GLAUCOMUL CAPITOLUL I ANALIZATORUL VIZUAL
ANATOMIA ANALIZATORULUI VIZUAL Analizatorul vizual este alcatuit din trei segmente : Segmentul periferic sau receptor care primeste excitatiile externe specifice este format din: Globul ocular. Organele anexe ale globului ocular. Globul ocular - formiaza aparatul optic al organului vizual. Are forma aproape sferica si este alcatuit din trei tunici suprapuse care formiaza peretele lui. o tunica externa conjunctiva fibroasa. o tunica mijlocie vasculara (UVEE), bogata in pigment. o tunica interna nervoasa, retina. Tunica externa fibroasa se imparte in doua portiuni inegale: -una posterioara opaca, alb-sidefie numita sclero- tica, -o portiune anterioara, bombata si transparenta numita cornee. Sclerotica este formata dintr-o impletitura densa de fibre colagene, dispuse radial si circular care o fac rezistenta. Este dura si inextensibila la adult, avind rol de protectie. In grosimea ei se ramifica vase de singe si nervi, precum si canalul lui Schlemm, vecin limbului sclero-cornean care are rol fiziologic in circulatia lichidelor din interiorul ochiului. La polul posterior sclerotica prezinta o portiune perforata numita “lama ciuruita’’,prin care trec fibrele nervului optic. Corneea este partea anterioara a stratului fibros. E o membrana transparenta, mai subtire in portiunea sa mijlocie. Este alcatuita din fibre conjunctive colagene asezate sub forme de lamele paralele intre ele si cu suprafata corneei. Cornea nu poseda vase de singe, dar contine numeroase ramificatii nervoase. Nutritia este asigurata prin imbibitie de vase sanguine de la nivelul limbului sclero-corneean. Zona de trecere dintre cornee si sclera se numeste “limb sclero-corneean. - 3 - Tunica mijlocie sau vasculara (UVEE), captuseste fata interna a scleroticii pina la un milimetru de cornee, de unde ea nu se mai continua pe fata posterioara a acesteia ci l-a o directie verticala pe axul ochiului si formiaza cu corneea unghiul camerular sau irido-corneean. Tunica mijlocie este compusa din trei portiuni : -coroida -corpul ciliar -irisul Coroida este o membrana intens vascularizata, ea fiind invelisul hranitor al globului ocular. Partea externa adera la sclerotica si este alcatuita dintr-o patura subtire conjunctiva bogata in celule pigmentare, prin care contribuie la formarea camerei obscure. La polul posterior coroida prezintaun orificiu care corespunde lamei ciuruite a sclerpticii, prin care trec fibrele nervului optic. In portiunea anterioara coroida formeaza corpul ciliar, care este o formatiune conjuctiv- musculara ce se intinde pina la radacina irisului. In grosimea acesteia se gasesc muschiul ciliar – format din fibre netede si procesele ciliare – care sunt niste creste formate din ghemuri vasculare, foarte anastomozate intre ele cuprinse intr-un tesut conjuctiv in care exista si numeroase celule pigmentare si tesut elastic. Corpul ciliar prin muschiul sau are rol in acomodarea vizuala la distanta, iar procesele ciliare secreta umoarea apoasa care hraneste tesuturile lipsite de vase (corneea si cristalinul). Tunica interna sau retina este o membrana de natura nervoasa si cuprinde receptorii pentru lumina. In fata ei interna prezinta doua regiuni importante : papila optica (pata oarba) si pata galbena (macula lutea). Papila optica corespunde locului in care se concentreaza fibrele nervoase ce alcatuiesc nervul optic, loc in care nu se gasesc receptori, avind forma unui disc ovalar sau circular din centrul caruia pleaca vasele centrale ale retinei. Pata galbena se afla in locul unde axul vizual intalneste retina. In centrul ei se gaseste o depresiune in care se afla cele mai multe elemente receptoare, aici realizandu-se cea mai corecta si mai clara imagine a obiectelor privite. Retina este alcatuita din 10 straturi celulare. -stratul celulelor pigmentare – cu capacitatea de a emite pseudopode. - 4 - - stratul celulelor vizuale – constitue unul din elementele receptoare. Unele trimit spre patura pigmentara prelungiri in forma de bastonase, altele trimit prelungiri conice, celule cu conuri. Celulele cu bastonase sunt in numar de 25.000 si sunt celule nervoase modificate; bastonasele contin redospina-pigment fotosensibil cu rol de a transforma energia luminoasa in impulsuri nervoase. Celulele cu conuri sunt in numar de 7.000.000, conurile permitind vederea diurna colorata, in lumina mai intensa. Stratul neuronilor bipolari cuprinde neuroni senzitivi periferici, neuronul bipolar reprezentind primul neuron al caii optice. Stratul neuronilor multipolari – ale caror dendrite fac o sinapsa cu axonii neuronilor bipolari, iar axonii lor formind nervul optic. Neuronul multipolar reprezinta al doilea neuron al caii optice. Mediile transparente in afara de cornee mai cuprind : - umoarea apoasa - cristalinul, - corpul vitros, ele au rolul de a refracta razele de lumina, deci sunt medii refringente sau sistem dioptric al ochiului. Umoarea apoasa, este un lichid clar, incolor, transparent (in cantitate de 0,3-0,4), secretat de procesele ciliare, de compozitie asemanatoare lichidului cefalorahidian si se gaseste in spatiul cuprins intre cornee si cristalin, denumit camera anterioara. Camera anterioara este mai mare decit cea posterioara care e delimitata anterior de iris, posterior de cristalin si de ligamentul sau suspensor, periferic de corpul ciliar. Cele doua camere comunica prin orificiul pupilar prin care trece si umoarea apoasa dintr-o camera in cealalta. Printr-un canal aflat in grosimea scleroticii numit “canalul lui Schlemm”, umoarea apoasa este eliminata continuu in venele scleroticii. Cristalinul este o formatiune leticulara biconvexa asezata posterior irisului fiind cuprinsa intr-o capsula conjuctiva ale carei margini sunt fixate prin ligamentul suspensor (zonula Zinn) de procesele ciliare. La rindul lor procesele ciliare actionate de muschiul ciliar. Corpul vitros este o substanta transparenta gelatinoasa secretata de procesele ciliare fiind invelit intr-o membrana subtire numita “hialoida” si ocupa tot spatiul cuprins intre cristalin si peretele globului ocular, numit camera posterioara. - 5 - Organele anexe ale globului ocular. Situate in imediata vecinatate a globului ocular se impart in doua categorii: organe de miscare motilitate organe de protectie Organele de miscare sunt reprezentate de muschii externi ai globului ocular-4 drepti si 2 oblici. Ei rotesc ochiul in toate directiile. Cei patru muschi drepti se insera cu un capat pe sclerotica iar cu celalalt capat de un inel fibros (tendonul lui Zinn) de pe fundul orbitei, iar cei doi muschi oblici cu un capat pe oasele ce alcatuiesc orbita si cu celalalt capat pe sclerptica. Organele de protectie sunt : sprancenele, pleoapele, conjunctiva si aparatul lacrimar. Sprancenele sunt formatiuni musculo-cutanate acoperite de peri, care au rol de a opri sudoarea sa curga in ochi. Pleoapele sunt doua pliuri tegumentare, in grosimea carora se afla o membrana rigida, iar pe margine prezinta niste peri numiti cili (gene) ce retin particulele de praf. La baza cililor se gasesc glande sebacee modificate ce secreta o grasime care unge cili si impiedica scurgerea lacrimilor. Conjunctiva este o membrana subtire si transparenta care captuseste fata interna a pleoapelor si fata anterioara a globului ocular pana la periferia corneei, de unde se continua cu epiteliul anterior al acesteia. Aparatul lacrimal se compune din: glanda lacrimala si caile lacrimale. Glanda lacrimala de marimea unei migdale, de structura tubulo-acinoasa este asezata in partea superioara si laterala a orbitei. Secreta lacrimile care se elimina prin mai multe canalicule pe suprafata globului ocular. Caile lacrimale sunt doua canalicule asezate in grosimea celor doua pleoape si conduc lacrimile din fundul de sac connjunctival superior – situat in unghiul intern al orbitei; de aici prin canalul lacrimo-nazal, lacrimile sunt eliminate in fosele nazale. Secretia lacrimala prin clipire indeparteaza particulele straine care ajung pe cornee si prin stratul fin ce acopera conjunctiva si corneea se mentine permanent umezeala lor. Segmentul de conducere al ochiului este reprezentat prin calea optica. Aceasta incepe chiar de la retina unde se gasesc primul si al doilea neuro bi-si multipolar. Axonii celui de al doilea neuron intra in alcatuirea nervului optic. - 6 - Cei doi nervii optici, dupa ce intra in cutia craniana prin orificiul cranian al gaurii optice, se intalnesc(deasupra hipofizei) dand nastere unei incrucisari care se numeste chiasma optica. La nivelul acesteia fibrele care vin din jumatatea nazala a retinei se incruciseaza (fibrele interne), cele externe continuandu-si drumul. Dincolo de chiasma, calea de conducere se continua sub numele de “tracturi optice”, fiecare tract constituind fibre nervoase de la ochiul de aceasi parte si fibre de la ochiul de partea opusa. Aceste fibre la un nucleu special din talamus unde fac sinapsa cu cel de-al treilea neuron al caii optice. Axonii acestui ultim neuron se indreapta spre scoarta cerebrala si se termina in lobul occipital unde se afla segmentul central. Segmentul central sau cortical (de perceptie) este reprezentat de aria vizuala care se gaseste la lobul occipital, in jurul scizurii calcarine, campurile 17-18-19 Brodman. Aici are loc procesul de transformare a excitatiei luminoase in senzatie vizuala. 1.2. FIZIOLOGIA ANALIZATORULUI VIZUAL Simtul vederii ne permite sa recunoastem obiectele care ne inconjoara, sa apreciem calitatile lor, forma, marimea, culoarea, luminozitatea, mobilitatea – ca si distanta care ne separa de ele si distanta dintre obiecte. Procesul prin care se realizeaza vederea cuprinde urmatoarele etape succesive : Formarea imaginii pe retina, prin intermediul unui sistem dioptic, in care cristalinul indeplineste rolul unei lentile biconvexe. Stimularea celulelor receptoare din retina, sensibile la lumina, deci a celulelor cu conuri si a celor cu bastonase. Deosebirile de comportament a bastonaselor le revine rolul principal in vederea nocturna, monocromatica, iar conurilor in vederea diurna, cromatica. Reprezentarea imaginii la nivelul scoartei cerebrale : imaginea reala si rasturnata, formata pe retina este proiectata prin intermediul caii optice spre aria vizibila din regiunea occipitala. Aceasta are o cito-arhitectonica speciala, de unde si denumirea de arie striata. Retina se proiecteaza punct cu punct in aria striata. Fibrele corespunzatoare din pata galbena au in zona - 7 - vizuala un teritoriu mult mai mare comparativ cu restul retinei. Din cauza incrucisarii partiale cu chiasma optica, fibrele fiecaru- ia din cei doi nervi optici se proiecteaza pe ambele emisfere. Datorita acestui fapt excitatiile culese de cele doua retine ajunse in emisferele cerebrale printr-un fenomen de fuziune corticala duc la formarea unei singure imagini care este in vederea binoculara (ambii ochi fixeaza acelasi punct).
- 8 - CAPITOLUL II PATOLOGIA TENSIUNII OCULARE
2.1 PARTICULARITATI FIZIOLOGICE
Tensiunea oculara sau oftalmotonusul este rezultat al starii de echilibru dintre continutul ochiului si elasticitatea peretilor sai, deci ea asigura componentelor interne ale globului ocular conditiile necesare bunei functionari. Presiunea intra-oculara variaza intre anumite limite fiziologice, care daca sunt depasite au repercusiuni asupra aparatului optic si asupra metabolismului ocular perturband functionarea normala a vederii. In reglarea tensiunii oculare un rol esential il au doi factori : umoarea apoasa si circulatia ei sistemul vascular uveal. Umoarea apoasa circuland permanent in interiorul ochiului este elementul cel mai important al reglarii tensionale. Aceasta este un lichid transparent, contine substante albuminoase 10-30 mg.%, saruri (Na Cl, acid ascorbic). Ea se formiaza in interiorul camerei posterioare, printr-un proces de secretie al epiteliului ciliar, trece prin pupila in camera anterioara si dupa ce si-a indeplinit rolul sau metabolic este evacuata in afara ochiului pe la nivelul unghiului irido-cornean, se scurge prin porii trabecului in canalul lui Schelmm si in venele apoase ajungand astfel in circulatia venoasa episclerala. O alta cale de evacuare este cea uveo-sclerala supracoroidiana. Prin aceasta cale se scurge o cantitate de umoare apoasa prin spatiile ciliare intermusculare, spre coroida, sclera si tesut orbitar. Tensiunea oculara depinde de circulatia sanguina oculara care intretine un tonus de baza relativ stabil. Relatiile dintre tensiunea sanguina si tensiunea oculara sufera variatii neinsemnate datorita unei reglari nervoase eficace. Modificarea tensiunii arteriale are o influienta slaba si trecatoare, de cateva ore asupra tensiunii oculare (modificarea tensiunii oculare este aproximativ 1/10 din modificarea T.A. ) si se datoreaza in principal schimbarii de volum a sangelui din interiorul ochiului si in al doilea rand modificarii debitului ciliar (care este rapid compensat de variatia cantitatii de - 9 - umoare apoasa eliminata ceea ce reduce presiunea intra-oculara la nivelul sau initial). Cresterea tensiunii venoase episclerale (care are valoare normala de 10mm Hg), este responsabila de anumite forme de hipertensiuni oculare (glaucom secundar). Nivelul tensional este conditionat si de sistemul nervos, care desi foarte complex are un rol secundar. Daca se produce prea multa umoare apoasa, sau daca eliminarea ei este ingreunata, aceasta se egaleaza pe cale reflexa (homeostazia tensionala a adultului). Reglarea tensiunii oculare s-ar face prin mecanisme locale si ar fi sub dependenta sistemului simpatic si parasimpatic prin intermediul nervilor ciliari lungi si scurti. Excitatia simpaticului cervical provoaca o scadere a tensiunii oculare, iar excitatia parasimpaticului provoaca o hipotonie cu sca-derea de scurgere a umorii apoase. Datorita contractiei muschiului ciliar, care terce pintenul scleral si largeste porii trabeculari, excitatia trigemenului produce o crestere rapida a tensiunii oculare asociata cu mioza.Sistemul nervos central are o oarecare actiune asupra tonsului de baza al ochiului prin modificarile circulatorii pe care le determina. Factorii emotionali si psihici au o mare influienta asupra secretiei ciliare, se admite de asemenea excitatia unui centru reglator diencefalic al tensiunii intraoculare. Limitele normale ale tensiunii intraoculare sunt 20 mmHg +_ 5mmHg, cu un maxim dimineata si un minim catre seara. Cresterea tensiunii oculare Peste 24 mmHg, constituie simptomul primordial in glaucom. - 10 - EXAMINAREA OCHIULUI IN GLAUCOM Examinarea se face prin: Examinarea campului vizual – pentru a descoperi la timp eventualele deficite aparute ( scotoame arciforme, ingustari periferice ). Campul vizual sau vederea periferica este spatiul pe care il cuprinde ochiul in timp ce priveste un punct fix. Se masoara cu arcurile perimetrice simple sau sferice. Retina are capacitatea de a percepe obiectele asezate lateral, iar pentru descoperirea unor eventuale defectiuni ale acesteia se foloseste un aparat denumit perimetru , format dintr-un semicerc . Bolnavul isi sprijina barbia pe un suport al aparatului si fixeaza cu privirea un punct situat in mijocul semicercului. Dinspre periferie spre punctul pe care il priveste bolnavul se plimba un mic patrat alb. Cind patratul este vazut de bolnav , inseamna ca a intrat in campul vizual (pe portiunea periferica a retinei se citeste pe lama perimetrului gradatia corespunzatoare ). Examinarea se face in trei directii : verticala, orizontala si intermediara. Se reunesc punctele stabilite si se obtine campul vizual care folosind o schema tip de vedere normala releva daca bolnavul prezinta sau nu deficiente ale campului vizual. Explorarea interiorului ochiului se face cu oftalmoscopul , care masoara fundul de ochi , nervul optic , vasele sanguine si retina. Oftalmoscopia este directa cand imaginea fundului de ochi se vede direct , apropiind oftalmoscopul de ochi si indirecta cand fundul de ochi este vazut rasturnat.Oftalmoscopul se tine la 40 cm. de bolnav si i se adreseaza in fata ochiului o lentila biconvexa de 20D, iluminand ochiul cu oglinda prin lentila, imaginea fundului de ochi apare aeriana si inversa. Examinarea se face intr-o camera obscura. Masurarea tensiunii intraoculare. Continutul de lichid al globului ocular (sange, umoare apoasa,vitros) excita asupra peretilor sai o tensiune care constituie tensiunea oculara sau oftalmotonusul.Determinarea oftalmotonusului sau tonometria are importan-ta in diagnosticarea glaucomului. - 11 - Tensiunea oculara se masoara prin doua metode : digitala instrumentala Metoda digitala. Se cere bolnavului sa priveasca in jos si cu ambele degete indicatoare ale mainilor aplicate pe glob , prin intermediul pleoapei superioare se exercita o presiune alternativa (cand un deget sta fix , celalalt apasa pe glob ). Normal exista o usoara fluctuenta , care dispare in caz de hipertomie. Tensiunea se poate nota :normala T0 =+1 , +2 , +3. Metoda instrumentala. Se utilizeaza doua procedee : Metoda prin identatie (Infundare-Schiiotz ). Metoda prin aplanatie (Goldmann, Maklakov ). Metodele au la baza un principiu comun : masurarea deformarii corneene sub actiunea unei forte externe. Metoda prin identatie – masoara profunzimea depresiunii corneei produsa de o anumita greutate intr-un punct dat. Depresiunea va fi cu atat mai mare cu cat T0 este mai mic.Cel mai frecvent se utilizeaza Tonometrul Schiotz.Bolnavul este culcat cu fata in sus si priveste drept inaintea sa, pe corneea anesteziata cu instilatii, dupa indepartarea fara presiuni a pleoapelor cu policele si indicele mainii stangi, se aplica vertical tonometrul pe centrul corneei si se citeste pe cadran deviatia acului.Cifra obtinuta este transformata in mmHg, cu ajutorul unui tabel special, tinand cont de greutatea plasata pe piston. Tonometria prin aplanatie – determina forta necesara pentru a aplatiza o suprafata corneeana.Exista doua tipuri de tonometrie prin aplanatie, unele care utilizeaza o suprafata constanta si masoara presiunea necesara pentru a o aplatiza (Goldman) si altele care utilizeaza o presiune constanta si masoara suprafata aplatizata (Maklakov). Bolnavul se aseaza in fata unei lampi cu fanta prevazuta cu un aplanometru si cu un filtru de cobalt,apoi i se instileaza un anestezic de suprafata (novesin) si o solutie de floresceina.Se cere bolnavului sa priveasca inainte fara a clipi, se lumineaza ochiul prin intermediul filtrului de cobalt dupa care se regleaza presiunea externa la 10 mmHg. si se impinge cu delicatete conul de presiune, pana ajunge in contact cu corneea. - 12 - Examenul biomicroscopic pune in evidenta doua mici semicercuri albastre, marginite de un lizereu verde, se regleaza lampa astfel incat cele doua semicercuri sa fie de marime egala.Daca cele doua semicercuri se incaleca P0 este mai mic de 10 mmHg, iar cand sunt la distanta unul de altul P0 este mai mare decat 10 mmHg.Se mareste actiunea conului de presiune pana la marginile interne ale celor doua semicercuri care vin in contact, dand imginea unui S culcat, apoi se citeste tensiunea oculara in mmHg. Cu ajutorul tonometrului se poate obtine o curba nictemerala a tensiunii oculare, fiind una din cele mai bune metode de descoperire a unei hipertensiuni oculare incipiente. Tonometria se efectuiaza la fiecare 3 ore de la ora 06AM la 24PM.La pesoanele normale variatiile nictemerale ale tensiunii oculare nu depasesc 5 mmHg . La bolnavii de glaucom variatiile sunt mult mai mari, pana la 25 mmHg sau chiar mai mult. Tonografia masoara cantitatea de umoarea apoasa evacuata in afara ochiului, intr-o unitate de timp si sub o presiune cunoscuta. Are scopul sa determine usurinta de scurgere a umorii apoase din ochi. Cind se lasa pe cornee un tonometru Schiotz cu greutatea de 7,5 g timp de 4 min, greutatea sa evacuiaza din ochi o cantitate de umoare apoasa care este in functie de capacitatea de drenaj a unghiului iridocorneean. Pentru executarea unei tonografi se masoara mai intai presiunea initiala in pozitia culcat, apoi se adauga o greutate de 10g, obtinindu-se o presiune (Pt) mai mare decat presiunea initiala, carea I se inregistreaza caderea de timp de 4 min. (C). Valoarea lui C este obtinuta cu ajutorul unui tabel in functie de Pl si Pt. Pentru ochiul normal C= 0,28+0,01 μ 1/mn/mmHg. Gonioscopia, se utilizeaza pentru examinarea ochilor hipertensivi; ea permite examinarea unghiului irido-cornean prin folosirea efectului prismatic al unor lentile de contact, in care este o oglinda inclinata care reflecta imaginea unghiului.. Examinarea se face in camera obscura la lampa cu fanta, dupa aplicarea pe cornee a lentilei de contact. Rasucind lentila de contact apar in oglinda toate regiunile unghiului camerular, astfel incat se poate explora tot relieful acestui unghi. In glaucom este necesar sa se aprecieze largimea unghiului irido-corneean; marimea lui se evaluiaza dupa distanta care separa inelul lui Schwalbe de iris. Daca unghiul este inchis, nu se vede nici o formatiune. Daca nu se vede decat inelul lui Schwalbe, unghiul este mai putin inchis de 10 (unghi nr.1) - 13 - Daca se vede inelul lui Schawlbe si canalul lui Schlemm inchiderea unghiului in cursul midriazei este posibila (unghi de 10° –20°). Daca se vede inelul lui Schawlbe, canalul lui Schlemm si pintenul scleral, deschiderea unghiului este de 20°-30°, iar inchiderea sa este posibila dar nu sigura. Daca se vede dunga ciliara, unghiul este larg deschis 30°- 45°. Se pot constata inegalitatile fiziologice ale profunzimii unghiului camerular (unghiul superior mai ingust decit cel inferior ) sau patologice. Pentru studierea umorii apoase sunt necesare prevederile si microanalizele de umoare apoasa mai ales in anumite afectiuni cum ar fi glaucoamele secundare: punctiona camera anterioara (de partea temporala la 0,5mm inlauntrul limbului ) si se va scoate 0,05- 0,2ml umoare apoasa intr-o eprubeta sterila pentru a fi examinata din punct de vedere biochimic si citologic. SINDROMUL DE HIPERTENSIUNE OCULARA 16752toc48gyi3r Tulburarile cauzate de cresterea tensiunii oculare constituie sindromul glaucomatos s-ar datora unor tulburari a circulatiei umorii apoase.Tensiunea oculara ar fi in functie de: debitul secretor al proceselor ciliare, de rezistenta la curgere a umorii apoase si de valoarea presiunii venoase episclerale , orce crestere a tensiunii oculare apare ca urmare a dereglarii unuia dintre cei doi factori responsabili de mentinerea sa in limitele fiziologice. Cresterea de volum a secretiei umorii apoase pe minut produce un glaucom prin hipersecretie. Cresterea rezistentei la scurgere prin obstructie la nivelul trabecului scleral al canalului lui Schlemm sau venelor apoase (caile sale aferente ) impiedicand scurgerea umorii apoase din camera anterioara spre circulatia venoasa episclerala constituie cauza principala a celor mai multe forme de glaucom. Cresterea presiunii venoase este extrem de rara si se produce in glaucomul secundar. Glaucomul depinde si de un factor genetic si in general este bilateral (parinti consangvini si prezenta afectiunii la mai multi membrii in aceasi familie ). In afara de cresterea tensiunii oculare peste o anumita limita (22 mmHg) variatiile tensionale peste 5-6 mmHg in cursul zilei ca si diferente - 14 - de 5-6mmHg intre cei doi ochi, chiar daca tensiunea fiecaruia dintre ei este in limite normale, sunt socotite patologice. Afectiunea nefasta a hipertensiunii oculare asupra retinei si nervului optic fac din boala glaucomatoasa cea mai grava dintre maladiile oculare. Glaucomul constituie una dintre cauzele cele mai frecvente de orbire la adulti. 16752toc48gyi3r - 15 - CAPITOLUL III GLAUCOMUL Definitie Prin glaucom se inteleg o serie de conditii patologice al caror simptom comun este cresterea tensiunii oculare si care duc la afectarea vederii. Clasificare oy752t6148gyyi Glaucomul primar - cu unghi inchis sau congestiv –acut 16752toc48gyi3r -cronic -cu unghi deschis sau conic simplu Glaucomul malformativ dau disgenetic Glaucom secundar Glaucom absolut Glaucomul primar Dupa aspectul clinic si evolutia sa, glaucomul primar se imparte in doua categorii: Glaucomul simplu sau cu unghi deschis Glaucomul congestiv sau cu unghi inchis Glaucomul cu unghi deschis este o boala cronica bilaterala ,cu o evolutie insidioasa, progresiva, care se manifesta printr-o crestere lenta a tensiunii intraoculare,care determina secundar alteratii anatomice (atrofia nervului optic cu excavatie) si tulburarii functionale (deficitul vederii centrale). Se caracterizeaza prin absenta orcarei afectiuni sau anomalii oculare, semne de congestie si unghi camerular deschis. Se intalneste dupa varsta de 55-60 ani, la ambele sexe. Datorita absentei simptomelor subiective, glaucomul cronic simplu este forma cea mai periculoasa. Boala este descoperita accidental cu ocazia unei prescriptii de ochelari. Simptomele obiective sunt reduse. Ochiul este linistit , pupila este putin mai larga si reactiile pupilare mai lenese,, tensiunea oculara crescuta moderat intre 25-35 mmHg. La fundul de ochi se constata o excavatie papilara caracterizata printr-o infundare in forma de caldare a discului papilar. Vasele retiniene centrale se vad pe profunzimea papilei, apoi dispar si reapar la nivelul marginilor papilare deplasate nazal.In jurul papilei se observa uneori inele alb-galbui de atrofie a retelei coroidiene. - 16 - Modificarile campului vizual apar la inceput sub forma de mici scotoame izolate , iar mai tarziu subb forma unui scotom arciformm (scotom BJERUM). Intr-o faza mai avansata campul vizual se ingusteaza inferonaza. Originea alteratiilor campului vizual este legata de deficientele circulatorii alepapilei nervului optic si ale retinei. Treptat campul vizual se micsoreaza concentric , in faza primara adaptarea la intuneric este alterata, vederea centrala se pierde mai tarziu. Evolutia glaucomului se face lent, spre cecitate bilaterala prin scaderea treptata a vederii. Patogenie Glaucomul cronic simplu se datoreste cresterii rezistentei la scurgere a umorii apoase la nivelul sistemului trabecular sclerozat. O alta cauza de cresterea rezistentei de scurgere a umorii apoase este scleroza vaselor sectiunii de drenaj. Nu e dovedit inca daca aceasta blocare a unghiului de filtratie este initiala sau este urmare a bolii glaucomatoase. Anatomie patologica In unghiul camerular, la nivelul trabecului se constata scleroza si proliferare celulara care duc la inchiderea spatiilor trabeculare. Retina prezinta o degenerescenta a fibrelor nervoase si a celor ganglionare cu o glioza (neuroretiniana, proliferare de tesut glial in retina si nervul optic, consecutiva unui proces inflamator sau din nastere ) secundara, uveea prezinta fenomene de scleroza vasculara. Nervul optic sufera o degeneres –centa cavernoasa. Conjunctiva, corneea si sclera au aspect normal. Uneori in stadiul avansat irisul prezinta zone intinse de atrofie , ele se manifesta printr-o rarefiere difuza a stromei anterioere. In faza finala a boli in corpul vitros apar modificari degenerative. Diagnostic Diagnosticul se bazeaza pe: hipertensiune intraoculara tulburari de camp vizual excavatia glucomatoasa a pupilei In faza de inceput, cand diagnosticul nu este sigur, se recurge la probele de provocare: ingerare de lichide, instilarea midriacelor, care duc la cresterea tensiunii intraoculare in ochiul glaucomatos. Se va face examenul curbei nic-temerale, valorile confirmand diagnosticul. La examinarea mai atenta se poate observa camera anterioara mai mica, pupila mai dilatata fata de celalalt ochi,unghiul camerular ramanand deschis. - 17 - Diagnosticul diferential. Se face cu : cataracta senila incipienta cu care este adesea confundat. In cataracta lipsesc: hipertensiunea oculara, modificarea campului vizual , atrofia nervului optic. In glaucom exista: o miscare a campului vizual, excavatia papilara este centrala si plata. In stadiul incipient al bolii, cu tensiunea oculara usor crescuta, stabilirea diagnosticului e dificila uneori. De aceea se aplica proba de provocare hidrica. Cand eliminarea umorii apoase este suficienta, daca seincarca organismul cu lichid (ceai), putem conclude la starea lui pato-logica. Proba este pozitiva daca diferenta de tensiune oculara inainte si dupa proba este de 5 mmHg, sau chiar mai mult. Rezultatul pozitiv confirma diag-nosticul de glaucom cronic simplu. Prognosticul este rezervat si este in functie de perioada in care a fost descoperit. Daca boala a fost surprinsa intr-o faza incipienta, prin tratament corespunzator si sustinut se poate salva functia vizuala. Prognosticul functional este in raport cu echilibru dintre tensiunea oculara si vasculariza-tia nervului optic. Tratamentul glaucomului cronic simplu este : - simptomatic, care urmareste scaderea tensiunii intraoculare. - local si general : se utilizeaza substante cu actiune parasim-paticomimetica. Medicamentele parasimpaticomimetice sau miotice au efect hipotoni-zant asupra ochiului prin micsorarea rezistentei la scurgerea umorii apoase. Pentru normalizarea tensiunii oculare se administreaza pilocarpina in solutie de 1-40%. Actiunea ei dureaza 6 ore. Are actiune asupra fibrelor musculare netede. Se poate intrebuinta si seara sub forma de unguent 2%, cu efect, mai durabil decat cel al picaturilor.Ezerina sau fizostigmina se utili-zeaza in solutie 1/1000, ea actionand prin inhibarea actiunii colinesterazei. Actiune similara o au Mintacolul (solutie 1/6000), Tosmilenul(0,,25- 1%) La persoanele in varsta medicamentele cu efect miotic sunt nefavora-bile pentru ca afecteaza vederea prin micsorarea pupilei, in cazuri de opaci-tate incipienta centrala a cristalinului. Simpaticomimeticele actioneaza prin diminuarea secretiei ciliare si prin usurarea scurgerii umorii apoase. Se utilizeaza instilatii cu Epinefrina 1-4% si Neosinefrina 1-5%. Parasimpaticomimeticele pot fi administrate in asociere cu simpatico-mimeticele. Frecventa instilatiilor este determinata de forma glaucomului si - 18 - de gradul tensiunii oculare. In unele cazuri este suficient sa se instileze de 3-4 ori pe zi, alteori instilatii frecvente si asocierea medicamentelor de mai sus. Daca tratamentul local este insuficient , se va face tratament general care inhiba secretia ciliara si reduce excitabilitatea scoartei cerebrale.Pentru inhibarea secretei ciliare se utilizeaza : Acetazolamina (Ederen , Diamox, Diuramid), derivat sulfamidic, administrat “per os”. Betablocantele (Timorol, Timoptic)scad tensiunea oculara.Nu cauzeaza mioza, se pot asocia cu alte medicamente antiglaucomatoase. In scopul reducerii excitabilitatii scoartei cerebrale si a hipotala-musului se utilizeaza Luminalul, Largactilul, Bromurile. Se mai utilizeaza agenti osmotici care produc o deshidratare a cor-pului vitrios: uree, manitol, glicerol. Tratamentul medicamentos in glau-comul cronic simplu se continua atata timp cat are efect hipotonizat, mentinand tensiunea intraoculara in limite normale. Daca nu se mai obtine acest efect, se aplica tratament chirurgical. Glaucomul congestiv (cu unghi inchis) Aceasta forma de glaucom survine in urma inchiderii unghiului irido- corneean. Exisa doua tipuri de glaucom congestiv: acut si cronic. In realitate este vorba de aceeasi forma, care insa evolueaza diferit de la un anumit stadiu. Glaucomul congestiv afecteaza in special femeile intre 45-60 ani. Stadii de evolutie : Stadiul prodromal (perioada de invazie) se manifesta prin tulburari vizuale tranzitorii, ce consta in : vederea in cercuri colorate (curcubeu) in jurul surselor de lumi-na.Acest simptom apare din cauza edemului corneean provocat la cresterea tensiunii oculare ; intetosari periodice ale vederii ; dureri oculare si perioculare, mai ales dimineata. Simptomele acestea dureaza cateva minute si apoi dispar fara urme.La inceput prodroamele sunt rare, apoi devin din ce in ce mai frecvente. Modificari oculare obiective ale acestui stadiu sunt putin marcate si constau in : mitriaza moderata diminuarea camerei anterioare opalescenta corneei datorita edemului - 19 - Simptome care sunt prezente in timpul prodroamelor cand si tensiunea ocualara este crescuta. Simptome precoce alterarea adaptarii la intuneric aparitia unui scotom care pleaca din pata oarba inconjurand, in sectorul nazal punctul de fixatie (scotom Bjerrum) Primele semne de boala (prodroamele) sunt produse deseori de insomnie, de presiune psihica, oboseala, enervari, alimentatie abundenta, utilizarea locala sau generala de atropina.Acest stadiu poate dura luni sau ani. Stadiul de glaucom evoluat se manifesta sub forma de glaucom congestiv, acut si cronic. Glaucomul congestiv acut se manifesta printr-o criza (atac) de hipertensiune oculara.Atacul este dezlantuit de aceleasi cauze ca si prodroamele.Bolnavii se plang de dureri accentuate cu caracter de hemicranie, insotite de greata, varsaturi si scaderea accentuata a vederii.Ele survin de obicei seara in caz de oboseala, emotii. Dintre factorii declansatori ai glaucomului congestiv acut se pot enume-ra : stresul, insomnia, medicamentele cu continut de atropina, schimbarea de clima, greselile dietetice, consum exagerat de lichide. La examenul obiectiv se constata : cresterea accentuata a tensiunii oculare ; edemul ploapelor si conjuctivelor ; opalescenta corneei ; infectie perikeratica ; camera anterioara mica ; pupila mare, ovalara, imobila, verzuie; tensiune intraoculara peste 50 mmHg ; Din cauza edemului corneean,examenul oftalmoscopic se face greu.Opalescenta corneei se datoreaza edemului coreean, care la examenul biomicroscopic apare format din numeroase vezicule pline cu lichid, situate in epiteliul parenchimului corneean. La nivelul unghiului camerular se observa ca radicina irisului este in cotact cu fata posteriora a corneei, inchizand complect comunicarea dintre camera anterioara si canalul Schlemm.Modificarile la nivelul unghiului camerular se pot vedea prin gonioscopie. - 20 - Diagnosticul glaucomului acut se face pe simptomele oculare + primele semne de boala. Din cauza cefaleei, greturilor si varsaturilor poate fi confundat cu afectiuni acute gastro-intestinale,greseala ce duce la pierderea totala a vede-rii. Diagnosticul diferential se face cu : iridociclita acuta (edem mai redus, tulburarea umorii apoase din camera anterioara, precipitata); conjunctivita acuta ; uveita hipertensiva acuta ; glaucom secundar ; Fara tratament dupa cateva zile sau saptamani atacul de glaucom se potoleste.Fenomenele obiective dispar in parte.Acuitatea vizuala se pierde treptat sau brusc. Edemul corneean si anemia retiniana pot dispare complet.Irisul ramane atrofic cu zone decolorate, iar pupila mai dilatata.Depigmentatia irisului apare in urma ischemiei cauzata de tensiunea oculara crescuta mult. Glaucomul congestiv cronic. Se ajunge treptat de la faza prodromala la o stare de permanenta congestie oculara insotita de hipertensiune oculara continua, cu o valoare mai mica decat in atacul de glaucom. Simptomele subiective ale progroamelor : incetosarea trecatoare a vederii ; durere oculara si perioculara usoara ; vederea unor cercuri colorate in jurul surselor de lumina ; Simptomele ce apar in : momente stresante ; greseli dietetice ; oboseala Corneea este usor opalescenta, cu sensibilitate scazuta, irisul atrofic, pupila dilatata ovalara, de culoare verzuie, camera anterioara este mai mica, unghiul camerular ingustat. Examenul oftalmoscopic arata o excavatie papilara glaucomatoasa careia ii corespunde scaderea marcata a vederii. La examenul perimetric se constata la inceput o crestere a petei oarbe apoi apar scotoame paracentrale, care pleaca din pata oarba si inconjoara punctul de fixatie. - 21 - In faza urmatoare se instaleaza o amputare a campului vizual si mai tarziu se produce o ingustare concentrica a intregului camp vizual. Patogenie. Glaucomul congestiv survine pe un ochi cu o conformatie particulara, mai ales hipermetrop, la care exista o disproportie intre marimea cristalinului si celelalte segmente anterioare.Camera anterioara si unghiul camerular sunt inguste. Exista cazuri cand ingustarea unghiului camerular este data de o ano – malie de dezvoltare ereditara. Ingustarea unghiului camerular franeaza circulatia umorii apoase.Anu-miti factori intercurenti (dilatarea medicamentoasa a pupilei, soc emotional, retentie de lichide), pot impinge radacina irisului, la un ochi predispus si unghiul camerular se va inchide. Tratament – Chirurgical - cu rolul de a suprima riscul unor pusee noi si se va aplica de urgenta. - Medical – pentru suprimarea durerilor adesea insuportabi-le se fac injectii retrobulare cu Novocaina, se administreaza sedative (Clordelazin,Diazepam) local instilatii cu Pilocarpina 7% , cu o frecventa ce variaza in functie de gravitatea puseului. - Tratament medical general – se vor administra agenti osmotici hipertonici ( Glicerol 1 gr/kg corp, perfuzie venoasa de uree 33%-2 gr/kg corp),de asemeni medicamente ce reduc secretia de umoare apoasa: Acetazolamida, ederen injectii sau tablete. Se fac bai calde la picioare, se administreaza laxtavie.Dupa ce ochiul devine calm, cu tensiunea normalizata se recurge la tratament chirurgical : iridectomie bazala periferica – care fac legatura intre cele doua camere ale ochiului, asigurand astfel deschiderea constanta a ochiului.Se mai poate utiliza trepanatia Elliot si iridenclezisul (operatii fistulizante), goniotrepana-tia, goniopunctura cu laser care inlesneste scurgerea umorii apoase. Daca nu se obtine un echilibru tensional perfect, tratamentul chirurgical va fi urmat de un tratament medicamentos. Profilaxia ochiului congener consta in executarea preventiva a unei iridectomii periferice. Glaucomul malformativ sau disgenetic. Este o hipertensiune secun-dara a unei anomalii de dezvoltare embrionara a unghiului iridocorneean care impiedica scurgerea amorii apoase din camera anterioara.Poate fi congenital sau se instaleaza dupa nastere in primii ani de viata.Tensiunea oculara crescuta duce la dilatarea ochiului aflat in faza de dezvoltare, putand ajunge la dimensiuni mari (hidoftalmie). - 22 - Glaucomul infantil se deosebeste de glaucomul primar al adultului prin conditiile de aparitie si prin faptul ca hipertensiunea oculara actioneza asupra unor tesuturi inca distensibile,ceea ce determina aspectul lui clinic.Afectiunea este bilaterala si constituie una din cauzele de orbire la copii.Apare de doua ori mai des la baietii decat la fete si se manifesta prin : Opacifiere a corneei pe un ochi marit de volum ; Sindrom acut cu dureri oculare,fotofobie,blefarospasm sau printr-o evolutie lenta. Corneea este marita in toate directiile din cauza rupturilor membranei Descemet. Limbul sclero-corneean este largit, sclera subtiata, camera anterioara foarte profunda si in unghi camerular prin gonioscopie se poate vedea o membrana translucida care mascheaza trabecului scleral. Irisul este atrofiat iar in urma distensiei globului ocular si ruperii zonulei Zinn, apare subluxatia cristalinului care se poate opacifia. Prin oftalmoscopie in retina se vad fenomenele degenerative. Excavatia glaucomatoasa a papilei apare mai tarziu, tensiunea fiind compensata in parte de destinderea sclero-corneeana. Tensiunea oculara este crescuta 30-50 mmHg, examenul refractiei arata un grad variabil de miopie datorita dezvoltarii globului ocular. In forma tardiva (glaucomul juvenil), primul semn apare la un copil mai mare, boala se manifesta cu scaderea treptata a acuitati vizuale, fotofobie, blefarospasm, sau prin dureri oculare. Cresterea brusca a tensiunii intraoculare poate fi urmata de o hemoragie in camera anterioara, insotite de dureri oculare puternice. Copilul devine agitat, plange, nu are pofta de mancare. Tratamenrul medicamentos fiind fara rezultat, iar cel chirurgical nu da rezultate in toate formele, boala evolueaza spre cecitate. Se utilizeaza adrenalina 1% in instilatii oculare mai ales preoperator pentru ca ea diminueaza debitul secretor al umorii apoase. Tratamentul chirurgical in fazele initiale da rezultate prin trabeculectomie, iar in fazele avansate interventiile fistulizante dau rezultate tranzitorii. Glaucomul secundar In glaucomul secundar exista o cauza oculara sau extraoculara care determina cresterea tensiunii oculare. Afectiunea care face dificila scurgerea umorii apoase poate declansa glaucomul secundar. - 23 - Glaucomul secundar este de obicei unilateral si evolueaza in mod subacut, cu fenomenele subiective alarmante, alteori evolutia ei poate fi insidioasa, cronica. Diagnosticul se pune in urma cercetarii sistematice a tensiunii oculare, a unghiului camerular, a fundului de ochi. Clinic el poate fi secundar unor afectiuni de origine inflamatorie, vasculara, traumatica, tumorala, postoperatorie. Mai exista glaucoame secundare unor uveite, unor leziuni retiniene, glaucoame alergice, de natura cristaliniana, (glaucom prin intumescenta cristalinului, prin hipermaturitatea cataractei). Diagnosticul se face prin cercetarea sistemica a tensiunii intraoculare, a unghiului camerular, a fundului de ochi. Tratamentul glaucoamelor secundare este cauzal. Tratamentul local este cel al glaucomului primar, dar in iridociclite se vor utiliza midriatice. Glaucomul absolut. Constituie faza initiala a glaucomului netratat sau insuficient tratat. El se caracterizeaza prin absenta totala a vederii si o tensiune oculara crescuta si ireductibila. La examenul obiectiv, in jurul corneei vasele au aspect de “cap de maduza” , datorita jenei circulatorii vasculare, corneea prezinta un edem epitelial , camera anterioara este mica, pupila dilatata si rigida, cristalinul opacifiat. Terapeutica este iluzorie, mioticele si betablocantele nu au eficacitate, inhibitorii anhidraza carbonica si chiar perfuziile cu substante hipersomatice nu ajuta la normalizarea tensiunii intraoculare. Interventiile fistulizante pot fi utile dar insuficiente. Tratamentul urmareste scaderea durerilor print-o injectie retrobulbara cu alcool 70%. In cazurile rebele se face enuclearea globului ocular. Profilaxia glaucomului. Consta in depistarea precoce a bolii, prin mijloace de investigatie si prin instituirea unui tratament adecvat in fazele incipiente. Se va recurge la un examen profilactic sistematic, tonometric al tuturor persoanelor ce au depasit varsta de 40 ani. Cazurile de glaucom confirmat ca si cazurile suspecte se dispensarizeaza si se examineaza periodic prin controlul tensiunii oculare, a fundului de ochi si al functiilor vizuale. - 24 - CAPITOLUL IV ROLUL ASISTENTEI IN INGRIJIREA BOLNAVILOR CU GLAUCOM
Bolnavii carora li se efectueaza operatii chirurgicale oftamologice , au nevoie de ingrijiri speciale. Majoritatea acestor bolnavi au o stare de anxietate deosebita , temandu-se ca interventia nu va reusiii si ca starea prezenta a vederii lor se va agrava . Dificultatea ingrijirilor consta in faptul ca bolnavii avind ambii ochi acoperiti sunt complet dezorientati. Ingrijirile preoperatorii. Este bine ca bolnavul sa cunoasca inainte de operatie personalul pentru a-l recunoaste dupa operatie chiar daca are ochii acoperiti, sa cunoasca foarte bine topologia camerei si a spatiilor din jur, a grupului sanitar, modul de asezare a mobilierului si a obiectelor din camera. Inainte de operatie asistenta va ocluziona ochii pacientului si va face impreuna cu acesta exercitii de deplasare prin camera si in spatiile aferente, va exersa utilizarea fara a le vedea a obiectelor personale, a veselei, ii va arata cum se actioneaza butonul de chemare. Toate acestea se fac in scopul de a adapta bolnavul la situatia de dupa operatie si pentru a-l face sa priveasca mai usor aceasta operatie. Conditiile de mediu. Camera bolnavului trebuie sa aiba jaluzele pentru a se putea crea in camera semi-obscuritate, pentru a-l obisnui cu situatia in care se va afla imediat dupa operatie, de altfel si dupa scoaterea pansamentelor oculare bolnavul trebuie sa stea mai intai in semi-obscuritate camera fiind luminata treptat in zilele urmatoare. Patul bolnavului va fi asezat astfel incat lumina sa vina lateral; patul trebuie sa aiba margini laterale care se pot ridica pentru a evita riscul caderii din pat. Bolnavul trebuie sa aiba o lampa la capatul patului cu sticla mata. Menajarea bolnavului de traumatismele psihice si asigurarea bolnavului ca totul se va desfasura in conditii perfecte, ca echipa operatorie va face totul ca interventia chirurgicala sa se desfasoare bine. In scopul explorarii capacitatii de aparare a organismului si a gradului de rezistenta fata de socul operator se va executa cateva examene obligatorii: radioscopie pulmonara pentru a depista o eventuala boala pulmonara care poate complica interventia chirurgicala ; - 25 - se va face o electrocardiograma, se va masura tensiunea arteriala, se va numara frecventa pulsului si in caz de tulburari se va face tratament adecvat ; asistenta se va interesa despre scaunele si mictiunile bolnavilor, despre ritmul si aspectul acestora si orice tulburari vor fi semnalate medicului ; se va controla zilnic temperatura bolnavului ; se vor face analize pentru examenul complet de urina care vor da informatii asupra starii functionale a rinichilor, prezenta de glucoza in urina care poate sesiza un diabet, boala ce va fi tratata inainte si in timpul interventiei chirurgicale, aceasta afectiune poate fi depistata si prin examenul sangelui (glicemia) ; se vor face recoltari de sange pentru examenul complet : numarul globulelor rosii, hemoglobina, hematocrit, formula sanguina, leucograma, timp de sangerare, timp de coagulare, timpii Quick si Howell, V.D.R.L. , examen L.C.R. (albumina,globuline,presiune): In cazul prezentei unei anemii aceasta se va corecta prin transfuzii de sange sau preparate de fier ; se va determina grupa sanguina si factorul Rh ; pentru persoanele trecute de 50 ani se vor face probe hepatice : Tymol, fosfataza alcalina si transaminaze (TGO, TGP) ; se va testa daca bolnavul are alergie la unele medicamente sau substante ce se vor utiliza pentru anestezie ; intarirea rezistentei organismului daca este cazul prin reechilibrare hidroelectrolitica, normalizarea proteinemiei, vitaminizare si la nevoie alimentatie speciala ; Cu o zi inainte de operatie bolnavul va fi imbaiat schimbandui-se lenjeria de corp si de pat, regimul alimentar va fi compus din lichide, iar in ziua interventiei nu va manca de loc.Somnul bolnavulu din noaptea premergatoare operatiei va fi asigurat de medicamente hipnotice (Ciclobarbital sau Fenobarbital eventual Romergan cate o tableta). Inainte de a duce bolnavul in sala de operatie se va face un semn cu un creion dermatograf pe fruntea bolnavului, de partea ochiului ce urmeaza a fi operat, pentru evitarea unor confuzii. - 26 - Ingrijirea postoperatorie. Aceasta este foarte greu de efectuat, datorita nelinistii bolnavilor, a durerii pe care acestia o resimt, a intunericului complet in care se gasesc, a faptului ca pansamentul trebuie sa stea nemiscat pe ochi, uneori greu de realizat din cauza misca
