Patologia organelor limfatice - Boli asociate cu adenopatii

Patologia organelor limfatice - Boli asociate cu adenopatii

Marirea de volum a ganglionilor limfatici (adenopatia) si/sau a splinei (splenomegalia) pot aparea fie reactiv, ca raspuns la o stimulare antigenica (infectii, boli autoimune), fie prin infiltrare neoplazica (leucemii, limfoame, metastaze) sau cu produsi de metabolism (tezaurismoze) (tabel). Marirea patologica de volum a timusului apare rar, mai ales ca urmare a unui proces neoplazic. Toate aceste modificari de volum pot fi identificate prin ecografie.

Boli asociate cu adenopatii

I. Limfadenopatii reactive

A. Infectii                   

1. Infectii bacteriene

2. Infectii cu chlamidii si ricketsii

3. Infectii fungice

4. Infectii virale

5. Infectii parazitare

B. Boli imunologice   

1. Poliartrita reumatoida

2. Lupus eritematos sistemic

3. Alte colagenoze

4. Reactii la medicamente si alte substante straine

II. Limfadenopatii prin infiltrat

A. Boli maligne                      

1. Limfadenopatie angioimunoblastica

2. Limfom Hodgkin

3. Limfom non-Hodgkin

4. Leucemii acute limfoblastice si mieloide cu componenta monocitara

5. Leucemii limfoide cronice

6. Metastaze ganglionare ale unor tumori solide

B. Tezaurismoze

1. Boala Gaucher

2. Boala Niemann-Pick

III. Boli neincadrabile sau cu patogeneza necunoscuta

1. Sarcoidoza

2. Histiocitoza sinusala

3. Amiloidoza

4. Granulomatoza limfomatoida

5. Granulomatoza cu celule Langerhans

Adenopatii reactive

Antigenii care declanseaza un raspuns imun, ducand la marirea de volum a ganglionilor limfatici sunt fie infectiosi (microbi, fungi, paraziti, virusuri), fie non-infectiosi (substante chimice, medicamente), fie antigeni proprii, in cazul bolilor autoimune.

Adenopatii infectioase

Factorul etiologic este esential pentru determinarea particularitatilor clinice si de laborator a adenopatiilor infectioase. Pe acest criteriu se sprijina si clasificarea acestor adenopatii.

Limfadenite bacteriene acute. Cele mai frecvente cauze sunt infectiile bacteriene acute locale care produc reactia ganglionilor loco-regionali. De obicei, adenopatiile sunt localizate la unul sau doua grupuri ganglionare. In abdomen, cel mai frecvent sunt interesasi ganglionii iliaci si cei mezenterici. Ganglionii iliaci pot fi interesati in infectiile superficiale sau profunde ale peretelui abdominal sau ale membrului inferior de aceeasi parte, de obicei in asociere cu ganglionii inghinali. Limfadenitele mezenterice interesand in special ganglionii de la nivelul unghiului ileo-cecal, pot acompania, in rare cazuri, apendicita acuta si enterocolitele stafilococice. Limfadenita acuta mezenterica nesupurata, care are o etiologie neclara, apare destul de frecvent in patologia pediatrica (pana la 30% din cazurile de abdomen acut la copii). Alte limfadenite viscerale localizate privesc grupul ganglionilor hepatici, in special ganglionul cistic, care poate fi interesat in colecistitele acute, dar si in hepatopatiile acute sau cronice.

Limfadenitele bacteriene subacute si cronice reprezinta, uneori, cronicizarea unei limfadenite acute. De cele mai multe ori, insa, au un debut insidios si o evolutie lenta, cu semne clinice putin evidente. Foarte rar, pot aparea si limfadenite cronice pur supurative, abcedarea fiind, de fapt, caracteristica pentru limfadenitele acute. Limfadenita cronica nespecifica poate aparea in orice zona cu inflamatie cronica (infectii cutanate, genitale etc.), ganglionii fiind doar moderat mariti de volum, iar semnele clinice absente. Limfadenitele cronice granulomatoase bacteriene sunt secundare, in special, infectiei bacilare dar si altor infectii (lepra, sifilis etc.). Adenopatiile tuberculoase pot avea dimensiuni variabile, sunt de obicei nedureroase, localizate in functie de leziunea primara. Astfel, in cazul tuberculozei pulmonare, oricare din ganglionii traheobronsici si bronhopulmonari pot fi implicati, numai rareori fiind, insa, simptomatici. La imunodeprimati pot aparea adenopatii tuberculoase generalizate, diseminarea realizandu-se fie succesiv (laterocervical, apoi axilar, mediastinal, abdominal, inghinal), fie simultan, in mai multe regiuni. Lepra, in special forma lepromatoasa, este caracterizata, de asemenea, prin prezenta adenopatiilor. Adenopatiile leprosilor pot fi, insa, si expresia unor infectii intercurente. In sifilis, adenopatiile sunt caracteristice sifilisului primar, cu afectarea ganglionilor care dreneaza regiunea sancrului (in special ganglionii inghinali), respectiv sifilisului secundar florid, in care apare o limfadenopatie generalizata. Adenopatiile sifilitice sunt de marimi variabile, de consistenta elastica, nedureroase. In sifilisul tertiar pot aparea adenopatii masive gomoase, mai ales laterocervical si inghinal. Dintre infectiile cu chlamidii, psittacoza poate fi acompaniata de adenopatii mediastinale, pe prim-planul simptomatologiei, fiind situata, insa, pneumonia. Limfogranuloma venereum sau boala Nicolas-Favre este cauzata de infectia cu Chlamidia trachomatis. Se caracterizeaza prin adenopatii inghinale si/sau iliace de dimensiuni variabile, dureroase, cu tendinta la fistulizare, iritatie peritoneala (in cazul adenopatiilor iliace) si, uneori, obstructie limfatica cu limfedem regional.

Limfadenitele micotice. Orice infectie micotica se poate asocia cu adenopatii localizate sau generalizate, consecinta fie a invaziei fungice a ganglionilor, fie ca urmare a unei reactii inflamatorii nespecifice sau a unei suprainfectii bacteriene.        

Infectiile cu ricketsii se acompaniaza, de obicei, cu o micropoliadenopatii generalizate si splenomegalie moderata. In unele forme, in special in cele transmise de capuse, acolo unde exista o reactie inflamatorie la locul inocularii, pot aparea si adenopatii regionale.

Limfadenitele virale. Infectiile virale sunt frecvent acompaniate de limfadenopatii, de obicei generalizate. In majoritatea cazurilor, adenopatiile sunt 'reactive', fiind expresia raspunsului imun la antigenele virale. In cazul unor infectii cu virusuri limfotrope, adenopatiile sunt expresia directa a replicarii virale prin inducerea proliferarii virus-dependente a tesutului limfatic (cazul mononucleozei infectioase). Avand in vedere datele recente privind rolul virusurilor limfotrope in patogeneza neoplaziilor limfoide (de exemplu, asocierea intre virusul Epstein Barr si limfomul Burkitt, iar, mai nou, asocierea dintre virusul hepatitic C si limfoamele non-Hodgkin cu grad redus de malignitate), s-ar putea ca in viitor unele limfoame maligne sa fie considerate drept boli infectioase.  

Limfadenita din infectiile parazitare. Cea mai frecventa infectie parazitara asociata cu adenopatii este infectia cu un protozoar, Toxoplasma gondii. Sursa infectiei este reprezentata de animale (pisici, caini, porci, oi, pasari). Sunt interesati in special ganglionii laterocervicali, de obicei unilateral. Manifestarile viscerale sistemice sunt mai rare la adultul imunocompetent, putand fi, insa, de o gravitate deosebita in cazul toxoplasmozei congenitale sau la imunodeprimati. Alti paraziti care pot produce limfadenopatii sunt pneumocystis carinii, leishmania, tripanosoma, plasmodium, babesia, toxocara, trichinella.

Adenopatiile din bolile imune

Bolile autoimune sunt frecvent asociate cu limfadenopatie, desi numai rareori aceasta se situeaza pe prim planul simptomatologiei. Ganglionii sunt, de obicei, numai putin mariti. Afectarea ganglionara intereseaza mai multe grupuri, iar modificarile histopatologice sunt nespecifice. In toate bolile autoimune, riscul aparitiei unui limfom malign este crescut.

Lupusul eritematos sistemic. Aproximativ jumatate din bolnavii cu lupus pot prezenta, la un moment dat, adenopatii. Acestea reprezinta, uneori, simptomul de debut. Cel mai frecvent sunt interesati ganglionii cervicali si axilari, mai rar cei mediastinali.

Poliartrita reumatoida. Microadenopatiile generalizate sunt foarte frecvente in artrita reumatoida. Sunt interesati cu predilectie ganglionii axilari si inghinali. Monitorizarea lor atenta este importanta, dat fiind riscul crescut al acestor bolnavi de a dezvolta, dupa ani de evolutie, un limfom malign. Mai rar, adenopatii pot aparea si in alte colagenoze, cum sunt poliartrita nodoasa, dermatomiozita, scleroza sistemica, sindromul Sjõgren, tiroidita autoimuna.

Limfadenita dupa medicamente si alte substante straine

O serie de medicamente (sulfamide, compusi cu tiouracil, penicilamina, fenilbutazona, indometacin, anticonvulsivante) pot duce la reactii imune: rash, febra, artralgii, anemie sau trombocitopenie imuna si limfadenopatii. Adenopatiile apar la intervale variabile de timp dupa inceperea tratamentului (saptamani, luni), fiind interesate cu predilectie grupurile cervicale si axilare. Si alte substante straine pot determina reactii ganglionare regionale, in ganglionii care dreneaza zonele care vin in contact cu substanta respectiva. Printre agentii incriminati intra substantele de contrast uleioase pentru limfangiografie, implantele de silicon, protezele articulare, talcul, zirconiul, beriliul.

Adenopatii prin infiltrat

Se refera la bolile in care marirea de volum a ganglionilor limfatici nu apare ca o reactie imuna la un antigen, ci prin infiltrarea fie cu celule neoplazice, fie cu celule incarcate cu produsi intermediari de metabolism.

Adenopatiile neoplazice Neoplaziile reprezinta una dintre cauzele majore ale adenopatiilor si, probabil, contextul cel mai frecvent in care, prin ecografie, se pot pune in evidenta ganglioni patologic mariti. Ganglionii neoplazici pot fi consecinta fie a unei proliferari de celule limfo-reticulare, ca in cazul leucemiilor limfoide si limfoamelor maligne, fie a unei colonizari cu celule neoplazice pornite pe cale limfatica de la o tumora nelimfatica.

Limfadeopatia angioimunoblastica (LAI) si hiperplazia giganto-foliculara (boala Castleman). Aceste afectiuni rare si ale caror criterii de diagnostic sunt inca insuficient standardizate sunt cunoscute ca limfoproliferari 'de granita', cu caracteristici comune atat bolilor imune, cat si limfomelor maligne. Sunt caracterizate prin adenopatii de talie variabila, uneori mari, solitare (mai ales in boala Castleman) sau multiple (in LAI).

Limfomul Hodgkin (LH). Boala este definita histopatologic prin prezenta de celule Reed-Sternberg in ganglionii afectati. Clinic, se caracterizeaza printr-un debut insidios, cu aparitia unor adenopatii cu crestere lenta si de consistenta crescuta, dar elastice, mobile, nedureroase, in majoritatea cazurilor situate latero-cervical. Uneori, pot aparea sindroame de compresiune: mediastinal, cav, medular, radicular. Modul de extindere a bolii este relativ previzibil, initial pe cale limfatica prin contiguitate, ulterior pe cale hematogena. Extinderea limfatica se face axial, urmarind principalele conexiuni anatomice dintre ganglioni: cervical inalt  cervical inferior axilar; mediastinal cervical axilar; axilar cervical; inghinal abdominal cervical axilar. Primul organ interesat pe cale hematogena este splina, ulterior ficatul, maduva osoasa si alte organe. Aprecierea extinderii bolii este esentiala in orientarea tratamentului si se face printr-o baterie complexa de investigatii biologice si imagistice, ecografia abdominala fiind o explorare utila pentru stadializare. Stadializarea folosita pe scara larga, atat in LH, cat si pentru limfomele non-Hodgkin, este asa-numita stadializare Ann-Arbor, conform careia se disting patru stadii .

Limfoamele non-Hodgkin (LNH) sunt un grup heterogen de neoplazii ale sistemului imunitar. LNH pot interesa virtual orice organ si prezinta aspecte histopatologice, trasaturi clinice si de prognostic foarte variate. Proliferarea neoplazica intereseaza, in majoritatea cazurilor, ganglionii si splina, dar frecvent si ficatul, maduva osoasa, inelul Waldeyer, tubul digestiv, sistemul nervos central. Manifestarile clinice sunt polimorfe, fiind legate fie de volumul adenopatiilor, cum ar fi sindromul de compresiune mediastinala, limfedemul membrelor inferioare sau sindromul de compresiune medulara, fie de simptomele de ordin general, cum sunt febra, transpiratiile, scaderea in greutate, fie de localizarea extraganglionara a bolii (pleurezie, ascita, ocluzie intestinala, tulburari neurologice etc.). Adenopatiile sunt de marime si consistenta variabila. Spre deosebire de LH, sunt frecvente localizarile generalizate, extinderea avand loc centrifug, cu 'salturi' peste unele statii ganglionare. Unele localizari cum sunt, de exemplu, cele retroauriculare, epitrohleare, poplitee sau din triunghiul Scarpa, apar doar in LNH si lipsesc in LH. Hepatomegalia si splenomegalia sunt, de asemenea, frecvente. Stadializarea LNH se face tot dupa sistemul Ann Arbor. Data fiind, insa, heterogenitatea LNH si modul de extindere mai putin previzibil, stadializarea Ann Arbor are o importanta mai mica in luarea deciziilor terapeutice decat in cazul LH.

Leucemiile acute (LA) sunt boli clonale ale celulei stem limfoide (LA limfoblastice), respectiv ale celulei stem mieloide sau a progenitorilor (LA mieloide). Se caracterizeaza prin acumularea de celule imature (blastice) in maduva si teritoriile extramedulare. Adenopatiile si splenomegalia apar frecvent in LA limfoblastice si mai rar in LA mieloide. Adenopatiile si splenomegalia sunt rareori pe prim planul simptomatologiei in LA, aceasta fiind dominata de cele trei mari sindroame: anemic, hemoragipar si infectios. Rareori, mai ales in LA limfoblastice cu celule T, pot aparea adenopatii mediastinale mari, compresive.

Leucemiile limfoide cronice sunt un grup heterogen de boli ce au in comun proliferarea de limfocite cu aspect morfologic adult, prezenta acestor celule in sangele periferic si evolutia relativ lenta, cronica. Adenopatiile au dimensiuni variabile si pot interesa orice regiune. Splenomegalia este, uneori, importanta.

Adenopatiile metastatice din tumorile solide reprezinta cele mai frecvente adenopatii neoplazice. Adenopatiile metastatice sunt de dimensiuni variabile, au consistenta crescuta si sunt aderente de planurile profunde. Dat fiind faptul ca ele apar prin diseminarea pe cale limfatica a celulelor tumorale provenite de la o tumora primara extralimfatica, marea majoritate a adenopatiilor metastatice sunt initial regionale, fiind interesate grupurile ganglionare care dreneaza regiunile in care se gaseste tumora primitiva. Fac exceptie unele tumori cu potential de metastazare ridicat, cum sunt melanoamele maligne si unele tumori testiculare si ovariene, in care pot aparea precoce adenopatii la distanta sau generalizate. Daca adenopatiile sunt elementul de debut clinic, localizarea acestora poate sugera si punctul de plecare: adenopatiile cervicale inalte apar deseori in carcinoamele din sfera ORL, adenopatiile bronho-pulmonare sugereaza un carcinom bronsic, adenopatia supraclaviculara stanga apare in carcinomul gastric etc.

Adenopatiile din tezaurismoze

Tezaurismozele sunt boli caracterizate prin acumularea progresiva de metaboliti normali sau anormali in sistemul monocitar-macrofagic. Majoritatea cazurilor sunt boli ereditare, defectul fiind la nivelul genelor care codifica unele enzime lizozomale. Cele mai frecvente tezaurismoze care afecteaza sistemul limfatic sunt lipidozele, in special sfingolipidozele: boala Gaucher si boala Niemann-Pick. Alte lipidoze familiale, foarte rare, sunt boala Faber, boala Wolman, boala pigmentilor ceroizi. Depunerea de metaboliti lipidici in macrofage poate aparea si secundar altor afectiuni, cum sunt boala Hand-Schuller-Christian, hipercolesterolemia familiala, hiperlipemia idiopatica a copilului. Aceste boli se pot insoti de adenopatii generalizate, dar mai ales de hepato-splenomegalie, uneori giganta.

Ecografia ganglionilor limfatici

In general, ganglionii limfatici pot fi vizualizati ecografic numai daca sunt mariti patologic. In cazul ganglionilor limfatici indemni care au, de cele mai multe ori, dimensiuni intre 1 - 10 mm, vizualizarea lor ecografica este limitata de situatia profunda, ecogenitatea asemanatoare cu a tesuturilor din jur, dimensiunile mici si conditiile improprii create de numeroasele artefacte de gaz. Adenomegaliile patologice constituie, insa, o descoperire relativ frecventa in practica ecografica sau, evidentierea lor face parte din bilantul obligatoriu al unor stari patologice particulare (limfoproliferari, metastaze ganglionare). Ecografia este in masura sa evidentieze ganglionii patologic mariti si sa ofere date esentiale privind topografia, dimensiunile si repercusiunile locale ale maselor ganglionare abdominale. In acelasi timp insa, prin ultrasonografia standard nu se pot face afirmatii pertinente despre natura benigna sau maligna a unei adenopatii. De asemenea, nu se pot face corelatii intre particularitatile imaginii ecografice si cele histologice ale ganglionilor. In consecinta, punerea in evidenta a unei adenopatii abdominale trebuie inscrisa, intotdeauna, in contextul larg clinico - biologic al pacientului.

Exemple de adenopatii abdominale:

Adenopatii (masa adenopatica) la un cancer renal

Adenopatie gigantica (7/5 cm) la un cancer gastric

Adenopatii paraaortice (ADP)

Adenopatii paraaortice

Doua mase adenopatice Adenopatie Adenopatii (ADP) Adenopatie (ADP) hilara hepatica Adenopatie (ADP) Adenopatie (ADP) Adenopatii in jurul venei porte (VP)

Adenopatii (ADP) multiple in hilul hepatic Adenopatii (ADP) in hilul hepatic Adenopatie giganta (8/4 cm) in hilul hepatic Adenopatie mare (5/6 cm) subhepatica Adenopatie (ADP)

Adenopatiile retroperitoneale

Marirea ganglionilor limfatici poate surveni in cele mai diverse situatii, iar daca volumul ganglionilor atinge dimensiuni suficiente, modificarea poate fi recunoscuta prin ecografie. Pentru ecografist este important sa efectueze intotdeauna o examinare meticuloasa a intregului abdomen, deoarece descoperirea adenomegaliilor este, de multe ori, intamplatoare. O astfel de descoperire poate fi, insa, in masura sa reorienteze complet diagnosticul si sa conduca spre investigarea unei anumite zone de patologie (infectioasa, hematologica sau de sistem), pana atunci ignorata. Adenopatiile retroperitoneale vizualizate prin ultrasonografie trebuie considerate intotdeauna patologice. Este adevarat ca, uneori, in conditii bune de examinare si avand la indemana un aparat performant, pot fi observati si ganglioni limfatici normali. In cele mai multe cazuri, insa, ganglionii limfatici indemni sunt prea mici si au ecogenitate prea apropiata fata de tesuturile retroperitoneale vecine pentru a putea fi identificati prin ecografie. In abdomen, ganglionii mariti pot fi vizualizati daca diametrul lor atinge cel putin 1 – 1,5 cm. Ei apar ca mase slab ecogene sau net hipoecogene rotunde sau ovoide, eventual delimitate de o capsula ecogena fina. De obicei, conturul ganglionilor este regulat, iar ecostructura este omogena, indiferent de boala in cadrul careia a aparut adenomegalia. Ecogenitatea adenopatiilor limfomatoase este, de obicei, mai mica decat a ganglionilor metastatici, dar acest criteriu nu este suficient pentru diferentierea fata de o adenopatie metastatica sau inflamatorie.

Cresterea ecogenitatii ganglionilor poate fi constatata, rareori, insa cu oarecare specificitate, in enteropatia glutenica. De asemenea, calcificarile sau depozitele lipidice (in boala Whipple) pot creste reflectivitatea ganglionilor mariti patologic. In cazul ganglionilor abdominali, spre deosebire de cei superficiali, este dificil sau imposibil de identificat hilul nodulului limfatic. In consecinta, criteriul pozitiei centrale sau excentrice a hilului ganglionar nu poate constitui un criteriu de diagnostic diferential intre o adenopatie benigna sau maligna. Este de retinut ca, in mai toate cazurile, nu se poate stabili o corelatie intre aspectul ecografic si cel histologic al adenopatiei. Zonele de electie pentru cautarea ganglionilor patologici sunt cele din vecinatatea marilor axe vasculare, radacina mezenterului, cavitatea pelviana sau cele din jurul viscerelor abdominale. Aceste zone trebuie explorate cu precadere in situatiile in care precizarea existentei adenopatiei face parte din bilantul diagnostic, de stadializare sau de raspuns terapeutic al unei boli deja cunoscute (leucemie, limfom, neoplasm extralimfatic, tuberculoza etc.). Din acest punct de vedere, chiar daca nu atinge performantele computer-tomografiei, explorarea ecografica isi pastreaza locul intre explorarile dedicate investigarii adenopatiilor limfomatoase, unde atinge o acuratete de 80 - 90%.

In mod obisnuit, adenopatiile care insotesc unele conditii infectioase (in afara tuberculozei) sau cele din colagenoze pot fi multiple, dar nu ating dimensiuni mari. Adenopatii cu ganglioni mult mariti se intalnesc in bolile limfoproliferative si in metastazele unor neoplasme cu localizare primitiva extralimfatica. In ambele situatii, pot fi vizualizati ganglioni solitari sau izolati, respectiv ganglioni multipli bine individualizati sau mase ganglionare mari, cu aspect 'policiclic' ori confluent, caracteristic.

Masele ganglionare dezvoltate in retroperitoneu pot atinge, uneori, dimensiuni considerabile. In astfel de cazuri, care pot surveni in limfoame sau in metastazele de seminom, masa ganglionara patologica poate fi confundata cu o tumora solida unica. In practica, este util de retinut ca masele produse prin adenomegalie sunt mult mai frecvent intalnite decat tumorile retroperitoneale primitive. Adenopatiile cu dimensiuni mari pot realiza 'efect de masa' asupra structurilor vasculare sau viscerale cu care se invecineaza. Venele sunt mai frecvent afectate prin compresiune sau dislocare decat arterele. Acest efect poate fi evidentiat atat la nivelul venei cave, cat si la nivelul tributarelor acesteia. Uneori, in special in cazul limfoproliferarilor maligne, adenomegaliile sunt atat de exprimate, incat inglobeaza axele vasculare abdominale (semnul 'sandwich').

 

 

La fel, pot fi comprimate ureterele sau calea biliara principala, iar unele viscere, cum este stomacul sau pancreasul pot fi dislocate spre anterior de adenopatiile retroperitoneale profunde. Localizarea adenopatiilor metastatice poate sugera si depinde de apartenenta tumorii primitive. Cancerele ovariene sau testiculare se insotesc de metastaze ganglionare situate la nivelul pediculului renal sau chiar mai inalte. Cancerul colului sau al corpului uterin metastazeaza in ganglionii iliaci si, apoi, in cei situati in jurul aortei, iar cancerele gastrice sau pancreatice se intind spre grupul ganglionar din jurul trunchiului celiac. Cancerul esofagian sau al marii tuberozitati gastrice se insoteste de metastaze ganglionare 'inalte'. In ligamentul hepatoduodenal se pot constata adenomegalii in multe situatii maligne, intre care se numara limfoamele, leucozele sau cancerul hepatic metastatic. In acelasi timp, insa, adenopatia cu aceasta localizare poate insoti si leziunile benigne, cum sunt hepatitele acute sau cronice, cirozele hepatice, colecistita, angiocolita sau pancreatita acuta. Diagnosticul diferential al adenopatiilor retroperitoneale se face, in primul rand, fata de tumorile retroperitoneale primitive de dimensiuni mici. In afara de acestea, diagnosticul diferential trebuie stabilit, indeosebi, fata de structurile venoase normale sau dilatate, cu aspect varicos, care pot produce imagini hipoecogene rotunjite sau ovalare foarte asemanatoare. Mai rar, diferentierea trebuie efectuata fata de splina accesorie, nodulii din neurofibromatoza sau fibroza retroperitoneala.