Semiologie
Caile biliare pot fi fi afectate de procese patologice proprii sau pot fi interesate in boli variate care apartin organelor sau structurilor din vecinatate. Indiferent de caracterul primitiv sau secundar al afectarii cailor biliare, de cele mai multe ori, expresia clinica a acesteia este reprezentata de icterul obstructiv. Explorarea pacientului icteric reprezinta unul dintre domeniile de patologie in care ultrasonografia are cel mai consistent aport diagnostic. In enorma majoritate a cazurilor, datorita acuratetei cu care poate fi evidentiata dilatarea cailor biliare intra- sau/si extrahepatice, prin ultrasonografie se poate diferentia icterul obstructiv fata de toate celelalte ictere. In icterul hemolitic sau hepatocelular nu exista, in mod obisnuit, dilatatii ale arborelui biliar. In consecinta, printr-o singura examinare si intr-un interval de numai cateva minute, se poate separa icterul 'medical' de cel 'chirurgical' sau care necesita spre rezolvare mijloace interventionale. De aceea, ultrasonografia trebuie sa constituie prima examinare aleasa pentru explorarea icterului, indeosebi in prezenta unor date clinice si biologice care sugereaza caracterul sau obstr uctiv.
Ultrasonografia icterului obstructiv
In icterele obstructive, ultrasonografia serveste, in primul rand, precizarii prezentei obstructiei biliare. De asemenea, ea este extrem de utila pentru stabilirea nivelului obstructiei si, in multe situatii, a etiologiei acesteia. In cazurile in care etiologia obstructiei nu poate fi precizata prin ultrasonografie, metoda poate servi pentru a recomanda efectuarea altor explorari complementare, mai performante (CT, CPRE etc.). Totodata, ea poate servi orientarii optiunii terapeutice si, nu in ultimul rand, poate contribui la evaluarea rezultatelor interventiilor de dezobstructie biliara.
Pentru a stabili diagnosticul pozitiv ultrasonografic complet de icter obstructiv, trebuie sa fim in masura ca, in urma examinarii, sa raspundem la trei intrebari:
1. Exista un obstacol care impiedica fluxul biliar ?
2. Care este nivelul localizarii acestui obstacol ?
3. Care este natura obstacolului ?
In acest scop, examinatorul trebuie sa caute si sa interpreteze corect cateva imagini ultrasonografice de baza:
dilatarea globala sau segmentara a cailor biliare extra- sau/si intrahepatice
nivelul de la care se vizualizeaza dilatarea retrograda a arborelui biliar (eventual, asociata cu dilatarea concomitenta a ductului Wirsung) respectiv
imagini patologice care apartin cailor biliare, colecistului, ficatului, pancreasului, duodenului sau/si vaselor din pediculul hepatic.
Diagnosticul prezentei obstructiei presupune demonstrarea dilatarii patologice a arborelui biliar.
Dilatarea cailor biliare intrahepatice este usor de afirmat daca acestea sunt mult largite. In astfel de cazuri, caile biliare intrahepatice ofera imaginea caracteristica de 'dublu canal' (semnul 'tevii de pusca'), in care unul dintre canale este reprezentat de ramura porta, iar al doilea, de componenta biliara dilatata.
Imagini ecografice ale dilatarilor de cai biliare intrahepatice
In aceleasi situatii, caile biliare intrahepatice se pot vizualiza pana la periferia ficatului, de multe ori cu traiect tortuos. In apropierea hilului hepatic, se realizeaza un aspect 'stelat', iar in ansamblu, imaginea de arbore desfrunzit. Senzatia examinatorului este aceea ca sunt 'prea multe canale in ficat'. Distensia marcata a ductelor biliare intrahepatice, cu continut fluid, face ca in spatele lor sa fie evidente artefactele de amplificare posterioara a imaginii acustice.
Dificultati de recunoastere a dilatarii
cailor biliare intrahepatice survin cand dilatarea biliara este numai moderata
sau minima. In literatura anilor ‘80 se afirma ca ductele biliare intrahepatice
nici nu pot fi vizualizate ecografic decat atunci cand sunt dilatate. Cu alte
cuvinte, in cazul in care modificarea era constatata, era sinonima cu o
conditie patologica insotita de obstructie biliara. Asa cum s-a mai aratat,
ameliorarea aparaturii utilizate si introducerea
Practic, in cele mai multe cazuri, prin examinarea cu un aparat performant pot fi evidentiate ductele biliare normale care insotesc ramurile portale segmentare drepte anterioara si posterioara, respectiv ramura portala segmentara laterala stanga. Dilatarea acestor structuri biliare se afirma numai daca diametrul lor depaseste 2 mm sau/si daca reprezinta peste 40% din calibrul ramurii portale pe care o insotesc.
Imagini
de falsa dilatare a CBIH pot fi oferite de confuzia cu ramurile arteriale hepatice
din tractul portal, indeosebi atunci cand componenta arteriala are, in mod real, calibrul crescut. Aceasta modificare poate
surveni in conditii de crestere a debitului arterial hepatic, cel mai
frecvent in hipertensiunea portala din cirozele hepatice, in care prin
'arterializarea' ficatului se compenseaza scaderea afluxului venos
portal. Utilizarea
Alte conditii care pot imita dilatarea biliara intrahepatica sunt reprezentate de infiltrarea limfomatoasa ascendenta in lungul axelor biliare, care ofera imagini peritubulare hipoecogene si, eventual, de edemul pericolangitic, in unele colangite acute. Imagini false de absenta a dilatarii cailor biliare intrahepatice pot fi create de colangitele infectioase, in care edemul parietal mascheaza dilatarea biliara, de hemoragiile sau sludge-ul intrabiliar, care ocupa lumenul dilatat printr-un material pseudoparenchimatos, respectiv, de pneumobilie, care poate masca lumenul biliar prin imagini ecogene cu umbra posterioara de gaz.
Nu trebuie uitat ca, in cazul obstructiilor biliare de scurta durata sau intermitente, dilatarea cailor biliare intrahepatice poate lipsi sau poate fi numai tranzitorie, in pofida constatarii unor semne clinico-biologice de colestaza.
Dilatarea cailor biliare extrahepatice prin mecanism obstructiv survine mai frecvent si este mai accentuata decat cea a CBIH, datorita absentei actiunii limitante a parenchimului hepatic.
Icter mecanic
Icter mecanic
Icter mecanic
In cazul dilatarii marcate a CBP, calibrul acesteia tinde sa egaleze sau chiar poate depasi calibrul venei porte. Imaginea este caracteristica si este comparata cu cea a unei pusti de vanatoare cu doua tevi suprapuse. In acelasi timp, CBP poate prezenta tortuozitati accentuate.
In sectiuni transversale, segmentul distal dilatat al CBP poate imita o formatiune chistica pancreatica cefalica. Afirmarea dilatarii CBP intampina unele dificultati cand cresterea calibrului este minima sau tranzitorie si in anumite conditii particulare (la varstnic, postcolecistectomie).
Se pare ca cea mai inalta semnificatie pentru afirmarea dilatarii o are comportarea calibrului CHC, masurat proximal fata de incrucisarea cu artera hepatica, in segmentul sau situat anterior ramurii drepte a venei porte. Limita superioara a normalului fiind stabilita la 4 mm, valori egale sau de peste 5 mm sunt considerate net patologice.
In ceea ce priveste coledocul, opiniile sunt diferite, in functie de nivelul la care acesta a fost masurat, varsta pacientilor si evolutia sa naturala postcolecistectomie. Astfel, la pacientii necolecistectomizati, aprecierea limitei superioare a normalului variaza de la autor la autor, fiind citate valori de 6 - 8 mm. In general, insa, daca masuratorile se efectueaza in segmentul proximal al coledocului, o limita superioara de 6 - 7 mm poate fi considerata rationala.
Acestor valori trebuie sa li se aplice corectia legata de varsta, sub varsta de 21 de ani diametrul normal fiind sub 5 mm, in timp ce peste varsta de 60 de ani sunt acceptate ca normale calibre de 8 - 9 mm si chiar 10 mm. In plus, s-a demonstrat recent cresterea cu peste 1 mm a diametrului CBP in inspiratie fortata, in relatie cu miscarea de coborare a ficatului si de reorientare a axului CBP. De aceasta modificare trebuie tinut cont, in special, cand se apreciaza variatia calibrului CBP dupa administrarea orala a unui pranz gras.
O situatie particulara o constituie comportarea calibrului CBP la pacientii colecistectomizati. Desi parerile nu sunt unanime, se admite ca diametrul CBP creste dupa colecistectomie, ca rezultat al preluarii functiei de rezervor a colecistului si/sau pierderii elasticitatii peretelui coledocian, ca urmare a unor episoade de dilatare repetate. In aceste conditii, este greu de afirmat daca dilatarea CBP este 'naturala' sau secundara unui obstacol.
Este recomandabil ca, inainte de a face orice interpretare, sa se evalueze nuantat contextul clinic in care s-a constatat modificarea si, la nevoie, sa se recurga la investigatii suplimentare (metoda pranzului gras, CPRE, manometrie oddiana).
In practica, situatiile intalnite pot fi inca mai complexe si dificil de interpretat. Astfel, CBP poate sa nu fie dilatata in cazul in care obstructia biliara este tranzitorie sau intermitenta, chiar daca pot fi surprinse cresteri episodice ale enzimelor de colestaza sau ale bilirubinei. Este cazul obstructiei pasagere prin calculi mici de pasaj sau a calculilor coledocieni cu efect de supapa.
Se stie ca dilatarea biliara necesita un anumit timp de actiune al obstacolului, insuficient in cazul obstructiilor tranzitorii sau incomplete. Invers, CBP poate ramane dilatata pentru ore sau zile, chiar in absenta oricarui obstacol, dupa incetarea actiunii acestuia. Este cazul dilatarilor surprinse dupa pasajul unui calcul sau dupa un spasm oddian prelungit (uneori, indus medicamentos prin opiacee sau codeina).
Repetarea unor astfel de conditii obstructive poate conduce la pierderea proprietatilor elastice ale peretelui si la mentinerea ulterioara a dilatarii CBP pe timp nedefinit.
In situatiile in care se suspecteaza, totusi, obstructia biliara cu non-dilatare sau dilatare minima a CBP, poate fi utila examinarea dinamicii calibrului CBP dupa administrarea unui pranz gras.
Postalimentar, ca efect al colecistokininei eliberata din duoden, colecistul se contracta, iar fluxul biliar hepatic creste. Consecutiv, creste volumul de fluid din caile biliare. In conditii fiziologice, calibrul CBP ramane, insa, nemodificat sau chiar scade, datorita relaxarii sfincterului Oddi si evacuarii bilei in tubul digestiv.
La pacientii cu obstructie la nivel oddian, cresterea aportului de bila dupa stimularea printr-un pranz gras este urmata de cresterea presiunii intraductale si, deci, de dilatarea CBP. Initial, s-a sugerat ca pentru a afirma obstructia este suficienta constatarea unei dilatari postprandiale a CBP de cel putin 1 mm. Aceasta valoare intra, insa, in limitele de eroare ale metodei. De aceea, pentru a declara testul ca fiind patologic este necesar sa se constate cresterea postprandiala a calibrului CBP, masurat imediat distal de incrucisarea cu artera hepatica, cu cel putin 2 mm fata de valorile inregistrate bazal. Astfel, la o sensibilitate acceptabila, de 74%, testul are o specificitate de 100% pentru confirmarea obstructiei.
False imagini de dilatare a cailor biliare extrahepatice pot apartine unor erori de tehnica sau experientei insuficiente a examinatorului. Ele sunt reprezentate de confundarea CBP cu colul veziculei biliare sau cu canalul cistic si, mai rar, cu artera hepatica dilatata sau chiar cu vena porta.
Precizarea nivelului obstacolului biliar reprezinta a doua etapa dupa stabilirea prezentei obstructiei. Pentru aceasta, trebuie interpretate, succesiv, imaginile oferite de toate componentele arborelui biliar.
Nivelul obstructiei se determina prin analiza topografiei dilatatiei biliare retrograde, respectiv prin evidentierea dilatatiei asociate a colecistului si/sau a ductului Wirsung.
In mod caracteristic, obstructia biliara situata intrahepatic va conduce la dilatarea segmentara a CBIH. In aceasta situatie icterul poate lipsi, iar arborele biliar extrahepatic are aspect normal. Obstructia unuia dintre canalele hepatice, drept sau stang, va fi insotita de dilatarea CBIH numai in lobul hepatic omonim.
Obstructia la nivelul hilului sau care intereseaza ambele canale hepatice, respectiv obstructia canalului hepatic comun va dilata global CBIH, fara dilatarea colecistului si a coledocului.
Obstructiile situate sub nivelul abusarii canalului cistic se vor insoti de dilatarea CBIH, a CHC, a colecistului (daca ductul cistic este permeabil) si a segmentului supraiacent al coledocului.
Obstructiile foarte joase vor fi urmate de dilatarea globala a arborelui biliar si, asociat, a ductului pancreatic major (Wirsung). Dilatarea concomitenta a coledocului si a canalului Wirsung este cunoscuta sub numele de 'semnul binomului'. In obstructiile joase de durata, dilatarea colecistului este, de cele mai multe ori, insotita de imaginea caracteristica de sludge dispus decliv.
Stabilirea etiologiei obstructiei nu este intotdeauna posibila. Se realizeaza prin analiza imaginilor patologice care pot apartine unor cauze variate, mai mult sau mai putin specifice (calculi, tumori, procese inflamatorii sau/si de fibroza, anomalii biliare, compresiuni, parazitoze etc.).
In general, performanta ultrasonografiei in identificarea naturii obstacolului este mai redusa decat cea cu care poate fi stabilita prezenta obstructiei si nivelul acesteia. Astfel, acuratetea in precizarea prezentei obstructiei poate atinge 97%, iar cea de stabilire a sediului obstacolului, 91 - 95% din cazuri. In acelasi timp, identificarea etiologiei se poate realiza in 23 - 81% din cazuri, cu o variabilitate notabila de la autor la autor si in functie de particularitatile factorului obstructiv.
Performantele ultrasonografiei sunt evident mai inalte in diagnosticul obstructiilor tumorale maligne fata de cele produse, de exemplu, prin litiaza coledociana. Incidenta afectiunilor in care pot fi interesate caile biliare este variabila, cele mai frecvente conditii patologice fiind reprezentate de litiaza coledociana si complicatiile sale, respectiv de tumori maligne (colangiocarcinom). Alte afectiuni, cum sunt colangita sclerozanta primitiva, tumorile benigne si malformatiile cailor biliare, sunt mult mai rare.
