Tumorile metastatice ale ficatului
Ficatul reprezinta una dintre statiile principale de diseminare a tumorilor maligne. Existenta unor formatiuni tumorale hepatice, la un pacient cu neoplasm cu alta localizare cunoscuta, este dovada unei tumori depasite din punct de vedere chirurgical. Pe de alta parte, in cursul examinarii ecografice de rutina, se detecteaza adesea formatiuni hepatice care, pana la proba contrarie, trebuie sa fie suspectate ca fiind metastaze. In general, aspectul ecografic al metastazelor este foarte nespecific. Nu exista un model tipic pentru un anumit punct de plecare tumoral. Din acest motiv, este necesara luarea in considerare a numeroase elemente ecografice, la randul lor acestea trebuind sa fie corelate cu tabloul clinic, cu datele de laborator, precum si cu informatiile oferite de alte metode de diagnostic imagistic. Adesea, se apeleaza la metode de diagnostic morfologic - punctia biopsie dirijata ecografic si laparoscopia. Metastazele hepatice au expresie c linica in circa 67 % din cazuri. Hepatomegalia este inconstanta. Atunci cand este prezenta, poate sa atinga dimensiuni considerabile, fiind ferma, cartilaginoasa, sensibila spontan si la palpare. In circa 1/3 din cazuri apare ascita, uneori insotita de colectie pleurala, ambele avand ca substrat fie starea de denutritie, fie diseminare tumorala la nivelul seroaselor. Icterul, aparut de obicei in stadiile avansate, poate sa fie rezultatul compresiunii cailor biliare mici de catre metastazele hepatice. Hepatomegalia tumorala se poate insoti de sindroame caracteristice, care sa sugereze punctul de plecare al metastazelor. Astfel, tusea cu expectoratie hemoptoica, la un pacient fumator, sugereaza un neoplasm bronho-pulmonar. Un sindrom abdominal subocluziv trebuie sa ia in considerare o obstructie digestiva, indeosebi la nivelul intestinului subtire sau gros. Varsaturile incoercibile sau durerile epigastrice cu iradiere in spate sugereaza o stenoza pilorica sau un neoplasm pancreatic. Uneori, neoplasmul primar poate sa fie sugerat de sindroame paraneoplazice. Astfel, tumora carcinoida se suspecteaza in fata unui sindrom astmatiform, insotit de diaree incoercibila, crize de flush si aritmii cardiace. Melanomul metastatic evolueaza cu urini hipercrome, melanurie si diseminare foarte agresiva. Metastazele hepatice pot fi depistate ecografic in mai multe circumstante. Adesea, se cunoaste existenta unui neoplasm primitiv si se exploreaza ficatul in vederea unei stadializari preterapeutice. Trebuie avut in vedere faptul ca, in momentul prezentarii la medic, incidenta metastazelor hepatice este foarte mare. Aceasta ajunge pana la 60 - 65% din cazuri in neoplasmul de colon, pancreatic si mamar, la circa 50% in cazul neoplasmului ovarian si la circa 40 - 47% in cazul neoplasmului rectal si al celui gastric. Uneori, pacientul se prezinta din proprie initiativa la medic pentru hepatalgii cand, cu ocazia examenului clinic si ecografic, se descopera formatiuni nodulare hepatice. Nu rareori, este necesara o evaluare ecografica periodica, in contextul descoperirii intamplatoare a unor formatiuni tumorale hepatice, care nu au expresie clinica si functional - biochimica. In aceste conditii se apeleaza la alte mijloace de diagnostic - scintigrafie hepatica sau computer-tomografie. Aspectul ecografic al metastazelor presupune analiza dimensiunilor, localizarii, structurii, delimitarii si gradului de vascularizatie al unui nodul hepatic. Trebuie avut in vedere faptul ca metastazele se dezvolta foarte rar pe ficatul cirotic. Spre deosebire de hepatocarcinom, in cazul metastazelor hepatice, datorita marii varietati histologice, explorarea vasculara este putin importanta. In etapa actuala, caracterele vasculare nu aduc nici un fel de informatie in legatura cu natura, gradul de diferentiere celulara sau prognosticul unei metastaze hepatice. Ecografia vasculara este mult mai utila pentru aprecierea invaziilor vasculare (portale sau venoase), precum si pentru stabilirea raporturilor anatomice ale tumorii cu vasele hilului hepatic, in perspectiva unei interventii chirurgicale.
Metastazele neoplasmului colo-rectal sunt adesea multiple si relativ voluminoase (in circa 3/4 din cazuri au dimensiuni peste 3 cm). Delimitarea tumorala prin halou este intalnita in circa 1/2 din cazuri, iar delimitarea neta, apare la 1/5 din cazuri. Structura metastazelor recto-colice este in general neomogena, fara particularitati semnificative ale ecourilor returnate (a). Exista o tendinta a metastazelor inalt diferentiate de a ajunge la dimensiuni mari si de a dezvolta calcifieri intratumorale centrale ( b).
Metastazele neoplasmului gastric sunt cel mai adesea multiple, relativ uniform repartizate in ambii lobi ai ficatului. Metastazele de dimensiuni mari (peste 10 cm) sunt rare. Delimitarea slaba este mai des intalnita, iar aspectul ' in halou peritumoral' apare la circa 2/3 din cazuri. Structura omogena si neomogena apare aproximativ la fel de frecvent, iar ecogenitatea crescuta este preponderenta (circa 2/3 din cazuri) (c, d).
Metastazele neoplasmului pancreatic pot fi unice sau multiple. Dimensiunile lor sunt variabile, in general sub 10 cm. Adesea, metastazele pancreatice sunt de dimensiuni mici si prezinta impedanta acustica asemanatoare cu aceea a ficatului, ceea ce le face 'invizibile' pentru metoda ecografica. Relativ frecvent, delimitarea este neta, in timp ce prezenta haloului este mai rara. Structura tumorala este necaracteristica, iar ecourile sunt cel mai frecvent de intensitate joasa. Uneori pot imbraca un aspect 'in tinta' (a).
Metastaze hepatice
a. si b. metastaze de la neoplasm colonic;
c.si d. metastaze de la neoplasm gastric
Metastaze hepatice: a. de la neoplasm pancreatic (sageata); b. de la neoplasm bronho - pulmonar
Metastazele neoplasmului bronho-pulmonar sunt, in majoritatea cazurilor, multiple, relativ voluminoase, cu dimensiuni intre 3-10 cm. Delimitarea acestui tip de metastaze este neta sau slaba si prezinta mai rar un 'halou peritumoral'. Structura tumorala si ecogenitatea sunt foarte variabile, necaracteristice. Adesea se insotesc de metastaze la nivelul suprarenalelor, care prezinta un aspect caracteristic (b).
Melanomul hepatic este adesea multicentric, cu dimensiuni peste 3 cm. Delimitarea fata de restul parenchimului este variabila si necaracteristica. Poate avea un aspect difuz sau circumscris. Structura tumorii este frecvent neomogena (a), cu ecouri de intensitate medie sau joasa. Atunci cand este hipoecogena, poate mima tumorile chistice hepatice (b).
Melanom hepatic: a. metastaze hipoecogene (asterisc); b. metastaze necrozate (asterisc)
Uneori, poate avea un caracter intens ecogen, bine delimitat. Se poate insoti de metastaze la nivelul cailor biliare sau la nivelul altor organe abdominale.
Metastazele neoplasmului de vezicula biliara pot sa fie mari sau de mici dimensiuni, cu dispozitie multicentrica. Haloul peritumoral este mai rar intalnit in aceste tipuri de metastaze. Structura tumorala este frecvent omogena, iar ecourile sunt joase, cu aspect hipoecogen sau chiar transsonic. Diagnosticul de metastazare hepatica este usurat de existenta aspectului tipic de neoplasm de vezicula biliara la nivelul hilului hepatic (a, b).
Metastaze de la neoplasm de vezicula biliara: a. neoplasm al colecistului (sageti); b. metastaze
Metastazele adenocarcinomului ovarian pot dezvolta un aspect chistic. Delimitarea poate sa fie neta. Peretii au un aspect neregulat, iar in interior pot exista septuri. Aspectul ecografic poate sa fie foarte asemanator cu cel din chistul hidatic, de care se deosebeste prin existenta semnalului vascular in interiorul septelor.
Metastaze hepatice: a. adenocarcinom ovarian; b. carcinoid
Metastazele neoplasmului carcinoid se prezinta, adesea, sub forma de tumori gigante, multiple, relativ bine delimitate, solide, care se dezvolta lent, de-a lungul mai multor ani. Vascularizatia acestor tumori poate sa fie foarte bogata (b).
Metastazele unor afectiuni maligne sistemice (sindroame mieloproliferative, bolile maligne ale sistemului limfatic) imbraca frecvent o forma nodulara si mai rar o forma infiltrativa, difuza. Cel mai adesea sunt hipoecogene, mimand tumorile chistice hepatice sau abcesele hepatice. Elementele diagnostice ajutatoare sunt reprezentate de existenta adenopatiilor voluminoase la nivelul hilului hepatic si retroperitoneal, precum si a splenomegaliei.
Alte metastaze hepatice. Studiul ecografic al metastazelor de la neoplasmul genital, mamar, de la un ampulom vaterian sau din endometrioza arata ca metoda sonografica le poate evidentia, dar nu le poate diferentia histogenetic. Acuratetea metodei este relativ joasa. Un nodul parenchimatos detectat la nivelul ficatului, in contextul unui neoplasm cunoscut, trebuie intotdeauna suspectat de a fi o metastaza. In acelasi timp lipsa nodulilor hepatici la pacienti cu neoplasm cunoscut nu exclude niciodata o metastazare hepatica!
