Tratamentul chirurgical al fracturilor
Folaseste reducerea deplasarilor prin manipulare directa a fragmentelor si fixarea lor cu un mijloc metalic (placa insurubata, tija centromedulara).
Dintre metalele chirurgicale de asteosinteza se foboseste in special osteasinteza cu placa insurubata.
Osteosinteza cu tija Kuntscher isi gaseste indicatia absoluta in fracturile diafizare simple cu traumatism transversal sau oblic scurt, situat in treimea (1/3) medie a diafizei sau in fracturile cu dublu focar. Tija Kuntscher clasica poate sa fie folosita si in fracturile diafizare inalte. La cel putin 5 cm sub micul trohanter, ca si in fracturile joase pana la 15 cm deasupra interliniei genunchiului. Falosirea tijei Kuntscher necesita a adaptare exacta a acesteia la dimensiunile canalului medular. In scopul adaptarii se foloseste calibrarea canalului pe o distanta cat mai mare, cu ajutorul alezoarelor, care trebuiesc sa depaseasca diametrul tijei cu 0,5 cm. Lungimea tijei Kuntscher se calculeaza de la 1,5-2 cm deasupra marelui trahanter pana la marginea superioara a condililului extern.
Introducerea tijei Kuntscher se face fie prin deschiderea focarului de fractura, cu focar deschis, sau mai bine cand se dispune de instalatie Roentgen TV cu amplificator de imagine (cu focar inchis).
Introducerea cu focar inchis este mai fizialogica, intrucat, nu lezeaza vascularizatia periostala si prin pastrarea hematomului fractutrat, permite o consalidare mai rapida si de mai buna calitate.
Metoda in focar inchis, imbina avantajele tratamentului ortopedic (consolidarea rapida cu calus periostal) cu precizia si rigurozitatea tratamentului chirurgical.
Daca montajul este solid, imobilizarea gipsata devine postoperator inutila, iar tratamentul recuperator poate sa inceapa a doua zi, cu contractii musculare izometrice si cu mobilizare activa a articulatiilor supra si subiacente focarului de fractura. Reluarea mersului cu sprijin partial pe picior, poate sa inceapa dupa 10-12 zile si apoi cu sprijin total la 3-4 saptamani.
Fata de avantajele osteosintezei anteromedulare cu tija Kuntscher, autori ca Kempf, Grass, Leffanque (1978), au cautat extinderea falosirii si in fracturile diafizare inalte ca si in cele joase, precum si in fracturile diafizare cominutive. In acest scop se folosesc tije anteromedulare blocate, fie inferior, fie superior, sau la ambele capete.
In aceleasi cazuri enumerate mai sus, se poate folosi la bolnavii politraumatizati sau polifracturati sau la batrani cu eventual succes. asteosinteza mai putin rigida, cu tije elastice Ender, trecute supracondilian extern si intern in "turn Eiffel". Fireste ca in cazul utilizarii tijelor elastice "Ender" tratamentul functional va fi condus cu mai mult menajament, iar reluarea sprijinului pe picior ceva mai tarziu la cansolidarea structurii.
Osteasinteza cu placa isi gaseste indicatiile in fracturile diafizare joase sau inalte, cand osteasinteza anteromedulara nu poate fi folasita, in unele fracturi cominutive sau in fracturi oblice lungi. In fracturile diafizare superioare se poate folosi osteosinteza cu placa monobloc, cu compresiune interfragmentara A.O.
Se realizeaza astfel fixarea facarului dupa principiul haleonului, transformand fortele de tensiune din focar, in forte de presiune, care imobilizeaza mai rigid focarul de fractura, favorizand astfel consalidarea.
De asemenea, in fracturile diafizare joase, unde canalul medular se largeste si utilizarea tijei Kuntscher este restransa, placa modelata sau cuiul-placa A.O., sau Blaunt si gaseste indicatia de electie. In osteosintezele ferme cu placa compresiva, cand montajul este robust, se poate renunta la imobilizarea in aparat gipsat. Comparand cele doua metode, osteosinteza anteromedulara si placa cu presiune, exceptand indicatiile speciale ale placii, se remarca superioritatea osteosintezei anteromedulare fata de placa campresiva. Remodelarea ulterioara a calusului fracturar, nu este cu nimic stanjenita de prezenta tijei centromedulare. In vreme ce placa compresiva, in timp, se poate substitui corticalei-subdiacente, care nemaifiind solicitate mecanic, (solicitarile fiind preluate de placa metalica) se subtiaza si isi pierde rezistenta mecanica, se spongiaza.
