Vezica urinara Metodologie de examinare, Traumatismele vezicii urinare
Explorarea imagistica a vezicii urinare preceda tehnicile invazive, de tipul cistoscopiei. Ecografia este o metoda imagistica ce ofera o alternativa rapida, neinvaziva si neionizanta, de evaluare a peretilor, continutului si functiei evacuatorii a vezicii. Ea preceda aproape intotdeauna alte tehnici imagistice sau interventionale.
Anatomie Vezica urinara este un organ musculo-membranos, cavitar, cu functie de rezervor, situat anterior de rect si/sau uter si posterior fata de simfiza pubiana. Gradul de repletie determina forma vezicii. In stare de repletie completa, vezica ocupa diametrul transvers al micului bazin, avand forma ovoida cu trei segmente :
- polul superior (domul) e ste orientat antero-superior, fiind acoperit de peritoneu si se continua cu ligamentul ombilical median;
- polul inferior, rotunjit, situat postero-inferior, gazduieste, in portiunea cea mai decliva, denumita si colul vezical, meatul uretral intern;
- corpul vezicii este cuprins intre cei doi poli.
In stare de repletie, vezica prezinta cinci fete: anterioara, posterioara, inferioara si doua fete laterale. Raporturile vezicii urinare difera partial intre sexe si depind de gradul de repletie:
- anterior: simfiza pubiana si ramurile ischiopubiene, manunchiurile vasculo-nervoase, caile limfatice obturatoare si fundul de sac prevezical al peritoneului;
- postero-superior: ansele intestinului subtire, colonul sigmoid, uneori apendicele vermiform, recesul recto-vezical la barbat, iar la femeie, recesul uterovezical si corpul uterin;
- inferior: la barbat: baza prostatei, veziculele seminale, ampulele ductelor deferente si, mediat de acestea, ampula rectala; la femeie: colul uterin si vagina;
- lateral: vezica in repletie vine in raport cu muschii ridicatori anali si obturatori interni, recesurile latero-vezicale si ansele intestinale.
Metodologie de examinare
Examinarea ecografica a vezicii urinare este parte integranta a investigatiei ecografice a abdomenului si a micului bazin. Datorita faptului ca permite transmiterea ultrasunetelor si ca determina dislocarea anselor intestinale din zona de interes, vezica urinara reprezinta o fereastra ecografica utila pentru alte structuri anatomice pelviene. Ecografia este metoda imagistica de utilizat ca prima intentie in afectiunile vezicii urinare.. Pentru examinarea ecografica bidimensionala, cu abord suprapubian, a vezicii urinare, este necesara pregatirea bolnavului, care presupune umplerea maxima a vezicii urinare. Se utilizeaza un transductor linear sau sectorial de 3,5 MHz, eventual 5 MHz, care se aplica in zona de abord suprapubiana, in care fereastra ecografica este peretele abdominal anterior. Pozitia initiala de examinare este pozitia de decubit dorsal. Trecerea in decubit lateral este folosita pentru studiul mobilitatii unor imagini patologice. Ortostatismul si manevra Valsava pot fi utilizate pentru evidentierea prolapsului de vezica urinara. Sectiunile utilizate sunt transversale, cu transductorul aplicat supra- si retrosimfizar, iar planul de US inclinat caudal in diferite grade, longitudinale (sagitale) mediane si paramediane si oblice.
Gradul de umplere a vezicii urinare si sectiunea utilizata determina aspectul trapezoidal sau patrulater cu unghiurile rotunjite. Continutul vezicii urinare este transsonic, perfect omogen. In portiunea anterioara a vezicii urinare, peretele vezical este ecogen, cu o grosime de 4 mm la nivelul placii bazale si de 3 mm in rest. Utilizand transductoare cu frecventa inalta (5 - 7,5 MHz), se pot vizualiza trei straturi ale peretelui vezicii urinare:
• intern, ecogen, corespunde mucoasei si interfetei dintre aceasta si urina;
• mijlociu, hipoecogen, corespunde muscularei;
• extern, ecogen, corespunde seroasei si interfetei dintre seroasa si organele invecinate. Conturul peretilor vezicali este regulat, net delimitat atunci cand vezica este in repletie si are aspect plisat cand vezica se afla in semirepletie. Pe imaginea ecografica, vezica prezinta un perete anterior, situat in regiunea superioara a
Sectiune transversala suprapubiana prin vezica urinara
ecranului, imediat sub peretele abdominal anterior, un
perete posterior in portiunea inferioara a ecranului, care vine in contact cu
rectul la barbati, respectiv uterul si ovarele la femei, si doi
pereti laterali. Utilizand diferite grade de inclinare caudala a planului de
• la femei apare o imagine ovalara, parenchimatoasa, omogena si hipoecogena care reprezinta o sectiune transversala prin polul superior al corpului uterin. De o parte si de alta a acesteia, in zona unghiurilor laterale posterioare ale vezicii, apar doua imagini hipoecogene, ovalare, lungi de aproximativ 2 cm, greu vizibile in mod normal, care reprezinta ovarele;
• la barbati, inclinand caudal transductorul, apar doua imagini hipoecogene, relativ simetrice, rotunde sau ovalare, situate in spatele vezicii urinare si care reprezinta veziculele seminale. Continuand inclinarea caudala, apare o imagine parenchimatoasa triunghiulara cu colturi rotunjite, situata in portiunea postero-mediana, inferior fata de vezica, imagine care reprezinta prostata. Posterior prostatei se vizualizeaza rectul. De o parte si de alta a peretilor laterali, exista o banda subtire hipoecogena simetrica, banda care corespunde muschiului obturator intern, situat medial de acetabul si capul femural.
Muschiul obturator intern (sageata) si raporturile vezicii urinare cu acesta
Inflamatiile vezicii
Etiologia cistitelor cuprinde: infectii bacteriene acute sau cronice (inclusiv infectia tuberculoasa), virale, parazitare (schistosomiaza), tratamentul cu citostatice si radioterapia. Clinic, pacientii prezinta polakiurie, disurie si, adesea, hematurie. Aspectul ecografic este nespecific. Cistita (acuta sau cronica) poate fi insotita de reducerea volumului vezical si ingrosarea peretelui, care isi pastreaza continuitatea. In cistita acuta peretele este, de obicei, normal sau mai ingrosat, grosimea nedepasind 1 cm si are aspect plisat. Cistita cronica prezinta uneori peretele ingrosat. Grosimea peretelui poate depasi 2 - 3 cm, iar capacitatea vezicala este mult redusa. Conturul interior al peretelui este plisat, dar regulat. Principalul rol al examenului ecografic este de a exclude alte modificari patologice ale vezicii urinare.
Traumatismele vezicii urinare
Traumatismele vezicale pot fi deschise sau inchise (sub/intraperitoneale). Ecografic, apare o solutie de continuitate la nivelul peretelui vezicii urinare. In vecinatatea vezicii apare o zona transsonica datorata unui hematom sau urinom. In cazul rupturilor intraperitoneale, apar arii lichidiene localizate in fundurile de sac declive. Daca se produc rupturi vezicale subperitoneale, masele lichidiene sunt bine delimitate si comprima vezica. In plagile deschise, aerul intravezical determina imagini hiperecogene, cu con de umbra, situate antidecliv. Sunt explorate intotdeauna si celelalte organe abdominale, in cautarea unor imagini sugestive pentru traumatisme asociate. Diagnosticul diferential se face cu vezica indemna, intr-un context de politraumatism. Se impune utilizarea complementara a altor metode de diagnostic: tomografie computerizata, urografie, cistoscopie, punctie peritoneala.
LITIAZA VEZICII URINARE
Litiaza vezici urinare da simptomalogie specifica si este o importanta sursa de disconfort, insa nu apare frecvent in patolagie.
Incidenta acestei boli a inceput sa scada semnificativ incepand cu secolul 19 in U.S.A si Europa. In principal, sunt afectati adulti, cu scadere semnificativa la copii. Intre adulti, afecteaza mai ales barbati peste 50 de ani si a fost acociata cu obstructia subvezicala. Calculii vezicali cei mai multi sunt dobanditi secundar dupa trecerea lor din sistemul urinar superior, dar se pot forma si in vezica urinara din cheaguri sanguine retinute sau detritus necrotic. Formarea lor direct in vezica urinara poate fi ajutata de prezenta infectiei si a stazei urinare, dar exista si calculi metabolici, similari cu cei formati in tractul urinar superior.
Calculii formati din acid uric sunt de la nivel vezical, iar cei formati din oxalat de calciu sunt de la nivel renal. Cei mai frecventi sunt cei compusi din acid uric (50%). Calculii vezicali pot fi unici sau multiplii, in special in asociatie cu diverticulii vezicali. Pot fi mici sau destul de mari incat sa ocupe intreaga vezica urinara. Cei mai multi sunt mobili, iar cand sunt ficsi, sunt formati pe o sutura, o portiune intravezicala a unei tumori papilare sau a unui polip, sau pe un stent.
Pacientii cu calculi pot fi complet asimptomatici. Totusi, unii raporteaza durere suprapubiana, disurie, hematurie, poliurie, nicturie.
Examinarea ecografica transabdominla suprapubiana se efectueaza cu transductor de 3,5-5MHz. Se urmareste intotdeauna anatomia peretelui vezical. Ecografia vezicii urinare se efectueaza cu un volum de urina satisfacator (500ml) in interior (hiperdistensia si distensia insuficienta duc la rezultate false). Obezitatea impiedica vizualizarea corecta, de aceea se utilizeaza transductor de 2,5MHz.
Calculul, indiferent de caracterul radiologic, apare sub forma unui arc ecogen cu con de umbra situat decliv, mobilizabil odata cu miscarea bolnavului.
Diagnosticul diferential se face cu: corpii straini (metal, plastic, lemn) care produc imagini ecogene fara con de umbra, calcificarile in masa tumorala cu aspect similar, dar acestea nu se pot mobiliza de pe peretele vezical, sondele cu balonas plasate intravezical in scop terapeutic, cu aspect caracteristic.
