Radiodiagnosticul Clinic Al Afectiunilor Tubului Digestiv BOALA ULCEROASA CU LOCALIZARE GASTRICA CUPRINS
Cap. I Radiodiagnosticul clinic al afectiunilor tubului digestiv Cap. II Pregatirea generala a bolnavului pentru examenul radiologic al tubului digestiv Cap. III Metode radiologice de examinare a tubului digestiv Cap. IV Semne principale in semiologia radiologica a tubului digestiv Cap. V Anatomia si fiziologia radiologica a stomacului Cap. VI Boala ulceroasa cu localizare gastrica Semne directe Semne indirecte Aspectul radiologic al diferitelor localizari ale ulcerului gastric Complicatiile ulcerului Cap. VII Filmul radiologic Cap. VIII Camera obscura Cap. IX Protectia in radiologie Cap. X Studiu de caz Cap. XI Bibliografie Cap I Radiodiagnosticul clinic al afectiunilor tubului digestiv (Stomacul) Introducere Examenul radiologic constituie metoda cea mai importanta de cercetare a tubului digestiv. Studiul radiologic al tubului digestiv nu poate fi insa efectuat cu succes, fara mijloace de contrast. Pentru a face vizibil tubul digestiv, recurgem la crearea unor contraste artificiale, in care, prin greutatea atomica mai mare (saruri ale metalelor mai grele) sau mai mica (aer, bioxid de carbon) si prin densitatea lor, fac posibila evidentierea tubului digestiv fata de mediul inconjurator. Pe o radiografie abdominala, facuta “pe gol” nu se vad in mod obisnuit si in cazuri normale, decat unele segmente ale tubului digestiv, in care se aduna gaze (bula de gaz a stomacului, gazele din unghiul stang al stomacului, gazele din flexura hepatica, din flexura sigmoida, etc). Indicatiile examenului radiologic pentru diagnosticul suferintelor tubului digestiv sunt numeroase: in cazuri suspecte de boala ulceroasa cazuri suspecte de tumori ale tubului digestiv cazuri suspecte de alte afectiuni cronice digestive. In unele cazuri, examebul radiologic are unele indicatii restranse sau chiar contraindicatii relative, de exemplu: in orice obstructii totale sau partiale ale intestinului (volus, ileus, etc) ulcer perforat abdomen acut stari de casexie, etc. Capitolul II Pregatirea generala a bolnavului pentru examenul radiologic al tubului digestiv Pregatirea bolnavului este de o importanta exceptionala, de calitatea ei depinzand adesea rezultatele obtinute. Examenul tubului digestiv se face pe stomacul gol si dupa evacuarea prealabila a intestinului (prin clisme sau prin purgative). In afara de pregatirea generala exista si anumite mijloace speciale de pregatire, utilizate pentru examenul unor segmente ale tubului digestiv (intestin subtire, colon, apendice, etc.) sau a anexelor (colecist, pancreas, etc). In dimineata examenului, bolnavul nu mananca nimic, nu bea nimic, nici nu fumeaza. Este mai avantajos ca examenul radiologic al tubului digestiv sa inceapa dimineata intre orele 7-11. Atunci cand examenul radiologic nu se poate face decat dupa masa – bolnavul nu va manca cel putin 7 ore inainte. Stomacul cu lichid de staza in cantitate mare, se va evacua in prealabil cu sonda (daca este posibil).substanta opaca folosita este Sulfatul de Ba.Un preparat bun nu trebuie sa se sedimenteze in timpul executarii examenului radiologic. Capitolul III Metodele radiologice de examinare a tubului digestiv Orice studiu radiologic al tubului digestiv incepe cu radioscopia simpla de orientare (pe gol). Radioscopia cu substanta de contrast este o metoda net superioara radioscopiei simple, de orientare. Substanta de contrast pentru examinarea tubului digestiv si a anexelor sale se administreaza per os si in clisma (pentru tubul digestiv) sau intravenos (pentru caile biliare). Examenul radioscopic este foarte valoros pentru posibilitatile sale de a vizualiza aspectul morfologic normal si patologic. El trebuie completat obligatoriu cu radiografia (seriografia), cu substante de contrast. Radioscopia si seriografia sunt metodele radiologice de baza pentru explorarea tubului digestiv. Se mai foloseste radiocinematografia televizata. Capitolul IV Semnele principale in semiologia radiologica a tubului digestiv Imaginile patologice obtinute cu ajutorul examenului radiologic sunt multiple si variabile. In stare patologica se observa modificari functionale si organice. Imaginile radiologice ale tulburarilor functionale traduc tulburari ale kineticii, ale tonusului, ale jocului sfincterian: hiperkinezie, hipertonie, spasm hipokinezic, atonie, staza. Elementul functional poate coexista cu cel organic: deformatii in totalitatea unui segment, deformari localizate la o zona limitata (imagine de silueta, imagine de tonalitate). Aspectele radiologice sunt extrem de multiple si complexe: modificari globale sau segmentare modificari de dimensiuni – dilatatie, alungire, defecte de umplere, ingustare, modificari de forma, scurtare. Modificari localizate – de contur sau silueta, imagini prin exces (diverticule, ulcere, cancere,etc.), imagini prin lipsa de umplere, incizura, lacune, imagini de oprire (stenoza,etc.). Modificari ale reliefului mucoasei. Capitolul V Anatomia si fiziologia radiologica a stomacului Stomacul Punga intermediara intre esofag si intestinul subtire, reprezinta o portiune din tubul digestiv, cu musculatura puternica, cu inervatie bine dezvoltata, cu mucoasa bogata in aparente glandulare, vasculare si motorii. Situat sub ficat si diafragm, deasupra colonului transvers, stomacul ocupa epigastrul si o parte din hipocondrul stang. Este fixat, in sus prin esofag, care la randul sau este legat de diafragm si in jos prin duoden, care fiind retropozitional, este lipit de peretele posterior abdominal. Forma stomacului este hotarata de stratul muscular si este aceea a unui cimpoi cu directie orizontala sau verticala, avand 2 fete, 2 margini, 2 extremitati, 2 orificii (cardia si pilorul). Structura anatomica – peretele stomacului este compus din 4 straturi: stratul seros – acopera stomacul pe cele 2 fete stratul muscular – este format din fibre netede stratul celular – este format din tesut conjunctiv lax si contine vase si nervi stratul mucos – contine in grosimea sa celule musculare netede (muscularis mucosae). Stratul mucos acopera toata suprafata interna a stomacului si se prezinta sub forma de indoituri (plice), care se intind aproape paralel cu axa organului, de la cardia la pilor. Inervatia – este de 2 feluri: intrinseca si extrinseca, sensibila si motorie, este sub dependenta centrilor coordonatori. Vascularizatia – arterele stomacului provin din trunchiul celiac care formeaza 2 camere arteriale, vasele colecteaza sangele din capilarele submucoasei si se aduna in vena splenica si in vena porta. Fiziologia stomacului Stomacul constituie un rezervor in care au loc fenomene biologice importante fara a fi insa un organ indispensabil pentru economia organismului. El primeste alimentele, le lichefiaza si le transmite duodenului, fractionat si succesiv, sarcina sa fiind sa protejeze duodenul impotriva introducerii intempensive a unui bol iritant, mecanic, fizic, chimic. Umplerea – stomacului se face prin cardie, care se deschide prin excitatia produsa de bolul alimentar care parcurge esofagul. Secretia – stomacului (Pavlov), este provocata pe cale psihica si chimica. Sucul gastric, secretat de glandele fundice, este izotonic, contine acid clorhidric si fermenti ca pepsina, catepsina (faza chimica a digestiei). Motricitatea – este reprezentata prin unde peristaltice care incep dupa cca. 2 minute de la ingerare si care inconjura stomacul, la inceput complet. Fornixul nu are peristaltism. Evacuarea – cand stomacul este gol, pilorul este deschis, imediat ce un bol patrunde in bulb si il destinde, inelul piloric se contracta in mod reflex. Evacuarea depinde de presiunea intragastrica (tonus), presiunea intrabulbara, starea de contractie si relaxarea inelului piloric. Capitolul VI Boala ulceroasa cu localizare gastrica Ulcerul gastric este una din localizarile bolii ulceroase. Ea se poate manifesta si sub forma ulcerului duodenal (ulcerul gastroduodenal). Din punct de vedere radiologic, cer a fi tratate separat, ulcerul gastric de cel duodenal. Ca frecventa se presupune ca din 6 oameni 1 face ulcer in timpul vietii sale. Ar fi nestiintific ca examenul radiologic sa puna singur diagnosticul de ulcer gastric. Acest diagnostic trebuie sa rezulte din colaborarea dintre medicul internist, chirurg si radiolog. A. Semnele directe (nisa) Semnul clinic si cert al ulcerului este nisa. Pe stomacul umplut pana la camera de aer cu suspensia opaca, la examenul in pozitia usor O.A.D.,nisa apare ca o proeminenta sau circulara pe silueta gastrica. Nisa este situata cu predilectie pe versantul posterior al micii curburi, deasupra unghiului. Dupa forma si marimea ulceratiei, dupa reactia tesuturilor vecine, dupa starea de iritatie si dupa tonusul local, ea este supusa unor variatii destul de mari putand avea dimensiuni de la acelea ale unei mici dintaturi sau proeminenta sub forma de palnie pana la adevarate pungi situate langa silueta gastrica. Ulcerul recent, produce nise rotunde cu contur net si neted, cel vechi are un contur dintat, ascutit sau de forma geometrica neregulata. Ulcerele mici, recente, care nu au patruns decat pana la musculatura, deci de 2-3 mm. si care sunt acoperite cu un strat de fibrina sau mucus, nu pot fi vazute. Examenul complementar este reprezentat de catre gastroscopie. Daca ulcerul a patruns in profunzimea peretelui sau a ajuns pana la un organ vecin, avand 1-2 cm. adancime, imaginea este caracteristica. El apare ca o punga diverticulara pediculata sau sensibila, in contact cu umbra gastrica. Daca are o baza mare (ulcerul cratiform), se goleste odata cu continutul gastric si imediat dupa ce acesta scade sub nivelul ulcerului, nisa dispare. Daca insa este adanca, poate ramane plina cu bariu si dupa golirea stomacului, caci tesuturile indurate nu permit peristaltismului sa o evacueze. La examenul in picioare, rotand bolnavul in usor O.A.D., prindem momentul optim cand nisa se prezinta dupa dimensiunile ei cele mai mari. Musculatura mucoasei din imediata vecinatate a ulcerului, fiind intr-o stare de iritatie continua, este spastica, contractata. Acest spasm este circular si face sa proemine mai bine conturul ulcerului (digul ulceros). O nisa care nu-si modifia dimensiunile in cursul unui tratament ca si nisa care se maresta, este justitiabila de operatie. B. Semnele indirecte 1. Convergenta plicelor Ulcerul cronic, cu tendinta la cicatrizare, antreneaza modificari ale reliefului din vecinatate in sensul unei retractii a pliurilor longitudinale spre focarul ulcerat. Rezultatul retractiei plicelor inspre un punct este o imagine de “stea” din fata sau “o jumatate de stea” din profil. 2. Gastrita insotitoare In unele cazuri, ulcerul este insotit de o gastrita hipertrofica regionala sau generala, care este considerata in mod diferit, ca fiind cauza dupa unii, sau consecinta bolii ulceroase. In aceste cazuri apar rugozitati, plice rigide, groase, sinuoase, dealuri mari cu vai late, suprafete plane acoperite de mucus care nu retin substanta opaca. 3. Rigiditatea si rectitudinea segmentarii Pe scurta distanta (1-2cm), curbura mica prezinta o linie dreapta care nu este modificata de unde peristaltice. Undele vin pana la nivelul acestei linii, se opresc, inainte de a ajunge la portiunea infiltranta, pe care o sar pentru a se continua pe mai departe. Rigiditatea este explicata printr-o infiltratie inflamatoare a peretelui sau printr-o contractura a mucoasei, produsa de o iritatie continua (bine vizibila in decubit ventral). 4. Tulburari functionale Aproape de regula, ulcerul, oricare ar fi sediul sau, nu lasa stomacul indiferent. Stomacul prezinta semne de suferinta in boala ulceroasa, chiar in absenta ulcerului (la inceput). Aceasta se traduce prin tulburari ale functiei motorii, evacuatoare si secretoare. In ansamblul lor constituie “sindromul functional al stomacului ulceros”. Tulburarile functionale care se pot constata radiologic sunt: hipersecretia – strat intermediar, bariul cade in stomac ca fulgii de zapada hiperperistaltismul – se traduce prin unde profunde, accelerate, pe ambele curburi sau unilateral fara rezultate evacuatoare modificarile evacuarii – evacuarea in general este intarziata in ulcerul situat aproape de pilor spasmul – nu sunt constatate, apar in cursul perioadei dureroase si dispar la tratamentul eficace. Ulcerul polului superior este insotit de cardiospasm (adesea), cel din canal de pilorospasm. Durerea la presiune – localizata strict pe ulcer C. Aaspectul radiologic al diferitelor localizari ale ulcerului gastric Cele mai frecvente (65%) dintre ulcere sunt situate pe mica curbura deasupra angulusului. Ulcerul polului superior Ulcerul juxsta-cardiac, cel mai rar intalnit (2%). Din cauza situatiei sale anatomice este greu de diagnostificat, regiunea greu palpabila, fiind acoperit de lobul stang al ficatului, sub falsele coaste. Pozitia de examinare este Trendelemburg. Ulcerul fetelor Fata posterioara este mai des ulcerata decat cea anterioara. Pozitia de examinare este decubitul dorsal si profil. Seriografiile sunt obligatorii. Complicatiile ulcerului fetei posterioare sunt: pancreatita, abcesul in cavitatea epiploanelor, etc. Ulcerul micii curburi Este cel mai usor explorabil, regiunea palpabila si se comprima in voie. Sunt valabile toate semnele descrise anterior. Ulcerul marii curburi A fost considerat in mod gresit malign. Fiind situat intr-o regiune in care mucoasa are plice groase, si autoplastica mai accentuata, atunci cand intervine edemul se vad forme curioase, neregularitati mai accentuate care sunt pronuntate si la normal, astfel ca nisa poate fi acoperita, dand o imagine lacunara, ca de cancer. Ulcerul canalului Ca localizare pe locul doi dupa ulcerul corpului. Uneori se vad imagini lacunare de edem care simuleaza neoplasmul, dispar dupa edem, care simuleaza neoplasmul, dispar dupa tratament. Ulcerul este insotit de spasm piloric. D. Complicatiile ulcerului 1. Perforatia Accident acut grav, care necesita interventia chirurgicala imediata. Pe radiografia abdomnului pe gol, apare pneumoperitoneul (aer sub cupola diafragmatica), rezulta o peritonita localizata, miscarile diafragmului sunt reduse. 2. Penetratia Se realizeaza lent, ulcerul patrunde in organele sau cavitatile alaturate (ficat, pancreas, splina, etc) 3. Aderentele Consecinta unei peritonite, nu neaparat ulceroase, poate fi si dupa o colecistita, apendicita, inflamatie a organelor genitale, etc. Aderentele nu dau tulburari decat cand jeneaza functia stomacului. Capitolul VII FILMLUL RADIOGRAFIC Ecranele intaritoare – au rolul de a mari efectul radiatiei deoarece aparitia de lumina in zona de pe ecranul intaritor care coincide cu zonele in care Rx ajunge pe film il impresioneaza, asa se poate micsora tensiunea si intensitatea curentului fapt ce duce la micsorarea iradierii persoanelor, bolnavilor si eliminarea uzurii aparatului. Ecranele intaritoare cu substanta de contrast fluorescenta sub forma de granule sunt de mai multe tipuri: ecrane cu granulatie foarte fina care dau imagini cu claritate mare si detalii bogate, dar care necesita un timp de expunere mai mare; ecrane cu granulatie mare, timp de expunere scurt, dar dau imagini cu definitie slaba; ecrane cu granulatie diferita pe aceeasi suprafata care permit radiografierea unor organe cu diferente importante pe acelasi film. Noi la radiologie, in Spitalul Judetean Suceava folosim ecrane standard campuse din substanta luminiscenta a caror cristale au dimensiuni mijlocii, dar se mai folosesc si ecrane cu folie rapida (granulatie fina). Dupa expunere mergem in camera obscura, il scoatem din caseta la lumina rosie si incepem prelucrarea filmului. La executarea radiografiei folosim litere ca semne de dreapta si cu initialele bolnavului pentru a umbla cat mai putin cu mana pe film. Filmele pentru a putea fi folosite trebuie introduse in casete radiografice. Casetele: sunt constituite din metal, se deschid pe o singura parte, nu permit patrunderea luminii. In caseta sunt ecrane intaritoare iar inchiderea corecta a casetei asigura un contact perfect intre film si ecran. Cei dei pereti ai casetei sunt construiti din metale diferite. Partea prin care patrunde radiatia este din aluminiu, iar cealalta parte este din foaie de plumb.
Capitolul VIII CAMERA OBSCURA 1). Particularitatile camerei obscure In camera obscura imaginea latenta de pe film se transforma in imagine vizibila prin intermediul unor procese chimice. O developare efectuata in conditii optime si totdeauna aceeasi permite decilarea erorilor de expunere si corectarea lor, pe cand o developare defectuoasa sau neglijenta duce la anihilarea efectelor tehnice radiografice perfecte. In camera obscura procedeele de developare reprezinta 50% din calitatea unei radiagrafii. Camera obscura trebuie sa aiba dimensiuni suficiente pentru o buna manipulare a filmelor si sa asigure o ventilatie lipsita de praf. Peretii trebuie sa fie vopsiti in ulei mat de culoare galbena, portocalie sau cenusie – culori inactinice. Pardoseala trebuie sa fie din ciment sau mozaic cu scurgere centrala. Iluminarea trebuia sa fie cu filtre inactinice rasu-rubiniu, rosu-caramiziu si verde inactinic sau lampa cu vapori de sodiu sau filtru adecvat. Camera de developare trebuie sa aiba o masa dulap de lucru considerat locul uscat si bazin cu apa curgatoare si tancuri de developat – locul umed. Camera obscura trebuie sa fie prevazuta cu mai multe prize elecrice pentru aparatura anexa: dulapul uscator de filme, aspiratorul de praf, lumina inactinica. 2). Lucrarea filmului radioarafic a. Revelatorul – poate fi gata preparat de casele de filme sau pregatit in laboratorul fotografic. Solutia gata preparata are avantajul obtinerii unor granulatii foarte fine de film, dar de obicei revelatorul se prepara prin dizolvarea in H20 a unui amestec de 4 feluri de substanta: reductoare, conservatoare, alcaline si atenuatoare. Substantele reductoare sunt metolul si hidrochinona si reduc bromura de Ag, in Ag metalic, in acelasi timp oxidandu-se. EIe isi completeaza reciproc efectul oxidant avand si o mare putere de innegrire prin actiunea O2 din aer si apa, de aceea trebuie adaugat sulfit de sodiu a carui ioni de sulfit dau cu O2 ioni de sulfat blocand O2 in exces. Sulfitul de Na face parte din substante conservatoare. Substantele alcaline asigura intotdeauna un pH mai mare de 7 si face ca revelatorul sa aiba o actiune dura, rapida granulatiei si contrast mare. Acestea sunt hidroxidul de sodiu sau de potasiu, amoniacul, carbonatul de Na. Exista si substante alcaline, baroxul, care dau un revalator cu actiune lenta si bun pentru granulatie fina. Substantele atenuatoare sunt bromura de potasiu care impiedica reducerea bromurii de Ag neexpuse si mentine clare portiunile neexpuse impiedicand voalarea filmului. In caz de filme supraexpuse se folosesc revelatoare cu mai multa bromura. Revelatorul trebuie sa aiba o anumita temperatura (18°C), temperaturile mai mari au efect asemanator cu supraexpunerea iar temperaturile mai joase au acelasi efect cu subexpunerea. De obicei noi folosim revelatorul cu un timp de developare de 3-4 minute a carui compozitie la litrul de apa este: metol=3,5gr sulfit de Na = 60 gr hidrochinona = 9 gr bromura de potasiu = 3,5 gr Dupa ce am expus filmul cu constante electrice bine alese in functie de regiunea de examinat mergem cu caseta in camera obscura la locul uscat sau la masa de lucru unde cu mainile curate si la lumina inactinica scoatem filmul din caseta, il pridem cu cleme si il intoducem in revelator. Developerea se termina odata cu aparitia completa a imaginii radiografice. b. Baia intermediara – urmeaza apoi introducerea filmului in baia intermediara care are un pH usor acid cu rol de a indeparta resturile de revelator de pe film. Folosim o solutie slab acida cu un volum de acid acetic la 10 volume de apa unde filmul este agitat de 2-3 ori introducandu-l apoi in baia intermediara de apa simpla curgatoare unde-l tinem timp de 10-15 minute pentru a indeparta treptat revelatorul, apoi se introduce filmul in fixator. c. Fixatorul – are rolul de a fixa filmul prin eliminarea bromurii de Ag neexpuse care este in cantitate de 70-75%. Bromura de Ag trebuie dizolvata prin transformarea intr-o combinatie solubila in apa. Tiosubfatul de Na impreuna cu bromura de Ag dau tiosulfatul de Ag si bromura de Na. Prin continuarea fixarii se obtine ditiosulfatul argintat de sodiu care se dizolva usor in apa si astfel procesul de fixare este desavarsit si dureaza in totalitate 10 minute. Fixatorul care contine numai tiosulfatul sau biosulfit de Na se descompune repede si degaja sulf si formeaza hidrogen sulfurat. Pentru a inlatura acest neajuns se adauga metabisulfit de potasiu. Un fixator normal trebuie sa contina 250 gr la litrul de apa de tiosulfit de Na si 250 gr de metabisulfit de K la 1l de apa. Dupa fixare se trece la cealalta operatiune si anume spalarea finala si uscarea. Daca un film nu este spalat cum trebuie substantele chimice din procesele de revelare si fixare raman in gelatina de pe film si produc ingalbenirea filmului, patarea lor, chiar degradarea imaginii radiografice. d. Spalarea finala – se face in bazine de apa sau cu apa curgatoare cu circuit invers cu circuit de jos in sus si o spalare buna dureaza aproximativ 15 minute. Dupa acest proces, lasam filmele pe rame la scurs si dupa ce sa scurs apa de pe ele se baga in dulapurile de uscare. Dupa ce s-au uscat filmele se scot din cleme de pe rame, se indeparteaza colturile, se trec pe film datele bolnavului si data executarii, se intoduc in coperti pe care sunt inregistrate tipul aparatului cu care s-a lucrat, constantele electrice, datele personale ale bolnavului. Aceste date sunt importante pentru ca la un eventual control sa folosim aceleasi constante si sa putem compara imaginile radiografice. In alte laboratoare de radiolagie se folosesc diferite metode pentru a grabi procesul de uscare a filmelor: sterg filmele cu bureti de vascoza pentru a inlatura surplusul de apa sau filmele sunt tamponate cu hartie poroasa sau sunt clatite filmele dupa spalare in alcool 70-90° care se evapora mai rapid si antreneaza si apa odata cu el. Aceste metode pot duce la degradarea filmelor. In laboratorul de radiologie al Spitalului Judetean Suceava se foloseste uscarea lenta a filmelor prin curenti de aer cald (la 30°C) in dulapuri uscatoare cu curent de aer cald si ventilatie, de asemeni se foloseste masina de developat automata care foloseste solutii de developare gata preparate de casele de film, iar pentru a obtine o imagine radiografica cat mai buna la masina de developat trebuie sa avem notiuni solide de expunere a filmului, sa alegem constante ebectrice cat mai bune in functie de organul de examinare si de regiunea pe care o avem de examinat. Defectele de film si greselile de tehnica radiologica Se impart in: a). greseli inainte de developare – pastrarea incorecta a filmelor, la umezeala, in apropierea locului umed si la lumina, casete cu defecte, folii cu defecte; manipularea defectuoasa a filmelor (urme de degete, zgarieturi de la unghii, voalare, filme mai mari decat folia); b). greseli in timpul developarii – pete date de bule de aer de pe film, pete opace, dungi opace, dungi negre, imagine inegala, precipitarea Ag, da linii metalice pe film, voal de oxidare, inversiune de imagini, developare prea indelungata, pete de cristal din revelator, zgarieturi; c). greseli din timpul fixatului – pete negre la lumina, pete galbui, bule de aer negru, dungi si pete galbene sau margine externa nefixata, mata si innegrita; d). greseli din timpul spalarii si uscarii-depozite albicioase dupa spalarea insufucienta, topirea emulsiei la uscare. Dintre aceste defecte de spalare ale filmului si de developare (cu revelare, fixare si spalare) se pot corecta numai defectele de film atunci cand filmul a fost subexpus sau supraexpus sau tinut in revelator si in fixator prea mult sau prea putin timp. Corectarea negativului – acolo unde nu se vad detalii pe filmul radiologic, operatiile de corectare sunt inutile, deoarece urmele hiposulfitului de Na pateaza imaginea in timpul corectarii. Operatii de slabire sau intarire se fac in general la lumina, deci se urmareste vizual, fapt ce usureaza mult obtinerea corectiei. Slabirea imaginii – este un procedeu in care se dizolva in apa o parte de argint oxidat. Pentru aceasta se foloseste o formula pentru slabirea imaginii, formata din 15 gr tiosulfat de Na divolvata in 100 ml apa si o solutie formata din 2 gr fericianura de K dizolvata in 100 ml apa. Se introduce filmul in aceasta solutie atat timp cat este nevoie. Dupa slabire filmul se spala si se tine timp de 10 minute in fixator, dupa care se face spalarea finala si uscarea. Intarirea imaginii - prin acest procedeu se creste densitatea imaginii prin depuneri de substanta insolubila in apa peste emulsia de Ag. Se pot corecta negativele care prin subexpunere sau supraexpunere au o densitate redusa, dar prezinta detalii. Pentru aceasta se foloseste un amestec de doua solutii: solutia I formata din 3 gr hidrochinona, 3 gr sare de lamaie dizolvata in 100 gr apa si solutia II din nitrat de Ag 5 gr, dizolvat in 10 gr apa. Se introduce filmul, se urmareste la lumina dupa care se spala in apa curgatoare, se introduce in fixator 10 minute, apoi se face baia finala si uscarea. Capitolul IX Protectia in radiologie De la descoperirea radiatiilor X si pana in prezent, peste 500 de medici si personal ajutator au cazut victime ale iradierii profesionale. Astazi, cand fondul natural de radiatii este crescut prin poluarea radioactiva voluntara sau accidentala a mediului inconjurator, cand numarul examenelor radiologice este sporit datorita dezvoltarii tehnicilor de investigare, radiologia devenind unul dintre cele mai solicitate examene adjuvante diagnosticului, trebuie cunoscute riscurile si masurile de protectie impotriva radiatiilor. Desfasurarea activitatii zilnice se efectueaza dupa anumite norme care au drept scop protejarea personalului de specialitate si in aceeasi masura protejarea pacientilor. Masurile de protectie se iau atat impotriva riscului de electrocutare prin curenti de joasa si inalta tensiune, cat si impotriva riscului mutagen al radiatiilor ionizante. Protectia impotriva curentilor electrici Aparatele radiologice se monteaza obligatoriu cu priza de pamant. Este cea mai importanta masura impotriva electrocutarii. Incaperile trebuie pardosite cu material dielectric: lemn, linoleum, cauciuc, placi aglomerate, invelitori plastice, etc. In incaperea de radiologie sa nu existe tevi aparente din instalatia de apa si gaz neizolate sau calorifere neprotejate cu grilaj de lemn. Aparatele radiologice nu se ating niciodata cu mana umeda. Piesele de la aparatele cu care venim direct in contact: butoane, intrerupatoare, comutatoare, relee de timp, stechere, etc., sa fie din materiale izolatoare si in buna stare. Sigurantele electrice sa fie bine calibrate. 0 supradozare a lor poate determina accidente grave. Nu se ating piesele interne ale unui aparat cu mana, daca o parte a corpului vine in contact cu un conductor pus la pamant (tevi de apa, calorifer, etc.). Acest deziderat poarta printre specialisti denumirea de ,,regula lucrului cu o mana in buzunar”. Spatiul din jurul aparatelor de radiodiagnostic trebuie astfel amenajat incat sa permita deplina libertate de miscare. Extinctorul pentrn incendiile prin scurtcircuit electric este obligatoriu sa faca parte din dotare. Protectia impotriva radiatiilor Este cunoscut faptul ca tesuturile vii expuse radiatiilor X sufera alterari care, peste anumite limite, sunt incompatibile cu viata. Asemenea alterari nu sunt excluse nici in timpul examenelor radiologice, mai ales pentru personalul care manipuleaza aparatele. Ele se datoresc faptului ca actiunea vatamatoare a radiatiilor se manifesta prin cumularea de mici doze in timp indelungat. In incaperile in care functioneaza aparate de radiologie se raspandesc radiatii incidente direete si radiatii secundare emise din pacient, din stativul aparatului, din pardoseala si din mobilier. In timpul emisiunii, in intreaga incapere se creeaza o adevarata baie de radiatii. Pericolul trebuie cunoscut la justa lui valoare si diminuat prin masuri adecvate de protectie. Trebuie precizat ca radiatiile secundare, tertiare, etc au lungimi de unda din ce in ce mai mari si sunt din ce in ce mai putin penetrante, putand fi oprite chiar de haine. Iata de ce pericolul nu trebuie exagerat. Persoanele care lucreaza in serviciile de radiologie, daca nu respecta cu strictete masurile de protectie, prin acumularea de doze mici de radiatii timp indelungat, pot suferi unele actiuni vatamatoare, si anume: leziuni ale pielii (radiodermita cronica a mainilor, gambelor si fetei), care se manifesta prin piele uscata datorita inhibarii functiilor glandelor sebacee si sudoripare, aparaaitia de telangiectazii, modificari in pigmentare, aparitia de ulcere trofice, cu potential de malignizare; leziuni ale organelor hematopoietice, caracterizate prin modificari ale seriei albe, leucopenii cu usoara eozinofilie si limfocitoza. Aparitia neutropeniilor reprezinta un semn de agravare, iar formele cele mai grave pot merge pana la anemii aplastice si leucemii; leziuni ale gonadelor, interesand elementele cele mai sensibile, si anume spermatogoniile si foliculii maturi ovarieni. Celulele secretorii glandulare, atat la femeie, cat si la barbat, sunt rezistente; leziuni ale oului fecundat in primele luni de sarcina, care in timpul organogenezei pot produce malformatii. Embrionul mai mare de 4-5 luni nu mai este sensibil in mod special la actiunea radiatiilor X; Prin fenomenul de ionizare, datorat in special radiatiilor cu lungime de unda mare, se produc cataracte timpurii; In fine ca un corolar al insumarii tuturor actiunilor nocive ale radiatiilorX, unii autori le acuza de producerea imbatranirii precoce. Pentru personalul care manipuleaza aparatele de radiologie s-a stabilit de catre ,,Comisia internationala de protectie in radiologie”, Mexico, 1956, doza maxima admisa compatibila cu starea de sanatate, si anume: 0,l r pe saptamana, 5 r pe an, 50 r pana la varsta de 30 de ani si maximum 200 r pentru toata viata. Aceasta doza se considera primita pe suprafata corpului lucrand 6 ore pe zi in mediu de radiatii si ea reprezinta maximum admisibil fara ca organismul sa sufere un efect radiobiologic in tot timpul vietii. Unitatea de masura a dozei este roentgenui scris prescurtat r, care este egal cu energia radianta ce poate determina ionizaroa unei cantitati de 0,001293 g aer, producand cate o unitate electrostatica de sarcina la fiecare semn. Adica produce scurgerea unei energii de 0,11 ergi si la pozitiv si la negativ, in mod egal, in conditii de 0ºC si 760 mm Hg. Aceasta unitate de masura nu este insa echivalenta cu energia absorbita, in aceleasi conditii de lucru, de catre un corp viu. Pentru masurarea efectului radiatiilor in biologie se foloseste remul. Raportul dintre r si rem este: 100 r corespund la 83 remi. Utilizarea masurarii radiatiilor prin remi nlu este insa generalizata din cauza unor greutati de tehnica. Practic, se masoara in r si se refera la nevoie in remi. Pentru diminuarea iradierilor profesionale sunt proconizate o serie de masuri privind constructia aparatelor roentgen, masuri ce se refera la montarea aparatelor in laboratorul de radiologie si masuri de protectie propriu-zisa. In ceea ce priveste constructia, monoblocul trebuie astfel conceput incat sa permita iesirea unui fascicul primar de radiatii sub forma conica, limitat la dimensiunile strict necesare pentru examenul respectiv. Celelalte radiatii primare neutralizate, care se nasc in anodul aparatului, sunt oprite de blindajul cupolei, care are ca toleranta un debit mai mic de 100/mr/ora la distanta de 1 metru. In legatura cu montarea aparatelor se preconizoaza aranjarea lor astfel incat sa fie scos personalul din directia fasciculului primar de radiatii si sa fie ferit de actiunea radiatiilor secundare care se produc in corpurile strabatute de fasciculul primar. Pentru aceasta, masa de comanda sau releul de timp al aparatului trebuie instalat la cel putin 3 m distanta si totdeauna intr-o incapere vecina. Manipulatorul se asazä totdeauna in unghiul mort al aparatului, adica in zona in care fasciculul primar nu ajunge niciodata. Prezentam in tabelul urmator cateva date asupra grosimii paravanelor de plumb, echivalentul peretilor si usilor, valabil pentru toate tipurile de aparate de radiodiagnostic. Usi si paravane protectoare Echipamentul de protectie al personalului de radiologie, sort si manusi confectionate din cauciuc care contine saruri de plumb sau bariu, cu un echivalent de absorbsie de 0,5 mm plumb, nu este suficient si nu exclude utilizarea celorlalte metode de protectie. Acest echipament, care acopera numai regiunile mai importante, se recomanda in special pentru medicii ce lucreaza la ecranul radioscopic. Incaperile in care sunt instalate aparatele de radiodiagnostic se aleg cu grija, pentnu a fi izolate fata de salile de asteptare, cabinete medicale sau stomatologice, birouri, locuinte, adica izolate de oamenii care raman timp indelungat in incaperea respectiva prin specificul preocuparilor lor ti care pot fi iradiati accidental necontrolat. Este de preferat ca incaperile cu aparate roentgen sa aiba pereti exteriori sau spre culoare de trecere. Daca acest lucru nu este posibil se cere izolaroa peretilor mai subtiri de 30 cm cu tencuiala continand barita, vopsire cu vopsea de bariu sau captusirea lor cu tabla de plumb. Suprafata incaperilor minim acceptata este de 12 m2 pentru aparate dentare si 20 m2 pentru fiecare aparat de radiodiagnostic. Pentru ponsonalul care manipuleaza aparate de radiologie exista un sistem de control dezimetric, de inregistrare si supraveghere continua. Controlul se efectueaza la instalarea si darea in folosinta a aparatelor, atunci cand, pentru eliberarea autonizatiilor de functionare, serviciul de dozimotrie masoara dozele de radiatii existente in incapere, la diferite departari de aparat, in spatele paravanelor de plumb si in camenele invecinate. Fara autonizatie de functionare, un aparat de roentgen nu poate fi exploatat. Inregistrarea si supravegherea continua a personalului se efectueaza prin infiintarea unei fise dezimetnice in care se consemneaza lunar dozole primite si inregistrate cu ajutorul fotodozimetrelor. Acestea sunt filme radiologice foarte sensibile, plasate intre filtre absorbante de diferite grosimi. La developare, in functie de innegrirea diferentiata prin filtre, se stabileste doza receptionata de purtatorul foto-dozimetrului. Supravegherea continua este completata prin efectuarea hemogramei din 6 in 6 luni. Pentru populatia care nu lucreaza in mediu de radiatii, dar care se iradiaza intamplator, cu ocazia unor examene radiologice si care la Comisia intennationala de protectie in radiologie - Mexico, 1956, a fost considerata ca ,,iradiata neprofesional”, s-au stabilit doze maxime admise, mai mici decat dozele pentru iradiatiile profesionale, deoarece iradierea pacientilor nu este controlata dezimetric si in special nu este posibila urmarirea cu exactitate a insumarii iradierilor succesive de la diferite examene. Spre deosebire de personalul de radiologie, care este iradiat pe toata suprafata corpului cu doze mici, dar repetate zilnic, iradiatii neprofesional suporta iradieri cantitative mai mari, dar pe zone limitate. Pentru acestia exista pericolul de a suferi leziuni radiologice ale pielii la nivelul portii de intrare, in cazul iradierilor repetate. Se considera doza maxima la tegumente in zona portii de intrare a fasciculului de radiatii de 100 r. Masurand dozele obtinute cu ocazia efectuarii radiografiilor dentare si de masiv facial considerate astazi a fi cele mai frecvente examene, s-au obtinut urmatoarele cantitati de radiatii: pentru o radiografie la incisivi, canini si premolari 2,5 r; pentru o radiografie a molarilor superiori, 4 r; pentru molarii inferiori, 3 r; pentru o radiografie axiala cu film ocluzal a maxilarului si palatului, 6 remi; pentru o radiografie axiala cu film ocluzal a mandibulei, 4 r; pentru o radiografie de articulatie temporomandibulara de contact, in incidenta Parma, 8 r; pentru o radiografie de sinusuri anterioare sau una in incidenta semiaxiala, 2,3r. Aceasta inseamna ca pentru a se evita doza maxima admisibila un pacient nu trebuie sa depaseasca: 40 radiografii ale dintilor frontali; 25 radiografii ale molarilori superiori; 16 radiografii ale articulatiei temporomandibulare; 40 radiografii de sinusuri anterioare. Bineinteles ca aceste cifre sunt relative, redate doar cu scop informativ. Dozele pot varia intre anumite limite, in functie de aparat, sensibilitatea filmelon, calitatea si prospetimea substantelor de developat. Noi am ales doze medii si nu am tinut seama de insumarea suprafetelor iradiate in cazul incidentelor diferite. De exemplu, radiografia de sinusuri se insumeaza cu dozele radiografiilor dentare sau cu dozele obtinute pentru radiografierea articulatiilor temporomandibulare. Aceasta insumare nu este esentiala decat daca doza maxima a fost atinsa in 6 saptamani, perioada de insumare efectiva. Dozele amintite mai sus tin seama, atat de iradierea directa a portii de intrare, cat si de iradierea secundara a unor elemente importante, cum ar fi maduva hematopoietica a oaselor late, stern, iliac etc, precum si iradierea gonadelor. Aceste iradieri sunt mai puternice in cazul radiografiilor dentare efectuate pentru maxilar si in special incisivii centrali superiori, unde fasciculul de radiatii este inclinat cranio-caudal cu 40º cuprinzand aproape direct sternul, mai ales la copii, unde distantele sunt mai mici. Pentru limitarea iradierii bolnavilor se recomanda limitarea stricta a fasciculului de radiatii pe regiunea interesata, acoperirea cu materiale de protectie (sort de cauciuc plumbat) a sternului si gonadelor, intrebuintarea unei tehnici de precizie pentru a nu repeta examenul, intrebuintarea de materiale proaspete si de buna calitate (filme, revelator), precum si indicarea cu discernamant a examenului radiologic. Desi nu poate fi incriminata iradierea radioiogica neprofesionala pentru aparitia leucemiilor si a tumorilor maligne si desi este de asemenea foarte greu sa se considere vinovata de aparitia unor malformatii ale nou-nascutilor, totusi este imperativ necesar ca medicii clinicieni sa cunoasca limitele si posibilitatile pe care le ofera examenul radiografic. Aceasta cunoastore constituie factorul de baza in vederea inlaturarii excesului de radiografii si a limitarii indicatiilor acestora. CAPITOLUL X Studiul de caz Cazul nr. I Bolnavul M.C. in varsta de 46 ani se interneaza in spital, pentru scadere ponderala, inapetenta, dureri abdominale puternice. Investigatiile clinice si radiologice pun diagnosticul de ulcer duodenal. Endoscopia digestiva superioara confirma diagnosticul de mai sus. Cazul nr. II Bolnavul N. P. in varsta de 60 ani se interneaza pentru dureri epigastrice vii ce iradiaza in coloana vertebrala, inapetenta pentru paine si carne, tegument palid, greturi, varsaturi si melena. Investigatiile clinice si paraclinice pun diagnosticul de ulcer gastric. Cazul nr. III Bolnavul L. G. in varsta de 33 ani acuza de aproximativ 3 ani dureri epigastrice, greturi, varsaturi, scadere ponderala. A fost diagnosticat in urma cu 2 ani, radiologic si endoscopic, cu ulcer bulbar. A facut tratament medicamentos de aproximativ 6 luni. Simptomatologia clinica se repeta, este mai putin zgomotoasa, durerile nu sunt sistematizate iar la examenul radiologic se pune diagnosticul de ulcer bulbar. Examenul endoscopic confirma examenul radiologic. Se intervine chirurgical. Cazul nr. IV Bolnava R. D. in varsta de 50 ani se interneaza pentru inapetenta, dureri abdominale, scadere ponderala. Investigatiile clinice si paraclinice arata VSH crescut, anemie, iar examenul radiologic arata imaginea de nisa pe mica curbura gastrica cu caractere benigne. Endoscopia digestiva superioara impreuna cu punctia biopsiei si examenul anatomo-patologic stabilesc diagnosticul de ulcer malignizat al micii curburi gastrice. BIBLIOGRAFIE Ion Gherasim.“Medicina interna” – volumul III Aurel Ordeanu “Tratat de radiologie a tubului digestiv” Cluj-Napoca 1983 “Cancerul gastric” Cluj-Napoca Viorel Matuscu – “Radiodiagnostic, radioterapie si anatomie functionala” 1996 34969nob32fed1k Adrian Aldea – “Elemente de radiodiagnostic si tratament in tumorile stomacului”
Distanta in metri de la sursa de radiatiiGrosimea in mm a ecranului de plumb
0,6
0,9
1,5
2,4
3,0
5,02,2
2,0
1,7
1,5
1,3
1,0
