PATOGENIA COLECISTITEI CRONICE ALITIAZICE
Patogenia acestei boli este multifactoriala si incomplet elucidata, principalul eveniment fiind staza biliara si cresterea bilei litogene.
Factorii de risc implicati in etiologia sa sunt reprezentati de: afectiuni ma jore ( arsuri, sepsis, traume, interventii chirurgicale ), starea de soc, imunodeficienta, vasculitele si procese patologice sistemice precum sarcoidoza, tuberculoza, actinomicoza, bolile cardiovasculare.
Mecanismele patogenice implica mediatorii sistemici ai inflamatiei si traumei, staza biliara si ischemia generalizata sau localizata veziculei biliare. Adesea mecanismele asociaza obstructia mecanica functionala sau secundara a canalului cistic cauzata de inflamatie si vascozitatea crescuta..
Pacientii in stare critica sunt mai predispusi, datorita cresterii vascozitatii bilei in cadrul febrei si deshidratarii si datorita lipsei alimentatiei orale prelungite, rezultand o scadere sau absenta contractiei biliare induse de colecistokinina. Odata instalata, staza biliara duce la accentuarea vascozitatii bilei si a concentratiei sarurilor biliare, rezultand cresterea toxicitatii bilei asupra mucoasei veziculare.
Infectiile implicate le includ pe cele din sindromul imunodeficientei umane, febra tifoida, scarlatina, infectiile cu Mycoplasma, Salmonella, Shigella, E.coli ( cel mai frecvent izolat ), Streptococcus, Leptospira, Vibrio cholerae. S-a estimat ca pana la 40% din pacienti prezinta si germeni anaerobi. La copil afectiunea apare dupa o stare febrila severa fara a identifica un agent infectios.
In anumite cazuri compresiunea extrinseca poate contribui la aparitia stazei biliare, in aceasta situatie infectia constituind evenimentul secundar. In 28 pana la 60% din cazuri s-au gasit culturi pozitive din bila si peretii veziculei dupa colecistectomie, majorittatea insa necompatibile cu infectia primara. Suprainfectia poate intensifica raspunsul inflamator si genera complicatii cum ar fi abcesele subhepatice si frenice, septicemia si infectia plagii.
Colecistita produsa prin infectie primara apare ca rezultat al infectiei bacteriene, virale, fungice si parazitare. Un rol major il are imunosupresia cum este cazul sindromului imunodeficientei umane si transplantul de organ. Infectiile oportuniste la pacientii diagnosticati cu HIV sunt identificate in 50 pana la 75%, germenii cel mai frecvent implicati includ Citomegalovirusul, Cryptosporidium si Microsporia. Colonizarea biliara cu Cryptosporidium se gaseste la majoritatea celor cu infectie intestinala la momentul colecistectomiei, dar patologia veziculara poate fi prima manifestare. Introducerea terapiei antiretrovirale intense a dus insa la o scadere dramatica a infectiilor oportuniste.
Ischemia peretilor veziculei biliare care apare in febra, deshidratare sau insuficienta cardiaca joaca de asemenea un rol in patogeneza colecistitei alitiazice, deoarece poate provoca necroza sau perforatia peretilor veziculei biliare. Studii experimentale au aratat ca vezicula biliara este susceptibila la leziuni ischemice. O etiologie ischemica este cauza principala la pacientii cu vasculita, patologie embolica si ischemie viscerala abdominala; un rol important se pare ca il joaca si patologia asociata cu fluxul sanguin scazut in teritoriul splahnic (David
Nunes ). Deasemenea pacientii cu operatii pe cord deschis pentru inlocuirea de valve sau tratarea unei rupturi de anevrism aortic prezinta o incidenta crescuta a colecistitei alitiazice.
Ischemia mucoasei biliare poate rezulta prin distensia colecistului cu presiune intraluminala crescuta.
Distensia se produce prin ( Davis Nunes ):
a) o trecere de la functia normala de absobtie a colecistului la secretie
b) acumularea de sediment biliar gros si aderent
c) hipotonia veziculei biliare
d) cresterea rezistentei la evacuarea bilei datorita vascozitatii crescute sau rezistentei mecanice a canalului cistic sau sfincterului Oddi.
In cazul pacientilor in varsta cu visceroptoza, ishemia se poate instala prin torsiunea veziculei biliare.
In urma studiilor s-a relatat ca, spre deosebire de colecistita litiazica unde se observa dilatatia vaselor mari si mici cu congestie vasculara la nivelul veziculei, in cazul colecistitei alitiazice este prezenta aproape intotdeauna ocluzia arteriala, justificandu-se astfel incidenta crescuta a complicatiilor precum gangrena si perforatia. Ocluzia apare ca urmare a efectelor induse de mediatorii inflamatori si activarea sistemului coagulant, susceptibilitatea fiind exemplificata de injectarea intrarteriala de Lipiodol si alti agenti chimioterapici precum si de terapia sistemica c Interleukina 2.
Leziunile chimice produse de constituenti ai bilei si anume sarurile biliare, colesterolul si lisolecitina s-au dovedit a induce un raspuns inflamator din partea mucoasei veziculei biliare.Desi mecanismul nu a fost complet elucidat, s-a sugerat o absorbtie crescuta a colesterolului de catre mucoasa biliara.
Lisolecitina este deasemenea un mediator al inflamatiei implicat in patogenia colecistitei dar si in raspunsul secretor al veziculei biliare. In mod normal evacuarea lisolecitinei se face rapid, dar intr-o vezicula disfunctionala se produce acumularea acestui mediator cu generarea de efecte toxice.
Constatarile clinice au aratat ca printre factorii ce predispun la staza biliara se afla transfuziile de sange, nutritia parenterala, ventilatia asistata si administrarea de opiacee care cresc presiunea la nivelul sfincterului Oddi.
Incidenta colecistitei alitiazice dupa nutritia parenterala totala este corelata cu durata acesteia si a fost atribuita hipotoniei colecistului pe aceasta perioada. Astfel, s-a dovedit ca 4% din totalul pacientilor care primesc nutritie parenterala pe o perioada mai mare de 3 luni vor dezvolta colecistita alitiazica.
Asocierea bolii cu antecedentele iatrogene a fost deasemenea raportata la pacientii ce au fost explorati prin colecistopancreatografie endoscopica sau la cei cu ocluzie a ductului cistic datorata stentului, caz in care vindecarea se obtine rapid la indepartarea acestuia.
La copii boala apare cel mai frecvent in cazul celor cu boala hemolitica si fibroza cistica si la majoritatea se asociaza cu infectii sistemice severe
