: grupa sanguina, RH-ul, ureea, creatinina si timpul protrombina. Cu 45 de minute inainte de examen se administreaza o jumatate de fiola de mialgin si o fiola de romergan intramuscular. Anestezia generala se practica numai la copii, care sunt mici sau agitati. La adulti se practica anestezia locala cu
xilina1% la nivelul locului de abordare vasculara. Bolnavul este monitorizat EKG; mai intai se executa un cliseu radiografic de proba pentru stabilirea constantelor electrice si pozitiei corecte. Inaintea oricarei injectari se verifica calitatea cliseului de proba, centrarea radiografiei, debitul secunda si capacitatea totala de substanta de contrast din injector, etansietatea robinetilor, numarul de filme din seriograf, tensiunea arteriala, pulsul si EKG.
Tehnica angiocardiografiei consta in opacifierea cordului si a vaselor principale, prin injectarea unei substante de contrast iodate 75% (Odiston, Urografin, Omnipaque) intravenos, de obicei in vena brahiala; timp de 1-2 minute, se injecteaza o cantitate de circa 1 cm cub/ kgcorp; imediat dupa inceperea injectarii, se executa radiografii in serie, la interval de maximum o secunda, esalonate pe o perioada de 6-9 minute. Tehnica implica un sistem de injectare rapida, sub presiune, a substantei de contrast si de dispozitive care sa permita executarea rapida a radiografiei. Aparatele moderne permit efectuarea in 2 planuri, perpendiculare intre ele, a mai mult de 10 imagini/secunda. In acest fel cavitatile cordului sunt evidentiate tridimensional in toate momentele activitatii lor. Variante ale acestei tehnici constau in introducerea intracavitar a substantei de contrast prin cateter sau punctie intracardiaca. Prin faptul ca metoda implica conditii tehnice, chirurgicale si radiologice deosebite si o serie de ricuri, domeniul sau de aplicatie este restrans, utilizandu-se in special in afectiuni congenitale.
2. Arteriografia. Investigarea radiologica cu substante de contrast organo - iodate a diferitelor segmente si regiuni ale sistemului arterial, arteriografia, practicata in foarte numeroase variante topografice, include doua categorii distincte de examene:
- aortografiile;
- arteriografiile periferice.
A. Aortografiile. Modul de pregatire a pacientului, alegerea si dozarea substantei, ca si aparatura necesara efectuarii aortografiilor sunt asemanatoare celor solicitate de angiocardiografie, astfel incat nu vom mai revenii asupra lor.
a. Aortografia toracica este indicata in stenozele aortei superioare, in persistenta canalului anevrismul Valsalva, anevrisme cu alte localizari pe aorta toracica, unele arterial, cazuir de insuficienta aortica si de tromboze ale ramurilor principale ale aortei intratoracice; studiul arterei coronare.
Abordarea lumenului aortei toracice se efectueaza prin urmatoarele modalitati principale:
- prin punctia directa a aortei, in regiunea parasternala dreapta, in
regiunea parasternala stanga sau transternal;
- prin introducerea pe calea punctiei percutane a unei canule in
artera brahiala stanga sau in carotida comuna de aceeasi parte si
injectarea retrograda a substantei de contrast;
- prin cateterizarea carotidei primitive si dirijarea canulei pana la
nivelul aortei;
- prin cateterizarea arterei femurale;
- prin introducerea unui cateter cardiac prin artera radiala dreapta
pana la radacina aortei.
b. Aortografia abdominala este indicata in regiunile aortei abdominale si ale ramurilor acesteia. introducerea substantei de contrast (20-40 ml) se efectueaza prin punctia aortei la nivelul vertebrelor T12 sau T11 si injectarea directa in lumenul vasului, de obicei simultan, prin doua ace cu lungime de 14-15 cm; expunerea radiografica incepe inainte de injectarea ultimei cantitati de produs radioopac.
c. Aortografia abdominala joasa este indicata pentru evidentierea bifurcatiei aortei, a arterelor pelviene si arterelor extremitatilor inferioare. Punctia aortei se practica la nivelul vertebrelor L2 sau L3; in rest tehnica ramane aceeasi ca in aortografia abdominala inalta.
B. Arteriografiile periferice recunosc extrem de numeroase variante, de aceea vom prezenta doar elemente comune, privind tehnica de efectuare si indicatiile lor in general.
Tehnica arteriografiei periferice implica abordarea vasului ce urmeaza sa fie opacifiat, alegerea, dozarea si injectarea substantelor de contrast, in sfarsit aparatura apropriata efectuarii radiografiilor.
Calea de abordare a lumenului arterial este cea percutana, prin punctia vasului, urmata, in unele cazuri, de cateterizarea acestuia.
Substanta de contrast folosita este Odiston-ul in cantitati ce variaza intre 20-40 ml. Injectarea prin ac sau prin cateter se poate efectua pe calea unui dispozitiv mecanic sau al unei seringi comune, intr-un interval de timp de ordinul a 5-10 secunde.
Radiografiile se obtin fie folosind dispozitive seriografice de
expunere rapida , fie o instalatie obisnuita de diagnostic.
Indicatiile metodei sunt:
- evidentierea diverselor anomalii vasculare, de tipul anevrismelor,
angioamelor;
- evidentierea obstructiilor arteriale, cu precizarea sediului acestora
si a situatiei circulatiei colaterale;
- studiul circulatiei arteriale la nivelul proceselor tumorale benigne
sau maligne cu diferite localizari;
- diagnosticul arteriopatiilor cronice periferice.
Contraindicatiile sunt doar cele pe care le creeaza substantele de contrast organo - iodate.
3. Flebografia. Explorarea radiologica a diferitelor sectoare ale circulatiei venoase, dupa opacifierea acestora cu substante de contrast organo - iodate este indicata in special pentru studiul dilatatiilor varicoase, al trombozelor venoase profunde si al anomaliilor congenitale ale venelor.
Tehnicile de efectuare ale flebografiilor sunt extrem de numeroase, ele difera prin modul de abordare a venei ce urmeaza sa fie injectata si prin diferite manevre accesorii, prin care se urmareste opacifierea cat mai omogena si eliminarea artefactelor.
Abordarea lumenului venos se realizeaza pe calea punctiei percutane, urmata uneori de cateterizare, mai rar prin denudarea peretelui venei ce urmeaza sa fie opacifiata (mai ales in cazul safenelor). Calea transosoasa a fost aproape total abandonata, datorita serioaselor accidente pe care le poate provoca. Substanta de contrast folosita este Odiston-ul, Ultravist-ul (flebografia extremitatilor), in cantitati de 20-50 ml, se injecteaza lent, intr-un interval de aproximativ 30 de secunde. In cazul flebitelor evolutive este recomandabila administrarea de anticoagulante inaintea efectuarii examenului. Pentru evitarea unui amestec neomogen al substantei de contrast cu sangele venos sau opacifierea incompleta a venelor se recomanda efectuarea flebografiei in pozitie verticala, pozitie in care substanta de contrast, mai densa impinge inainte coloana de sange, realizand o opacifiere omogena. In cazul flebografiilor se urmareste radiografierea ascendenta si descendenta a venei respective, efectuandu-se radiografii la mijlocul si sfarsitul injectarii.
a. Flebografia membrelor inferioare este opacifierea retelei venoase superficiale si profunde a membrelor inferioare. Importanta este
vizualizarea retelei profunde. Calea cea mai folosita este punctia directa a unei vene dorsale a piciorului.
b. Splenoportografia este flebografia venei splenice, venei porte si a ramificatiilor ei intrahepatice. Bolnavului in decubit dorsal i se face punctionarea splinei pe linia medio-axilara la nivelul celui de-al X-lea spatiu intercostal. Cadenta este de 1 film/1 secunda pentru aproximativ 15 secunde.
4. Limfografia reprezinta investigarea radiologica a sistemului limfatic prin opacifierea acestuia cu substante de contrast iodate si are in vedere atat colectorii limfatici (limfangiografia), cat si ganglionii (adenografia).
Tehnica efectuarii limfografiei este conditionata de dotarea cu un perfuzor, un mic dispozitiv de infuzie lenta ce rezista la o presiune de 1000 mmHg si un suport cu doua seringi de 10 ml, cu adaptoare pentru perfuzor, puse in miscare de un motoras sincron reversibil. Viteza de perfuzare o putem adapta dupa necesitati de la 1 la 10, viteza corespunzatoare fiind 5. Dupa abordarea limfotimului se injecteaza substanta de contrast (Lipiodol ultrafluid) si apoi se fac radiografii succesive. Injectarea trebuie executata lent, cu acceasi presiune si ritm egal, de aparat ce injecteaza intr-o ora si jumatate 8-10 ml substanta. Prima radiografie, de control, se realizeaza la inceputul injectarii, apoi la o ora; se fac alte radiografii in pozitii AP si oblice (45 grade) care vor arata starea colectorilor limfatici si inceputul opacifierii ganglionilor. Urmatoarele clisee se vor face la 12-24 de ore.
Indicatiile examenului limfatic sunt create de studiul adenopatiilor tumorale retroperitoneale produse de afectiuni de sistem (Boala Hodgkin si celelalte limfoame) sau tumori maligne cu diferite localizari, de edemul membrelor inferioare cu origine obscura.
Limfografia poate da unele incidente locale (supuratii), accidente generale (greturi, varsaturi, dureri, febra), accidente pulmonare (embolie) si accidente nervoase (pierderea cunostintei, coma).
* Alte examinari radiologice cu substante de contrast iodate:
- bronhografia - examen radiologic al sistemului bronhic;
- histerosalpingografia - examinare a cavitatilor uterotubare;
- sialografia - explorare radiologica a glandelor salivare;
- sinusografia - explorare radiologica a sinusurilor fetei;
- artrografia - examenul radiologic al spatiilor intraarticulare
si periarticulare.
1. Bronhografia este metoda prin care se pune in evidenta arborele bronsic si diferitele modificari care tin de tesutul pulmonar din apropriere. Pentru realizarea unei bronhografii se foloseste drept substanta de contrast Lipiodol-ul. Acest produs nu utilizeaza ca atare, ci se amesteca cu anumite substante pentru a i se mari vascozitatea. Pentru aceasta se amesteca Lipiodol cu sulfamida in pulbere foarte fina: 20 cm cub Lipiodol si 10 g sulfamida alba.
Un element de baza in efectuarea unei bronhografii il reprezinta anestezia regiunii faringo-laringiene; in mod curent, se practica anestezia locala; mult mai rar si, mai ales la copii, se utilizeaza anestezia generala.
Introducerea substantei de contrast poate fi efectuata pe urmatoarele cai:
- calea subglotica;
- calea transglotica;
- calea supraglotica;
- calea intrabronsica (oral, nazal);
- calea transparietala (intercricotiroidian).
Indiferent prin ce metoda se efectueaza introducerea substantei de contrast bolnavul trebuie sa fie foarte bine pregatit inainte de examen. Aceasta pregatire consta din administrarea de calmante ale tusei, cu cateva zile inainte de examen, la bolnavii care tusesc. In ziua examenului, bolnavul nu trebuie sa ingereze nimic; in general, ei vor primii medicamente sedative.
Radiografierea plamanului se efectueaza imediat dupa injectare. In general, pentru o bronhografia localizata, se fac bolnavului radiografii in incidentele de fata, de profil, oblice, in pozitie ortostatica, in decubit si in pozitia Trendelenburg.
Bronhografia este indicata in:
- cancerul bronhopulmonar;
- abces pulmonar;
- dilatatiile bronhice;
- chisturi pulmonare;
- malformatiile structurale ale plamanilor;
- fistule traheale si bronhice.
Contraindicatii:
- in stadii evolutive ale tuberculozei;
- insuficienta cardiaca, hepatica si respiratorie avnsata;
- stari febrile.
2. Histerosalpingografia este o metoda radiologica de cercetare a cavitatilor uterotubare, folosind un produs opac la razele X. Metoda necesita un aparat special, Schultze, o seringa de 20 cm cub, un filet sau ambou pentru a permite racordarea seringii la o canula uterina. Intre canula uterina si seringa poate fi instalat un robinet pe care se monteaza un manometru pentru citirea presiunii sub care se introduce substanta (Lipiodol, Urografin).
Tehnica histerosalpingografiei presupune o judicioasa pregatire a bolnavei. In acest sens examenul nu se va practica in nici un caz in timpul perioadei menstruale, nici in zilele imediat urmatoare, ci in perioada de mijloc a ciclului, respectiv intre a X-a si a XX-a zi a acestuia. Inainte de examen, bolnava va face testarea la iod, o clisma evacuatoare, golirea vezicii urinare si va primii sedative. Dupa executarea examenului bolnava va ramane la pat timp de o ora.
Examenul se executa in pozitie ginecologica; se badijoneaza cu alcool iodat regiunea externa a organelor genitale; se introduc in vagin valvele sau speculum pentru a pune in evidenta colul uterin care este prins cu pensaTirbal - situata orizontal - fie deasupra, fie sub orificiul extern al colului uterin; cu ajutorul histerometrului se verifica permeabilitatea orificiului uterin, dupa care se introduce aparatul Schultze, care se fixeaza de pensa Tirbal si se scot valvele.
Se face o prima radiografie pe gol, dupa care se injecteaza lent, sub control radioscopic, substanta. In timpul injectarii se fac mai multe expuneri in pozitii de fata, oblice si de profil. Dupa scoaterea canulei se efectueaza o radiografie de ansamblu. Pentru aprecierea permeabilitatii trompelor se practica proba Cotte, care consta in radiografierea regiunii micului bazin la 24 de ore, in cazul utilizarii substantelor de contrast liposolubile si la 30 minute in cazul substantelor hidrosolubile.
Histerosalpingografia poate pune in evidenta diferite afectiuni ale uterului si ale anexelor (cancere, tumori benigne, ca, de pilda, TBC genital, fibroame), precum si cauze a unor sterilitati.
Histerosalpingografia este contraindicata in:
- sarcina;
- hemoragiile uterine mari;
- infectiile din sfera genitala;
- insuficiente hepato-renale;
- intoleranta la iod.
Accidentele metodei pot fi:
- infectioase;
- hemoragice;
- embolii pulmonare;
- perforatie uterina;
- rupturi de trompe.
Ca incidente, cel mai frecvent apar dureri in sfera genitala sub forma de colici.
3. Sialografia este metoda de investigare radiologica a glandelor salivare. Tehnica sialografiei implica reperarea orificiilor canalelor principale salivare, injectarea substantei de contrast si efectuarea radiografiilor in incidente selective.
Substanta folosita este Lipiodol-ul fluid, aproximativ 1,5ml. Incidentele recomandate sunt cele pentru mandibula defilata, tangenta anterioara la fata si pentru baza craniului, in cazul explorarii parotidei, si de profil a mandibulei si axiala pentru planseul bucal cu film ocluzal, in cazul examinarii glandei submaxilare.
Sialografia este indicata in:
- procese inflamatorii cronice ale glandelor salivare principale;
- tumori benigne si maligne ale acestora;
- litiaza salivara cu calculi radiotransparenti.
Contraindicatiile metodei sunt date de procesele inflamatorii acute.
4. Sinusografia constituie explorarea radiologica a sinusurilor fetei cu substanta de contrast. Metoda consta din injectarea directa intr-unul din aceste sinusuri, dupa o prealabila punctionare, de Lipiodol fluid sau ultra-
fluid in cantitate de 6-10 ml.
Metoda este indicata:
- in diagnosticul sinuzitelor cronice, al celor supurate;
- in rinofaringite cronice mucopurulente cu participare sinusala, etc.
5. Artrografia este examenul radiologic al spatiilor intraarticulare si periarticulare practicat cu ajutorul substantelor de contrast iodate sau cu ajutorul aerului.
In cadrul examenului cu substante de contrast iodate se foloseste Odiston, in cantitate de 4-7 ml; dupa injectare se efectueaza cateva miscari ale articulatiei pentru a produce o distributie cat mai uniforma a substantei de contrast in cavitatea articulara.
Metoda este indicata:
- in explorarea articulatiilor mari, in special a genunchiului;
- pentru diagnosticarea fisurii sau rupturii de menisc, a dezinsertii-
lor capsulare si a luxatiilor meniscale.
6. Mielografia constituie vizualizarea radiologica a regiunii cervico-dorsala, lombara si a fundului de sac sacrat ale canalului medular cu ajuto- rul produselor uleioase iodate injectate strict in spatiul subarahnoidian. Se foloseste Lipiodol fluid sau ultrafluid, in cantitati ce variaza intre 2 si 10 ml.
Explorarea spatiului subarahnoidian este indicata in anumite cazuri de paraplegii prin compresii medulare, in special de natura tumorala pentru a preciza sediul procesului si posibilitatea de iradiere tintita; de asemenea in herniile de disc ale regiunii lombare, care au indicatie chirurgicala.
Posibilitatile investigatiei cu substante de contrast nu sunt insa epuizate; alte aparate si sisteme vor beneficia, probabil in viitor de valoroasele servicii ale acestei forme de examinare radiologica.
