CURS 1- PSIHOSOMATICA
Actul medical din perspectiva faptului social implica si analiza relatiilor cu ceilalti pacientul apartine unui anumit grup ce are standardele si normele sale, ceea ce presupune implicit faptul ca examinarea in sine este valabila strict pentru grupul respective se imbogateste cunoasterea etiopatogenica rolul factorilor socio-familiali este crucial atit in imbolnavire cit si in vindecare 55529fuh17zve2h dimensiunea sociala a bolii implica impactul asupra societatii cel putin in psihiatrie, ceea ce este considerat boala intr-o anumita colectivitate poate sa nu fie judecat altfel intr-o alta colectivitate (ex. Intensitatea depresiei, sindroamele culturale) exista o axa cu doi poli – unul reprezentat de preocuparea individuala pentru boala, iar celalalt reprezentat de faptul clinic, medical actualmente se tinde ca multe probleme nemedicale sa fie integrate in sfera medicala uv529f5517zvve societatea si-a asumat responsabilitatea bolii in virtutea “dreptului social la asistenta” se cere tot Aptitudinea ascultarii este ignorata din ce in ce mai mult in procesul formarii medicale datorita tehnicizarii implica trei aspecte: solicitarea pacientului = nevoia de relatie disponibilitatea fizica a medicului aptitudinea profesionala – Balint pacientul vrea sa participle la elucidarea diagnosticului anamneza poate fi: directiva, ceea ce implica frustrare si scurtcircuitare, limitarea timpului; aceasta aduce prejudicii nondirectiva, care asigura ascultarea, largeste cimpul informatiei si provoaca incredere si cooperare alteori, daca anamneza este prea directiva pacientul revine obsesiv din dorinta de a i se acorda mai mult timp Sidney: “cel mai bun sfatuitor este cel mai bun ascultator” “neutralitate binevoitoare” ascultarea = act psihic cu character active = capacitate de comprehensiune = nu tacere sau asteptare, ci participare caracterul elocvent al ascultarii este liantul relationarii ascultarea = trasatura de personalitate Comunicarea – conditie fundamentala a propedeuticii medicale este la fel de importanta ca si cunoasterea comunicarea non-verbala este importanta, deoarece este mai obiectiva (“Dumnezeu i-a dat omului cuvintele pentru a putea minti”) sunt importante intrebarile deschise, reflectarea, reformularea sunt importante aptitudinile de a traduce in termini medicali si de a incuraja medical este dominat de nevoia de a impresiona si faptul ca face acest lucru cu placere favorizeaza aparitia transferului acel “ia-ti patul tau si umbla” este o comunicare imperativa, sugestiva inclusiv la Delphi, omul mergea pentru a comunica actualmente comunicarea este impietata de tehnologizare boala implica un moment de criza existentiala comunicarea implica rezonanta afectiva comunicarea medic-bolnav este o comunicare fata in fata, caci medicina este sacerdotala (controlezi timpul si viata celuilalt) bariere ce pot apare fizice interne implicarea (importanta fantasmelor universale – grupurile Balint) frica – atit a pacientului cit si a medicului amenintarea statutului vestile proaste presupunerile subiective – sexismul preocuparile ascunse semantice vocabular, gramatica, sintaxa conotatia unor cuvinte dialogul cu bolnavul trebuie sa fie structurat dar nu formalizat medicina este sacra si empirica. Inseamna a face “caz cu caz” si a sti sa asculti. pacientul apreciaza in primul rind felul in care stiu sa ascult (este vorba de o ascultare activa, nu pasiva cum este cea din muzica) si in al doilea rind apreciaza ceea ce spun este vorba de o ascultare atenta, care inseamna ma uit si il sprijin gestual neutralitatea binevoitoare = imi exprim bunavointa fata de fatul ca celalalt imi vorbeste batrinii au nevoie sa le continui frazele, sa le faci rezumate, parafrazari, sa le pui intrebari pacientii nu tolereaza lipsa de ascultare, ostilitatea, rejectia, inegalitatea in tratarea pacientilor pacientii comunica intre ei, ceea ce face ca medicul sa fie vulnerabil imaginea medicului asigura complianta la terapie gindirea magica asupra bolii presupune ca totul pleaca de la o suparare (modelul “new age” – medicina integrativa) importanta cercului de prieteni – bandura – modele credibile intrebarile despre familie, despre el, despre metodele existente, explicatiile in detaliu ajuta pacientul sa se hotarasca conteaza momentul aparitiei bolii vad cum stie pacientul sa fie bolnav (de la modelele latine la suportarea cu stoicism) intrebari de tipul: “ce credeti ca a provocat boala Dvs.” trimit la modelul fantasmatic autoritatea medicului fascineaza intrebarea: “ce doriti sa fac eu” este o negociere simbolica – importanta in placebo medicul si pacientul fara sa stie se aleg, tot asa cum pacientii alesi creeaza imaginea medicului cind pacientul vine la medic, a epuizat deja cercul de prieteni 80% din diagnostic ti-l pune anamneza pacientul doreste in primul rind ascultarea si abia apoi competenta terapeutului relatia in sine presupune trei factori: bolnavul terapeutul = omul incare are incredere intimitatea bolnavii vorbesc in medie 45 secunde in teoria rolurilor medicul este investit cu puterea data de societate (functia sacerdotala – pacientul sta gol in fata medicului, umilit, doneaza singe) barierele fizice sunt un semn al medicinii defensive chiar si atunci cind pacientii cer ceva la limita aspectelor legale, intentia pura nu este de a pacali medicul terapeutul trebuie sa-si comunice interesul pentru bolnav, chiar daca o face intr-o maniera histrionica relatia este mai mult afectiva datorita regresiei orientarea pe pacient este mai mult legata de dimensiunea afectiva, in vreme ce orientarea pe medic este legata de boala are loc un fel de negociere in care pacientul insusi sugereaza un anumit diagnostic pacientul nu trebuie mintit; succesul terapeutic poate fi considerat fie si numai scaderea depresiei la aflarea unui diagnostic sever Balint spunea ca in foarte multe cazuri medicamentul este doctorul insusi comunicarea cu femeile este mai dificila alexitimia poate produce boli psihosomatice ostilitatea este maxima in psihiatrie, ginecologie, stomatologie tansferul este mare pe medic caci are autoritate, bani etc. In acelasi timp, daca asteptarile sunt inselate, apare transferul negativ (medicii sunt injurati, defaimati) pacientii antipatici produc un anumit contra-transfer, ce duce la esec profesional Continutul psihologic al diagnosticului clinic exista satisfactia (orgoliul) ca ai pus un diagnostic, dupa care de multe ori scade problema tratarii diagnosticul somatic este mai valorizat decit cel functional (psihiatric) si medicul este cu atit mai satisfacut cu cit diagnosticul sau este mai mult legat de anatomic diagnosticul chirurgical = salvare diagnosticul medical = la mijloc diagnosticul psihiatric = nu are sens pozitiv, este o zona incerta medicul se simte jenat ca la oferta simtomelor pacientului nu poate da un diagnostic fizic Problematica regresiei comportamentale din perspectiva psihologiei si pedagogiei medicale regresia presupune reactivarea unor manifestari atitudinale, dorinte, aspiratii, espectatii, explicatii si labilitati din copilarie exista in orice boala si depinde de: boala personalitatea premorbida experienta de boala severitate moment evolutiv in bolile psihice este mai mare, ceea ce face ca si dependenta de terapeut sa fie mai mare fenomenele de transfer si contra-transfer conditioneaza inclusiv actiunea farmaco-dinamica a medicamentului si fenomenul placebo pacientul investeste medicul, ca urmare a unei pedagogii empirice care a actionat cindva asupra lui minuirea transferului si regresiei necesita pedagogie si asigura complianta cronicizare bolii necesita pedagogie, deoarece schimbarile de rol si statut presupun readaptare si reeducare pentru acceptarea compromisului (un nou mod de viata, limite, posibilitati, exigente) Balint spunea ca aceasta pedagogie este similara aevolutiei copilului spre maturitate boala presupune limitarea libertatii Regresia afectiva si comportamentala include: exteriorizarea exagerata a suferintei atitudinile copilaroase tonul „plingaret” tirania tonul poruncitor Delay si Pichot: egocentrismul = restringerea orizontului, cresterea cenesteziei, importanta alimentatiei, excretiei, digestiei, senzatiile legate sau nu de boala = capriciozitate, terorizarea anturajului dependenta fata de medic si anturaj = implica scaderea responsabilitatii si prezenta beneficiului secundar predominanta afectelor = emotii primare (dezvoltari unipolare) cu intensitate, expansivitate, plins, furie, veselie, scaderea tolerantei la frustrare agresivitate – rezultate din dependenta anxietate +/- tristete depresie – cu corelatele somatice Boala ca sursa majora de variate stresuri psihice boala este o amenintare la adresa integritatii statului si rolului Leriche: boala = stare somatica a bolnavului = starea de constientizare a bolnavului = interpretarile medicale nebagarea in seama a anumitor simptome poate sa fie judecata autocritic sau laudastiv de medic sau pacient exista trei variante: acceptarea bolii realista, rationala, implica ajustarea comportamentului constientizare disproportionata ignorarea bolii nivel scazut de cultura boli psihice boli neurologice momente de puternica incordare laudativa negarea bolii pentru a nu se supune limitelor subestimeaza simptomele si au o atitudine sfidatoare autoamagirea (mecanism inconstient de aparare) de multe ori cancerofobii au acuze nevrotice in timp ce bolnavii autentici nu merg la medic atitudini: combativa – presupune echilibru psihic si adaptare la realitate de resemnare – dezinteres, stare depresiva, fatalism refugiu in boala – beneficiu secundar, personalitate Hy problematizanta – culpabilitate, „negociere”, cautarea vinovatului, posibilitatea de a-si arata stoicismul, subcultura (deochi, farmece) valorificare superioara – experienta de autocunoastere, meditare, reorientare, comportamente deficitare de rea folosire a bolii – hiperestimarea bolilor usoare boala este un impas existential, mai ales cind schimbarile ating sfera dorintelor pacientului se limiteaza capacitatile fizice si psihice, se pierd anumite gratificatii boala presupune schimbari de ordin ambiental (ex. Atmosfera spitalului) este afectata securitatea emotionala (lumea spitalului este perceputa ca ostila) apar schimbari de ordin relational: la unii dintre internati scad contactele cu familia la altii creste securitatea pentru altii este un prilej de a-si analiza relatiile familiale scade capacitatea de indeplinire a sarcinilor ceea ce duce fie la reprosuri fie la menajare excesiva din partea celorlalti scad mijloacele materiale, ceea ce antreneaza modificari in conduita familiei se limiteaza contactele cu prietenii se deregleaza raporturile conjugale, afective si sexuale pacientul este stresat de: ceea ce stie despre boala (sechele, recidive) ceea ce nu stie (spaima de necunoscut) exemplele nefericite – inductii iatrogene anxietatea legata de investigatii, acte terapeutice antecedente alergice, medicamente ce „nu-i fac bine” reinsertia familiala si profesionala (ideea de a fi o povara) jana fata de anturaj panica pacientului se transmite medicului Modificari comportamentale induse de boala problematica regresiei comportamentale evaziune demisie de la obligatiile sociale intr-o prima acceptiune este legitima intr-o a doua acceptiune este nevrotica (utilizarea bolii pentru anularea responsabilitatilor – Moron) exagerarea simptomelor si scaderea eficientei tratamentului dispozitie pesimista agravarea simptomelor cresterea introversiei exaltarea Eului – Delay si Pichot satisfactie orgolioasa accentuarea trasaturilor narcisice primitive „sunt un caz interesant” focalizarea atentiei (mai mult la copii si batrini) contagiune informationala – Restian – favorizata de scaderea simtului critic si de anxietate boala este o scoala a intrajutorarii umane – solidaritatea intre oamenii suferinzi este impresionanta
