ARSURILE 1. GENERALITATI- DEFINITIE - ETIOLOGIE 2. ARSURI TERMICE - DEFINITIE - ETIOPATOGENIE - CLASIFICARE 54281kts61icp3d - FIZIOPATOLOGIE - CLINIC - PARACLINIC - COMPLICATII tc281k4561iccp - TRATAMENT DEFINITIE : Arsura este o boala chirurgicala locala si generala produsa de multipli agenti vulnetanti, cu evolutie stadiala bine definita si cu prognostic in functie de amploarea si evolutia leziunii locale, de gravitatea complicatiilor si de precocitatea si corectitudinea tratamentului. CLASIFICARE: In raport cu agentii vulneranti arsurile se clasifica in: - termice: produse in urma actiunii caldurii - chimice : rezultat al actiunii unor substante chimice - electrice: aparute sub actiunea curentului electric 2. ARSURI TERMICE DEFINITIE : Arsurile termice sunt urmare a actiunii caldurii asupra tegumentului si tesuturilor. Caldura devine lezanta pentru tetuturile vii in momentul in care depaseste 46 gr C ETIOPATOGENIE Frecventa : Cea mai mare frecventa se intalneste intre 20 - 60 de ani ca urmare a accidentelor casnice si de munca, cu usoara predominanta la femei. Accidentele casnice sunt de aproximativ 15 ori mai frecvente decat cele industriale Patogenie: Modificarile instalate la nivelul tesuturilor in urma actiunii caldurii constau in: -degradare enzimatica, inca de la 46 grade C (leziunile ce apar pana la 60 C si in scurt timp de expunere sunt reversibile) - necroze de coagulare la peste 60 grade C - caramelizarea a glucidelor la peste 180 grade C - carbonizare la peste 600 grade C - calcinare la peste 1000 grade C Etiologie: Energiile lezante pot fi cedate de diferiti factori fizici. Principalele lor caracteristici generale sunt: - flacara de peste 700-800 grade genereaza energie termica constanta ca valoare pe toata durata actiunii, ducand rapid la transformarea primei bariere de contact (tegumentul) intr-o escara. Aceasta in continuare se comporta ca un ecran protector al tesuturilor profunde la actiunea lezanta a flacarilor. Flacarile actioneaza direct asupra tesuturilor expuse (fata, maini) sau prin aprinderea imbracamintii. Incendiile sunt cele mai frcvente modalitati de aparitie a arsurilor prin flacara - subsantele inflamabile, vaporizante sau ce se aprind, dau nastere la arsuri prin explozii. Descarcarile brutale si foarte intense determina temperaturi de ordinul a 1000-2000 grade C care asociaza arsurilor leziunile innhalatorii: aceste accidente in ciuda faptului ca au o durata foarte mica sunt de o gravitate extrema. Ca particularitate a arsurilor prin explozie este faptul ca unda de soc fierbinte, cu putere mare de penetratie, poate determina distrugeri instantanee a tesuturilor vii cu care vine in contact, chiar fara a aprinde obiectele si imbracamintea. Cele mai frecvente arsuri prin flacara si explozie, mai frecvente decat in viata civila, sunt intalnite in conflicte armate. - lichidele fiebinti sau substantele vascoase, aderente, ale caror puncte de fierbere nu depasesc 100 grade C, dar care imbibandu-se in haine raman aderente pe piele, vor actiona timp indelungat, pana se vor raci sau vor fi indepartate. Aceasta ne releva ca si temperaturile mai scazute pot genera leziuni profunde, direct proportionale cu timpul de contact. - arsurile prin solide fierbinti, grupa in care se incadreaza leziunile provocate de metale topite, provoaca arsuri profunde dar bine delimitate si de cale mai multe ori limitate ca intindere. In virtutea acestor particularitati, atitudinea terapeutica fata de ele este caracteristica, respectiv excizia-grefare precoce (EGP). CLASIFICARE Clasificare anatomo-clinica ia incalcul criteriul profunzimii in functie de lezarea plexurilor vasculare tegumentare si de posibilatile de regenerare a pielii. Profunzimea leziunii locale este direct proportionala cu temperatura agentului termic, dar si cu timpul in care acesta a actionat. In tara noastra arsurile se clasifica in patru grade de profumzime: - Gradul 1 - edem si durere, explicate prin tulburari de dinamica circulatorie si permeabilaitate capilara ca si prin eliberarea de histamina si chinina. Cantitatea de energie cu care tegumentul a venit in contact a fost mica:; ea nu a determinat alterari ale epidermului superficial. Toate fenomenele sunt reversibile, vindecarea facandu-se cu restitutio ad integrum, in cateva zile - Gradul 2 - caracterizate print flictena cu continut clar, edem si durere. Sunt distruse straturile epidermice superiore pana la startul bazal germinativ, perm regenerarea pielii. Lichidul extravazat se va acumula in startul de clivaj creat intre elementele coagulate termic si cele neafectate, determinind flictena. Intre dimensiunile flictenelor si profunzime nu exista nici o legatura. Vindecarea se face de regula per primam intentione, in 10 - 12 zile. Asocierea infectiei poate prelungi timpul necesar vindecarii afectand si calitatea acesteia. - Gradul 3 - este caracterizat prin flictena cu continut sanguinolent si derm (dupa idepartarea flictenelor) de culoare rosie cu puncte hemoragice pe traiectele trombozate ale vaselor dermice amputate. Sunt distruse in totalitate toate straturile epidermului, inclusiv membrana bazala, precum si grosimi variabile din derm. In continuare, partea din dermul restant se va putea escarifica, consecinta a extinderii trombozei in vasele acesteia. In functie de profunzimea pana la care a actionat factorul lezant, de existenta si densitatea rezervelor epiteliale, ca si de calitatea tratamentului, in arsurile de gradul 3 (arsuri intermediare), vindecarea naturala, spontana, este posibila. Aceasta va fi insa o vindecare cu surprize, respectiv cicatrici hiper si hipo pigmentate hipo sau hiper trofice si frecvent cicatrici retractile. Pentru aceste motiv, in special pentru regiunile functionale (mana este pe primul plan), arsurile intermediare nu trebuie conduse la vindecare spontana, vindecare ce se obtine in aproximativ 3 saptamani, prin proliferarea epiteliului cu care sunt capitonate bonturile de amputatie a tuberculilor pilosebacei si glandelor sudoripare restane in dermul nelezat. In arsurile intermediare chiar si aceste sanse de vindecare pot fi anulate de infectii sau erori terapeutice ce pot distruge rezervele epiteliale. - Gradul 4 - leziunile sunt rezultatul contactului cu surse ce au niveluri termice inalte. Constau in necroze de coagulare a tuturor straturilor pielii. In functie de temperatura la care s-a constituit escara care este totdeauna uscata, retractila si anestezica, se poate constata o colorare in diverse nuante de la galben la cafeniu (escare prin caramerizare), la alb- cenusiu (escare prin calcinare). La nivelul escarelor vasele sangvine trombozate in hipoderm, pot fi vizibile prin transparenta, dand imprea unui tatuaj. Fiind distruse toate structurile pielii, escarele arsurilor profunde sunt insensibile. Dupa suprafata arsa, arsurile se clasifica dupa procentul lezional global acesta fiind reprezentat de totalitatea suprafetei arse expimate in procente. La ora actuala se utilizeaza metoda lui Wallace (regula lui 9), dupa care suprafata corpului este impartita in 11 regiuni fiecare regiune reprezentand 9%. TABEL + FIGURA Indicele prognostic (IP), reprezinta produsul dintre suprafata arsa si profunzime (in conceptia actuala arsura este privita ca un volum). El se calculeaza inmultind suprafata arsa in procente cu gradul cel mai mare al arsurii. Valoric exista mai multe aspecte ale IP: - IP = 0 - 40 :evolutie fara complicatii - IP = 40- 60 :evolutie cu posibile complicatii - IP = 60- 80 :evolutie cu coplicatii in 50% din cazuri - IP = 80 -100 : complicatii majoritare - IP = 100 -140 : apare posibilitatea deceselor - IP = 140 - 160 : decese in 50% din cazuri - IP = 180- 200 : decesle predomina - IP peste 200: decesele sunt regula. Indicele prognostic IP e agravat de : - varste extreme (copii, batrani) - situatii biologice (puberatate, sarcina) - tare organmice (diabet, neoplazii denutritie), - traumatisme asociate FIZIOPATOLOGIE Arsura ,ca leziune locala si generala, produce o serie de perturbari locale si generale prezente in toate etapele evolutive ale bolii, a caror intensitate este in raport de gravitatea agresiunii si de rezerva functionala a organismului ce asigura compensarea LEZIUNEA LOCALA DE ARSURA Rezultat al injuriei termice, leziunea locala de arsura este o plaga reprezentand o intrerupere a continuitatii de cauze extrinseca ce realizeaza o comunicare directa intre tesuturi si mediul exterior. Leziunea locala de arsura este rezultatul unui transfer de caldura asupra tesuturilor. Este evident ca gravitatea leziunilor ce se vor instala in tesuturi va fi proportionala cu gradientul termic (diferenta de temperatura dintre tesut si agentul vulnerant) si timpul de actiune. Leziunea locala de arsura este o entitate dinamica. Neglijata la inceput ea se poate aprofunda. Un tratament corespunzator general si local ii poate dirija evolutia pe un drum mai scurt spre vindecare. Marea majoritate a perturbarilor instalate in organismul arsului pot fi diminuate prin inchiderea plagii de arsura. Leziunea locala de arsura a fost schematizata inca din 1953 de catre Jackson, ca reprezentand zone concentrice de gravitate diferentiate. FIGURA A. Zona centrala - necroza de coagulare a tuturor structurilor. B. Zona de staza C. Zona de hiperemie Zonele B si C pot fi pasagere, in functie de competenta terapeutica. Aceste zone periferice zonei necrotice sunt zone dinamice. Local, factorul termo vulnerant activeaza numeroase cascade. Activarea radicalilor liberi de oxigen, acid arahidonic, a coagularii, a complementului si altele, sunt cauza producerii unor mediatori ca: histamina, leucotriene, prostaglandine, ca si multe citochine (TNFa, IL1, IL6, IL8) , actiunile edematoase, trombozante si/ sau necrozante ale acestora, prezente predominant in regiunile perilezionale, conduc la agravarea fenomenelor locale si regionale induse de injuria termica. Evolutia leziunii locale poate fi influentata de : - utilizarea in primul ajutor a apei reci :scade edemul si durerea, diminueaza extravazarea proteinelor, limiteaza daunele locale prin scurtarea timpului de actiune al temperaturii excesive; racirea dupa 30 de minute dupa accident devine inutila iar cea excesiva sau prelungita devine daunatoare. - hipoxia din plaga reprezinta un mediu ostil vindecarii - infectia creste anoxia, acidoza, in aceste conditii vindecarea fiind compromisa. Vindecarea plagilor de arsura, in functie de profunzimea lor se face prin diferite mecanisme: - in arsurile superficiale, ce pastreaza indemne celulele stratului bazal germinativ, vindecarea se face prin germinarea acestora - in arsurile intermediare epiteliul conservat al anexelor amputate va aluneca peste trama dermica sau peste ariile granulare minime. Calitatea vindecarii este legata de densitatea rezervelor epiteliale. - in arsurile profunde ,extradermice, unde toate rezervele epiteliale au fost distruse, vindecarea nu mai este posibila decat prin migrarea epiteliului marginal iar in cazul ariilor intinse nu se vor acoperi niciodata. Arsurile profunde pentru a se vindeca corect trebuie grefate. RASPUNSUL SISTEMIC LA AGRESIUNEA TERMICA Organismul arsului,direct proportional cu amploarea leziunii locale,declanseaza reactii de adaptare care,la randul lor,pot stimula sau intretine noi mecanisme patogenice. Reactia generala a organismului la agresiunea termica este denumita boala arsilor.Ea se declanseaza in momentul accidentului si se manifesta la un pacient cu leziuni in suprafata de aproximativ 20% si de profunzime medie. Boala arsului are o evolutie dinamica,stadiala,ce poate fi influentata. Preventia este garantia unei bune evolutii,iar un tratament necorespunzator sau neaplicat in timp util poate determina o evolutie grava. Fiecare stadiu de boala poate fi caracterizat prin: -prezenta mai multor sindroame -conduita terapeutica specifica -anumita evolutie -complicatii specifice Un caz-tip de bolnav cu arsuri grave trece teoretic prin toate etapele evolutive;desigur ca un tratament corect condus face ca bolnavul sa nu mai urmeze aceeasi traiectorie evolutiva. Stadilul 1 -primele trei zile,perioada socului postcombustional. Se caracterizeaza prin grave pierderi si dislocari lichidiene.Sanctiunea corecta,la timp si eficienta este conditia esentiala a supravietuirii. Daca tratamentul este corect, la finele acestei perioade bolnavul trebuie sa prezinte: -parametrii circulatori si respiratori cat mai aproape de normal -constienta prezenta,absenta agitatiei psihomotorii -diureza restabilita(50ml/h) -tranzit intestinal reluat Stadiul 2-zilele 4-21,perioada metaagresionala,dismetabolica.Este caracterizat de un catabolism care se desfasoara in conditii de hipoxie,organe suprasolicitate si in prezenta unor reziduuri toxice provenite direct din leziunea locala sau din metabolismul si epurarea deficitara. Aceasta perioada este caracterizata printr-o serie de etape deosebite: -zilele 4-6-remiterea edemelor,daca bolnavul a fost corect ingrijit ,determina criza poliurica(atentie la sustinerea cordului si a functiei renale) -ziua 9-este ziua in care se poate face un diagnostic precis al profunzimii leziunii locale. -ziua 12-poate caracteriza(dupa perioada socului cu IRA functionala)debutul decompensarii renale -complicatii digestive,HDS,pot apare in orice moment pentru bolnavul cu arsuri grave -CID,complicatiile tromboembolice pot aparea imediat dupa accident si se intind si dupa perioada celor 21 zile. La finele acestei perioade,bolnavul ars trebuie sa se prezinte astfel: -arsurile de gradul 3 vindecate (cele superficiale s-au vindecat deja in primele 2 saptamani) -escarele de gradul 4 detersate complet si inceperea constituirii unui pat granular apt de a primi in zilele urmatoare grefa de piele Stadiul 3 -zilele21-60-perioada chirurgicala. In conditiile in care bolnavul a fost corect ingrijit atat local cat si general,intra intr-o perioada de echilibru metabolic foarte fragil.Grefarea intre zilele 21-28 asigura o buna evolutie a bolnavului si este un test care confirma ca tratamentul a fost corect condus. In conditiile tratamentului local modern al arsurii(EGP)stadiul 3 se suprapune din ce in ce mai mult peste stadiul 2,formarea plagii granulare fiind considerata de multi autori ca o complicatie locala. Stadiul 4 -socul cronic. Este o modalitate de evolutie cauzata de pierderea momentului operator,de o ingrijire necorespunzatoare sau de o arsura extrem de grava.Se considera ca bolnavul a intrat in perioada socului cronic daca la 60 de zile de la accident prezinta plagi granulare pe regiuni intinse. Consecutiv existentei acestor plagi, se instaleaza grave stari de denutritie, prabusire imunitara si dezechilibre metabolice. In cazul arsurilor foarte grave, la copii mici, la malnutriti, la varstnici sau la alte persoane tarate, este posibil sa constatam aspecte de soc cronic inaintea celor 60 de zile. Starea generala se caracterizeaza prin casecsie, areactivitate, adinamie, prostratie, anorexie, subfebrilitate. Plagile sunt hipersecretande, fetide, fara tendinta la reparare. Singura sansa pentru acest bolnav este grefarea ce trebuie efectuata in cel mai scurt timp, dupa reechilibrare. FIZIOPATOLOGIA BOLII GENERALE A ARSULUI Manifestarile sistemice generate de leziunea de arsura poarta denumirea generica de boala generala a arsului (BGA). Ele apar cand arsura acopera peste 25% din suprafata corporala in cazul unui adult sanatos, dar sunt frecvente si in suprafete mai mici (10-15%) in cazul copiilor mici, al batranilor sau adultilor tarati sau cu leziuni inhalatorii. Din punct de vedere fiziopatologic, BGA parcurge doua etape esentiale, partial suprapuse peste cele clinice: A. Etapa de soc hipovolemic B. Etapa sindromului inflamator acut sistemic (SRIS) A. SOCUL HIPOVOLEMIC se declanseaza imediat dupa agresiune si se agraveaza progresiv in primele ore, conducand la exitus in absenta interventiei terapeutice. Cauze principale de hipovolemiei care genereaza socul arsilor in primele zile de evolutie: - edemul la nivelul plagii arse: hipermeabilitatea capilara pentru proteine este cauza principala a edemelor din zona arsa. Spre deosebire de alte socuri hipovolemice (ex. hemoragie) pierderea lichidiana nu poate fi oprita prin actiuni directe, ea continund pana la epuizarea mecanismelor patogene care o genereaza. Atitudinea terapeutica corecta este de a compensa aceste pierderi prin administrarea de cristaliozi si/sau coloizi in cantitati suficinete. - edemul in tesuturile nearse: este datorat in primul rand hipoproteinemiei si scaderii presiunii coloidosmotice plasmatice. S-a constatat ca mentinerea normala a acesteia reduce mult edemul din tesutul neafectat de arsura. - transportul masiv de apa si Na spre sectorul intracelular: prin scaderea activitatii ATP-azei membranare Na/ K dependente. Cauza afectarii pompei de Na, pare a fi hipoxia celulara, desi tot mai multi cercetatori presupun si existenta unui factor circulant plasmatic generat de soc. In concluzie hipovolemia arsului se produce pe seama pierderilor lichidiene si proteice, instalandu-se hemoconcentratia, factor patogenic negativ la nivelul microcirculatiei. Mecanisme compensatorii de raspuns ale organismului : - centralizarea circulatie (catecolamine, sistemul renina-angiotensina, vasopresina) prin vasoconstrictie splanhnica si renala - reducerea eliminarilor de Na si apa (hipersecretie de aldosteron, ADH) Manifestari organice: - statusul cardiovascular, este caracterizat prin - reducerea debitului cardiac - cresterea rezistentei vasculare sistemice si pulmonare - scaderea contractilitatii miocardice Disfuncia miocardica ar putea fi prevenita prin reechilibrare hidroelectrolitica precoce si agresiva. - rinichiul este unul din organele direct afectate de hipovolemia si ischemia din cursul socului. Cauze: 1.vasoconstrictia arteriolei eferente - scaderea filtrarii glomerulare - insuficienta renala acuta functionala 2. cresterea reabsorbtiei tubulare de apa si Na sub actiunea aldosteronului ai ADH. Rezultatul afectarii renale este oliguria. Mentinerea unui flux urinar peste 30 ml pe ora este un obiectiv esential al tratamentului. Ineficienta in corectarea suferintelor renale de cauza functionala duce la instalarea insuficientei renale acuta prin necroza tubulara. - tubul digestiv este si el afectat de vasoconstrictia compensatorie din cadrul evolutiei socului hipovolemic; se produce o necroza a mucoasei intestinale, cu denudari importante si hemoragii intinse. Principalul efect este disfunctia barierei intestinale cu doua consecinte esentiale: 1. translocatia bacteriana care devine un factor patogenic pentru SRIS 2. cresterea permeabilitatii mucuoasei intestinale care accentueaza pierderile lichidiane. Tot la nivel intestinal instalarea ileusului dinamic agraveaza statusul bolnavului. Mucoasa gastrica ischemica rezista cu dificultate la agresiunea acida, si apar ulceratii de stress si instalarea hemoragiei digestive superioare. Administrare ade blocanti de receptori H2 pare sa amelioreze evolutia si chiar sa impiedica aparitia acestor complicatii B. SINDROMUL DE RASPUNS INFLAMATOR Este o reactie generala a organismului uman la agresiuni variate. Este rezultatul actiunii sistemice ale citokinelor sintetizate la nivelul leziunii: TNFA, IL1, IL6. Modificari endocrine in SRIS Raspunsul endocrin al marelui ars se incadreaza in schema generala a raspunsului de stres. Se produce o crestere a sintezei de catecolamine, ( determina cresterea frecventei cardiace, vasoconstricite splanhnica , productie crescuta de caldura), glucocorticoizi (cu efecte in general metabolice, dar si cu efect imunodeprimant si de agravare a leziunilor mucoasei gastrice), glucagon (este considerat principalul factor stimulator al glicogenolizei si gluconeogenezei hepatice) Modificari metabolice in SRIS Metabolismul este unul dintre ansamblurile cele mai afectate din cadrul inflamatiei sistemice ca urmare a actiunii conjugate a citokinelor (TNFa, IL1, IL6), si a hormonilor de stress ( catecolamine, glucocorticoizi, glucagon). Principalele modificari sunt: - consumul energetic total(rata metabolica bazala), este mult crescuta la arsi ajungand la 2 - 4 ori mai mari decat cele normale. - metabolismul glucidic este profund alterat. Desi necesitatile sunt crescute, consumul periferic nu este pe masura acestor necesitati. Vom intalni niveluri ale glicemiei mari (la limita superioara a normalului sau mai mari) in ciuda necesitatilor metabolice crescute) - metabolismul proteic este profund afectat sub actiunea citokinelor (mai ales IL6) creste productia hepatica de proteina de faza acuta, scazand cea de albumina. Se reduce astfel presiunea coloidismotica, precum si sinteza unor proteine plasmatice cu importante functii fiziologice (transferina, proteine anticoagulante). Acelasi complex citochimic-hormonal produce o balanta proteica negativa, cu utilizarea aminoacizilor pentru productia de energie si nu pentru refacerea tesuturilor afectate de arsura. - metabolismul lipidic participa la aceste modificari sub stimularea catecolaminelor, lipoliza fiind puternic crescuta. In concluzie, arsul are o rata metabolica crescuta, este subfebril, produce glucoza in exces, consuma proteinele in scopuri energetice si isi pierde lent depozitele adipoase. Eforturile terapeutice sunt majore si contracareaza cu greu aceste tulburari. Imunitatea este una din functiile profund deprimate de catre arsusa, fapt dovedit de : - succeptibilitatea crescuta la infectii - supravietuirea homogrefelor pentru un timp mai indelungat decat la subiectii sanatosi, - scaderea raspunsului limfocitelor T la mitogeni Tulburari hematologice - anemia: desi in perioada de soc marele ars prezinta hemoconcentratie aceasta se datoreaza marilor pierderi plasmatice si mascheaza deficitul real in eritrocite. Principalele caracteristici ale anemiei in arsuri sunt: hemolitica, hipocromo, hiporegenerativa - leucocitele sufera modificari ale numarului (granolocitoza in primele ore dupa accident, leucopenie in principal dilutionala ca urmare a cantitatii mari de lichide administrata in cursul resuscitarii socului) si ale functiilor, care sunt puternic afectate. - echilibrul fluido-coagulant : in faza acuta trombocitele scad ca numar in sange datorita consumului masiv la nivelul plagii arse, in zilele urmatoare revin la valori normale, iar dupa 14 zile apare o usoara trombocitoza. Aparitia trombopeniei este un factor de prognostic grav ea fiind asociata cu alte semne ale CID Afectarea pulmonara Poate fi directa in cadrul leziunilor inhalatorii sau secundara. Eliberarea proteazelor din PMN dar mai ales producerea speciilor de oxigen activ duce la cresterea permebilitatii capilare cu aparitia edemului pulmonar acut necardiogen. Mai exista si posibilitate aparitiei emboliei pulmonare ca urmare a statusului hipercoagulant al arsului. Asa cum se observa BGA afecteaza toate organele sisistemele chiar in absenta fenomenelor septice. Aparitia MODS este frecventa in cazul arsurilor mari exitusul fiind frecvent in aceascta eventualitate. De aceea tratamentul chirurgical si de terapie intensiva trebuie sa fie agresiv si coordonant pentru a-i oferii marelui ars o sansa de supravietuire. CLINIC Clinica arsurilor termice este in functie de gravitatea plagilor arse si are in vedere leziunea locala si raspunsul organismului la agresiune,manifestat prin semne generale. Semnele locale privesc leziunea ca atare,in functie de profunzime . Semnele generale sunt urmarea raspunsului la agresiune.Ele sunt direct proportionale cu gravitatea arsurii,sunt caracteristice fiecarei etape calendaristice si pot continua si dupa epitelizarea plagilor, pana la recuperarea totala a functiilor afectate de arsura. PARACLINIC Sunt de mare importanta.Se vor efectua: -probele uzuale -monitorizarea hemogramei, azotemiei, proteinemiei, electroforezei, ionogramei -explorari specifice unor aparate si sisteme COMPLICATII Complicatiile incep inca din perioada de soc postcombustional dar,de obicei,se instaleaza,evolueaza,se rezolva sau se agraveaza in perioada dismetabolica si continua pe tot cursul evolutiei bolii,chiar si in convalescenta. Pot aparea complicatii: - pulmonare: edemul pulmonar acut, pneumonii, bronhopneumonii, plaman de soc - cardiovasculare: tahicardie, aritmii, infarcte miocardice, hipotensiune arteriala, tromboze, embolii -digestive: varsaturi, HDS, ulcer Curling, colecistite acute, ocluzii, pancreatite, enterocolite -renale: rinichi de soc (in prima etapa), insuficienta renala acuta sau insuf icienta renala cronica -hepatice: icter, hepatita acuta posttransfuzionala -septice: infectii locale cu germeni saprofiti, infectii urinare la purtatorii de sonde, septicemii -neuropsihice: modificari de comportament, depresii psihice, nevroze, deliruri, come -cancerizarea cicatricelor sau a ulceratiillor cronice (Marjolin) sub forma unor carcinoame scuamoase SECHELELE sunt rezultatul arsurilor profunde, intinse si al infectiilor si sunt reprezentate de: -cicatrice hipo sau hiperpigmentare, hipertrofice, cheloide, ce aduc prejudicii estetice sau functionale -retractii la plicile de flexie cu deficite functionale, retractii tendinoase, redori articulare -distrugeri de organe:ureche, nas, buze, degete ce duc la deformari, amputatii si aspecte inestetice care necesita plastii -alterarea functiei unor organe (rinichi, plaman, ficat) cu instalarea unor insuficiente cronice TRATAMENT
1. MASURI DE PRIM AJUTOR 2. TRATAMENT GENERAL 3. CHIRURGIA ARSULUI 1. MASURI DE PRIM AJUTOR se acorda la locul accidentului si constau in : - scoaterea rapida din mediul termic, dus departe, la aer curat si culcat orizontal - stingerea focului de pe haine cu mijloacele existente - explorarea functiilor vitale, respiratie, circulatie si sustinerea acestora (daca este cazul, respiratia artificiala, masaj cardic) - aplicarea unui prosop udat in apa rece peste zonele arse pentru diminuarea durerii si a gradientului termic - daca prezinta si alte traumatisme se va proceda la hemostaza provizorie si imobilizarea fracturilor - daca este posibil se administreaza analgezice IV, oxigen si perfuzii cu solutii cristaloide - transportarea la spital este obligatorie pentru orice ars cu o suprafata mai mare de 5%. Pe timpul transportului nu se administreaza alimente sau lichide pe cale orala. La spital se aplica tratament local si general in functie de graviatea arsurii. Criterii de internare a bolnavilor arsi: -arsurile chimice -arsuri termice cu suprafata arsa >10% -arsurile electrice -arsurile cu suprafata mica dar la persoane in varsta, copii, tarati -arsurile perineului si extremitatilor, indiferent de suprafata -arsuri profunde, limitate, beneficiind de EGP -arsuri pe suprafata mica situate in zone functionale sau estetice In serviciul de chirurgie atitudinea fata de bolnav trebuie sa fie codificata astfel: 1. Obtinerea de informatii privind bolnavul (date de identitate, varsta, antecedente fiziologice si patologice, conditiile accidentului) 2. Efectuarea unei examinari generale care sa surprinda leziunile asociate (plagi, fracturi, leziuni craniocerebrale, arsuri inhalatorii) 3. Se va incepe profilaxia antitetanica 4. Recoltarea unui esantion de sange si urina pentru efectuarea unor prime analize de urgenta ( HLG, transaminaze, electroliti plasmatici, proteinemie, uree sangvina, grup sangvin, s.u.) 5. Insamantari bacteriologile de pe tegumente si mucoase inainte de a se practica orice toaleta tegumentara 6. Efectuarea unei bai generale 7. Asigurarea unei cai venoase care sa permita efectuarea anesteziei generale si reechilibrarea hidroelectrolitica. Se alege o vena plasata in afara leziunii de arsura. 8. Prelucrarea arsurii este de dorit sa fie efectuata la sala de operatie dupa o prealabila baie. 9. Inceperea profilaxieie antipiocianice: ser si vaccin. 10. Asigurarea oxigenoterapiei pe tot itinerarul urmat de bolnav. 11. La salon bolnavul va beneficia de: - pozitie elevata a membrelor afectata de arsura - temperatura ambianta de circa 28-30 grade C. - patul bolnavului va fi prevazut cu un cort care sa permita o izolare de ambient. - oxigenoterapie intermitenta. 2. TRATAMENTUL LOCAL Scopul tratamentului local: 1. Crearea de conditii de asepsie care sa permita plagii si tesuturilor vecine o buna evolutie 2. Diminuarea pierderilor lichidiene si prevenirea tulburarilor ischemice 3. Limitarea agravarii leziunilor 4. Limitarea resorbtiei de toxine 5. Diminuarea fenomenelor algice 6. Evitarea reactilor alergice sau hipersensibilizante 7. Protectia antibacteriana, mentinerea sub control a infectiei 8. Grabirea detersarii escarelor si obtinerea unui pat granular optim si cat mai rapid apt procesului de grefare 9. Protectia, asistenta si dirijarea epitelizarii 10. Vindecarea leziunilor sa se produca cat mai rapid, cu minum de sechele estetice sau functionale, cu dezvoltare minima de tesut scleros sau cheloidian. Variante de tratament local 1. Tratamentul local clasic este predominant conservativ, cu epitelizare spontana controlata a leziunilor de gradul 2 si 3, detersarea completa a escarelor de gradul 4 cu grefarea cat mai rapida dupa ziua 21 cu autogrefe. 2. Tehnicile de excizie, grefare imediata, precoce sau secventiala sunt forme de tratament chirurgical agresiv. De aceste tehnici beneficiaza electrocutiile, arsurile chimice, escarele termice de gradul 4, si cele de gradul 3 situate pe zone functionale. Acoperirea cu grefe este obligatorie. Alegerea variantei de tratament se va face diupa trecerea a 24 de ore, timp in care bolnavul va fi reechilibrat biologic. 3. Prelucrarea primara a leziunilor de arsura: toaleta locala este una din cele mai importante masuri de desocare. Plaga de arsura reprezinta a larga cale acces pentru germenii din exterior; tot pe la acest nivel au loc importante pierderi de lichide si proteine; leziunea propiu zisa este o sursa din care se resorb enzime lizozomale, kinine, endotoxine microbiene. de aceea prelucrarea primara se va efectua in cel mai scurt timp. 4. Inciziile de decompresiune: consecutiv arsurii, in zona imediat subjacenta, se constitue un edem care determina fenomene ischemice la nivelul lojelor inextensibile, respectiv leziuni de tip garou in cazul arsurilor circulare. Fenomenul se poate intalni inclusv la torace si abdomen, limitand excursiile toracice. Singura modalitate de a evita complicatiile de mai sus o reprezinta inciziile de decompresiune. Principiile de efectuare ale inciziilor de decompresiune: - incizia se face in axul segmentului - incizia de practica din tesut sanatos pana in tesut sanatos - incizia se practica pe linia mediana a fiecarei loji interesate - in mod curent incizia intereseaza epidermul si dermul; numai in arsurile foarte profunde se poate ajunge in planul fascial (fasciotomii), dar cu respectarea retelei venoase 5. Inciziile de circumvalare: sunt practicate pentru arsurile prezentate tarziu, neglizate, infectate si mai rar in cazul in care bolnavul a fost internat si corect ingrijit. 3. TRATAMENT GENERAL Principalii parametrii clinici de supraveghere - diureza - mentinuta intre 30 -50 ml/sec - tensinuea - pulsul - respiratia: bolnavul trebuie sa prezinte un ritm respirator normal; se va administra intermitent oxigen pe sonda nazala - aspectul mucuoaselor si tegumentelor: ele trebuie sa fie umede, calde, roze, turgorul cutanat sa arate un grad bun de elasticitate a tesuturilor - bolnavul trebuie sa fie constient, linistit, cooperant, fara sa acuze dureri; orice stare de agitatie este un semnal de alarma si se datoreaza unor manopere neadecvate si cel mai adesea hipoxiei - clismele zilnice permit eliminarea continutului bacterian intestinal si surprinderea la timp a HDS-ului. Examinari paraclinice utile in conducerea tratamentului: - hemoglobina, - hematocrit, - glicemie, - uree sangvina, - electroliti, - rezerva alcalina, - gaze sangvine, - ph sangvin, - PVC. O reanimare a bolnavului ar trebui condusa dupa seturi de analize care sa arate evolutia in dinamica, cel putin de 2, 3 ori pe zi a acestor parametrii biologici. Reechilibrarea hidroelectrolitica Se incepe imediat ce bolnavul ajunge la spital pentru prevenirea socului hipovolemic si a insuficientei renale, intrucat pierderea de lichide este foarte mare in arsurile ce depasesc 20- 25% din suprafata corpului. Cantitatea de lichide necesara in primele 24 de ore se calculeaza dupa formula: ml/24ore = suprafata arsa % x kg corp x gradul arsurii Solutiile perfuzate sunt: - cristaloide (50% ): Na Cl, glucoza izotona, Ringer-lactat - macromolecule (50 %): dextran 40, manitol, sange. Ingredientele elementelor perfuzate: - 1/3 coloizi din care sangele reprezinta jumatate din cantitatea de macromolecule, restul coloizilor acoperindu-se cu dextran 40, - 2/3 cristaliode - solutiile administrate vor fi izotone si izoterme Ritmul administrarii lichidelor este sustinut; in primele 8 ore se administreaza 1/2 din cantitatea pe 24 ore, iar in continuare 1/4 la fiecare 8 ore. Mijlocul cel mai eficient de reglare a ritmului de perfuzie este diureza, care trebuie sa se incadreze intre 30 - 50 ml/ora. In urmatoarele 24 de ore se administreaza aceleasi cantitati de lichide, repartizate uniform pe durata zilei, sub controlul diurezei, ionogramei, pulsului, TA, Hb, Ht, PVC. Reechilibrarea hidroelectrolitica se continua pana la restabilirea completa a acestor constante. Asigurarea respiratie si oxigenarea tesuturilor Este obligatorie la cei care au inhalat aburi si fum, gaze toxice, precum si la cei intoxicati cu CO2 sau CO. In cazurile de urgenta se face resuscitare cardiorespiratorie, eventual traheostomie. In caz de leziuni mucoase sau extramucoase a cailor respiratorii se recomanda intubarea bolnavului si respiratie asistata. Prevenirea infectiilor Se adreseaza tuturor pacientilor intrucat pielea este contaminata. La prezantarea la spital bolnavul va fi vaccinat antitetanic, tesuturile devitalizate se excizeaza, se prepara cultura din plaga arsa, iar pana la testarea sensibilitatii germenului se administreaza antibiotice cu spectrul larg. Suportul nutritionar Reprezinta inca o problema improtanta ce se rezolva in pararel cu reechilibrarea hidroelectrolitica. Initial, la bolnavii gravi, se administreaza perfuzii cu glucoza. Se recomanda reluarea cat mai precoce a alimentatiei per os (dupa 24 - 48 ore), cu glucide (75%), si proteine (25%) care sa asigure aproximativ 5000 calorii/zi. Asocierea altor tratamente Este obligatorie pentru prevenirea sau tratarea complicatiilor. Se pot administra: - anticoagulante (heparina) - antienzime pancreatice (gordox, trasylol) - insulina - pansamente gastrice, antiacide sau antagonisti histaminici. Nu se administreaza : - corticoizi, intrucat sunt deja in exces prin excitarea corticosuprarenalei si produc perturbari in redresarea socului - sedative, deoarece pot masca o agravare a socului, agitatia arsului fiind data de hipoxie - analgetice vasculare, tip catecolaminic, pentru ca arsul nu este depresat vascular si pot produce anurie prin microtromboze si necroze celulare - procaina, care intrerupe mecanismele vasopresoare - unguente peste arsura ce produc cruste si favorizeaza infectii anaerobe 3. CHIRURGIA ARSILOR Clasic, aceasta metoda de tratament se adreseaza tuturor arsurilor care nu se vindeca spontan in 3 saptamani si care includ arsurile intremediare si profunde. Tratamentul chirurgical al arsurilor cuprinde doua mari grupuri de interventie: A. Excizia - grefare prococe B. Grefarea plagilor granulare Excizia - grefare precoce Consta in indepartarea escarei si acperirea patului viabil rezultat cu autogrefe (cazul ideal) sau substituenti de piele (allogrefe, xenogrefe, substituenti sintetici) Avantajela acestei metode: - reduce riscurile septice prin acoperirea rapida a plagilor - amelioreaza statusul metabolic al pacientului permitand acoperirea nevoilor sale nutritionale - amelioreaza mortalitatea - reduce durate spitalizarii - permite obtinerea unor cicatrici de o mai buna calitate - reduce costurile Indicatiile acestei metode: - arsurile profunde gradul 4 indiferent de localizare si suprafata - arsurile intermediare, gradul 3 profund cu precadere in zonele cu valoare functionala sporita - arsurile chimice - electrocutiile Contraindicatiile: - instabilitate hemodinamica - anemie cu Hb sub 7g/ dl sau Ht sub 25% - hipoproteinemie sub 4g/dl Grefarea plagilor granulare Reprezinta o varianta de tratament chirurgical al arsurilor mai veche, dar este o interventie care se practica inca in tara noastra si datorita prezentarii tardive la medic a multora dintre pacientii cu arsuri profunde. Plaga granulara este rezultatul evolutiei naturale a arsurilor de gradul 4 sau a celor intermediare profunde. Tesutul granular este un tesut conjunctivo-vascular, cu mare capacitate proliferativa, format din vase de neoformatie si numerosi fibroblasti. O plaga granulara ideala pentru grefat (eutrofica), trebuie sa fie rosie, de consistenta ferma, cu granulatii plane, lucioase, fara secretii sau fibrina. Mijloace de acoperire 1. clasice: a) autogrefele expandate sau nu; b) izogrefele (homografele provenite de la gemeni identici) 2. moderne, care folosesc culturi celulare in vitro: a) autokeratinocitele de cultura b) piele arfificiala formata din derm rezultat prin cultivarea fibroblastilor pe retele rezorbabile sintetice sau in geluri de colagen asociate cu epiderm produs pein cultivarea in vitro a keratinocitelor provenite de la pacienti. 3. ARSURI CHIMICE ARSURI CHIMICE - DEFINITIE - ETIOPATOGENIE - FIZIOPATOLOGIE - CLINIC - TRATAMENT DEFINITIE Arsurile chimice sunt leziuni ale pielii, mucoaselor sau tesuturilor subiacente dupa contactul cu substante iritante, toxice sau necrozante celulare ETIOPATOGENIE Agentii ce produc arsuri chimice sunt: - acizii tari ( HCl, sulfuric, azotic, fosforic), sau slabi ( acetic, oxalic) - baze tari ( hidroxidul de sodiu si potasiu) sau slabe (hidroxid de calciu) - fosforul metalic - peroxizi : peroxidul de hidrogen (perhidrol) - substante fotosensibilizant: anilina, fluoresceina, - substante iritante-vezicante (fosgen, yperita ce se folosesc in compozitia armei chimice) Circumstante de producere - accidente de munca ( marea lor majoritate), casnice sau terapeutice (injectii subcutanate cu substante hipertone) - in timp de razboi prin folosirea armei chimice Mecanismul de actiune Consta in combinarea agentului chimic cu albuminele organismului care are drept rezultate: - degajare termica cu aparitia de leziuni ca si in cele prin combustie, indiferent de actiunea specifica sau nespecifica a agentului chimic asupra tesutului viu: acizii si bazele tari, fosforul si peroxizii - necroze tisulare produse prin desidratare (alcoli fenoli), iritare caustica ( vezicante), citotoxicitate (aniline) - sensibilizarea pielii, in special a melanoforelor (aniline fluoresceine) FIZIOPATOLOGIE Leziunile produse sunt in raport de: - concentratia substantei din solutie; - penetrabilitatea substantei (fosforul alb arde pana la epuizare) - actiune toxica sistemica: fosforul determina necroza hepatica, acidul fosforic produce insificienta renala, acidul fluorhidric induce hipocalcemie, - modul de actiune al substantei chimice - durata; cu cat este mai mare, cu atat efectul este mai grav Arsurile provocate de acizi Acizii minerali si derivatii lor cumuleaza in patologia leziunii locale actiunea deshidratanta, principala, cu cea a caldurii. Escara se intaleaza brutal, este pofunda dar fixa, uscata si cartonata. Acizii organici si derivatii lor dau leziuni mai torpide, cu escare moi si culori palide. Leziunea se aprofundeaza daca substanta chimica nu este neutralizata si este slab delimitata. Resorbtia substantelor se insoteste de intoxicatie sistemica, cu insuficienta renala si hapatica. Arsurile provocate de baze Hidroxizii alcalini se combina cu proteinele dand nastere la proteinati activi; acestei actiuni se supraadauga fenomenele de deshidratare si incalzire prin procese exotermice. Ionii, posedand penetrabilitate deosebita, participa la aprofundarea leziunii initiale. Escara care ia nastere este o escara umeda, care rapid se lichefiaza dar se elimina lent si incomplet. Culoarea arsurilor variaza de la cenusiu la negru, in functie de concentratia substantei si timpul actiunii. Leziunea nu se fixeaza ci se aprofundeaza pana la completa dezactivare a produsilor secundari. Arsurile provocate de fosforul alb Au o serie de caractere specifice: - in contact cu aerul degaza nivele inalte de energie termica - are o liposolubilitate remarcabila, patrunzand profund in tesuturi; - disociaza intens apa cu formare de pentaoxid de fosfor si ulterior acid fosforic - fenomenele generale sunt grave: insuficienta hepatica cu icter fulminant, hipoproteinemie, hematurie, oligurie, hipocalcemie Ca mijloc de detectare a fosforului alb este sulfatul de cupru care se innegreste, fara a fi insa un neutralizant. CLINICA Arsurile chimice produc atat semne locale cat si generale. Semnele locale sunt in functie de agentul vulnerant. Durerea poate aparea de la inceput si cu intensitate mare in cazul acizilor tari, sau tardiv si de intensitate slaba in arsurile cu baze Aspectul leziunii este diferit in functie de agentul cauzant: - mumificarea tesuturilor, cu necroze si escare groase (acizi tari): escare de culoare galbuie in leziunile cu acid clorhidric, cenusii in leziunile cu acid sulfuric si portocalii rosiatice in arsurile cu acid azotic. - escare cu margini beante ce difuzeaza in suprafata, cu nuante cenusiu- mat (baze tari) - leziuni torpide progresive, cu aspect de supuratie ( acizi slabi) - aspect de desidratare si arsura ce progreseaza rapid, cu rezorbtie in circulatie a agentului chimic (fosfori, anhidride) - vezicule, flictene, edem (substante vezicante) Semnle generale sunt asemanatoare cu cele din arsurile termice. Pot aparea in plus: - sufocare, prin spasm bronsic, urmare a inhalarii de vapori degajati de substantele chimice - leziuni organice la distanta ( hepatita toxica, nefroza), produse in urma absorbtiei in circulatia sangvina TRATAMENT Tratamentul trebuie sa fie rapid si cat mai complet. Profilactic: - respectarea normelor de protectia muncii - masca de gaze si pelerine protectoare in spatii unde se degaja gaze toxice sau in caz de atac cu arme chimice. Tratamentul general este asemanator cu cel din arsurile termice si vizeaza: - calmarea durerii prin administrarea de analgetice majore (mialgin) - tratarea sau combaterea socului, a insuficientei respiratorii, a alterarii functiei hepatice sau renale.. In caz de insuficienta renala acuta se recurge la dializa. Tratamentul local are cea mai mare importanta. - primul ajutor consta in indepartarea agentului chimic si spalare cu jet de apa a zonei interesatei pentru a diminua concentratia substantei vulnerante - la spital se continua spalarea cu jet de apa pe suprafata mare si durata indelungata - in arsuri cu var nestins se inlatura mai intai praful de pe corp, si apoi se fac spalaturi abundente cu apa - in arsuri cu acid clorhidric se fac infiltratii cu calciu gluconic diluat. - in arsuri cu fosfor se spala regiunea cu solutie de sulfat de cupru 1%, si se fac excizii cu grefare imediata, ca si in arsurile cu acid florhidric - zona arsa se protejeaza cu pansamente sterile, imbibate in solutii antiseptice. - excitia zonei de necroza urmate de grefarea imediata se face de urgenta in arsurile provocate de anhidride, fosfor si aniline, mai ales in zonele functionale. 4. ARSURILE ELECTRICE ARSURILE ELECTRICE - DEFINITIE - FIZIOPATOLOGIE - CLINIC - TRATAMENT DEFINITIE Contactul dintre o sursa electrica si organism, determina un scurt circuit ce poate fi urmat de arsura prin degajare de caldura sau flama, sau de electrocutie. ETIOPATOGENIE Cauzele sunt reprezentate de curentul electric - continuu sau alternativ ce poate degaja temperaturi de peste 2000 grade C. Factorii de care depinde arsura sunt multiplii: - calitatea curentului electric, continuu sau alternativ; cel alternativ avand o frecventa de 3, 4 ori mai mare, produce o contractura musculara lipind victima de sursa. - intensitatea este in relatie directe cu tensiunea (voltajul) si rezistenta organismului; amperii sunt cei care "omoara" - tensiunea curentului produce arsuri; voltii "ard" - rezistenta organismului este direct proportionala cu bogatia tesutului in colagen si scade de la os la cartilaj, tendon, plaman, miocard, creier, muschi, ficat, nerv, mielina fiind el mai bun conductor electric - suprafata de contact este direct proportionala cu gravitatea leziunii - durata de contact a organismului cu sursa electrica - directia curentului electric in organism; astfel directiiile mana - mana sau mana - picior intereseaza cordul, cap - trunchi traverseaza creierul, fiind cele mai grave. FIZIOPATOLOGIE Electrocutia defineste acele leziuni aparute prin pasajul electronilor prin tesuturi, subiectul fiind interpus in circuitul electric.Pe langa degajarea termica, pasajul curentului electric determina frecvent importante tulburari ale functiilor electrice ale membranelor celulare cu implicatii in functiile SNC si ale cordului. Trecerea curentului electric determina: - la nivelul vaselor de sange: coagulare intravasculara, tromboza, necroza peretilor cu hemoragie secundara, ischemierea teritoriului distal. La nivelul inimii leziunile pot fi rar de natura necrotica directa; se constata leziuni de tromboza vasculara cu ischemie si necroza secundara a miocardului; cel mai frecvent fenomen este desincronizarea totala a pace-maker-ului, inregistrandu-se diferite forme de aritmii si mergand pana la stop cardiac ireversibil; tratamentul acestor leziuni sta pe primul loc in rezolvarea cazului, de ameliorarea lor depinzand suita altor masuri medicale. - la nivelul muschilor coaguleaza proteinele. efectul coagulant, cu pierderea viabilitatii musculare, are o mare extensie. Leziunii musculare prin coagulare i se asociaza patul vascular regional, delimitand un larg teritoriu necrotic-ischemic, excelent mediu de cultura microbiana. Miozita necrozata are caracter extensiv si este sediul unei masive si rapide (ore) infectari cu clostridii, pe cale hematogena. - la nivelul oaselor leziunile pot merge de la necroze prin excludere vasculara pana la carbonizare directa datorita efectului termic; - la nivelul nervilor leziunile constau in coagularea proteinelor cu pierdere completa functionala; nervii situati la oarecare distanta de traseul curentului electric pot suferii numai modificari functionale de durata si intensitate variabile. Dat fiind ca pe suprafata caldura poate disipa structurile centrale ale membrului afectat, unde fenomenul are loc, sunt mai grav afectate decat cele superficiale. Intre aspectul exterior al leziunilor si distrugerile din profunzime nu exista totdeauna o corespondenta directa; deseori pot fi vazute cazuri la care nu pot fi decelate decat minime marci electrice cutanate, leziunea cauzatoare de moarte fiind in acest caz preponderent functionala. Exista numeroase cazuri la care aspectul leziunilor exterioare este impresionant: marcile electrice fiind reprezentate de adevarate cratere tisulare, cu carbonizarea tuturor tesuturilor si despicarea invelisului cutanat pe intreaga lungime a segmentului de membru care a constituit conductorul; membrul intreg sau parti din el pot fi carbonizate, calcinate sau mumificate. Bolnavul electrocutat este in stare de soc, starea obiectivata de semne clinice (disfunctii neuro-psihice, respiratorii, cardiovasculare si renale) si alterari marcate ale constantelor biologice (deshidratare cu hemoconcentratie, anemie grava, hipoproteinemie, hiponatremie, hipocloremie, retatie azotata, acidoza). Mioglobina din celulele lezate poate, prin precipitare, sa induca blocaje ale tubilor renali. Arsura electrica este o leziune de maxima gravitate, fiind considerata o urgenta majora. CLINICA Semnele generale: Bolnavul electrocutat trebuie considerat un politraumatizat, fiind o urgenta majora. Semnele generale sunt dominate de socul electric ce are drept rezultat stopul cardiorespirator prin paralizia centrilor respectivi si fibrilatia ventriculara. La acestea se adauga o serie de alte manifestari ca urmare a actiunii curentului electric asupra unor organe: - azotemie prin blocarea tubilor renali de catre mioglobina rezultata din celulele lezate - deshidratare cu hemoconcentratie, anemie si hipoproteinemie - hiponatriemie, hipocloremie, hipercalcemie - tromboze vasculate cu infarctizarea viscerelor respective Semnele locale sunt diferite in functie de calitatile curentului si de rezistenta tesuturilor. Se pot intalnii urmatoarele tipuri de leziuni: - "marca electrica", reprezinta leziunea cutanata de intrare si iesire a curentului electric. In zona de intrare zona tegumentara este gri- albicioasa sau galbuie, cu margini imprecise iar in centru poate prezenta carbonizare. In zona de iesire, tegumentele apar ca fiind "parjolite" si rupte radiar, asemanator orificiului de iesire a plagilor impuscate. - escara carbonizata se produce in cazuri foarte grave, pe zone limitate sau chiar la un membru - aspecte de arsuri termice in cazurile produse prin flama electrica TRATAMENT Primul ajutor in cazul unui electrocutat consta in scoaterea victimei de sub tensiunea electrica si resuscitarea cardiorespiratorie. Manevra de scoatere de sub tensiune trebuie facuta cu mare grija pentru nu fi electrocutat si "salvatorul". Dipa reluare functiilor vitale, victima va fi transportat la spital avand grija sa se mentina respiratia si circulatia. La spital se vor continua manevrele de resuscitare cardiovasculara si se va face reechilibrarea hidroelectrolitica si volemica pana la revenirea functiilor organismului la parametrii normali. In situatia anuriei produsa prin precipitarea mioglobinei in tubii renali se va recurge la dializa. Tratamentul local se face imediat ce pacientul poate suporta o interventie chirurgicala: - necrectomia este tratamentul local esential, fiind considerat element de desocare si prevenire a agravarii leziunilor. Excizia zonelor necrozate se va face pana in tesut macroscopic normal. Datorita evolutivitatii leziunilor produse de curentul electric, sunt necesare mai multe interventiii de excizie a escarelor - amputarea segmentelor devitalizate pana in tesut aparent normal, cu lasarea deschisa a bonturilor care se vor sutura secundar sau se vor face plastii ulterioare. - asistarea eliminarii escareai un zone unde nu se pot face necrectomii, ca in orice arsura - datorita cicatricilor vicioase sau bonturilor de amputatie dureroase, interventiile reparatorii se vor face dupa 8- 12 luni cand s-a refacut vascularizatia zonei respective.
- ETIOPATOGENIE
