Sistemul limfatic - Notiuni de anatomie si fiziologie, vasele limfatice
Introducerea capitolului de fata a fost resimtita ca o necesitate pentru intelegerea patologiei sistemului limfatic si, in relatie directa cu aceasta, a rolului pe care descoperirea ultrasonografica a unor adenomegalii sau/si splenomegalii il poate avea in precizarea unor diagnostice de finete, in stadializarea sau in evaluarea raspunsului la tratament a unor boli de sistem. De aceea, inainte de a aborda aspectele ecografice specifice legate de diagnosticul adenopatiilor abdominale sau de vecinatate, am considerat necesara prezentarea unor date privind sistemul limfatic in ansamblul sau, considerand ca interpretarea corecta a unor adenomegalii abdominale este posibila numai daca se rememoreaza o serie de date privind structura si functiile acestui sistem.
Notiuni de anatomie si fiziologie
Sistemul limfatic este compus din limfa, limfocite, vase limfatice si organe limfatice (noduli limfatici, ganglioni limfatici, timus si splina). El indeplineste trei functii majore: contribuie la mentinerea echilibrului fluidelor in tesuturi, constituie principala cale de absorbtie a lipidelor din tractul intestinal, respectiv, este una dintre verigile esentiale ale imunitatii. Tesutul limfatic contine celule imunocompetente (limfocite, macrofage), capabile sa recunoasca si sa neutralizeze diversi agresori chimici sau biologici (microorganisme, toxice etc.). Nodulii si ganglionii limfatici filtreaza limfa, iar splina filtreaza sangele. Prin contactul antigenilor din aceste fluide cu celulele imunocompetente se dezvolta raspunsul imun.
Vasele limfatice
Spre deosebire de circulatia sangvina, sensul circulatiei limfatice este exclusiv centripet, dinspre tesuturi spre cord. Cele mai mici vase din sistemul limfatic sunt capilarele limfatice, care difera de capilarele sangvine prin faptul ca sunt lipsite de membrana bazala. Capilarele limfatice sunt prezente in majoritatea tesuturilor, cu exceptia sistemului nervos central, maduvei osoase si tesuturilor nevascularizate (cartilaje, cornee, epiderm). Capilarele limfatice se unesc pentru a forma vase limfatice mai mari, similare venulelor, prevazute cu valve care orienteaza circulatia intr-un singur sens. Nodulii si ganglionii limfatici sunt statii distribuite pe traiectul vaselor limfatice. Limfa este filtrata prin cel putin un ganglion inainte de a se varsa in sange. Dupa ce trec prin ganglioni, majoritatea vaselor limfatice converg spre venele subclavii. Limfa din partea proximala a membrului superior drept si jumatatea dreapta a capului si gatului se aduna in ductul limfatic drept, care se varsa in vena subclavie dreapta, in timp ce limfa din restul organismului este colectata in ductul toracic, care se varsa in vena subclavie stanga. La nivelul abdomenului superior, ductul toracic prezinta o portiune dilatata, numita cisterna chyli.
Organele limfatice
Tesutul limfatic difuz si nodulii limfatici. Tesutul limfatic difuz este reprezentat de limfocitele dispersate in unele tesuturi, fara o delimitare precisa. Se gaseste sub membranele mucoase si in jurul nodulilor limfatici. Nodulii limfatici sunt aglomerari limfocitare mai dense, organizate in structuri relativ sferice, cu dimensiuni variind de la cativa microni la 1 - 3 mm. Nodulii limfatici se gasesc in tesutul conjunctiv lax al aparatelor respirator, digestiv si renal. Nodulii limfatici ai tubului digestiv se pot agrega si formeaza, la nivelul ileonului, asa-numitele placi Peyer. Amigdalele sunt, de asemenea, agregate mari de noduli limfatici, aflate sub membranele mucoase ale cavitatii bucale si nazofaringelui. Cele trei grupuri de amigdale, palatine, faringiene si linguale, formeaza inelul limfatic Waldeyer.
Ganglionii limfatici sunt formatiuni limfatice bine individualizate si structurate, sferice sau ovoide, cu dimensiuni intre 1 si 25 mm, situati de-a lungul vaselor limfatice. Ganglionii limfatici sunt delimitati de o capsula conjunctiva densa din care pornesc extensii fibroase numite trabecule. Trabeculele determina arhitectura interioara a ganglionului, structurata in doua regiuni: cortexul, aflat subcapsular si format din foliculi limfatici, respectiv zona medulara, formata din aglomerari neregulate, ramificate, de tesut limfatic. Limfa intra in ganglioni prin vasele aferente si iese, la polul opus, prin vasele eferente. Vasele eferente pot constitui aferente pentru alti ganglioni limfatici sau converg spre ductul toracic, respectiv ductul limfatic drept. Din punct de vedere topografic, grupele ganglionare limfatice sunt structurate dupa cum urmeaza:
Extremitatea cefalica si gatul. Ganglionii care filtreaza limfa provenind de la extremitatea cefalica si gat se impart in doua grupuri mari - lantul circular de la baza craniului si lanturile cervicale profunde si superficiale. Lantul circular este format din 7 grupe de ganglioni: occipital, retroauricular, parotidian superficial, parotidian profund, retrofaringian, submandibular si submentonier. Lantul cervical profund este format din mai multi ganglioni situati in jurul venei jugulare interne. Lanturile cervicale superficiale (lantul jugular extern si lantul jugular anterior) sunt situate de-a lungul venelor jugulare externa si anterioara.
Membrul superior. Limfa membrului superior este drenata spre axila prin doua grupuri de ganglioni, superficiali si profunzi. Ganglionii superficiali sunt situati de-a lungul venelor bazilica si cefalica si dreneaza tegumentele. Ganglionii axilari sunt organizati in 5 grupuri: pectoral, lateral, subscapular, central si apical. Eferentele grupului apical formeaza trunchiul limfatic subclavicular, care se varsa in stanga in ductul toracic, iar in dreapta, in venele jugulara interna sau subclavie.
Toracele. Peretele toracic este drenat de limfatice superficiale si profunde. Viscerele toracice se dreneaza prin trei grupuri de ganglioni: mediastinali anteriori, traheobronsici si mediastinali posteriori. Eferentele ganglionilor toracici ajung, direct sau indirect, in ductul toracic si in ductul limfatic drept. Ductul toracic este lung de aproximativ 45 cm, ia nastere in abdomen din cisterna chili, intra in torace prin hiatusul aortic al diafragmului, strabate toracele posterior de esofag si anterior de coloana vertebrala si se varsa in segmentul proximal al venei brahiocefalice stangi. Ductul toracic dreneaza limfa din cea mai mare parte a corpului. Ductul limfatic drept este un vas scurt care, uneori, poate lipsi. Se formeaza la nivelul gatului, din unirea trunchiurilor limfatice jugular, subclavicular si bronhomediastinal si se varsa in vena brahiocefalica dreapta.
Abdomenul si pelvisul. Limfa din peretele abdominal anterior se dreneaza spre ganglionii axilari, mediastinali anteriori si inghinali superficiali. Viscerele abdominale si peretele abdominal posterior sunt drenate prin ganglionii aortici, care se subdivid in doua grupuri: preaortici si paraortici. Ganglionii preaortici, situati de-a lungul arterelor mezenterice, dreneaza tubul digestiv si glandele anexe. Cei mai importanti sunt ganglionii mezenterici. Ganglionii paraaortici sunt situati de-a lungul aortei, mai ales in jurul emergentei arterelor renale si iliace. Dreneaza peretele abdominal posterior, rinichii, suprarenalele, gonadele, iar prin intermediul ganglionilor pelvini, viscerele pelvine si membrele inferioare. Cisterna chili este un sac de 5 - 7 cm lungime, cu pereti subtiri, situat intre aorta si pilierul diafragmatic drept, in fata primelor doua vertebre lombare. Reprezinta rezervorul colector al limfei abdominale si a membrelor inferioare si se continua cu ductul toracic. Ganglionii pelvini sunt situati in jurul vaselor iliace interne si externe. Grupul iliac extern dreneaza limfa peretelui abdominal inferior, membrelor inferioare, vezicii urinare, prostatei, colului uterin si portiunii inferioare a uterului. Grupul iliac intern dreneaza celelalte organe pelvine, cu exceptia ovarelor, care dreneaza in ganglionii paraaortici. Eferentele grupurilor iliace extern si intern dreneaza intr-un grup iliac comun, iar de aici, in ganglionii paraaortici.
Membrul inferior este drenat prin doua grupe mari de ganglioni, superficiali si profunzi. Ganglionii superficiali dreneaza tegumentul si sunt impartiti in trei grupuri: ganglionii inghinali superficiali superiori, grupul inghinal superficial inferior si grupul popliteu. Vasele limfatice provenind din profunzimea membrului inferior urmaresc traiectul arterelor si dreneaza in cei 1 - 3 ganglioni inghinali profunzi, situati in canalul femural. Acest grup dreneaza intreg membrul inferior, primind eferente de la nodulii superficiali. Eferentele ajung la ganglionii iliaci externi.
Splina este un organ parenchimatos care contine doua tipuri de tesut: pulpa alba, situata de-a lungul vaselor arteriale si pulpa rosie, asociata cu circulatia venoasa. Ramurile arteriale splenice sunt inconjurate de un tesut limfatic difuz care formeaza teaca periarteriala, locul in care limfocitele intra in contact si sunt stimulate de diversii antigeni non-self prezenti in sange. Capilarele splenice alimenteaza pulpa rosie, care este strabatuta de dilatari numite sinusuri splenice si care dau nastere ramurilor venei splenice.
Timusul este o glanda bilobata situata in mediastinul superior, sub manubriul sternal. Timusul se atrofiaza la pubertate. Lobii timici sunt acoperiti de o capsula conjunctiva din care pornesc trabecule care individualizeaza lobulii timici. Subcapsular, lobulii prezinta o zona bogata in limfocite - corticala, iar central, o zona saraca in limfocite - medulara. Functia timusului este de a produce limfocitele implicate in imunitatea celulara (limfocitele T), care ulterior migreaza spre alte structuri limfoide (ganglioni, splina, maduva osoasa), unde vor intra in contact cu antigenii, dezvoltand raspunsul imun mediat celular.
