- Diabetul zaharat - insulina

Diabetul zaharat (DZ) este rezultatul unei carente absolute sau relative de insulina (hormon produs de pancreas), care are drept consecinta cresterea glicemiei (concetratia glucozei in singe) insotita de modificari metabolice complexe si care pentru echilibrare necesita tratament insulinic sau de alt tip, in functie de tipul de diabet.

Insulina este produsa de celulele beta din pancreas si are mai multe roluri in metabolism: favorizeaza utilizarea glucozei, sinteza proteinelor si formarea si depozitarea lipidelor (grasimilor) de catre celule. Este singurul hormon hipoglicemiant (care scade concentratia glucozei sanguine).

In apritia DZ se pot intalni mai multe situatii:

1. poate exista o productie anormala a celulelor beta-pancreatice, fie exista o molecula de insulina anormala fie este insuficient prelucrata, tesuturile nerecunoscand o astfel de molecula.

2. pot exista antagonisti circulatori insulinici, ca de exemplu: niveluri crescute ale hormonilor contrareglatori - care cresc glicemia (cortizol, catecolamine, somatotrop hormon, glucagon), prezenta de anticorpi antiinsulinici (care leaga si neutralizeaza insulina) si prezenta de anticorpi antireceptor de insulina (blocheaza receptorii pentru insulina astfel incat celula nu mai reactioneaza, chiar daca insulinemia este normala).

3. pot exista defecte ale tesuturilor (celulelor) tinta; acestea nu sunt sensibile la insulina.

Clasa I

A. DZ tip I insulinodependent (juvenil)

- apare la copil sau adult tanar (<40 ani)
- exista o predispozitie genetica

B. DZ ti II (de maturitate)

- bolnavii pot obezi sau nu
- factori genetici foarte puternici
- sunt implicati si factorii de mediu

C. DZ asociat altor afectiuni

- in urma unor modificari hormonale, tratamente medicamentoase, dupa rezectii pancreatice.

Clasa II

Toleranta insuficienta la glucoza, intalnita la obezi sau nonobezi sau in asociere cu alte sindroame sau boli.

Clasa III

Diabet gestational - apare la gravidele susceptibile.

Clasa IV

Clasa cu risc statistic crescut - (a) sunt normali dar in trecut au prezentat un episod de hiperglicemie; (b) membrii unor familii la care predispozita genetica ridica probleme.

Se mai numeste si diabet insulino-dependent deoarece in momentul diagnosticului productia proprie de insulina este extrem de mica sau absenta, fiind necesara administrarea insulinei chiar de la inceput. Nu exista alte medicamente care sa inlocuiasca insulina.

Distructia celulelor beta-pancreatice se face printr-un mecanism imunologic (organismul, prin sistemul sau de aparare - sistemul imun, distruge aceste celule).

La aparitia DZ tip I contribuie mai multi factori. In primul rand trebuie sa existe o predispozitie genetica. La aceasta se adauga anumiti factori (infectiosi, alimentari, toxici) a caror actiune va determina aparitia unui raspuns imun impotriva celulelor beta din pancreas.

Varsta la care apare diabetul insulino-dependent este de pana la 40 de ani pentru majoritatea bolnavilor. Aproape toti cei la care boala debuteaza pana la 30 de ani prezinta acest tip de diabet.

Debutul bolii este relativ brusc, simptomatologia fiind evidenta cu 2-3 saptamani inaintea diagnosticului.

Dezvoltarea DZ tip II are la origine insulinorezistenta. Aceasta se defineste ca o lipsa de efect la actiunea insulinei asupra celulelor organismului. Drept urmare, glicemia va creste, neputand fi utilizata de celulele.

Consecinta insulinorezistentei este hiperinsulinismul, adica o crestere exagerata a concentratiei insulinei din sange datorita stimularii puternice a celulelor beta din pancreas de catre glicemia crescuta . Se ajunge astfel la situatia paradoxala in care exista si o glicemie crescuta si o insulinemie crescuta.

Stimularea in exces a celulelor beta de catre hiperglicemia permanenta va duce in timp la o alterare a productiei de insulina, mergand pana la epuizarea acestor celule.

Factori etiologici:
- ereditatea;
- obezitatea, sedentarismul;
- stresul;
- substante chimice si medicamente (corticoizi, unele diuretice, anticonvulsivante, b -blocante, citostatice).

Specifice (caracteristice DZ)

- polidipsie (bea 2-5 l/zi de lichide)
- poliurie
- polifagie
- scadere in greutate (paradoxal)

Nespecifice

- stare de rau
- astenie
- prurit cutanat generaliza (vulvar la femei)
- gust dulce in gura

Analize obligatorii pentru diagnostic:

- glicemia (o glicemie crescuta pune diag-nosticul de DZ clinic manifest. Glicemie se masoara pe o perioada de 48 de ore.
- glicozuria - apare la o glicemie de 175-180 mg%. Se masoara in urina de pe 24 h.
- corpii cetonici (acid delta-hidroxibutiric, acid acetoacetic, acetona).

Creierul foloseste ca sursa principala de energie glucoza. Rezista fara energia furnizata de glucoza maximum 2 minute. Ulterior, glucoza este inlocuita de corpii cetonici. In urma dezechilibrului metabolismului glucidic creste productia de corpi cetonici, la niveluri mari determinand aparitia cetoacidozei si ulterior coma cetoacidotica diabetica.

- hemoglobina (Hb) glicozilata - este o fractiune din Hb care se uneste cu resturi de glucoza. Arata media glicemiei pe 6-8 ore, fiind un parametru foarte util in controlul tratamentului.

Alte analize:

- metabolismul lipidic (dislipidemii),
- metabolismul protidic,
- metabolismul hidroelectrolitic (se pierde Na, K datorita poliuriei),
- metabolismul acidobazic.

Tratamentul DZ tip I se face in exclusivitate cu insulina. Adjuvanti in tratament sunt exercitiul fizic si regimul alimentar.

Tratamentul DZ tip II beneficiaza de mai multe optiuni terapeutice. Obligatoriu, inaintea inceperii tratamentului se incearca controlarea glicemiei cu:
1. dieta (mai ales la obezi)
2. efort fizic (foarte util)
3. plante medicinale

A. Antidiabetice orale (hipoglicemiante orale)

• Se utilizeaza numai in DZ tip II,
• Se prescriu inaintea meselor,
• Reprezentanti: Tolbutamid, Clordopamid, Glibenclamid (Maninil), Glipizid, Metformin (Meguan) etc.

Reactii adverse:
- reactii alergice, leucopenie, trombocitopenie, anemie, hipoglicemie;
- disconfort digestiv (dureri abdominale, diaree - trec in 1-2 saptamani),
- acidoza lactica.

B. Insulinoterapia (tratamentul cu insulina)

Este singura modalitate de tratament pentru cei cu DZ tip I, dar si pentru o parte din cei cu DZ tip II care au ajuns la epuizarea rezervelor proprii de insulina.

Terapia cu insulina trebuie insotita obligatoriu de dieta si exercitiu fizic.

Administrarea se face subcutanat, una sau mai multe administrari pe zi, in functie de tipul de insulina (de durata ei de actiune) si de contextul clinic.

Tipuri de insulina

1. Insuline cu actiune rapida

a) insulina cristalina - se administreaza in injectii subcutanate (s.c.), intravenoase (i.v.) si intramusculare (i.m.). Este extrasa din pancreasul bovin sau porcin si se poate administra in 3-4 prize in 24 de ore. Poate da reactii locale (lipodistrofia - in locul injectiei apare o depresiune cu diametrul de 2-3 cm). Durata de actiune este de 6 h (administrata s.c.), 4 h (i.m.) si 2 h (i.v.). Necesarul de insulina este de 0,5-1 mg/kcorp. Dozele mai mari arata rezistenta la insulina si trebuie cautata cauza. Necesarul se stabileste prin tatonare. Nu exista o schema fixa.

b) insuline de tip MC (monocomponente) - sunt inalt purificate, disparand reactiile imune prezente la cea cristalina. Reprezentanti: Actrapid MC Illetin R

c) insuline de sinteza - Actrapid HM Humulin HM (au molecula identica cu a insulinei umane)

2. Insuline intermediare

- au durata de actiune de 12-14 ore si se administreaza la 12 ore, numai s.c. ;
- se pot utiliza singure sau in asociere cu cele rapide;
- reprezentati: Semilente MC Monotard MC (poate fi administrat intr-o doza pe zi la cei cu DZ II).

3. Insuline lente

- au durata de actiune 24 de ore;
- se poate amesteca cu insuline rapide;
- Intra in actiune la 1,5 ore, de aceea se prefera administrarea la ora 11:30 sau 18:00;
- reprezentati: Lente MC Tardum Ultratardum Insulatardum

4. Insuline premixate

- sunt distribuite deja amestecate;
- reprezentati: Mixtard (insulina rapida + intermediara), Humulin M.

Zonele de administrare subcutanata a insulinei sunt:
- zona superoexterna deltoidiana,
- zona ce circumscrie ombilicul, la 6-8 cm de acesta,
- zona antero-latero-posterioara a coapsei si
- zona fesiera (supero-extern).

Zonele se roteaza la fiecare administrare.

Mod de administrare al insulinelor (variante)

1. dimineata si seara in amestec (rapida + intermediara; initial se trage in seringa insulina rapida)

2. dimineata - rapida + intermediara
seara (19:00) - rapida
la culcare (22:00) - intermediara

3. dimineata - rapida
pranz - nimic
seara - rapida
la culcare - intermediara sau lunga

4. dimineata, pranz si seara - rapida
la culcare - lenta sau semilenta

Formula 4 este cea mai utilizata.

Este indicata administrarea unei doze mici (4 unitati) de insulina la ora 02:00 (noaptea) daca se foloseste insulina rapida in administrarile diurne. Aceasta administrare nu este necesara in cazul utilizarii insulinelor semilente sau lente.

Efecte secundare ale insulinoterapiei

1. Hipoglicemia postterapeutica datorata:

a. dozei prea mari de insulina;
b. sarirea unei mese sau mai multe;
c. nerespectarea cantitatii de hidrati de carbon (HC);
d. efortului fizic intens, fara precautii;
e. aparitiei complicatiilor cronice (insuficinenta renala cronica);
f. instalarii remisiei tranzitorii (la o saptamana pana la trei luni de la instalarea DZ secretia pancreatica poate reapare, dar la nivel subnormal si tranzitor; aceasta remisie poate dura un an)

2. Reactii alergice:
   - locale (papula - pata rosie, nodul usor indurat; sunt pasagere);
   - generale (urticaria).

3. Rezistenta la insulinoterapie. - pentru scaderea glicemiei sunt necesare doze extrem de mari de insulina.

4. Tulburari de vedere:
     - sunt trecatoare; pacientul nu va trebui sa-si schimbe ochelarii (daca ii are) decat dupa 3 saptamani de la echilibrare.

5. Crampe musculare (datorate hipokaliemiei).

6. Edeme (in special la membrele inferioare, dupa inceperea administrarii insulinei; trec in 1-2 saptamani netratate sau in cateva zile daca se folosesc diuretice).

1. ALIMENTE

Alimente fara restrictie:
carne (orice fel), peste, branza telemea, cascaval, branza topita, zarzavaturi (cu cantitati foarte mici de glucoza, altele decat cele aratate mai jos), oua, grasimi (unt, margarina, ulei de floarea soarelui sau masline).

Alimente interzise:
zahar, toate produsele zaharoase, miere, rahat, inghetata, ciocolata, banane, curmale, smochine, stafide, struguri dulci, pere, prune dulci, lichior, pepsi cu zahar.

Alimente permise dar cantarite:

Alimente de evitat:
sosurile (se admite sosul cu faina putina), rantasurile (cu ceapa si faina), usturoiul, hreanul, piperul (sunt iritative gastric, efect asociat iritatiei gastrice produse de corpii cetonici putand duce la voma)

2. BAUTURILE  ALCOOLICE

sunt permise in cantitatile: 50-100 ml de bautura alcoolica tare/zi sau vin alb sec, 1-2 pahare, obligatoriu dupa mese.

3. EFORTUL  FIZIC

Este sigur eficient in diabetul zaharat. Se practica: mersul pe jos, jogging, bicicleta, natatie. Trebuie bine supravegheat. In timpul efortului trebuie urmarite semnele de hipoglicemie: cefalee, ameteli, tremuraturi, lesin de foame, diplopie (vedere dubla), palpitatii, crize anginoase. Tratamentul imediat: un mar (sau alt fruct) si o felie de paine (fara nimic altceva). Daca se are in vedere un efort fizic se scade anticipat doza de insulina.

Dieta trebuie adaptata dupa varsta, sex, gradul de efort fizic si bolile asociate.

1. Greutatea ideala

            - se calculeaza folosind formula:

           

            Unde   T - este talia masurata in cm
                V - varsta (ani).

Pentru femei, rezultatul se inmulteste cu 0,9.

2. Necesarul energetic (caloric):

Pentru adult:

• 25 kcal/kgcorp - persoane la pat
• 30-35 kc/kgc - sedentar
• 35-40 kc/kgc - efort mediu
• 40-45 kc/kgc - munca grea

Pentru copii:

• 100-110 kc/kgc - 2-3 ani
• 85 kc/kgc - 4-6 ani
• 70 kc/kgc - 7-9 ani
• 55 kc/kgc - 10-12 ani
• 50 kc/kgc - 13-15 ani

- ratia calorica este egala cu a unui om sanatos, de aceeasi varsta, sex si greutate.
- ratia calorica trebuie sa fie constanta de la o zi la alta.
- ratia de glucide trebuie sa fie mai mica decat la normal (sa reprezinte 45-50 % din ratia calorica; la normal este de 50-55%). Se vor exclude glucidele rafinate (zahar, ciocolata, prajituri etc.)
- mesele se coreleaza cu orarul de administrare al medicamentului antidiabetic; vor fi 5-6 mese zilnic, 3 principale si 2 gustari ziua, a 3-a gustare se ia la culcare pentru cei care iau insulina sau sulfamide antidiabetice.

Practic, se urmareste succesiunea etapelor:

1. Stabilirea necesarului caloric (vezi mai sus)
2. Stabilirea ratiei de glucide (45-50% din necesarul caloric)

(cantitatea sensibil corecta poate fi obtinuta dupa formula: HC (in grame) = nr. Kcalorii/10.

3. Defalcarea glucidelor pe mese (5-6 mese/zi)
4. Stabilirea surselor de hidrati de carbon (vezi punctul 1)

Exemplu: persoana de 70 de kilograme, care depune un efort zilnic mediu:
- necesar energetic: 70 kg ´ 40 kcalorii = 2800 kcal
- necesar glucide (hidrati de carbon): 2800:10 =280 g/zi, care pot fi obtinute din:
        paine = 560 g sau  mamaliga = 1120 g.

Se va tine seama si de glucidele furnizate de celelalte alimente consumate (legume, fructe).

1. COMA CETOACIDOTICA

Este forma de debut (inaugurala) la copii, adolescenti, tineri cu DZ tip I (juvenil). Apare la circa 30 de zile de la debutul bolii, in cazul in care nu s-a inceput tratamentul.

In cazul celor cu DZ cunoscut se poate instala daca exista:

1. abateri de la schema de tratament (consum mare de alimente ce trebuie cantarite (paine, cartofi) sau de alimente interzise; intreruperea tratamentului oral, reducerea dozei de antidiabetic, subdozarea insulinei, insulina ineficienta (expirata, pastrata in conditii improprii, inghetata, expusa la lumina), administrata in zone de lipodistrofie.
2. un proces infectios acut sau cronic (chiar un furuncul). In aceste cazuri se mareste doza de insulina;
3. un accident vascular (infarct miocardic acut, ischemie periferica acuta etc);
4. un abdomen acut chirurgical (orice interventie chirurgicala se amana pana ce pacientul este echilibrat metabolic);
5. sarcina (datorita hormonilor placentari);
6. medicatie hiperglicemianta (corticoterapie, tiroida);
7. stres (psihic sau fizic).

Manifestari clinice in coma hipoglicemica

• stare generala foarte alterata (astenie extrema, musculatura hipotona, flasca, denutritie, tegumente si mucoase intens deshidratate - piele aspra, pliu cutanat persistent, globi oculari hipotoni, limba uscata);
• sete;
• respiratie acidotica (frecventa respiratorie de aproximativ 28 respiratii/min; daca frecventa respiratorie incepe sa scada fara tratament trebuie luate masuri imediate);
• halena acetonemica (respiratia miroase a acetona);
• hipotensiune, colaps vascular;
• polidipsie (bea multe lichide), dureri abdominale epigastrice, varsaturi, abdomen destins;
• anurie (initial);
• mioza - micsorarea pupilei (in stadiile tardive midriaza - dilatarea pupilei);
• coma vigila (raspunde la stimuli), scaderea sau abolirea reflexelor osteotendinoase.
• hiperglicemie (poate ajunge la 1000 mg%, glicozurie, cetonurie, modificari hidro-electrolitice (hiponatremie, hiperuremie, hipercolesterolemie, hipertrigliceridemie), hiperleucocitoza.

Tratamentul

Consta in administrarea de insulina rapida (Actrapid, Illetin), indiferent de tratamentul anterior; doza este variabila; se monitorizeaza glicemia din 2 in 2 ore.

2. COMA HIPOGLICEMICA

Are o mortalitate ridicata deoarece se instaleaza rapid (minute, cea acidotica se instaleaza in saptamani)

Cauze: a. abateri de la dieta (glucide insuficiente, nerespectarea orarului meselor);
b. abateri de la tratamentul hipoglicemiant (supradozare);
c. efort fizic in exces;
d. consum de alcool;
e. remisiune;
f. nefropatia diabetica (45% din insulina este in mod normal metabolizata in rinichi);

Manifestari clinice:
- coma profunda;
- transpiratii reci, profuze, paliditate;
- hipertonie musculara generalizata (rigiditate);
- fara halena si respiratie acidotica;
- respiratie sacadata;
- hipertensiune, tahicardie;
- reflexe osteotendinoase vii, exagerate, prezenta de reflexe patologice;
- midriaza (pupila marita).

Glicemia este cca. 50 mg%. Severitatea unei come nu este concordanta cu nivelul glicemiei ci cu viteza de instalare si durata ei.

Tratament:

Tratamentul imediat consta in administrarea de glucacon, 1 mg i.v./i.m./s.c. (nu se administreaza in coma hipoglicemica indusa de alcool). Daca nu-si revine dupa 15-20 de minute bolnavul trebuie transportat de urgenta la spital unde i se va administra 250-500-1000 ml glucoza hipertona (20%).

O alta solutie este administrarea de zahar tos, tinut pe limba pacientului (nu inghite, fiind abolit reflexul glotic). Repetarea episoadelor de coma hipoglicemica duce la deteriorarea functiilor intelectuale.

Crizele de hipoglicemie usoara sau moderate se manifesta cu: cefalee, ameteli, palpitatii, lesin de foame, diplopie (vede dublu), crize anginoase. Tratamentul imediat: un mar (sau alt fruct) si o felie de paine (fara nimic altceva).

Crizele mai severe sunt insotite de transpiratii, paliditate, agresivitate, agitatie (cele mai agresive sunt cele produse de alcool). Se administreaza preparate din zahar, gem, dulceata, miere; dupa ce-si revine mananca o felie de paine. Nu se da ciocolata sau prajituri (sunt excitante si contin si lipide si proteine care intarzie absorbtia glucidelor).

3. COMA HIPEROSMOLARA

Este caracteristica unui pacient cu DZ tip II sub tratament oral sau dieta nerespectate, prezentant ateroscleroza sistemica. Acestor pacienti le este afectat mecanismul de reglare a concentratiei sarurilor in organism. La ei lipseste senzatia de sete.

Manifestari clinice:

• astenie progresiva ce se intinde pe zile/saptamani;
• scaderea poftei de mancare, scaderea aportului hidric;
• coma hiperosmolara (alterarea starii de constienta, contracturi, tremuraturi ale extremitatilor, piele urscata, hipotensiune, globi oculari hipotoni, anurie)

Tratamentul comei hiperosmolare

• administrarea de lichide (pe 24 ore pot fi necesare 8-10 litri)
• administrarea de insulina;
• echilibrarea parametrilor biologici (sodiu, potasiu, tensiunea arteriala etc.).

4. ACIDOZA LACTICA

Aparitia acidozei lactice se datoreaza uneori tratamentului cu biguanide (Fenformin si, mai rar, Meguan sau Buformin) sau unor particularitati biologice ale unor diabetici in asociere cu alte complicatii (o infectie, un infarct miocardic, un accident vascular cerebral etc.)

Simptomatologia:

• debut cu: astenie, crampe musculare, dureri musculare difuze;
• alterarea starii de constienta pana la coma profunda, agitatie, plipnee;
• hipotensiune arteriala;
• lipsesc semnele de deshidratare (piele si mucoase uscate, globi oculari hipotoni, oligo-anurie);
• lipseste halena acetonemica.

Tratamentul acidozei lactice:

• eliminarea eventualilor factori etiologici;
• echilibrarea parametrilor biologici.

Mortalitatea depaseste 50%.

Nu sunt obligatorii. Pot fi prevenite printr-o echilibrare buna.

Factori incriminati in aparitia complicatiilor cronice:

• principalul factor responsabil pentru aparitia lor este dezechilibrul cronic.
• durata de evolutie a bolii (daca dupa 25 de ani de la debutul bolii nu apar complicatii este putin probabil sa mai apara ulterior);
• factori genetici (tin de fiecare individ in parte).

Sunt afectate toate tesuturile dar in mod particular sistemul nervos si vasele sangvine.

1.NEUROPATIA DIABETICA

Apare cel mai precoce, la aproximativ 5 ani de evolutie. Clinic se manifesta prin: dificultati la mers, scaderea fortei musculare, hipotrofie sau atonie musculara, diminuarea sau abolirea reflexelor osteotendinoase, dureri de diferite intensitati la nivelul membrelor, parestezii (furnicaturi, amorteli, curentari), diminuarea sau abolirea sensibilitatilor termice, tactile, dureroase, vibratorii.

O complicatie a neuropatiei diabetice este gangrena neuropata (debuteaza ca o flictena - basica cu continut clar la nivelul unui mic traumatism - rosatura de pantof, cui etc., care se poate infecta).

Neuropatia vegetativa determina aparitia: tahicardiei, hipotensiunii ortostatice, diskinezii la nivelul tractului digestiv (predispun la litiaza biliara, diaree sau constipatie), vezica neurogena (pierderi involuntare de urina sau imposibilitatea urinarii), frigiditate sau impotenta sexuala, piciorul lui Charcot (piciorul se lateste, se scurteaza si bolta se prabuseste, cu dureri la mers), hiperhidroza (transpiratii calde in jumatatea superioara a corpului) si anhidroza (pielea uscata in jumatatea inferioara mai ales).

Datorita acestor complicatii este necasara o atenta ingrijire a picioarelor. Unghiile de la picioare nu se vor taia cu foarfecele ci se vor pili cu pile nemetalice (pe suport de carton). Nu se va umbla descult; se vor folosi sosete de lana, se va spala zilnic cu sapun si se va sterge prin tamponare (nu frecare) cu un prosop moale, mai ales intre degete, baie calduta la picioare timp de 5 minute, incaltamintea lejera (nici prea stransa, nici prea larga, fara cuie, fara tocuri mari).

Tratamentul neuropatiei consta in:

- Neuramion in cure 6 luni;
- Vitamine B1, B6, B12 - cure de 10 zile pe luna.
- Thioctacin.

2. MACROANGIOPATIA DIABETICA (afectarea vaselor sanguine mari)

Apare dupa 10 ani de DZ. Factorii de risc sunt: fumatul, stresul si sedentarismul.

Consecintele: ateroscleroza cerebrala cu AVC (accident vascular cerebral - 80% de natura trombotica), cardiopatie ischemica cronica, infarct miocardic acut nedureros, sindroame de ischemie periferica (obstructia arterelor periferice, in special a membrelor inferioare).

3. MICROANGIOPATIA DIABETICA(afectarea vaselor sanguine de calibru mic)

Determina afectare retiniana (retinopatia diabetica cu slabirea/pierderea vederii) si renala (nefropatia diabetica cu insuficienta renala cronica si necesitatea dializei).

4. GANGRENA DIABETICA

Este consecinta asocierii mai multor factori: neuropatia diabetica, microangiopatia diabetica, factori infectiosi. Este, deci, o complicatie a complicatiilor DZ.

Prevenirea gangrenei se face respectand tratamentul (impiedica aparitia neuropatiei si microangiopatiei) si regulile de igiena corespunzatoare (previne infectia).